Phẫu thuật nội nha

1. Phân loại:

- Phẫu thuật cấp cứu: thường gặp trong viêm quanh cuống cấp.

- Phẫu thuật quanh chóp: nạo vùng quanh chóp, cắt chóp.

- Chia cắt thân răng, chân răng: bảo tồn toàn bộ hoặc từng chân răng.

- Cắm ghép lại răng, cấy chuyển răng.

2. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật quanh chóp

a. Chỉ định

*Nạo vùng quanh chóp

-Khi có nhiều mô quanh chóp bị tiêu hủy nhưng cement còn nguyên vẹn

-Khi vỡ lỗ chóp răng hay hàn quá lỗ chóp: Gutta thừa, chất hàn thừa trở thành điểm lưu giữ vi khuẩn, vi khuẩn tạo màng sinh học quanh chất hàn thừa

-Khi nhiễm khuẩn trong ống tủy còn tồn tại, vùng quanh chóp mở ra vi khuẩn quanh chóp này là loại kháng NaClO hoặc vi khuẩn nằm ở trong ống tủy phụ nhỏ hoặc ống ngà.

-Khi điều trị trủy trước đây đạt kết quả tốt nhưng vùng loãng xương vẫn còn.

-Khi chóp răng xuất hiện nang hoặc u hạt, đặc biệt là những nang có vỏ kín khít, độc lập với chóp răng không thể điều trị nội khoa thông thường.

-Khi cần sinh thiết

*Cắt chóp

Khi điều trị nội nha từ trước có kết quả tốt nhưng tổn thương vùng cuống vẫn còn tồn tại ở 1/3 chóp.

-Khi gãy dụng cụ ở 1/3 chóp răng mà không lấy ra được hay không đi qua được trong lúc sửa soạn hay trám bít ống tủy.

-Khi chóp răng bị tiêu ngót chứng tỏ có sự ăn mòn vùng cement chóp răng và có hình miệng núi lửa.

-Khi gãy ở 1/3 chóp mà tủy đã hoại tử.

-Khi thửng ống tủy ở 1/3 chóp răng

-Khi đặt chốt sai lệch.

-Nứt vỡ, gãy ngang chân răng

*Kỹ thuật trám ngược

Cho tất cả những trường hợp điều trị phẫu thuật:

-Những ống tủy chẻ ra.

-Những ống tủy phụ

-Không thể đi hết chiều dài ống tủy (canxi hóa, gãy, file, chụp mão có chốt)

-Những trường hợp nội tiêu, ngoại tiêu.

-Những trường hợp bị thủng ống tủy.

Những trường hợp có giải phẫu học bất thường khó trám bít (răng trong răng)

b. Chống chỉ định

· Toàn thân:

- Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.

- Tăng huyết áp không kiểm soát được.

- Nhồi máu cơ tim mới.

- Rối loạn đông máu.

- Hoại tử xương do tia xạ

- Đái tháo đường chưa được kiểm soát.

· Tại chỗ:

- Răng ở gần sát những cấu trúc giải phẫu quan trọng (gần xoang, hốc mũi, gần thần kinh, mạch máu nguy hiểm).

- Răng ở những vị trí mà không thể tới được

- Những trường hợp mà lấy đi nhiều cấu trúc, chân răng còn lại quá ngắn.

- Vùng nha chu bị tổn thương nhiều, răng bị lung lay nhiều.

- Chấn thương khớp cắn không hồi phục được.

- Không xác định được nguyên nhân của điều trị nội nha thất bại

1. Các loại vạt:

a. Vạt bán nguyệt:

- Vạt bé: đường vào khó khăn và dễ làm rách vạt. Phải rạch đúng hốc tổn thương

- Đi ngang qua chính tổn thương nên đường khâu ở trên phần mềm, do đó khâu khó, liền sẹo không đẹp, chảy máu nhiều.

- Đường rạch phải tránh xa bờ nướu, cao tương ứng niêm mạc di động nên khó cầm máu gây nề tụ máu khi phẫu thuật. Nếu đường rạch gần bờ nướu quá thì có thể là phần eo có thể bị thoái hóa và sẽ bị hở cổ răng.

- Vì vạt tròn không có mốc nên khó đặt lại đúng vị trí

- Đau hậu phẫu nhiều

- Có nguy cơ hoại tử niêm mạc dính, lành thương khó, sẹo không đẹp.

- Chống chỉ định: khi nghi ngờ không có mặt ngoài vỏ xương.

b. Vạt Ochsenbein - Luebke: gồm 2 đường rạch dọc, đường rạch ngang cách đường viền lợi 3 - 4 mm và cong theo đường viền lợi.

- Ưu điểm:

o Vạt hình thang cách xa đường viện lợi, tôn trọng nhú lợi, tránh nguy cơ co tụt lợi

o Gồm 2 đường rạch dọc: bộc lộ tổn thương tốt.

o Không làm đứt biểu mô bám dính có các góc nên đặt lại vạt dễ dàng.

o Đặt lại dễ dàng.

