Đặt văn bản tại đây...Vết thương phần mềm

(Yduocvn.com) - Vết thương phần mềm

Vết thương phần mềm

( Thạc sĩ Trần Thái Phúc )

II. Mục tiêu học tập:

1. Trình bày được nguyên nhân và phân loại VTPM

2. Trình bày được những nguy cơ do VTPM gây nên.

3. Trình bày được các bước tiến hành khi sơ cứu VTPM

4. Trình bày được các bước tiến hành của quy tắc cắt lọc vết thương

III. Nội dung:

1. Đại cương:

Vết thương phần mềm là chỉ các thương tích gây rách da và gây thương tổn các phần mềm ở dưới da. Do đặc điểm riêng của mạch máu, thần kinh, xương khớp, nên thương tích của các mô này không nằm trong các phạm vi vết thương phần mềm. Hay nói cách khác, khi nói đến vết thương phần mềm là nói đến các tổn thương của da, mô liên kết dưới da, cân và cơ.

Không có vết thương đặc hiệu nào (vết thương thần kinh, mạch máu, xương khớp) mà không có kèm theo tổn thương mô mềm, nên trên thực tế có thể coi vết thương phần mềm là bao gồm tất cả mọi loại vết thương. Do đó muốn xử lý bất kỳ loại vết thương đặc hiệu nào thì cũng phải hiểu thấu đáo và thành thạo cách xử trí vết thương phần mềm.

2. Đặc điểm giải phẫu sinh lý của phần mềm:

2.1. Da và tổ chức dưới da

Khi vết thương mất da để lộ cân, màng xương, mạch máu... thì sẽ có nguy cơ gây nhiễm khuẩn hoặc hoại tử tổ chức vùng đó. Nếu mất da càng rộng thì nguy cơ mất nước điện giải và hoại tử càng nặng do thoát dịch và nhiễm trùng. Da vùng gốc chi (vùng bẹn, vùng mạch) thường là nơi có nhiều vi khuẩn, nên khi bị thương rất dễ bị nhiễm trùng. Lớp mỡ và tổ chức liên kết dưới da ở lòng bàn tay, gan bàn chân bám tương đối chắc vào lớp cân, ở những nơi khác tổ chức này bám lỏng lẻo hơn nên dễ trượt trên lớp cân hơn. Độ dầy mỏng của lớp mỡ dưới da và những đặc điểm trên có ảnh hưởng đến khả năng nhiễm trùng của vết thương.

2.2. Lớp cân

Lớp cân bọc tường bó cơ thường mỏng. Lớp cân bọc chung gan bàn chân, lòng bàn tay vừa dày lại vừa chắc. Lớp cân là một trong những yếu tố làm cản trở sự thoát dịch của vết thương.

2.3. Lớp cơ

Trong cơ có nhiều mạch máu và các nhánh nối. Khi bị tổn thương động mạch chính máu vẫn có thể lưu thông xuống khu vực dưới nhờ hệ thống mạch máu và các nhánh nhỏ trong cơ. Cơ chứa nhiều Glucogen, khi bị dập nát, hoại tử sẽ trở thành môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển. Khi cơ bị đứt ngang sẽ co rút lại tạo nên một ổ thông thương với bên ngoài qua lỗ vết thương. Những động tác vận động làm co cơ, những co giật cục bộ ở vùng tổn thương đều làm thay đổi áp lực của ổ tổn thương, càng làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết thương.

3. Nguyên nhân và phân loại vết thương phần mềm:

Tuỳ theo tác nhân gây chấn thương mà ta có thể phân chia các loại vết thương phần mềm như sau:

+ Các vết đâm chọc nhỏ: do các vật sắc nhọn gây ra, tổn thương giải phẫu bệnh không đáng kể, nguy cơ chính là nhiễm trùng.

+ Các vết cắt gọn: do vật sắc gây ra, ngoài nguy cơ nhiễm trùng thì tổn thương giải phẫu bệnh lý cũng đáng kể.

