Câu: CÁC BIẾN CHỨNG CỦA SỎI OMC

Đại cương.

          - ĐN: Sỏi OMC là sỏi nằm trong đường mật chính, từ chỗ ống túi mật gặp ống gan chung tới chỗ ống mật đổ vào Tá Tràng (bóng Vater).

          -        Sỏi có thể hình thành tại chỗ or từ trên xuống (gan, túi mật)

     -    Tính chất sỏi ở VN chủ yếu là muối mật calci – Bilirubinate, do nhiễm khuẩn và ứ trệ, đặc biệt là vai trò của giun đũa.

          -        Sỏi đơn thuần thường ít mà phối hợp với sỏi trong gan (70%)

          -        Hậu quả của sỏi OMC là:

                   + Cản trở lưu thông mật xuống Tá Tràng.

                   + Gây ra các biến chứng nặng nếu ko được xử lý.

-    Cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời các biến chứng, nếu ko sẽ dẫn đến hậu quả nghiêm trọng, thậm chí tử vong.

Các biến chứng:

I- Viêm đường mật cấp.

-    Đường mật ứ trệ, giãn do sỏi tắc ko hoàn toàn, lâu ngày -> tạo điểu kiện cho VK phát triển (E.Coli; Enterobacter…)

          à Lâm sàng.

-         Cơ năng:

o       Đau vùng gan tăng lên, nhưng ko dữ dội lắm.

o       H/c nhiễm trùng rõ: Sốt cao 39 – 40o, sốt nóng, rét.

o       Vàng da ngày càng đậm, nước tiểu ít, sẫm màu.

o       Kèm theo RL tiêu hoá: buồn nôn, nôn.

-         Toàn thân:

o       H/c nhiễm trùng rõ.

o       Da niêm mạc vàng đậm, mệt mỏi chán ăn.

-         Thực thể:

o       Gan to đều, mật độ mềm, ấn có phản ứng vùng dưới sườn (P).

o       Túi mật to vừa, ko căng lắm.

à Cận lâm sàng.

-         XQ: Bóng gan to, bóng túi mật to, có thể có hơi trong đường mật.

-         SÂ Gan mật: gan to, túi mật to.

o       Đường mật trong và ngoài gan giãn.

o       Có thể thấy nguyên nhân gây tắc mật: Giun, sỏi..

-         XN máu:

o       BC tăng cao, chủ yếu là BNĐNTT.

o       Bilirubin tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp. Men Photphatase kiềm tăng cao

o       XN c/n Gan: Tỷ lệ Prothrombin, Tỷ lệ A/G; GOT, GPT…

o       XN c/n Thận: Ure, Creatinin tăng cao nếu có suy thận.

-         ERCP: Xác định nguyên nhân gây tắc.

Viêm đường mật cấp nếu ko được điều trị có thể chuyển sang Áp Xe đường mật.

à Điều trị.

-         Nguyên tắc: điều trị nội khoa.

-         KS phổ rộng với các VK đường ruột, cả ái khí lẫm yếm khí. Kết hợp KS

o       Cephalosporin III: Cefobis;

o       Aminosid:         Gentamycin.

o       Metronidazole.

Nên dùng theo KS đồ là tốt nhất (Kq cấy mật).

-         Điều chỉnh cân bằng nước điện giải, c/n Gan, Thận: Truyền dịch, bổ gan, lợi tiểu.

-         Có thể giảm áp lực đường mật: chọc mật qua da, lấy sỏi qua ERCP, dẫn lưu Kehr.

II- Viêm mủ và Áp xe đường mật.

          Xuất hiện mủ và nhiều ổ apxe nhỏ ở đường mật trong nhu mô gan -> C/n Gan bị huỷ hoại trầm trọng.

          Bệnh cảnh LS biểu hiện của Viêm đường mật cấp + Suy giảm c/n Gan thận, và những ổ apxe Gan.

          à Lâm sàng.

-         Toàn thân:   Nhiễm khuẩn nặng: Sốt cao, liên tục, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi, toàn trạng suy kiệt.

          + Biểu hiện suy thận: Phù 2 chi dưới, đái ít, ure máu cao…

                   -        Cơ năng: Đau vùng gan.

