VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG
BS Đoàn Thị Tuyết Ngân
MỤC TIÊU:
1. Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
2. Trình bày phương pháp điều trị nội khoa và các chỉ định ngoại khoa VNTMNT
3. Nêu các yếu tố tiên lượng
4. Trình bày phương cách điều trị dự phòng VNTMNT
NỘI DUNG
1. ĐẠI CƯƠNG:
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng là bệnh thường gặp do sự lan tràn của vi khuẩn gây bệnh từ những ổ nhiễm trùng khu trú ở nội tâm mạc và nội mạc động mạch. Thường xảy ra trên bệnh nhân có bệnh tim có sẵn (Valve tim hậu thấp hoặc tim bẩm sinh), chênh lệch áp suất xuyên valve lớn.
- Tiên lượng thường nặng và tỉ lệ tử vong cao.
- Phân loại:
+ VNTMNT trên van tự nhiên
+ VNTMNT ở người nghiện ma túy qua đường tĩnh mạch tuỳ thuộc tim nào bị tổn thương: tổn thương valve 3 lá thường gặp dễ gây thuyên tắc phổi ® nhồi máu phổi. Dự hậu tốt vì điều trị KS thường khỏi
+ VNTMNT trên van nhân tạo:
* £ 2 tháng sau thay valve thường do nhiễm trùng van nhân tạo lúc mổ hoặc biến chứng hậu phẫu. Vi khuẩn thường là coagulase negative staphylococcus, S. aureus, gram- negative bacilli, diptheroids và nấm
* Từ 2-12 tháng cũng là nhiễm trùng bệnh viện nhưng khởi phát chậm
* > 12 tháng thường giống như nhiễm trùng cộng đồng trên van tự nhiên.
+ VNTMNT trên một số đối tượng đặc biệt: VNTMNT sau mổ tim hở, VNTMNT ở bệnh nhân sản phụ khoa, VNTMNT mắc phải trong bệnh viện, VNTMNT ở người chạy thận nhân tạo định kỳ
- Vi khuẩn:
+ Streptococcus viridans, staphylococci, HACEK (Hemophyllus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella): nguồn gốc hầu họng, da hô hấp trên.
+ Streptococcus bovis; đường tiêu hóa hay kết hợp với polyp hoặc u đại tràng
+ Enterococci từ đường niệu dục.
+ S. aureus ® Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp.
+ Vi trùng khác: Pneumococcus, Streptococcus group A, and gonococcus
+ Hiếm: cầu khuẩn ruột, trực khuẩn gram âm.
+ Nấm mốc Ricketsia
- Đường vào: Từ ổ tổn thương, vi trùng gây nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết
+ Hàm mặt: răng lợi, Amygdales.
+ Da
+ Niệu dục
+ Tiêu hoá
+ Thủ thuật
+ Thuốc: đường tĩnh mạch ® viêm tắc tại chỗ, nhiễm trùng huyết, du khuẩn huyết ® khu trú tại valve tim
- Bệnh tim có sẵn.
- Yếu tố liên quan tới mức đề kháng và miễn dịch
2. CƠ CHẾ BỆNH SINH
2.1. VNTMNT bán cấp: sang thương VNTMNT bán cấp hầu như luôn luôn xuất hiện trên vùng nội mạc đã bị tổn thương. Nội mạc tổn thương do 3 cơ chế:
- Dòng máu tốc độ cao đập vào nội mạc
- Dòng máu từ buồng áp lực cao vào buồng áp lực thấp
- Dòng máu tốc độ cao đi qua một lỗ hẹp
Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng)
2.2. VNTMNT cấp: vi trùng có thể bám vào nội mạc lành mạnh và gây nhiễm trùng trực tiếp trên nội tâm mạc lành mạnh (50% trường hợp không có bệnh tim nền tảng).
3. LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG
3.1. Lâm sàng
Phân loại cấp và bán cấp trước đây dựa vào mô tả bệnh và thời gian từ lúc phát bệnh đến tử vong, hiện nay dựa vào đặc điểm và tiến triển của bệnh từ lúc khởi phát đến khi chẩn đoán.
Bán cấp (Osler)
Cấp
- Xảy ra ở bệnh tim có sẵn
- Vi khuẩn ít độc lực
- Triệu chứng từ từ
+ Sốt nhẹ £ 39,40C
+ Tổn thương cấu trúc van tim chậm
+ Hiếm khi gây nhiễm trùng ở những nơi xa.
+Bệnh tiến triển dần dần trừ khi có thuyên tắc lớn hoặc vỡ túi phình diễn biến: vài tuần ® vài tháng tử vong nếu không điều trị
- Xảy ra ở bệnh tim bình thường (50%)
- Vi khuẩn độc lực cao Staphylococcus aureus thường gặp
- Bệnh cảnh cấp tính và nặng
+ Sốt cao (39,4-400C)
+ Phá huỷ nhanh cấu trúc của tim
+ Nhiễm trùng theo đường máu ở các nơi khác ngoài tim.