+ Các vết thương dập nát: Hội đủ mọi yếu tố trầm trọng của vết thương, đó là nhiễm trùng, tổn thương giải phẫu bệnh lý và phù nề. Phù nề làm nặng thêm vết thương về mọi mặt, trước hết là do thiếu oxy máu gây ra. Vết thương càng nặng thêm nếu có lóc da rộng kèm theo.

Để giải thích mức độ tổn thương giải phẫu bệnh lý của vết thương dập nát người ta dựa vào lý thuyết về truyền năng lượng trong môi trường lỏng của Bush: Các mô mềm của cơ thể chứa một tỷ lệ khá lớn các chất dịch, nên trong thực tế có thể coi là một môi trường lỏng. Năng lượng dư thừa của viên đạn (mảnh đạn) sau khi xuyên thủng mô mềm được truyền cho tất cả các phần tử mô mềm ở xung quanh đường đi của viên đạn, Các phần tử này tạo nên hàng triệu triệu "viên đạn thứ phát" tiếp tục mở rộng sự phá huỷ mô mềm ở xung quang và gây ra nhiều ngóc ngách. Đối với vết thương phần mềm do bom đạn thì khu vực mô mềm bị phá huỷ lớn hơn nhiều so với tổn thương mà mắt thường quan sát được.

4. Giải phẫu bệnh lý và sinh lý bệnh vết thương phần mềm.:

4.1. Những ảnh hưởng của vết thương phần mềm gây ra là:

Vết thương da và mô mở cửa cho vi khuẩn xâm nhập vào trong vết thương, nó làm lộ các thành phần quan trọng như mạch máu, thần kinh, gan xương và đe doạ hoại tử mô.

Mô liên kết là nơi lưu giữ hầu hết lượng máu chảy, ứ động tạo thành máu tụ, một môi trường rất tốt cho vi khuẩn phát triển.

Vết thương cân cơ thường rách theo chiều dọc thớ cơ lại kém đàn hồi cho nên có máu tụ bên dưới để làm cho vết thương cân đóng kín lại tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển và ngược lại máu tụ ứ đọng càng nhiều cân càng chèn ép machj máu bên trong tạo nên tình trạng chừn ép "khoang" trong phạm vi cân khu trú.

Dập nát hoại tử cơ cũng là môi trường lý tưởng cho vi khuẩn phát triển. Cơ còn chứa một lượng máu lớn, nên khi dập nát nhiều, máu chảy càng nhiều gây nên choáng chấn thương và tạo nên môi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển.

4.2. Nguy cơ do vết thương phần mềm gây nên là:

4.2.1. Chảy máu vết thương: vết thương dập nát nhiều thì máu chảy càng nhiều, có thể dẫn tới choáng. Máu chảy tạo ổ máu tụ tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển, máu tụ chèn ép mạch máu gây thiếu oxy máu. Cơ thể tự phản ứng lại với sự chảy máu bằng cách co mạch lại càng làm cho thiếu oxy máu tại vết thương và hậu quả của quá trình này giảm hoạt động của đại thực bào chống nhiễm trùng và làm vết thương khó liền.

4.2.2. Nhiễm trùng vết thương:

Sự nhiễm trùng tại vết thương phụ thuộc vào 2 điều kiện sau đây:

+ Tuỳ theo hoàn cảnh bị thương, số lượng và chủng vi khuẩn xâm nhập vào vết thương mà có thể tóm tắt theo sơ đồ dưới đây:

+ Như vậy, sự hiện diện của vi khuẩn gây bệnh tại vết thương là một điều kiện cần thiết đã đủ gây nên triệu chứng của nhiễm trùng. Các mô mềm bị dập nát hoại tử, tụ máu vết thương nhiều ngóc ngách bị đóng kín (do cân khép kín, do khâu kín vết thương ...) là các điều kiện tại vết thương giúp cho vi khuẩn sinh sôi nảy nở và gây độc. Nạn nhân thiếu máu, suy dinh dưỡng, đang dùng thuốc giảm miễn dịch ... là điều kiện toàn thân làm giảm sức chống đỡ nhiễm trùng.

