Nguồn: Nhi khoa ĐHY

* NGUYÊN NHÂN: họ Picornaviriadae

- Coxsakievirus A16: bệnh thường nhẹ.

- Enterovirus 71: thường gây bệnh nặng: viêm cơ tim, viêm phổi, viêm não màng não

* DỊCH TỄ:

- trẻ <5t có nguy cơ mắc bệnh cao hơn người lớn, bệnh có khuynh hướng xảy ra ở trẻ dưới 3 tuổi

- bệnh có tính MD đặc hiệu nhưng vẫn có thể mắc lại do loại enterovr khác

* LÂM SÀNG: vào ngày thứ 7 sau nhiễm bệnh, kháng thể trung hòa tăng cao trong máu và virus bị thải loại

- GĐ ủ bệnh: 3-7 ngày

-GĐ khởi phát: 1-2 ngày vs triệu chứng: sốt nhẹ, mệt, đau họng, tiêu chảy, biếng ăn.

- GĐ toàng phát:3-10 ngày:

 +/ loét miệng: loét đỏ hoặc phỏng nước đường kính 2-3mm ở niêm mạc miệng, lợi, lưỡi gây đau làm cho trẻ bỏ bú, bỏ ăn, tăng tiết nước bọt

 +/ phát ban dạng phỏng nước: lòng bàn tay, chân, mông, gối,  tồn tại trong thời gian tương đối ngắn <7 ngày, sau đó để lại vết thâm hiếm khi bội nhiễm hay loét

 +/ biến chứng tk, tim, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2-5 của bệnh

- GĐ lui bệnh: 3-5 ngày sau: hồi phục hoàn toàn nếu k có biến chứng

* CÁC THỂ LÂM SÀNG:

- tối cấp: tiến triển rất nhanh, có biến chứng nặng như suy hô hấp, tuấn hoàn, hôn mê và dẫn tới tử vong sau 24-28h

- thể cấp tính; với 4 gđ điển hình như trên

- không điển hình: dấu phát ban không rõ hoặc chỉ loét miệng hoặc chỉ có TC tk, tim mạch, hô hấp mà k có phát ban hoặc loét miệng

* PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG:

- Độ 1: Chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

Điều trị:

Điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

-Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục cho ăn sữa mẹ.-Hạ sốt khi sốt cao bằng Paracetamol liều 10 mg/kg/lần (uống) mỗi 6 giờ.-Vệ sinh răng miệng.-Nghỉ ngơi, tránh kích thích.

Tái khám mỗi 1-2 ngày trong 8-10 ngày đầu của bệnh.Trẻ có sốt phải tái khám mỗi ngày cho đến khi hết sốt ít nhất 48 giờ.

Cần tái khám ngay khi có dấu hiệu từ độ 2a trở lên như:

+ Sốt cao ≥ 390C.

+ Thở nhanh, khó thở.

+ Giật mình, lừ đừ, run chi, quấy khóc, bứt rứt khó ngủ, nôn nhiều.

+ Đi loạng choạng.

+ Da nổi vân tím, vã mồ hôi, tay chân lạnh.

+ Co giật, hôn mê. 

- Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau:

+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám

+ Sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39C, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.

ĐIỀU TRỊ:

+ Điều trị như độ 1. Trường hợp trẻ sốt cao không đáp ứng tốt với paracetamol có thể phối hợp với ibuprofen 10-15 mg/kg/lần lập lại mỗi 6-8 giờ nếu cần (dùng xen kẽ với các lần sử dụng paracetamol).

+ Thuốc: Phenobarbital 5 - 7 mg/kg/ngày, uống.

+ Theo dõi sát để phát hiện dấu hiệu chuyển độ. 

- Độ 2b: có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2 :

* Nhóm 1: Có một trong các biểu hiện sau:

- Giật mình ghi nhận lúc khám.

- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần / 30 phút.

- Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:

+ Ngủ gà

+ Mạch nhanh > 150 lần /phút (khi trẻ nằm yên, không sốt)

+ Sốt cao ≥ 39oC không đáp ứng với thuốc hạ sốt

ĐIỀU TRỊ:

-Nằm đầu cao 30°.-Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút.-Hạ sốt tích cực nếu trẻ có sốt.-Thuốc:

+ Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần.

+ Immunoglobulin:

Nhóm 2: 1g/kg/ngày truền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ. Sau 24 giờ nếu còn dấu hiệu độ 2b: Dùng liều thứ 2

Nhóm 1: Không chỉ định Immunoglobulin thường qui. Nếu triệu chứng không giảm sau 6 giờ điều trị bằng Phenobarbital thì cần chỉ định Immunoglobulin. Sau 24 giờ đánh giá lại để quyết định liều thứ 2 như nhóm 2.

-Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở, tri giác, ran phổi, mạch mỗi 1- 3 giờ trong 6 giờ đầu, sau đó theo chu kỳ 4-5 giờ.

-Đo độ bão hòa oxy SpO2 và theo dõi mạch liên tục (nếu có máy).

* Nhóm 2: Có một trong các biểu hiện sau:

- Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.

- Rung giật nhãn cầu, lác mắt.

- Yếu chi hoặc liệt chi.

- Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói... 

- Độ 3: Mạch nhanh > 170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).

 + Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng). + Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú. + HA tăng. + Thở nhanh, thở bất thường: Cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm ngực, khò khè, thở rít thanh quản. +Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm). + Tăng trương lực cơ    

ĐIỀU TRỊ:Điều trị nội trú tại đơn vị hồi sức tích cực

-Thở oxy qua mũi 3-6 lít/phút. Đặt nội khí quản .-Chống phù não: nằm đầu cao 30°, hạn chế dịch, thở máy tăng thông khí .-Phenobarbital 10 - 20 mg/kg truyền tĩnh mạch. Lặp lại sau 8-12 giờ khi cần. -Immunoglobulin (Gammaglobulin): 1g/kg/ngày truyền tĩnh mạch chậm trong 6-8 giờ, dùng trong 2 ngày liên tục

- Dobutamin được chỉ định khi suy tim mạch > 170 lần/phút, liều khởi đầu 5µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2,5µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có cải thiện lâm sàng; liều tối đa 20µg/kg/phút.

- Milrinone truyền tĩnh mạch 0,4 µg/kg/phút chỉ dùng khi HA cao, trong 24-72 giờ.

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, điều trị hạ đường huyết.

- Hạ sốt tích cực.

- Điều trị co giật nếu có: Midazolam 0,15 mg/kg/lần hoặc Diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch chậm, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

- Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, mỗi 1- 2 giờ. Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

- Độ 4: có một trong các dấu hiệu sau:

 + Sốc. + Phù phổi cấp. + Tím tái, SpO2 < 92%. + Ngưng thở, thở nấc

ĐIỀU TRỊ:  Điều trị nội trú tại các đơn vị hồi sức tích cực

- Đặt Nội khí quản thở máy- Chống sốc + Đo và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung ương. + Dobutamin liều khởi đầu 5µg/kg/phút, tăng dần 2- 3µg/kg/phút mỗi 15 phút cho đến khi có hiệu quả, liều tối đa 20 µg/kg/phút.- Phù phổi cấp:  + Ngừng ngay dịch truyền nếu đang truyền dịch. + Dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút.  + Furosemide 1-2 mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch chỉ định khi quá tải dịch.- Điều chỉnh rối loạn kiềm toan, điện giải, hạ đường huyết và chống phù não:- Lọc máu liên tục hay ECMO (nếu có điều kiện).- Immunoglobulin: Chỉ định khi HA trung bình ≥ 50mmHg- Kháng sinh: - Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, ran phổi, SpO2, nước tiểu mỗi 30 phút trong 6 giờ đầu, sau đó điều chỉnh theo đáp ứng lâm sàng; Áp lực tĩnh mạch trung tâm mỗi giờ, nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.