- không điều trị sẽ dẫn đến tử vong trong vài tuần
Đặc điểm
Tần suất%
Đặc điểm
Tần suất%
Lâm sàng
Biểu hiện thần kinh
20-40
Sốt
80-90
Biểu hiện ngoại vi (nốt osler, XH dưới móng, Janeway, Roth’s pot
2-15
Ớn lạnh, đổ mồ hôi
40-75
Chấm xuất huyết
10-40
Chán ăn, sụt cân, khó chịu
25-50
Cận lâm sàng
Đau cơ, khớp
15-30
Thiếu máu
70-90
Đau lưng
7-15
Bạch cầu tăng
20-30
Tiếng thổi ở tim
80-85
Tiểu máu vi thể
30-50
Tiếng thổi hở van tim mới hoặc thay đổi
10-40
Tốc độ máu lắng tăng
>90
Thuyên tắc động mạch
20-50
Nhân tố thấp
50
Lách to
15-50
Phức hệ MD lưu hành
65-100
Ngón tay dùi trống
10-20
Bổ thể huyết thanh giảm
5-40
Đặc điểm lâm sàng của VNTMNT không đặc hiệu. Tuy nhiên những triệu chứng này trên một BN sốt với bệnh van tim hoặc sử dụng thuốc ma tuý qua đường tiêm gợi ý chẩn đoán VNTMNT, hoặc khi tình trạng nhiễm trùng huyết với vi sinh vật thường gây VNTMNT, hoặc thuyên tắc động mạch không giải thích được và hở van tiến triển.
Ở BN lớn tuổi, suy nhược hoặc suy tim, suy thận nặng có thể sốt nhẹ hoặc không sốt.
3.2.Cận lâm sàng
3.2.1. Cấy máu, kháng sinh đồ: cấy máu (+) trong VNTMNT khoảng 85- 95%
* VNTMNT Bán cấp: 3 mẫu máu trong vòng 24 giờ, Nếu cấy máu vẫn âm tính sau 48-72 giờ nên cấy thêm 2- 3 mẫu nữa. Nếu bệnh nhân đã dùng kháng sinh trước đó, cấy máu nên thực hiện 24 - 48 giờ sau ngưng KS để lâu một tuần lễ (4 - 6 tuần đối với trường hợp vi khuẩn khó mọc, nhiều loại môi trường). Không nên cho kháng sinh theo kinh nghiệm nếu tình trạng huyết động BN ổn định.
* VNTMNT Cấp: 3 mẫu cấy, 3 vị trí khác nhau, cách nhau 15-30 phút trước khi bắt đầu điều trị theo kinh nghiệm.
3.2.2 ECHO tim:
- Siêu âm tim đóng góp nhiều thông tin cho việc chẩn đoán VNTMNT: sùi, áp xe vòng van.
- Khi phát hiện nốt sùi ® nguy cơ thuyên tắc cao, suy tim, phá huỷ valve.
- ECHO bình thường không loại trừ VNTMNT.
- Cần chẩn đoán phân biệt: Thoái hoá nhầy, đứt dây chằng, u nhầy nhĩ, thrombus
Chú Ý: Sùi có thể tồn tại không đổi 3 năm sau điều trị khỏi lâm sàng.
4. CHẨN ĐOÁN: Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh VNTMNT của Đại Học DUKE
Tiêu chuẩn chính:
1/ Cấy máu dương tính: phân lập được vi khuẩn điển hình từ 2 mẫu máu riêng biệt (Streptococci viridans, Streptococcus bovis, S. aureus, enterococcus, nhóm HACEK) mà không thấy ổ nhiễm trùng tiên phát) hoặc phân lập được vi trùng phù hợp với VNTMNT ở (1) ít nhất hai mẫu máu cách nhau >12 giờ hoặc (2) cả 3 hay trên 3 mẫu với mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ
2/ Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc:
ECHO tim điển hình
(i) Mãnh sùi di động (khối u di động trong tim, trên van hoặc cấu trúc nâng đỡ, hoặc trên đường đi của dòng máu phụt ngược hoặc trên vật liệu ghép), hoặc
(ii) Abscess hoặc
(iii) Sút một phần mới xuất hiện của van nhân tạo, hoặc
(iv) Hở van mới xuất hiện
Tiêu chuẩn phụ:
1/ Có tổn thương dễ gây VNTMNT hoặc người nghiện ma túy
2/ Sốt >38oC
3/ Hiện tượng mạch máu: thuyên tắc động mạch, nhồi máu phổi do sùi, phình mạch, xuất huyết nội sọ, xuất huyết niêm mạc mắt, tổn thương Janeway
4/ Hiện tượng miễn dịch: viêm cầu thận, nốt Osler, chấm Roth, yếu tố thấp
5/ Cấy máu dương tính nhưng không đạt tiêu chuẩn chính
6/ Siêu âm phù hợp với VTMNT nhưng không đạt tiêu chuẩn chính
Chẩn đoán xác định: Khi có
2 tiêu chuẩn chính hoặc
một tiêu chuẩn chính kèm 3 tiêu chuẩn phụ hoặc
5 tiêu chuẩn phụ.