Một khi đã hội tụ đủ các yếu tố nói trên cũng cần có một thời gian nhất định từ khi bị thương thì vi khuẩn mới có thể gây nhiễm trùng rõ rệt. Khoảng thời gian đó trung bình 6 - 8 giờ được gọi là thời gian nhiễm trùng tiềm tàng hay thời gian Friedrich. Đó là thời gian rất quý giá để tiến hành các biện pháp chống nhiễm trùng ngoại khoa đạt hiệu quả tối ưu.

Đối với 2 điều kiện gây nhiễm trùng nói trên thì biện pháp loại bỏ các điều kiện tại chỗ của vết thương bằng cắt lọc lấy bỏ hết các mô dập nát hoạt tử và lất hết máu tụ, phá hết ngóc ngách luôn là biện pháp cơ bản nhất. Hiện nay kháng sinh đóng vai trò quan trọng trong chống nhiễm trùng, nhưng nó không thể thay thế cho việc cắt lọc vết thương. Đối với nhiễm trùng uốn ván ngoài việc cắt lọc đúng quy cách để hở vết thương, phải tiêm giảm độc tố uốn ván là biện pháp phòng ngừa có hiệu quả nhất.

4.2.3. Khuyết mất tổ chức và sự liền vết thương

Đánh giá một vết thương phải dựa vào 4 điểm sau:

- Tình trạng mép vết thương phẳng gọn có nhiều mạch máu nuôi hay nham nhở mất mạch nuôi dưỡng.

- Vết thương mới hay cũ (tính từ lúc bị tổn thương).

- Có kèm theo tổ thương khác hay không.

- Vết thương vùng nào của cơ thể.

Sinh học của vết thương: bất kỳ vết thương nào cũng đều diễn ra đồng thời 2 quá trình, chúng có tác động lẫn nhau, đó là:

- Quá trình hoại tử và phân giải, quá trình này trải qua các giai đoạn sau:

+ Giai đoạn tự tiêu huỷ: các men tiêu huỷ nội bào cùng các proteaza của bạch cầu tiêu huỷ các mô dập nát biến các phân tử albumin thành các phân tử đơn giản hơn.

+ Giai đoạn tự làm sạch vết thương: các bạch cầu bằng hiện tượng thực bào vừa dọn sạch các mô chết bị phân giải vừa tiêu diệt vi khuẩn. Quá trình này kéo dài 2 - 3 tuần, trong khi đó vi khuẩn chỉ cần 6 - 8 giờ để gây nhiễm trùng bột phát. Do đó cần có sự can thiệp sớm của phẫu thuật cắt lọc vết thương trong vòng 6 - 8 giờ đầu để giúp cơ thể ngăn chặn nhiễm trùng.

- Quá trình phục hồi tạo mô mới: diễn biễn của quá trình này dưới các hình thái sau:

+ Tạo mô hạt mới: là các hạt thịt đỏ, kích thước có thể bằng đầu đinh đến hạt đậu xanh, gồm rất nhiều mạch máu và nguyên bào sợi. Cần phân biệt mô hạt lành mạnh sạch màu đỏ tươi với mô hạt nhiễm bẩn màu xám xanh. Mô hạt lấp đầy vùng khuyết mất mô đồng thời tạo thành hàng rào ngăn cản vi khuẩn và bao phủ bảo vệ dây thần kinh, gân xương bị lộ.

+ Co rút thu hẹp vết thương: thu nhỏ bớt diện tích vết thương khoảng 50 - 99% diện tích ban đầu tuỳ theo vị trí và mức độ tổn thương, vết thương càng gần thẳng góc với nếp da thì sự thu hẹp càng nhiều. Lớp biểu mô phủ kín vết thương khi đã được lấp đầy: một vết thương có mô hạt sạch phủ đầy thì mỗi ngày thu hẹp và liền lại được 1 - 3 mm theo đường kính dài nhất.

