CHẤN THƯƠNG THẬN

I- Đại cương.

          - Chấn thương thận là loại chấn thương hay gặp nhất của đường tiết niệu. Mặc dù được bảo vệ bởi cơ thắt lưng, xương sườn, thân đốt sống và các tạng trong ổ bụng, nhưng Thận có độ di động nhiều và hậu quả là dễ tổn thương nhu mô và mạch thận.

          - NN: ngã, TNGT, TN thể thao, TNSH đang có xu hương gia tăng.

          - SÂ, UIV, CLVT đã cung cấp những hình ảnh cho sự phân loại thương tổn lâm sàng giải phẫu 1 cách sát thực, từ đó có những chỉ định cụ thể hợp lý các trường hợp chấn thương thận có hiệu quả.

          - Thái độ điều trị chấn thương thận trên thế giới đã có nhiều quan điểm chung trong đó có phẫu thuật bảo tồn.

          à Dịch tễ.

-         Nam/ nữ = 3/1

-         Nhóm tuổi 16 – 45 chiếm cao nhất 75-80%

-         Thương nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương, chiếm 10-12% CT bụng.

-         Chấn thương trực tiếp vùng thắt lưng: 85 – 90%

II- Chẩn đoán xác định.

          1- Lâm sàng.

                   à Cơ năng.

                             - Đau vùng thắt lưng và chướng bụng.

                                      + Đau tức, co cứng cơ vùng thắt lưng.

      + Đau tăng theo tiến triển của tổn thương thận, đau lan lên góc sường hoành, xuống hố chậu.

+ Đau tằng là do: khối máu tụ to lên gây chèn ép + nước tiểu thấm ra vùng xung quanh thận, thắt lưng.

                             - Đái máu. (85 – 90% chấn thương thận).

                                      + Đo tổn thương thận thông với đường bài niệu.

                                      + Đái máu toàn bãi từ thể nhẹ đến thể nặng.

                                      + Đái máu vi thể: nước tiểu trong nhưng soi bằng KHV thì có HC.

          + Tuy nhiên đái máu không phải tương xứng với tổn thương thận: máu chảy nhiều tạo thành máu cục gây bít tắc niệu quản, đứt cuống thận ko gây chảy máu.

          + Tính chất đái máu phần nào cho biết diễn biến của chấn thương:

                    . Máu cục, máu đỏ tươi -> tiếp tục chảy máu,

                    . Máu sẫm màu và vàng dần -> có khả năng tự cầm máu được.

. Đái máu tái phát sau 1 tuần: Nhu mô thận dập nát thiếu máu hoại tử không hồi phục.

                             - Bụng chướng nôn:

                                      + Biểu hiện thương gặp trong chấn thương thận.

                                      + Chứng tỏ có dập thận, tụ máu or thấm nước tiểu sau phúc mạc.

                   à Toàn thân.

                             - Shock mất máu: gặp trong 25 – 30% trường hợp

- Thường gặp ở những trường hợp Dập thận nặng, đứt cuống thận, đa chấn thương.

- HC thiếu máu: Da niêm mạc nhợt, M nhanh nhỏ, HA tụt, vã mồ hôi..

                   à Thực thể.

                             - Khối máu tụ hố thắt lưng.

                                      + Nhìn: Xây sát da, tím da vùng thắt lưng.

+ Vùng thắt lưng thấy đầy hơn, căng nề và rất đau.

      + Sờ thấy co cứng cơ vùng thắt lưng -> Vỡ bao thận gây chảy máu quanh thận.

      + Co cứng nửa bụng bên tổn thương.

          2- Cận lâm sàng.

                   XQ cho phép đánh giá cụ thể tổn thương chấn thương thận.

                   à Xquang hệ tiết niệu ko chuẩn bị.

                             - Tiêu chuẩn:         + Lấy hết xương sường 11.

                                                                             + Thấy rõ bờ ngoài cơ đái chậu.

                                                                             + Lấy được bờ trên xương mu.

                             - Bóng thận bên tổn thương to hơn bình thường.

                             - Không nhìn rõ bờ cơ đái chậu.

                             - Nếu có tụ máu sau phúc mạc: quai ruột giãn đầy hơi.

                   à UIV cấp cứu:

                             - Là PP chẩn đoán hình ảnh cơ bản có giá trị cao trong chấn thg thận.

                             - Chuẩn bị Bn:       + Thụt sạch Đại tràng.

+ Dùng thuốc cq Telebrix 70% 60ml + 140mg Glucose 5%, nhỏ giọt TM chậm 2ml/kg

                                                                             + ép bóng vào niệu quản.