Có thể VNTMNT:
Không đủ tiêu chuẩn xác định, nhưng cũng không thuộc vào nhóm loại trừ
Chẩn đoán loại trừ:
Có chẩn đoán chắc chắn khác hoặc triệu chứng biến mất hẳn sau khi dùng kháng sinh 4 ngày hoặc không có chứng cớ bệnh học của VNTMNT khi mổ hoặc phẫu nghiệm tử thi với chỉ £ 4 ngày trị liệu bằng kháng sinh
5. ĐIỀU TRỊ:
5.1. Điều trị nội khoa
5.1.1. Thời điểm bắt đầu kháng sinh trị liệu: tùy thuộc vào diễn tiến bệnh, tình trạng lâm sàng của bệnh nhân
5.1.2. Nguyên tắc chung của kháng sinh trị liệu:
- Dùng kháng sinh diệt khuẩn, liều cao
- Đường tĩnh mạch hoặc tiêm bắp
- Kéo dài để diệt toàn bộ vi trùng (4 - 6 tuần) dựa vào kháng sinh đồ
- Phối hợp kháng sinh: tăng hiệu lực và tránh chọn lọc các dòng VK kháng thuốc
5.1.3. Kháng sinh trị liệu theo kinh nghiệm
Dựa vào sự hiện diện hay không của van tim nhân tạo và diễn tiến bệnh
a. Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và VNTMNT bán cấp:
Thường do Streptococcus viridans, streptococcus bovis, Enterococcus trong đó Enterococcus là vi khuẩn kháng thuốc nhất: Ampicillin (hoặc Amoxicillin) 200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch hoặc penicillin G 400.000 đơn vị/kg/ngày chia 6 lần tiêm tĩnh mạch phối hợp với gentamycin 1mg/kg mỗi 8 giờ, nếu bệnh nhân dị ứng với penicillin thì thế bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 3 lần truyền tĩnh mạch chậm
b. Bệnh nhân không có van tim nhân tạo và VNTMNT cấp:
Cần cho KS trước khi có kết quả cấy máu thường do staphylococcus. Oxacilline 150-200mg/kg/ngày chia 6 lần tiêm TM phối hợp Gentamycine 1mg/kg tiêm tĩnh mạch mỗi 8 giờ. Nếu BN bị VNTMNT mắc phải trong bệnh viện hoặc nếu có dị ứng với penicillin thay oxacillin bằng vancomycin 30mg/kg/ngày chia 2- 3 lần truyền tĩnh mạch chậm
c. VNTMNT trên bệnh nhân mang van nhân tạo:
- Trong vòng 12 tháng sau phẫu thuật thay van: thường do staphylococcus (epidermidis; aureus), Bacilli gram âm, Diphteroids hoặc vi nấm
- Sau 12 tháng kể từ lúc thay van: thường do vi khuẩn staphylococcus (epidermidis; aureus), hoặc nhóm HACEK kháng sinh điều trị theo kinh nghiệm gồm vancomycin (30mg/kg/ngày chia 2-3 lần) phối hợp với một aminoglycoside và cả một cephalosporin thế hệ 3 để chống các trực khuẩn gram âm.
5.1.4. Kháng sinh điều trị theo vi khuẩn gây bệnh
Phác đồ 1. Kháng sinh trị liệu VNTMNT do streptococcus nhạy penicillin G
Kháng sinh
Liều, đường dùng
Thời gian (tuần)
A
Penicillin G
12-18 triệu đơn vị (200.000- 300.000 đơn vị/kg)/ngày chích TM chia mỗi 4 giờ
4
B
Penicillin G
+ Gentamycin
liều như trên
1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB
4
2
C
Penicillin G
+ Gentamycin
liều như trên
liều như trên
2
2
D
Ceftriaxone
2g/ngày TM hoặc TB 1 lần duy nhất trong ngày
4
E
Vancomycin
15mg/kg TM mỗi 12 giờ
4
Phác đồ 2. Kháng sinh trị liệu VNTMNT do streptococcus có
NĐƯCTT >0,1mcg/ml và <0,5mcg/ml
Kháng sinh
Liều, đường dùng
Thời gian (tuần)
Penicillin G
+ Gentamycin
12-18 triệu đơn vị (200.000- 300.000 đơn vị/kg)/ngày chích TM chia mỗi 4 giờ
1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB
4
2
Phác đồ 3. Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Enterococcus
Kháng sinh
Liều, đường dùng
Thời gian (tuần)
A
Penicillin G
+ Gentamycin
18-30 triệu đơn vị (400.000 đơn vị/kg)/ngày chích TM chia mỗi 4 giờ
1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB
4-6
4-6
B
Ampicilline
+ Gentamycin
12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ
liều như trên
4-6
4-6
C
Vancomycin
+ Gentamycin
15mg/kg TM mỗi 12 giờ
liều như trên
4-6
4-6
Phác đồ 4. Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Staphylococcus (van tự nhiên)
Kháng sinh
Liều, đường dùng
Thời gian (tuần)
A
Oxacillin