Một số yếu tố toàn thân như:: già yếu, thiếu máu, thiếu vitamin K, C... và một số yếu tố tại chỗ vết thương như: nhiễm trùng, thiếu oxy máu đều cản trở tới sự liền của vết thương.

Liền vết thương kì đầu và liền vết thương kì hai: quá trình liền vết thương của hai kì này đều giống nhau.

Nếu hai mép vết thương được khâu áp khít vào nhau và liền dính với rất ít mô dưới tạo nên thì gọi là liền vết thương kì đầu ví dụ như các vết mổ phiên sạch....

Nếu vết thương được để hở da ngay từ đầu hoặc do nhiễm trùng bị toác lại thì sự liền vết thương sẽ trải giai đoạn xuất tiết và nhìn rõ sẹo mới hình thành, ta gọi là liền vết thương kì hai.

Vết thương liền kỳ đầu sẽ tránh được một số di chứng tại chỗ (sẹo lâu liền, co rúm, dễ loét). Song muốn khép kín mà đạt được liền kỳ đầu phải đảm bảo được những điều kiện của vết thương. Phải cắt lọc vết thương đúng quy cách để ngăn chặn nhiễm trùng có hiệu quả và khi khâu kín không làm da bị căng. Tất cả các vết thương nghi ngờ nhiễm trùng, hoặc không đủ điều kiện chống nhiễm trùng chắc chắn, thì sau khi cắt lọc để hở vết thương là an toàn nhất. Khi vết thương hết nhiễm trùng thì tiến hành khâu da kỳ hai sớm. Khi khâu mà da căng quá sẽ gây thiếu máu tại chỗ, làm nhiễm trùng bùng nổ, vết thương chậm liền.

5. Điều trị:

5.1. Sơ cứu:

Sát khuẩn vết thương: Bôi theo hình xoáy ốc từ trong ra ngoài, không bối thuốc sát khuẩn vào vết thương. Không nên dùng thuốc sát khuẩn quá mạnh. Theo Talbot, nếu sát khuẩn huỷ diệt được vi khuẩn thì đồng thời cũng huỷ diệt luôn tế bào, tổ chức lành.

Không rắc kháng sinh vào vết thương: Vì trong điều kiện sơ cứu vết thương, vết thương chưa thực sự được làm sạch.

Đối với dị vật: không nên cố gắng lấy, chỉ nên lấy những dị vật dễ lấy, những dị vật găm sâu vào vết thương không được cố tình lấy, vì khi cố tình lấy dị vật sẽ làm tổn thương thêm tổ chức đặc biệt là các mạch máu và thần kinh.

Băng bó vết thương: Có tác dụng hút các chất dịch tiết ra từ vết thương để các chất dịch này không lan tràn vào tổ chức lành, đồng thời bảo vệ vết thương chống nhiễm trùng, chống nhiễm bẩn vào vết thương, đồng thười phần nào bất động vết thương.

5.2. Điều trị thực thụ:

5.2.1. Đối với loại vết thương đến sớm:

Nếu bệnh nhân đang trong tình trạng sốc cần phải xử trí sốc trước, khi nào tình trạng toàn thân ổn định thì mới tiến hành điều trị vết thương phần mềm thực thụ.

Đối với vết thương đâm chọc nhỏ không có nguy cơ nhiễm trùng, chỉ cần băng vô trùng vết thương, dùng kháng sinh toàn thân sớm, không nên cho kháng sinh vào vết thương.

Đối với vết thương phẳng gọn, nếu vết thương sạch thì cắt lọc vết thương theo đúng quy cách, khâu kín vết thương, đặt dẫn lưu vết thương, cho kháng sinh toàn thân. Các vết thương rách da, lớp mỡ dưới da, cân và một phần các thớ cơ nông, khi cắt lọc vết thương ở lòng bàn chân, bàn tay, các ngón từ đốt II trở đi cần chú ý tiết kiệm da. Khi có nhiều vết thương nhỏ và nông ở một chi cần chú ý đến vấn đề bệnh nhân bị đau rát và lượng máu mất quá nhiều qua các vết thương này.