                             + Vàng da đậm, nước tiểu sẫm màu.

                             + Ngứa.

-         Thực thể.

o       Gan to cả 2 thuỳ, có thể sờ thấy lổn nhổn ổ apxe nhỏ trên bề mặt Gan, dễ nhầm với Ung thư.

o       Rung Gan (+), ấn kẽ sườn 9 đường nách giữa bên phải, rất đau.

o       Túi mật to or bình thường.

à Cận lâm sàng.

-         CTM: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT, máu lắng tăng.

-         Sinh hoá:

o       Tắc mật: Bilirubin trực tiếp tăng cao.

o       C/n Gan: GOT, GPT tăng cao, Transamins tăng cao,

§        RL c/n đông maú: Tỷ lệ Prothrombin giảm

o       C/n Thận: Ure, Creatinin tăng.

-         SÂ: Gan to đều, nhiều ổ loãng âm nhỏ khắp Gan

o       Đường mật trong và ngoai Gan giãn,

o       Có thể thấy nguyên nhân tắc: Giun, sỏi.

-         XQ: Bóng Gan to, túi mật to

o       Có thể thấy hơi trong đường mật.

o       Có thể thấy hình ảnh ổ apxe gan vỡ vào tạo thành ổ apxe dưới cơ hoành.

à Biến chứng.

-         Vỡ vào FM gây VFM toàn thể, or được khu trú thành ổ apxe khu trú dưới cơ hoành.

-         Vỡ vào màng phổi gây tràn mủ màng phổi.

-         Vỡ vào phế quản gây rò mật.

-         Apxe gan (T) có thể vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim, 1 biến chứng rất nặng.

à Điều trị.

-         Hồi sức tốt: Rất quan trọng, vì đây là 1 biến chứng nặng, c/n Gan Thận bị huỷ hoại nhiều.

o       Kháng sinh toàn thân, phổ rộng.

o       Cân bằng nước điện giải,

o       Điều chỉnh c/n Gan, chức năng đông máu, chức năng thận.

-         Mổ sớm, giải quyết nguyên nhân gây tắc.

o       Đường mổ: tốt nhất là đường trắng giữa, thăm dò tốt các tổn thg.

o       Giải quyết nguyên nhân gây tắc: giun, sỏi

o       Rửa đường mật, đặt DL Kehr.

o       Với các ổ apxe ở gan:

§        Khi đã vỡ: Hút sạch, vì dễ gây dò mật về sau.

§        Khi chưa vỡ or ở sâu: Dẫn lưu bằng cách phá các ổ đó qua đường mật rửa và dẫn lưu qua ống Kehr.

§        Nhiều ổ apxe khu trú ở 1 phân thùy: cắt thuỳ gan, nhất là gan trái.

-         Xử lý biến chứng:

o       VFM: lau rửa ổ bụng thật sạch, tránh nguy cơ viêm dính ruột.

o       Tràn mủ màng phổi: chọc hút dẫn lưu màng phổi,

o       Vỡ lên PQ: dẫn lưu tự nhiên 1 thời gian.

o       Chèn ép tim cấp: Chọc hút or mở màng tim tối thiểu.

*        Áp xe đường mật mặc dù được hồi sức tốt nhưng tiên lượng còn nặng, tỷ lệ tử vong cao.

III- Tắc mật cấp do sỏi kẹt Oddi.

          à ĐN: Là tình trạng tắc mật cấp và hoàn toàn do sỏi kẹt Oddi hay lấp chặt phần thấp của OMC.

                   Hậu quả:                + Toàn bộ đường mật trong và ngoài Gan bị giãn cấp tính.

+ Áp lực đg mật tăng cao, nước mật thấm qua thành đg mật, túi mật và mặt gan vào trg ổ bụng -> VFM mật, thấm mật FM.

          à Lâm sàng.

-         Đau bụng vùng gan dữ dội, cơn đau quặn gan điển hình.

-         Bụng chướng ít, phản ứng or co cứng vùng HSF.

-         H/c tắc mật cấp: vàng da tăng dần, gan to, mềm, ấn đau. Túi mật to.

-         BN đến muộn:

+ VFM: nôn, bí trung đại tiện.