+ Gentamycin
12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ
1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB
6
3-5 ngày
B
Cefazolin
+ Gentamycin
2g TM mỗi 8 giờ
liều như trên
6
3-5 ngày
C
Vancomycin
15mg/kg TM mỗi 12 giờ
6
Phác đồ 5. Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Staphylococcus nhạy Oxacillin (van nhân tạo)
Kháng sinh
Liều, đường dùng
Thời gian (tuần)
Oxacillin
+ Gentamycin
+ Rifampicin
12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ
1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB
300mg uống mỗi 8 giờ
6
2
6
Phác đồ 6. Kháng sinh trị liệu VNTMNT do Staphylococcus kháng Oxacillin (van nhân tạo)
Kháng sinh
Liều, đường dùng
Thời gian (tuần)
Vancomycin
+ Gentamycin
+ Rifampicin
15mg/kg TM mỗi 12 giờ
1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB
300mg uống mỗi 8 giờ
6
2
6
* Cho Rifampicin khi đã dùng đủ liều vancomycin và gentamycin
* Nếu chủng Staphylococcus kháng tất cả aminoglycoside có thể thay thế aminoglycoside bằng một Fluoroquinolone
Phác đồ 7. Kháng sinh trị liệu VNTMNT do vi khuẩn nhóm HACEK
Kháng sinh
Liều, đường dùng
Thời gian (tuần)
A
Ceftriaxone
2g/ngày TM hoặc TB 1 lần duy nhất trong ngày
4
B
Ampicilline
+ Gentamycin
12g (150-200mg/kg)/ngày, TM chia mỗi 4 giờ
1mg/kg mỗi 8 giờ TM hoặc TB
4
4
* Các vi sinh vật hiếm gặp:
- Trực khuẩn gram âm họ Enterobacteriaceae: phối hợp 1 cephalosporin thế hệ 3 hoặc imipenem với 1 aminoglycoside, thời gian 4-6 tuần
- Pseudomonas aeruginosa: phối hợp ceftazidime hoặc imipenem với 1 aminoglycoside, thời gian 6 tuần, thường phải phối hợp phẫu thuật tim vì vi khuẩn này đáp ứng kém với kháng sinh và gây phá hủy van nhiều
- Vi nấm: phẫu thuật tim cắt bỏ sùi và thay van kết hợp với amphotericin B truyền TM (khởi đầu 0,5mg/kg/ngày tăng dần đến 1mg/kg/ngày) thời gian 6-8 tuần
* Cấy máu âm tính:
- Bệnh có diễn tiến bán cấp: ampicillin liều cao + gentamycin
- Bệnh có diễn tiến cấp hoặc van nhân tạo phối hợp thêm vancomycin
Nếu BN hết sau 1 tuần thì dùng tiếp kháng sinh đủ 4 tuần. nếu đáp ứng kém với kháng sinh phải xét chỉ định phẫu thuật.
5.1.5. Theo dõi kháng sinh trị liệu
- Điều trị KS thích hợp thường cải thiện lâm sàng 3 - 10 ngày biểu hiện bằng BN cảm thấy khoẻ hơn và sốt giảm, nên cấy máu hàng ngày đến khi tiệt trùng.
- Nếu bệnh nhân vẫn còn sốt dù đang dùng kháng sinh cũng phải cấy máu lại.
- Sốt kéo dài hay tái phát dù dùng đúng phác đồ kháng sinh theo vi khuẩn gây bệnh có thể do:
+ Thất bại của kháng sinh trị liệu
+ Biến chứng áp xe
+ Thuyên tắc mạch, viêm tắc tĩnh mạch
+ BN mẫn cảm thuốc.
+ Bệnh phối hợp
- Chỉ đổi thuốc khi có bằng chứng rõ ràng vi trùng kháng thuốc hoặc bệnh nhân mẫn cảm với thuốc.
- Cần theo dõi thường xuyên chức năng thận ở BN dùng aminoglycoside kéo dài, nhất là nếu có phối hợp vancomycin
- Siêu âm tim là thành phần không thể thiếu được trong các phương tiện theo dõi điều trị VNTMNT
5.2. Chỉ định ngoại khoa:
5.2.1. Các chỉ định tuyệt đối:
-Suy tim vừa đến nặng do rối loạn hoạt động của van tim (hở van cấp do thủng hay rách van, tắc van 2 lá bởi sùi lớn)
- Van tim nhân tạo không ổn định
- Nhiễm trùng không kiểm soát bằng kháng sinh
- VNTMNT trên van nhân tạo tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu
5.2.2. Các chỉ định tương đối
- Nhiễm trùng xâm lấn quanh van
- VNTMNT tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu (trên van tự nhiên)
- VNTMNT cấy máu (-) và có sốt kéo dài
- Sùi lớn >10mm
5.2.3. Thời điểm phẫu thuật
Lý tưởng dùng KS 10 ngày trước khi phẫu thuật, mặc dù vậy ngoại khoa cũng không được chậm trễ ở bệnh nhân có tình trạng nặng (nên cho kháng sinh có tác dụng tối ưu 24- 72 giờ trước phẫu thuật).