Đối với vết thương dập nát nhiều, rạch rộng vết thương, cắt lọc vết thương đúng quy cách, để hở da không khâu kín, bất động, kê cao chi, kháng sinh toàn thân, khâu da kì hai sớm.

Đối với vết thương lóc da rộng hoặc mất mảng da lớn, cần chú ý lớp mỡ dưới da thường dính nhiều đất cát nên phải cắt lọc thật sạch sẽ, vạt da bị lóc cần phải lấy hết tổ chức mỡ dưới da, chỉ để lại một lớp da hơi dày mà mặt dưới trông lờ mờ thấy lỗ chân lông giống như miếng da ghép tự do kiểu Von Krause, miếng da phải chọc thủng nhiều lỗ để thoát dịch, băng ép vết thương, đặt nẹp bất động chi ở tư thế cơ năng. Nếu vết thương mất mảng da lớn cần phải áp dụng biện pháp tạo các vạt da che phủ gân, xương, mạch máu, thần kinh, vì một lý do nào đó mà phải để hở vết thương thì dùng gạc tẩm Vaselin hoặc nước muối sinh lý đặt lên vết thương.

5.2.2. Đối với vết thương đến muộn đã có nhiễm trùng:

Rạch rộng vết thương, không khoét bỏ tổ chức hoại tử vì làm như vậy có nguy cơ gây nhiễm trùng lan rộng, chỉ rạch rộng vết thương và cắt bỏ những tổ chức hoại tử ở trong lòng vết thương.

Tưới rửa vết thương, có thể nhỏ giọt hoặc tẩm gạc dung dịch kháng khuẩn.

Cắt lọc và khâu da thì hai, veet thương mọc tổ chức hạt đều, hết tổ chức hoại tử (khi bóc gạc tại vết thương còn hằn các sợi vải), các xét nghiệm không còn vi khuẩn nguy hiểm thì tiến hành khâu da thì hai, phải dẫn lưu vết thương.

5.2.3. Quy tắc cắt lọc vết thương:

Phải tiến hành cắt lọc từ nông vào sâu, từ xung quanh vào giữa

Xén bằng phẳng mép da nham nhở, nhưng phải tiết kiệm da.

Cắt ngang cân cơ nếu như sau khi rạch dọc cân vẫn khép kín vết thương làm cản trở sự thoát dịch của vết thương.

Cắt bỏ hết cơ dập nát cho tới vùng cơ lành (vùng cơ rớm máu, co lại khi ta động dao vào).

Lấy hết tổ chức mô liên kết có ứ máu tụ nhiễm màu xanh tím.

Dùng huyết thanh xối rửa nhiều lần vết thương.

Để hở vết thương hoàn toàn đối với vết thương có nhiễm trùng hoặc có nghi ngờ nhiễm trùng.

6. Chăm sóc sau mổ:

Cơ thể tạ tạo ra môi trường thích hợp cho vết thương đã được cắt lọc liền sẹo.

Đối với loại vết thương sạch không có nhiễm trùng thì mội thứ thuốc đặt tại vết thương là không cần thiết, chỉ cần đặt gạc vô trùng tại vết thương, nếu có điều kiện để hở vết thương không băng là tốt nhất.

Đối với vết thương chi cần phải bất động và kê cao chi bị thương

7. Điều trị theo tuyến

Tuyến y tế cơ sở:Điều trị thực thụ các vết thương nhỏ gọn, không có các tổn thương phối hợp khác.

Tuyến huyện: Các vết thương phần mềm không có lóc da hoặc có lóc da ít, trừ các vết thương lòng bàn tay, bàn chân.

Tuyến tỉnh: Các vết thương còn dị vật găm sâu vào vết thương. Các vết thương vùng bàn tay, bàn chân. Các vết thương phần mềm có các tổn thương phối hợp.