- Nhược điểm:

o Nếu đánh giá tổn thương không chuẩn, không thể mở rộng vạt được nữa.

o Có nguy cơ hoại tử lợi bám dính: cần cách đường viền lợi tương đối đủ để tưới máu được (khoảng 4mm)

o Liền thương không đẹp do đường rạch ngang sẹo không đẹp đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân cười hở lợi.

c. Vạt góc: gồm 1 đường rạch dọc và 1 đường rạch ngang. Đường rạch ngang luồn dưới nhú lợi.

- Ưu điểm:

o Không bao giờ trùng vào tổn thương

o Đường vào tổn thương thuận lợi nếu thấy vạt quá căng có thêm 1 đường rạch dọc phía bên đối diện tạo thành vạt hình thang

o Đặt lại vạt dễ dàng, khâu liền sẹo tốt, đẹp.

o Đường rạch dọc ở phía bờ xa tổn thương: đảm bảo thẩm mỹ.

- Nhược điểm:

o Do rạch ở đáy rãnh lợi nên cắt đứt bám dính biểu mô, nếu đặt lại vạt ko chuẩn, khâu không tốt có thể gây co tụt lợi. Đây là nhược điểm đáng kể nếu có phục hình sẵn.

o Vạt tam giác chỉ dùng cho các răng có chân ngắn, khôn g dùng ở những chân răng dài.

- Chống chỉ định: khi vùng nha chu kém

d. Vạt hình thang:

- Ưu điểm:

o Làm sạch các túi nha chu

o Đường vào dễ dàng

o Không có sức căng trên vạt

o Thích hợp cho các răng có chân răng dài.

- Nhược điểm: cắt bám dính biểu mô nên có thể gây co tụt lợi

e. Vạt phía vòm miệng: ít dùng trong phẫu thuật nội nha, rạch đường ngang đáy rãnh lợi, 2 đường rạch dọc giảm căng.

- Chỉ định: điều trị tiêu cổ răng, kéo dài thân răng lâm sàng.

- Ưu điểm:

o Có thể cắt lợi

o Đặt lại không di lệch

o Sau khi khâu được cố định rất chắc, tạo hình được xương ở vòm miệng.

- Nhược điểm:

o Khó lật vạt, giữ vạt

o Căng, hay chảy máu

o Khó nhìn

o Khâu khó (thường phải luồn sang phía tiền đình)

2. Các vật liệu trám ngược ống tủy:

a. Amalgam:

- Ưu điểm: đông nhanh

- Nhược điểm:

o Cần tạo mối hàn tốt, nếu không amalgam sẽ bị rơi ra ngoài

o Thích hợp kém với các bờ viền, không có sự kín khít do ống tủy bé do đó không lèn được.

o Rỉ amalgam gây nhiễm màu viền lợi.

b. IRM, Super EBA: cơ bản là ZnO, eugenol có cho thêm 2 ethoxy benzoic acid. ZnO được tăng cường các chất vô cơ như silic (hợp chất dưới dạng thạch anh).

- Ưu điểm:

o Đông nhanh, dễ sử dụng

o Tính thích hợp với bờ viền trung bình

o Độ kín khít tốt

o Có tính kháng khuẩn, cản quang dễ kiểm tra.

c. MTA (mineral - trioxide - aggregate)

- Ưu điểm:

o pH kiềm: 10,2 - 12, 5 nên khả năng kháng khuẩn tốt

o Độ thích hợp đường viền tốt, độ kín khít đáng kể.

o Có đặc tính tốt về mặt sinh học, hướng dẫn tạo xương cement

o Đây là vật liệu ái nước, cản quang.

- Nhược điểm: không hiệu quả trên vi khuẩn kỵ khí tuyệt đối.

o Nén khó

o Thời gian đông cứng lâu: có thể xảy ra nhiễm khuẩn trong thời gian này.

o Gây đổi màu răng

o Sử dụng khó, giá thành đắt.

Lưu ý: cần cách lý bảo vệ xương bằng gạc Iodofor hoặc màng xương vì MTA sẽ khuếch tán mạnh ra xung quanh hốc xương tạo "bầu trời sao"

Câu 5: tiên lượng đc ~ khó khăn trong điều trị nội nha

- P/t nội nha là 1 p/t nhắm mục đích bảo tồn tối đa chức năng của r.Tuy nhiên phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tình trạng tt of thân r ,chân r,sk toàn thân và sự cộng tác of bn, quan điểm và trình độ of nha sỹ mà có ~ CĐ chính xác mang lại hiệu quả cao cho pp điều trị nội nha p/t

- Các yếu tố cần cân nhắc kỹ trc khi quyết định p/t

+ có cải thiện đc tr/ch, chức năng of r k?

+ lựa chọn phương pháp nào?

+ có phục hồi đc tốt thân r không ?