5.3. Chống đông:
- Nếu Bn đang có van tim nhân tạo cơ học dùng kháng vitamin K giữ INR ở 2,5- 3,5
- Nếu Bn có van nhân tạo sinh học hoặc không có van tim nhân tạo thì không nên cho chống đông trừ khi có chỉ định rõ ràng.
- Bn bị lấp mạch não do sùi hay xuất huyết não phải ngưng điều trị chống đông
- Ở Bn đang dùng chống đông không được dùng kháng sinh tiêm bắp mà phải dùng đường tĩnh mạch
6. TIÊN LƯỢNG:
- Khả năng điều trị khỏi VNTMNT do Streptococci lên tới 90%
- Tử vong do S. aureus trên BN không nghiện ma túy ít nhất là 40%. Tử vong thường do suy tim hay nhiễm trùng nặng
- VNTMNT ở BN mang van nhân tạo có khởi đầu sớm (< 60 ngày sau ghép van) có tiên lượng xấu hơn BN có VNTMNT khởi đầu trễ. Tử vong từ 30- 80% so với 20- 40%
- Sự hiện diện của mảnh sùi lớn làm tiên lượng xấu đi
- Các yếu tố tiên lượng xấu là:
+ Tác nhân gây bệnh không phải Streptococci
+ Xuất hiện suy tim
+ Tổn thương van ĐMC
+ Nhiễm trùng van nhân tạo
+ Tuổi già
+ Có abscess cơ tim hay abscess vòng van
7. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG:Cần điều trị dự phòng ở bệnh nhân có nguy cơ VNTMNT
Nguy cơ cao:
Nguy cơ trung bình
- Van nhân tạo - Tim bẩm sinh có tím
- Tiền căn viêm nội tâm mạc nhiễm trùng
- Đã được phẫu thuật tạo shunt giữa mạch hệ thống và mạch phổi
- Còn ống động mạch
- Hẹp eo ĐMC
- Van tim mắc phải: (ví dụ như hậu thấp) - Sa van 2 lá có hở van hoặc van bị dầy
- Hẹp van ĐMC và van 2 mảnh - Tim bẩm sinh không tím
- Bệnh cơ tim phì đại
Các loại hình thái can thiệp cần dự phòng VNTMNT ở một bệnh nhân nguy cơ
- Răng miệng (mọi can thiệp)
- Phẫu thuật tai- mũi - họng; cắt amiđan, VA, phẫu thuật có đụng chạm màng nhày đường hô hấp, soi phế quản với ống soi cứng
- Tiêu hoá: Chích xơ dãn tĩnh mạch thực quản, nong hẹp thực quản, chụp đường mật cản quang ngược dòng qua nội soi khi có tắc mật, phẫu thuật đường mật, phẫu thuật có đụng chạm màng nhày ruột.
- Niệu dục: phẫu thuật tuyến tiền liệt, soi bàng quang, nong niệu đạo
DỰ PHÒNG VNTMNT (The Washington manual of Medical Therapeutics 1998)
Đơn thuốc cho các thủ thuật răng miệng, hô hấp và thực quản
Tình huống Thuốc và liều lượng
Phác đồ chung Amoxicillin 2g (50mg/kg) uống 1giờ trước thủ thuật
BN không thể uống Ampicillin 2g (50mg/kg) TB hoặc TM trong vòng 30ph trước
thủ thuật
Dị ứng Penicillin Clindamycin 600mg (20mg/kg) uống 1giờ trước thủ thuật, hoặc
Cephalexin/ cefadroxil*, 2g (50mg/kg) uống 1giờ trước thủ thuật,
hoặc Clarithromycin hoặc Azithromycin, 500mg (15mg/kg) uống
1giờ trước thủ thuật
Dị ứng penicillin Clindamycin 600mg (20mg/kg) TM trong vòng 30 phút trước
và không thể uống thủ thuật hoặc Cefazolin*, 1g (25mg/kg) TM trong vòng 30 phút
trước thủ thuật
* Cephalosporins không nên dùng ở BN sốc phản vệ hoặc phản ứng nổi mề đay với Penicillin
Đơn thuốc cho các thủ thuật tiêu hóa, niệu dục
Tình huống Thuốc và liều lượng
Bệnh nhân nguy cơ cao Ampicillin, 2g TB hoặc TM + gentamycin1,5mg/kg (tối
đa 120mg) trong vòng 30 phút trước khi thủ thuật; 6 giờ
sau: Ampicillin 1g TB/TM hoặc Amoxicillin 1g uống
BN nguy cơ cao, Vancomycin, 1g TM+ gentamycin 1,5 mg ( tối đa 120mg)
dị ứng Penicillin kết thúc trong vòng 30 phút trước thủ thuật
BN nguy cơ thấp Amoxicillin 2g uống 1giờ trước thủ thuật hoặc
Ampicillin TB hoặc TM trong vòng 30 phút trước thủ thuật
BN nguy cơ thấp, Vancomycin 1g TM kết thúc trong vòng 30 phút trước thủ thuật
dị ứng Penicillin
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Phạm Nguyễn Vinh, Bệnh Học Tim Mạch, Tập 1, NXB Y học, 2002
Harrison’s Principles of Medicine, 16th Edition, 2005.
