VẾT THƯƠNG SỌ NÃO

I- Đại cương.

          -        VTSN là VT làm DNT mà mô não thông với môi trường bên ngoài qua các thương tích của màng não, xương sọ và da đầu.

          -        Nguyên nhân: Vật sắc nhọn và chạm mạnh…Hỏa khí nhưđạn, mảnh bom..

          -        VTSN nếu không can thiệp sớm sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn nặng như: Viêm màng não, apxe não, viêm xương.. làm phức tạp quá trình điều trị.

II- Tổn thương GPB.

1. Da ®Çu:

-   Th­êng bÞ r¸ch, thñng, nham nhë, diÖn tÝch r¸ch da ®Çu th­êng nhá h¬n vì x­¬ng ë phÝa d­íi.

-   VT ®Õn sím cßn ch¶y m¸u, ®Õn muén cã biÓu hiÖn bê nhiÔm trïng mµu th©m, ch¶y n­íc vµng, ch¶y mñ, hay muén h¬n lµ thÊy nÊm n·o.

2. X­¬ng sä:

-   X­¬ng cã thÓ vì thµnh mét ®­êng hay vì lón thµnh nhiÒu m¶nh. DiÖn vì x­¬ng réng h¬n th­¬ng tæn da ®Çu do lùc c¶n lín h¬n.

-         M¶nh vì c¾m s©u lµm r¸ch mµng n·o, dËp n·o phÝa d­íi.

3. Mµng n·o:

-   NÕu chØ cã vì x­¬ng, kh«ng cã  tæn th­¬ng r¸ch mµng cøng th× gäi lµ VT sä hë.

-   NÕu cã tæn th­¬ng r¸ch mµng cøng th× gäi lµ VTSN. VTSN lµm thñng c¶ 3 mµng, lµm tæn th­¬ng n·o bé vµ lµm th«ng khoang d­íi nhÖn víi m«i tr­êng bªn ngoµi-> t¨ng nguy c¬ nhiÔm khuÈn cao.

4. Tæ chøc n·o:

-   Th­¬ng tæn cã h×nh d¹ng mét h×nh nãn mµ ®Êy quay ra ngoµi (VTSN chét), chãp nãn ë trong s©u, trong lßng èng nãn chøa dÞ vËt tõ ngoµi vµo (x­¬ng, tãc, ®Êt c¸t, c¸c dÞ vËt...) lµ nguyªn nh©n thuËn lîi cho nhiÔm khuÈn sau nµy.

5. M¹ch m¸u:

-   Th­êng bÞ th­¬ng tæn n¬i va ®Ëp, nÕu lµ m¹ch m¸u lín hay xoang tÜnh m¹ch th× cã thÓ g©y m¸u tô kÌm theo.

6. N·o thÊt:

-         NÕu th­¬ng tæn ë s©u, cã thÓ th«ng víi n·o thÊt g©y ch¶y m¸u n·o thÊt-> nguy c¬ NK viªm n·o thÊt lµ biÕn chøng rÊt nÆng, tû lÖ tö vong rÊt cao.

III- Chẩn đoán xác định.

·        Nếu thấy DNT hoặc não lòi qua VT da đầu thì chẩn đoán xác định.

·        Nếu VT nhỏ, không thấy chảy máu or DNT thì cũng không được bỏ sót tổn thương, cần phải chẩn đoán rõ trước khi khâu da đầu.

·        Cần xác định VTSN giờ thứ mấy, VT gọn sạch hay bẩn, ở vùng nào…

1- Lâm sàng.

     à BN đến sớm: trước 6 giờ:

-         Toàn thân: ít thay đổi, có thể có Shock do mất máu or do đau của chấn thương phối hợp.

o       HCNT (-).

-         Khám thần kinh:

o       Đánh giá tri giác theo thang điểm GCS…(viết thêm của CTSN…): thường Bn tỉnh. Nếu có RL tri giác thì thường kèm theo máu tụ, giập não nhiều or Shock mất máu.

o       Các dấu hiệu thần kinh khu trú…

o       Các dấu hiệu TK thực vật.

-         Khám tại chỗ:

o       VT da đầu ở vị trí nào của bán cầu não, gọn sạch hay nham nhở, bẩn.

o       Còn chảy máu hay đã ngừng.

o       Có thể thấy DNT or tổ chức não lộ ra ngoài VT.

-         Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có.

à BN đến muộn: > 24 giờ.

Thường có biểu hiện nhiễm khuẩn.

-         Toàn thân: HCNT (+): Sốt cao dao động, môi khô lưỡi bẩn, hơi thở hôi, M nhanh, HA tụt, vã mồ hôi, chân tay lạnh.

-         DH thần kinh: đánh giá như trên.

-         DH Viêm màng não:

o       Sốt cao > 3805, cổ cứng, Kernig (+).

o       DNT: Albumin tăng, BC tăng (đa nhân), soi cấy làm KSĐ.

-         DH TALNS: Đau đầu, nôn vọt, nhìn mờ.

-         Tại chỗ:

o       VT bẩn, mùi hôi, có dịch đục or tổ chức não lộ ra ngoài.

o       Muộn có thể thấy giả mạc phủ lên tổ chức não lộ (nấm não)

-         Khám và đánh giá các thương tổn phối hợp nếu có.