+ H/c nhiễm trùng

          à Cận lâm sàng.

                   -        SÂ:    + Đường mật trong và ngoài Gan giãn nhiều.

                                                + Túi mật căng to.

                                                + Nguyên nhân gây tắc: sỏi kẹt ở cơ Oddi: tăng âm kèm bóng cản.

                                                + Có thể có dịch tự do trong ổ bụng, dịch dưới gan.

                   -        XQ:   + Bóng gan to, bóng túi mật to.

                                                + Vùng hạ vị mờ.

                   -        Máu và sinh hoá.

                                                + Bilirubin tăng cao, chủ yêu là trực tiếp.

                                                + Bn đến muộn: h/c nhiễm trùng: BC tăng cao, chủ yếu ĐNTT.

                                                + Amylase có thể cao (viêm tuỵ)

          à Điều trị.

-         Mổ cấp cứu.

-         BN đến sớm: ERCP mở cơ thắt Oddi lấy sỏi.

-         BN đến muộn: biểu hiện của VFM mật, thấm mật FM.

o       Đường mổ: trắng giữa trên rốn.

o       Mở OMC lấy sỏi + Rửa đường mật + DL Kehr hoặc dẫn lưu đường mật đơn thuần.

-         Trong 1 số trường hợp, chọc mật qua da để giảm áp lực đg mật trước.

IV- Chảy máu đường mật.

          à ĐN: Là tình trạng viêm đường mật do tắc mật, đặc biệt là có apxe đường mật, ổ apxe này vỡ vào mạch máu gây thông thương các nhanh ĐM nhỏ với đường mật.

                   Máu chảy trong đường mật tạo thành cục máu đông, rơi xuống Tá Tràng -> nôn ra máu, ỉa phân đen.

          à Lâm sàng.

-         H/c chảy máu đường tiêu hoá trên: Nôn ra máu, ỉa phân đen với t/c:

o       Thường sau cơn đau bụng vùng Gan.

o       Nôn ra máu có t/c đặc biệt: dạng thỏi bút chì, sau nôn ra máu thì đỡ đau bụng hơn.

o       Chảy máu mang tính dai dẳng, ko theo quy luật nào.

-         Biển hiện kín đáo của tắc mật:

o       Vàng da, vàng mắt, nước tiểu vàng, ngứa.

o       Gan to,  mật độ mềm, ấn đau tức, rung gan (+).

o       Túi mật to.

-         H/c Nhiễm trùng.

o       Sốt cao, rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi…

à Phân độ mất máu.

Nhẹ

vừa

nặng

Toàn thân

Bình thường

Có biểu hiện sốc

Sốc: Da xanh, nm nhợt, vã mồ hôi…

M (nhịp/p)

< 100

100 – 120

> 120

HA (mmHg

> 100

100 – 90

< 90

Hct %

> 3,5

3,0 – 3,5

< 3,0

HC

3,0

3,0 – 2,5

< 2,5

Hb

> 110

110 – 90

< 90

à Cận lâm sàng.

-         CTM: h/c thiếu máu: như trên 3 mức độ.

o       H/c nhiễm trùng: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

-         Sinh hoá: Bilirubin tăng cao, men Photphatase kiềm tăng.

-         SÂ:         + gan to, túi mật to.        

o       Ổ loãng âm rải rác trên bề mặt gan,

o       Nguyên nhân tắc: Sỏi, giun.

-         XQ:   + Bóng gan to, bóng túi mật to.

-         Nội soi: từ thực quản xuống tá tràng, thấy máu chảy ra từ bóng Vater,

+ Loại trừ các nguyên nhân chảy máu ở Thực Quản và Loét DD.

+ ERCP: nguyên nhân gây tắc.

          à Chẩn đoán phân biệt.

-         Chảy máu do loét DD – TT.

-         Chảy máu do tăng áp lực TM cửa.

Chẩn đoán dựa vào:

-         Tiền sử bệnh.

-         Tính chất chảy máu.

-         Biểu hiện toàn thân,

-         Nội soi, siêu âm.

à Điều trị.