The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd Edition 2007
ass=Mso�CXaT��<І er=1 cellspacing=0 cellpadding=0 style='margin-left:12.5pt;border-collapse:collapse;mso-table-layout-alt:fixed; border:none;mso-border-alt:solid windowtext .5pt;mso-padding-alt:0cm 5.4pt 0cm 5.4pt; mso-border-insideh:.5pt solid windowtext;mso-border-insidev:.5pt solid windowtext'>
LOẠI LOẠN NHỊP
ĐIỀU TRỊ
LOẠN NHỊP CHẬM (< 60 /p ):
- Tìm và điều trị nguyên nhân nhịp chậm (suy tuyến giáp, suy tuyến yên, do thuốc, nhồi máu cơ tim)
- Điều trị bản thân loạn nhịp khi có triệu chứng (ngất, huyết áp thấp…)
Chậm xoang
Nhịp bộ nối
Block xoang nhĩ
Block A-V
Atropin 0,5-1,mg IV lập lại sau 15 phút nếu cần. Nếu Atropin không hiệu quả, Isoproterenol 20mcg IV, lập lại liều tuỳ theo đáp ứng lâm sàng, sau đó truyền tĩnh mạch 1-4mcg/p
Máy tạo nhịp tạm thời hay vĩnh viễn
B. NGOẠI TÂM THU (NTT)
1. NTT trên thất
(Nhĩ, bộ nối)
Không triệu chứng không cần điều trị
Ức chế beta (atenolol, metoprolol)/ức chế canxi nhóm nondihydropyridine (verapamil, diltiazem)
2. NTT thất
Khẩn cấp: Lidocain IV, Procainamide IV
Lâu dài: IA, Mexiletine, Phenytoin, ức chế beta, Amiodarone
C. LOẠN NHỊP NHANH > 100L/P
1. Nhanh xoang:
Điều trị nguyên nhân (giảm thể tích tuần hoàn, sốt, đau đớn, suy tim, cường giáp, lo âu
Đôi khi cần cho ức chế bêta/ ức chế canxi nhóm nondihydropyridine
2. Nhịp nhanh kịch phát trên thất
Chuyển nhịp xoang:
Không rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Adenosin
- Verapamil
- Amiodarone
- Propranolol
- Quinidin
- disopyramide
- Sốc điện (nếu thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định)
Có rối loạn huyết động:
- Nghiệm pháp kích thích phế vị
- Sốc điện
Dự phòng: cơn xuất hiện thường xuyên cho Bn uống ức chế bêta hoặc ức chế canxi hoặc flecainidehoặc amiodaron
3. Rung nhĩ (RN)
- BN rung nhĩ mãn trong nhiều năm với nhĩ trái khổng lồ và hoặc hẹp van 2 lá nặng thường tốt nhất chỉ cần khống chế tần số thất và dự phòng huyết khối
- Rung nhĩ xảy ra <24 giờ có thể không cần sử dụng chống đông
- Nguy cơ thuyên tắc mạch ở Bn rung nhĩ không có bệnh van 2 lá là: tiền căn thuyên tắc, tăng huyết áp, suy tim, nữ >75 tuổi
- Giữ INR khoảng 2-3 khi sử dụng kháng vitamin K
Khống chế tần số thất:
- Digitalis
- Propranolol
- Verapamil
- Shock điện (nếu có rối loạn huyết động nên cho chống đông heparin trước sốc điện)
Chuyển nhịp xoang:
- IA
- Amiodarone
- Flecainide
- Sốc điện (thuốc không hiệu quả hoặc chống chỉ định hoặc có rối loạn huyết động)
* Chuẩn bị chống đông bằng kháng vitamin K 2-6 tuần trước khi chuyển nhịp và 1-12 tháng sau khi chuyển nhịp phụ thuộc vào nguy cơ thuyên tắc mạch)
4. Cuồng nhĩ
Như RN, chỉ dùng kháng đông trong trường hợp đặc biệt
5. Nhịp nhanh thất
Không rối loạn huyết động:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
- Tạo nhịp vượt tần số
Có rối loạn huyết động: Sốc điện phối hợp với:
- Lidocain
- Procainamide
- Bretylium, Amiodarone
6. Xoắn đỉnh (TDP): nhanh thất đa dạng thường kèm với QT kéo dài (QTc>450msec)
- Ngưng thuốc có khả năng gây TDP, Mg sulfat 1-2g tiêm TM trực tiếp (4-6g), rút ngắn QT = tăng tần số tim 90-120 /p với:
+ Atropin IV
+ Isoproterenol PIV
+ Tạo nhịp tạm thời
- Nếu QT kéo dài bẩm sinh: dùng ức chế b
7. Ngừng tim
7.1. Rung thất
7.2. Vô tâm thu
7.3. Phân ly điện cơ
- Sốc điện không đồng bộ ngay + Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)
- Hồi sinh hô hấp tuần hoàn + Adrenalin IV + điều chỉnh toan chuyển hóa (nếu có)
- điều trị như vô tâm thu ngoại trừ tìm và giải quyết cấp cứu các nguyên nhân như chèn ép tim, giảm thể tích tuần hoàn, tràn khí màng phổi, vỡ tim…
Lưu ý:
- Nhịp tim nhanh với QRS rộngcó thể là nhịp nhanh thất hoặc nhanh trên thất với dẫn truyền lạc hướng, block nhánh hoặc dẫn truyền qua đường phụ (HC WPW).