2- Cận lâm sàng.

     à XQ sọ quy ước (thẳng-nghiêng-tiếp tuyến): tìm tổn thương vỡ xương, dị vật, nhất là mảnh kim loại.

     à CLVT:

-         Là PP chẩn đoán cơ bản trong CTSN cũng như VTSN.

-         VT sọ hở: từ ngoài vào trong: da đầu, vỡ xương, không có rách màng cứng.

-         VTSN: từ ngoài vào trong: rách da đầu, vỡ xương, rách màng cứng,

o       Khí trong não.

o       Có thể kèm theo tổn thương não dập ngay dưới tổn thg.

o       Có thể có máu tụ kèm theo.

à CTM: BC tăng nếu BN đến muộn: chủ yếu là BCĐNTT.

à Các XN để phát hiện tổn thương phối hợp.

          3- Các hình thái lâm sàng.

                   à VTSN xoang hơi trán: VTSN vùng trán trước, phía trong 2 cung mày.

-         Cần chú ý tổn thương trần ổ mắt, thương tổn nhãn cầu và sau nhãn cầu (vơ nhãn cầu, tụ máu nhãn cầu).

à VT xoang TM dọc trên: là VT nằm trên đường đi của xoang TM từ gốc trán mũi ở phía trước đến ụ chẩm ngoài ở phía sau.

à VT vùng hội lưu Herophile: là VT ởụ chẩm ngoài phía sau, tiên lượng thường rất nặng.

à VT do hoả khí: VT chột, VT có lỗ vào và lỗ ra.

à VT do trâu húc, ngựa đá:

-         Thường được đưa đến viện muộn: nấm não, Viêm màng não…

-         Cần điều trị Viêm màng não ổn định rồi mới mổ.

IV- Điều trị.

          1- Sơ cứu ban đầu.

                   à Hô hấp:

                             -        Tư thế nằm ngửa đầu cao 30 độ.

-   Làm thông thoáng đường thở: lấy bỏ dị vật, hút đờm dãi, cho thở Oxy hỗ trợ.

-    Nếu GCS < 8 điểm => Đặt NKQ.

                   à Duy trì huyết động ổn định:

-         Theo dõi M, HA,

-         Truyền dịch, máu nếu có thiếu máu nhằm duy trì HA.

-         Đặt đường TM trung tâm để theo doi PVC.

à Thần kinh:

-         Chống phù não: Manitol 20% (0,5 – 1g/kg), hoặc Furosemid. Chỉ dùng khi HA ổn định mà có TALNS.

-         An thần nếu có kích thích.

à Tại chỗ: cắt sạch tóc rồi đắp gạc ấm phần não lộ, che kín rồi chuyển lên tuyến trên.

-         Không làm: 

o       Sát khuẩn or KS lên VT.

o       khống thăm khám VT bằng dụng cụ.

o       Không lấy tổ chức não, không lấy dị vật.

o       Không dùng thuốc giảm đau gây ức chế hô hấp.

2- Điều trị chuyên khoa.

     à Mổ cấp cứu không trì hoãn: tuyệt đối.

     à VTSN đến sớm:

-         Rạch rộng VT da đầu, chú ý cắt lọc tiết kiệm.

-         Lấy xương vỡ, nhất là các mảnh rời. Nếu cần gặm rộng đến phần xương lành.

-         Cắt lọc màng não tiết kiệm.

-         Tại VT: chủ yếu hút não dập, lấy máu tụ và dị vật (tóc, mảnh kim loại…). Nếu là VT hoả khí, lấy mảnh hoả khí nếu dị vật nằm ở nông.

-         Cầm máu tốt vỏ não.

-         Không đóng kín màng não (trừ cơ sở chuyên khoa), đặt dẫn lưu dưới da đầu 48 giờ.

-         Khâu kín da đầu 2 lớp: lớp Galéa và lớp da đầu. Nếu không khâu kín được => chuyển vạt da che xương.

-         Sau mổ:

o       Theo dõi tri giác, TKKT, dẫn lưu: nếu tri giác xấu đi => máu tụ tái phát.

o       Chống phù não, KS.

o       Nuôi dưỡng, đề phòng loét…

o       Hạn chế vệ sinh vùng vết mổ.

à VTSN đến muộn.

-         Hồi sức, Điều trị nội khoa cho đến khi nhiễm trùng giảm, tình trạng BN ổn định.

-         Sau đó mổ như trường hợp VTSN đến sớm.

V- Biến chứng – Di chứng.

          1- Biến chứng.

                   à Viêm màng não: thường vào ngày thứ 3 – 5 sau mổ.

                   à Viêm xương sọ, mảnh xương chết: dò mủ qua vết mổ kéo dài.

                   à Apxe não: Thường xuất hiện muộn 3 – 6 tháng sau mổ, biểu hiện bởi hội chứng TALNS.

          2- Di chứng:

                   àĐộng kinh do sẹo mổ cục bộ.

                   à Di chứng thần kinh, RL ngôn ngữ.

                   à RL tâm thần. Suy nhược thần kinh: đau đầu, ảnh hưởng trí nhớ.