-         Hồi sức.

o       Truyền máu (or dịch cao phân tử) nếu có mất máu nhiều.

o       Cân bằng nước điện giải, đảm bảo HA.

o       KS phổ rộng: Cephalosporin III, Metronidazol

-         Mổ cấp cứu nếu chảy máu ko cầm.

o       Mở OMC giải quyết nguyên nhân tắc mật.

o       Tìm vị trí chảy máu:

§        Tại Gan: Thắt ĐM gan riêng (xuất phát từ ĐM Gan chung), hoặc cắt vùng gan có nguồn gốc chảy máu.

§        Tại túi mật: Cắt túi Mật.

o       Đặt DL Kehr: bơm rửa đường mật, kiểm tra tình trạng chảy máu.

V- Thấm mật Phúc Mạc – Viêm FM mật.

          à ĐN:       

-         Thấm mật FM: Mật ứ đọng trên chỗ tắc ở OMC, thấm qua thành ống mật, thành túi mật, tràn vào ổ bụng mang theo VK -> Nhiễm trùng FM nhiễm độc.

o       Không có lỗ thông trực tiếp từ thành ống mật vào ổ bụng.

-         Viêm FM mật: Là VFM toàn thể do nước mật tràn vào ổ bụng qua lỗ thủng từ thành ống mật, thành túi mật hoại tử vào ổ bụng. Đây là nước mật thực sự nên tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng hơn rất nhiều.

à Chẩn đoán:

     Cả 2 đều biểu hiện bởi 2 HC: VFM + Tắc mật.

     Biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc ở VFM mật nặng hơn Thấm mật FM.

-         HC VFM:

o       Đau bụng từng cơn vùng MSF sau đó lan ra khắp bụng.

o       Buồn nôn, bí trung đại tiện.

o       Co cứng thành bụng, nhất là thành bụng bên (P).

o       Cảm ứng FM, phản ứng thành bụng (+).

o       Gõ đục vùng thấp, thăm trực tràng: Douglas phồng và đau.

-         H/c Tắc Mật.

o       Da niêm mạc vàng, nước tiểu sẫm màu.

o       Khó khám Gan, túi mật do co cứng thành bụng.

o       Rung gan (+), Ấn kẽ liên sườn 9 đường nách giữa bên (P) đau chói.

-         Toàn thân: HCNT (+)

o       Sốt cao, liên tục,

o       Môi khô, lưỡi bản hơi thở hôi.

o       Đai ít, vô niệu or Shock do nhiễm khuẩn nhiễm độc.

àCận lâm sàng.

-         Biểu hiện nhiễm khuẩn: BC tăng cao, chủ yếu là BCĐNTT.

o       Máu lắng tăng.

-         Biểu hiện tắc mật:

o       Bilirubin toàn phần tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.

o       SÂ: gan to, túi mật to, có sỏi

§        Dịch trong ổ bụng.

o       XQ: ít thông tin: bóng Gan to, bóng túi mật to.

o       Liệt ruột cơ năng.

-         Biểu hiện nhiễm độc.

o       RL c/n Gan: GOT, GPT tăng cao.

o       RL đông máu: Tỷ lệ Prothrombin giảm.

o       RL c/n thận: Ure, Creatinin tăng cao.

à Điều trị.

     Tiến hành mổ cấp cứu, xử trí như 1 VFM -> Phải chuẩn bị BN thật tốt

-         Hồi sức: Cân bằng nước điện giải.

o       KS phổ rộng.

o       Điều chỉnh c/n Gan, thận, chức năng đông máu.

o       Sonde DD.

-         Lau sạch ổ bụng, đặt DL ổ bụng.

-         Giải quyết nguyên nhân tắc mật: sỏi, giun.

-         DL đường mật: Kehr, bơm rửa kiểm tra lưu thông đường mật phía dưới.

VI- Viêm tuỵ cấp do sỏi đường mật.

          à Đại cương:

-         Thường gặp trong trường hợp sỏi đường mật kích thước nhỏ vài mm, đặc biệt là sỏi túi mật di chuyển xuống phần thấp của OMC.