- Những đặc điểm gợi ý nhịp nhanh thất là: (1) phân ly nhĩ thất, (2) QRS>0,14s, (3) trục điện tim chuyển trái, (4) không đáp ứng với xoa xoang cảnh, (5) hình dạng QRS tương tự hình dạng ngoại tâm thu thất trước đó.
- Khi nhịp nhanh với QRS dãn rộng không thể chẩn đoán xác định nên điều trị hoặc adenosin hoặc điều trị như nhanh thất
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1/ Bài giảng bệnh học nội khoa - ĐHYD. TP. HCM 1992
2/ Braunwald, Heart disease, 18th Edition, 2007
3/ Harrison’s Principles of Medicine, 16th Edition, 2005
/div> ^�h <��<І ]>
5.2. Bệnh Gút:
5.2.1. Chẩn đoán xác định:
- Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp gout cấp (Wallace S.L. et al, 1977)
1/ Tiền sử có viêm cấp một khớp tiếp theo đó có những giai đoạn khớp khỏi hoàn toàn
2/ Hiện tượng viêm đáp ứng tốt với Colchicine (trong vòng 48 giờ và không viêm khớp khác trong ít nhất 7 ngày)
3/ Tăng acid uric máu > 420 µmol/L (hay > 7mg/dL).
Chẩn đoán xác định khi có ³ 2 tiêu chuẩn
- Tiêu chuẩn cuả ARA 1968 (Bennett P.H.)
1/ Tìm thấy tinh thể acid uric trong dịch khớp lúc khớp đang viêm cấp hoặc cặn lắng urate trong tổ chức (tophi, sỏi thận).
2/ Hoặc có ³ 2 trong số các tiêu chuẩn sau:
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy trên hai đợt sưng đau cấp ở một khớp, bắt đầu đột ngột, đau dữ dội và hoàn toàn mất đi trong vòng hai tuần.
Có tiền sử chắc chắn và/hoặc quan sát thấy một cơn viêm cấp đáp ứng tiêu chuẩn 1 ở khớp bàn ngón ngón chân cái.
Có hạt tophi ở vành tai, quanh khớp
Sự công hiệu đặc biệt của Colchicine (trong vòng 48 giờ), được quan sát thấy hoặc hỏi trong tiền sử.
Chẩn đoán xác định khi có tiêu chuẩn 1 hoặc ³ 2 tiêu chuẩn nhỏ trong tiêu chuẩn 2
5.2.2. Điều trị
- Chấm dứt cơn cấp càng nhanh càng tốt
+ Nghỉ ngơi
+ Uống nhiều nước có Bicarbonate (kiềm hoá nước tiểu giữ pH nước tiểu >7)
+ Dùng kháng viêm đặc hiệu Colchicin 1mg x3 viên/ ngày đầu, 2 viên cho ngày thứ 2 sau đó mỗi ngày uống 1viên. Có thể dùng NSAIDs trong cơn cấp, hoặc corticoid uống hay tiêm vào khớp (chỉ dùng corticoide khi các thuốc trên không hiệu quả hoặc chống chỉ định)
- Ngừa tái phát:
+ Chế độ ăn ít purin: tránh các loại cá béo, tim, gan, thận, tuyến ức bê, óc, hột vịt lộn, nước thịt ép....
+ Giảm calo ở bệnh nhân béo phì.
+ Duy trì bài niệu dồi dào và kiềm hoá nước tiểu
- Ngừa biến chứng bằng cách ngừa sự lắng đọng tinh thể
+ Dùng thuốc tăng thải acid uric: probenecid 250mg x 2 lần/ngày (ức chế một phần tái hấp thu ở ống thận gần (chỉ định: tăng acid uric do giảm tiết, BN <60 tuổi, chức năng thận tốt, acid uric niệu < 500mg/ 24 giờ, không tiền sử sỏi thận)
+ Hoặc dùng thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol v: 100; 200; 300mg liều 100- 300mg/ngày, uống nhiều tháng, điều chỉnh lượng tùy lượng acid uric máu (giữ acid uric máu <5mg% hoặc <300mmol/L) kèm với Colchicin 1mg/ ngày hoặc NSAIDs uống ngừa cơn gút tái phát trong khi sử dụng thuốc giảm acid uric.