                                                                             + Chụp sau 5’       -        10’     -        20’     -           30’     -        40’

                             - Kết quả:

                                      + Thận bên đối diện bình thường or bệnh lý.

                                      + Tổn thương thận nhẹ - Vừa:

                                                . H/a đọng thuốc tại 1 vùng thận, 1 cực thận.

                                                . Đường bài tiết vẫn bình thường: thuốc vẫn xuống đựơc tới BQ.

                                      + Tổn thương nặng:

                                                . 1 or 2 đài thận bị tách rời

                                                . Thuốc tràn ra xung quanh ổ thận.

                                      + Thận ko ngấm thuốc:

                                                . Đài bể thận đầy máu cục

                                                . Thận giập nát nhiều or thương tổn ĐM thận.

                   à Siêu Âm.

                             - Hiệu của chẩn đoán cao – An toàn - Rẻ - Sớm.

                             Các tổn thương:

                             - Hình dáng thận ko bình thường, thận to.

                             - Nhu mô thận dập, tụ máu trong thận or tụ máu dưới bao quanh thận.

- Rach nhu mô thận: mất đường viền bao quanh thận, 1 phần cực thận bị tách rời

- Tụ máu lớn or nước tiểu sau phúc mạc.

* SÂ chẩn đoán thương tổn độ I, II, III với độ chính xác tới 80 – 85%

* SÂ Dopple màu có thể đánh giá được những thương tổn mạch máu, sự cấp máu or tình trạng tắc mạch thận gây nhồi máu thận.

à CLVT.

Là PP có độ chính xác cao, cho phép đánh giá đựơc các mức độ tổn thương thận.

Trong trường hợp thận ko ngấm thuốc, chụp CLVT có thuốc cản quang (Contrast enhance CT) giúp đánh giá chính xác mức độ tổn thương thận.

Category I: Renal Contusion: 75% CT thận. Contrast-enhanced nephrographic-phase helical CT scan demonstrates a focal area of decreased contrast enhancement in the interpolar region of the left kidney (arrowhead).

Subcapsular Hematoma

Minor injuries include renal contusions, subcapsular hematomas,minor lacerations with limited perinephric hematoma withoutextension to the collecting system or medulla, and small corticalinfarcts

                   Category II (mức độ II): Renal laceration: rách thận khu trú ở vỏ.

                   limited in perinephric capsule

           Contrast-enhanced helical CT scan reveals a laceration in the posterolateral aspect of the middle portion of the left kidney (arrows) associated with perinephric hematoma

                        - Giập thận lèm theo rách bao thận, có thể khu trú ở vùng vỏ thận, có thể lan tới vùng tuỷ thận thông với đài bể thận gây tụ máu nhu mô quanh thận, đái máu

                   - chiếm tỷ lệ 15 – 20%

                   Category III: fracture kidney: vỡ thận thành 2 or nhiều mảnh.

(a) Contrast-enhanced nephrographic-phase CT scan shows a large, distracted renal fracture through the interpolar portion of the right kidney. (b) Contrast-enhanced excretory-phase CT scan shows extravasation of contrast material from a laceration of the renal pelvis into the medial perinephric space. (c) Delayed CT scan shows extensive extravasation around the lower pole of the right kidney. Note the antegrade filling of the ureter (white arrow). A small laceration is also seen in the lower pole (black arrow).

- Cực thận vỡ có thể tách rời khỏi khối thận và không còn được tưới máu (7 – 10%)

     Category IV: Multi renal lacerations and vascular injuries involving renal pedicle: đứt cuống thận một phần or toàn bộ vùng ngang rốn thận.

Contrast-enhanced nephrographic-phase helical CT scan shows several deep lacerations of the interpolar region of the right kidney (straight arrows) associated with areas of active arterial extravasation (curved arrows). Note the anterior displacement of the duodenum (D), pancreas (P), and inferior vena cava (V). Hemoperitoneum (H) is seen in the Morrison pouch.

à Chụp ĐM thận chọn lọc.

Ít làm

à Sinh hoá: Ure, Creatinin đánh giá c/n thận. Có suy thận cấp hay ko

à CTM: đánh giá mức độ mất máu.

          Tóm lại, để chẩn đoán xác định chấn thương thận:

(1)   Đau tức vùng thắt lưng sau chấn thương.

(2)   Đái máu.

(3)   Sờ thâý khối căng tức hố thắt lưng.

(4)   Chẩn đoán (+): UIV, CLVT; SÂ.