-         Cơ chế được nhiều người công nhận: sỏi di chuyển xuống phần thấp của OMC, gây kẹt tắc tại cơ ODDI, chỗ đổ chung của ống tuỵ chính và OMC -> làm cản trở lưu thông của ống tuỵ chính Wirsung -> tạo điều kiện cho dịch mật trào ngược trở lại ống Wirsung -> Hoạt hoá men Tripsinogen thành Trypsin (bt men này được hoạt hoá bởi Enterokinase ở tá tràng) -> men này tự tiêu huỷ tuỵ gây VTC.

-         Thường gặp thể VTC thể phù nề, tuy nhiên cũng có thể gặp VTC thể hoại tử và chảy máu.

-         Chẩn đoán VTC do sỏi đường mật thường gặp trong 2 bối cảnh:

o       BN được chẩn đoán là tắc mật thử, Amylase máu cao.

o       Người bệnh đang được điều trị tắc mật cấp thì phát hiện ra sỏi.

à Lâm sàng.

-         Cơ năng:

o       Cơn đau của VTC:

§        Đau dữ dội vùng thượng vị, phải tìm tư thế chống đau: chổng mông.

§        Đau liên tục, xuyên ra sau lưng, lan lên vai trái.

§        Có thể: buồn nôn, nôn, bí trung đại tiện.

o       Hoàng đảm: thường kín đáo.

§        Vàng da, niêm mạc: từ từ tăng dần. Tiền sử có thể diễn biễn trước đó nhiều đợt

§        Nước tiểu đỏ, ngứa.

-         Toàn thân:

o       Biểu hiện vàng da thường kín đáo.

o       DH nhiễm khuẩn trong thời gian đầu cũng ít thấy.

o       Có thể có truỵ mạch.

-         Thực thể:

o       Bụng chướng lệch, chủ yếu vùng thượng vị.

o       Ấn có phản ứng phía bụng trên, or co cứng vùng thượng vị.

o       Điểm sườn lưng trái ấn đau.

o       DH tắc mật ko rõ: Gan và túi mật có thể to or ko. Thường xuất hiện sau vài ngày or vài tuần.

à Cận lâm sàng:

-         Amylase máu tăng cao: gấp 4 – 5 lần bình thường sau 24 giờ.

-         BC tăng cao, chủ yếu BCĐNTT

-         Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là Bilirubin trực tiếp.

-         Ở thể nặng: Có thể GOT, GPT tăng cao, Ure, Creatinin tăng cao.

-         SÂ: Có thể phát hiện ra sỏi ở phần thấp OMC, sỏi túi mật, đường mật trong và ngoài gan giãn, gan to đều cả 2 thuỳ, túi mật có thể to.

o       H/a tuỵ tăng kích thước, giảm âm, có dịch quanh tuỵ or có ổ chảy máu và dịch trong ổ bụng.

-         CLVT đánh giá chính xác mức độ tổn thường của VTC: Tuỵ tăng kích thước, có dịch quanh tuỵ, các ổ chảy máu, or biến chứng của VTC như nang giả tuỵ, áp xe tuỵ…

à Điều trị:

     -        Với VTC do sỏi đường mật thì nên mổ sớm để giải quyết nguyên nhân:        

-   Giải quyết nguyên nhân gây tắc mật: mở đường mật lấy sỏi, Rửa đường mật, DL Kehr or cắt túi mật.

     -        Với tổn thương VTC:

               + Thể phù nề: dẫn lưu Hậu cung mạc nối sau khi rạch bao tuỵ.

+ Thể chảy máu or hoại tử: Lấy hết phần tuỵ hoại tử, đặt dẫn lưu. Tuỳ vị trí và mức độ tổn thương mà quyết định xử trí có cắt tuỵ hay ko.

-         Nên mở thông Hỗng tràng để nuôi dưỡng BN những ngày sau, tránh kích thích tuỵ sản xuất dịch tuỵ.

VII- Xơ Gan mật:

          Là tình trạng mật ứ đọng lâu ngày cả trong và ngoài Gan, diễn biến nhiều đợt -> Huỷ hoại và gây suy tế bào Gan.

VIII- Truỵ tim mạch.

          Là 1 cấp cứu: do ổ apxe thuỳ Gan trái do viêm đường mật vỡ vào màng tim gây chèn ép tim cấp.