+ Tránh các yếu tố thuận lợi
+Điều trị các nguyên nhân gây tăng acid uric thứ phát
5.3. Thoái hóa khớp:
5.3.1. Chẩn đoán:
- Lâm sàng: Đau khớp kiểu cơ giới, hạn chế vận động, dấu hiệu phá rĩ khớp, không có các dấu hiệu toàn thân.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm thường qui trong giới hạn bình thường, X quang: hẹp khe khớp nhưng không bao giờ dẫn đến dính khớp, mọc gai xương, đặc xương dưới sụn
5.3.2. Điều trị triệu chứng và phục hồi chức năng là quan trọng, phải phối hợp nội khoa, vật lý và ngoại khoa.
5.3.2.1. Mục đích; giảm đau, duy trì hoạt động, hạn chế tàn tật.
5.3.2.2. Nội khoa:
- Các thuốc giảm đau, kháng viêm
- Làm chậm quá trình thoái hóa và bồi dưỡng sụn khớp.
+ Glucosamine (Viartril–S, Bosamin, Golsamine) v: 250; 500 mg x 2 – 3 lần / ngày uống trước bữa ăn 15 phút. Điều trị từng đợt 6 tuần– 4 tháng nên lặp lại liệu trình sau 6 tháng nếu cần.
+ Oztis (Glucosamine sulfate 750mg + Chondroitin sulfate 250mg) 1-2v/ngày
+ Diacerein (Artrodar) 50mg x lần/ ngày trong các bữa ăn chính.
- Chích thuốc vào khớp chỉ khi thật cần thiết (BS chuyên khoa chỉ định, thực hiện).
5.3.2.3. Các phương pháp vật lý trị liệu
5.3.2.4. Điều trị ngoại khoa:
- Chỉnh lại các dị dạng của khớp
- Điều trị thoát vị đĩa đệm
- Làm cứng dính khớp ở tư thế cơ năng
- Ghép khớp nhân tạo
5.3.2.5. Phòng bệnh: Phòng bệnh đóng vai trò quan trọng bằng cách ngăn ngừa và hạn chế các tác động cơ giới quá mức ở khớp và cột sống có thể dự phòng có kết quả bệnh thoái hóa khớp.
a)Trong cuộc sống hàng ngày:
- Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động
- Tránh các tác động quá mạnh, đột ngột sai tư thế khi mang vác, đẩy, xách nặng
- Kiểm tra định kỳ những người làm nghề lao động nặng dễ bị thoái hóa khớp để phát hiện và điều trị sớm.
- Chống tình trạng béo bệu bằng chế độ dinh dưỡng thể dục thích hợp.
b) Phát hiện sớm các dị tật của xương khớp và cột sống để có biện pháp chỉnh hình, ngăn ngừa các thoái hóa khớp thứ phát.
c) Thăm khám kiểm tra trẻ em, chữa sớm bệnh còi xương, các tật về khớp gối...
5.4. Lupus ban đỏ hệ thống
90% trường hợp là phụ nữ, thường trong lứa tuổi sinh đẻ
5.4.1. Triệu chứng
* Biểu hiện lâm sàng
- Toàn thân: mệt mõi, sốt, khó chịu, sụt cân
- Da và tổ chức dưới da: ban đỏ hình cánh bướm ở mặt, nhạy cảm với ánh sáng, viêm mạch máu, rụng tóc, lóet miệmg
- Viêm khớp đối xứng
- Huyết học: thiếu máu (có thể tán huyết), giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, hạch to, lách to, thuyên tắc động mạch và tĩnh mạch
- Tim phổi: viêm màng phổi, viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm nội tâm mạc
- Viêm thận
- Tiêu hóa: viêm phúc mạc, viêm mạch máu
- Thần kinh: động kinh, rối loạn tâm thần
* Cận lâm sàng
- Công thức máu, tốc độ lắng máu
- Kháng thể kháng nhân và các thành phần của nhân . . .
5.4.2. Điều trị:
- Các thuốc kháng viêm không phải steroides
- Chống sốt rét tổng hợp
- Corticoides: trong những trường hợp bệnh nặng, đe dọa tính mạng bệnh nhân
- Độc tế bào: trong trường hợp bệnh nặng, sử dụng corticides không hiệu quả
- Chống đông nếu bệnh nhân có bị biến chứng thuyên tắc mạch
5.5. Viêm cột sống dính khớp
Thường gặp ở người nam trẻ tuổi (20- 30 tuổi)
5.5.1. Chẩn đoán:
- Đau lưng, hạn chế vận động cột sống thắt lưng, hạn chế độ dãn nở của lồng ngực
- HLA- B27 (+), hình ảnh tổn thương trên X quang khớp cùng chậu và cột sống
5.5.2. Điều trị:
- Luyện tập
- Kháng viêm không steroides
- Sulfasalazin
- Không dùng corticoides và ức chế miễn dịch
- Phẫu thuật khi có biến dạng khớp
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Trần Ngọc Ân. Bệnh Thấp Khớp 1991
Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th Edition, 2005
The Washington Manual of Medical Therapeutics, 32nd Edition 2007
Bạn đang đọc truyện trên: Truyen247.Pro