3- Chẩn đoán các thương tổn phối hợp.

III- Phân loại.

          1- Phân loại theo ChaterLain (1982): theo các hình ảnh như trên

                   à Mức độ I: Đụng dập thận: tụ máu dưới bao thận, khôi vỡ bao thận.

     à Mức độ II: Giập thận, giập nhu mô kèm theo rách bao thận, có thể lan tới vùng tuỷ thận thông với đài bể thận gây tụ máu nhu mô quanh thận.

à Mức độ III: Vỡ thận: đường vỡ sâu và dài làm thận vỡ thành 2 or nhiều mảnh gây chảy máu, tụ máu lớn quanh thận sau phúc mạc.

à Mức độ IV: Đứt cuống thận 1 phần or toàn bộ ngang vùng rốn thận, liên quan tới các mạch máu và bể thận niệu quản.

          2- Phân loại theo Anich (1989), AASTRIS (hội phẫu thuật chấn thương thận MỸ) 1999, được nhiều nước áp dụng:       

                   à I: Đụng dập thận gây tụ máu nông vùng vỏ dưới bao thận.

                   à II: Giập thận nhẹ: rách nhu mô nông ở vùng vỏ chưa lan đến tuỷ thận,

                   à III: Giập thận nặng: Chấn thương dập thận ở vùng vỏ lan sang cả vùng tuỷ thận kèm theo rách đài bể thậnParenchymal lesion extending more than 1 cm into renal substance.

à IV- Vỡ thận: Thương tổn chủ yếu vùng rốn thận, thận vỡ thành 2 or nhiều mảnh. Laceration extending across cortico-medullary junction (đường rách tiến xuyên qua bể thận)

àV- Tổn thương cuống thận: các ĐM, TM vùng cuống thận.

IV- Điều trị.

          1- Điều trị nội.

                   à CĐ:        - Đụng giập thận, dập thận nhẹ (độ I, II)

                                                - Diễn biến ổn định: Đái máu ít, giảm dần, huyết động ổn.

                                                - Khối máu tụ nhỏ, không to lên. Toàn thân ít thay đổi.

                                                - UIV ngấm thuốc tốt.

                   à Điều trị:

-         Năm bất động tại giứờng, chăm sóc tại giường, truyền dịch và máu nếu cần.

-         Cho thuốc giảm đau, chườm lạnh vùng thắt lưng.

-         Kháng sinh: có thể phối hợp nhóm B lactamin và aminosid.

-         Lợi tiểu nhẹ: Lasilix 20mg/ 1-2 ống/ngày.  

-         Sau 10 ngày: chụp UIV kiểm tra đánh giá kết quả điều trị.

2- Điều trị ngoại.

     à Phẫu thuật cấp cứu:

- CĐ khi có tổn thương thận nặng: đứt cuống thận, vỡ thận nhiều mảnh,

có tổn thương phối hợp các tạng khác trong ổ bụng.

à Phẫu thuật sớm:

          + Theo Chaterlain: Độ III;         Theo ASSTRIS: Độ III, IV.

      + Các trường hợp điều trị nội khoa ko ổn định, bệnh diễn biến nặng lên: đái máu tăng, khối máu tụ căng lên (máu tiếp tục chảy), sốc và mất máu: huyết động ko ổn định.

      + Chẩn đoán hình ảnh: giập vỡ thận một cực, một phần thận ko ngấm thuốc, h/a cản quang tràn vào hố chậu (Pelvis)

à Phẫu thuật có trì hoãn:

+ Những trường hợp chảy máu tái phát dù đã truyền máu và dịch. Mổ sau 3- 5 ngày hồi sức.

                   Kỹ thuật:

-         Hồi sức trước trong và sau phẫu thuật.

-         Gây mê NKQ và thuốc giãn cơ.

-         Đường mổ:        Sườn thắt lưng theo kinh điển

Or đường trắng giữa qua phúc mạc vào cuống thận.

-         Kiểm tra đánh giá ngay tổn thương dập nát, vỡ or đứt cuống thận, tuỳ theo thương tổn mà thực hiện thủ thuật thích hợp.

+ Lấy máu tụ quanh ổ thận, khâu cầm máu.

+ Cắt thận bán phần khi 1 cực thận bị vỡ đứt.

+ Cắt thận khi vỡ nát thận or dứt cuống thận. Chỉ định cắt thận phải đánh giá chức năng thận bên đối diện trước và trong mổ.

+ Cắt thận bắt buộc trong trường hợp giập nát thận, đứt cuống thận đến muộn sau 6 giờ.