II- KHÁM THỰC THỂ

A- NHÌN

Tƣ thế ngƣời bệnh: ngƣời bệnh nằm đầu và lƣng gối hơi cao, hai chân co, cởi khuy áo để bộc lộ cả ngực trƣớc. Y sinh ngồi bên trái ngƣời bệnh (trong cả quá trình khám tim) hoặc bên phải cũng đƣợc.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

43

Quan sát: trƣớc hết xem ngƣời bệnh có khó thở không? Có phù không? Tình trạng tinh thần nhƣ thế nào? Có lo lắng hoảng hốt không? Sau đó:

- Nhận xét màu sắc da và niêm mạc ngƣời bệnh: môi tím, trong các bệnh tim bẩm sinh, trong suy tim. Ngón tay và ngón châm dùi trống gặp trong các bệnh tim bẩm sinh hoặc viêm màng trong tim bán cấp và một số bệnh phổi mạn tính hoặc u phổi.

- Nhận xét hình dạng lồng ngực: lồng ngực dô ra trƣớc ở những ngƣời có bệnh tim từ bé vì lúc đó sự cốt hoá chƣa hoàn toàn nên lồng ngực dễ biến dạng. Ở trẻ em bị tràn dịch màng ngoài tim, lồng ngực cũng hơi phồng.

- Nhịp đập của tim: ở những ngƣời bình thƣờng ta có thể thấy mỏm tim đập dƣới vú trên đƣờng giữa xƣơng đòn vào khoảng liên sƣờn 4-5. mỏm tim đập mạnh trong trƣờng hợp thất trái to hoặc tim to toàn bộ, mỏm tim đập yếu trong trƣờng hợp tràn dịch màng ngoài tim hoặc ở những ngƣời béo có thành ngực dày.

- Ở những ngƣời bị túi phình động mạch chủ: ta có nhìn thấy một khối u đập ở khoảng gian sƣờn 2 sát hai bên xƣơng ức, khối u đập theo nhịp tim.

- Vùng cổ:

* Tĩnh mạch cổ nổi trong suy tim phải, động mạch cổ đập mạnh trong bệnh hở van động mạch chủ.

* Cần khám xem tuyến giáp trạng có to không? Vì có một số ngƣời bị cƣờng tuyến giáp có biến chứng tim.

- Vùng thƣợng vị và vùng hạ sƣờn phải: có thể thấy vùng thƣợng vị đập theo nhịp tim khi tim phải to, khi suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ: gan thƣờng to ra, ta nhìn thấy vùng hạ sƣờn phải dày hơn bên kia.

Phƣơng pháp nhìn chỉ cho thấy sơ bộ một số biểu hiện của bệnh tim cho nên cần phải bổ sung bằng các phƣơng pháp khác.

B- PHƢƠNG PHÁP

Tìm mỏm tim: sờ mỏm tim ở hai tƣ thế: nằm ngửa và nghiêng sang trái.

Bình thƣờng mỏm tim đập ở khoảng liên sƣờn 4,5 trên đƣờng giữa xƣơng đòn bên trái. Muốn sờ mỏm tim, ta dùng lòng bàn tay áp sát vào lồng ngực chỗ mỏm tim. Mỏm tim có thể thay đổi về:

a. Vị trí:

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

44

- Thay đổi sinh lý: nằm nghiêng sang trái mỏm tim sẽ lệch sang trái khoảng hai khoát ngón tay, ở tƣ thế này sờ thấy mỏm tim rõ nhất. Khi nằm nghiêng sang phải: mỏm tim lệch sang phải rất ít.

- Thay đổi bệnh lý: trong trƣờn ghợp bệnh lý tim to ra, mỏm tim thấp xuống dƣới hoặc ra ngoài đƣờng giữa đòn trái. Trong các trƣờng hợp tràn dịch và tràn khí nhiều ở màng phổi một bên, tim bị đẩy sang bên kia. Trƣờn ghợp dày dính màng phổi và màng tim, tim sẽ bị co kéo về phía viêm dày dính, nếu chỉ có các màng tim dính vào nhau và dín với phổi tiếp cận thì điện tim nhỏ lại và mỏm tim không đổi vị trí dù ngƣời bệnh thay đổi tƣ thế.

Trƣờng hợp có tràn dịch màng bụng nhiều hoặc có khối u to trong bụng cơ hoành bị đẩy cao lên và mỏ tim cũng thay đổi vị trí: tim ở tƣ thế nằm ngang.

b. Cƣờng độ:

- Mỏm tim đập không rõ ở ngƣời béo quá, trong bệnh viêm màng ngoài tim có tràn dịch hoặc dày dính màng tim.

- Mỏm tim đập mạnh trong trƣờng hợp tim trái to, trong bệnh hở van động mạch chủ hoặc trƣờng hợp cảm động.

c. Sờ các tiếng rung miu: trong các bệnh tim, có thể gặp các trƣờng hợp dòng máu phải xoáy mạnh qua một chỗ hẹp (ví dụ hẹp van động mạch chủ, hẹp van hai lá...) do tốc độ máu đi nhanh, xoáy qua chỗ hẹp làm rung các tổ chức van, thành tim, thành mạch lớn cho nên khi đặt tay vào thành ngực ở gần chỗ luồng máu qua chỗ hẹp ta sẽ thấy một cảm giác rung rung giống nhƣ khi đặt tay lên lƣng mèo lúc nó rên. Cảm giác đó gọi là rung miu, tuỳ theo rung miu, ở thì tim bóp hay tim giãn mà ta gọi là rung miu tâm thu hoặc rung miu tâm trƣơng (trong phần nghe tim sẽ giới thiệu thêm các tiếng này).

C- PHƢƠNG PHÁP GÕ TIM

Mục đích để xác định ví trí, kích thƣớc tim và động mạch chủ, có trƣờng hợp gõ đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán bệnh, ví dụ trong tràn dịch màng ngoài tim, ta gần gõ xem điện tim to ra đến đâu. Diện đục của tim bình thƣờng chiếu lên thành ngực là một hình bốn cạnh gần giống hình thang.

TIẾN HÀNH GÕ TIM

1. Tìm mỏm tim:

Dùng phƣơng pháp nhìn và sờ đã trình bày trên để tìm mỏm tim, nếu trƣờng hợp nhìn và sờ vẫn chƣa xác định đƣợc thì gõ chéo từ dƣới lên trên, từ trái sang phải đến chỗ bắt đầu đục, đó là vị trí mỏm tim.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

45

2. Tìm bờ trên gan:

Đặt ngón tay giữa dọc theo kẽ liên sƣờn bắt đầu từ dƣới xƣơng đòn, gõ từ trên xuống dƣới cho đến lúc vừa tới vùng đục của gan, đó là bờ trên gan, bình thƣờng giới hạn đục của bờ trên gan ở mức liên sƣờn 5.

3. Tìm bờ phải tim:

Tay trái đặt ngón giữa song song với xƣơng ức, đầu ngón để trong rãnh liên sƣờn, dùng tay phải gõ vào ngón giữa trái, gõ từ đƣờng nách trƣớc trở vào theo khoảng liên sƣờn cho đến khi thất vùng đục của bờ phải tim, cứ nhƣ thế gõ từ trên xuống ghi lấy điểm gặ nhau của bờ phải tim và bờ trên gan. Bình thƣờng vùng đục của bờ phải tim không vƣợt quá bờ phải xƣơng ức, trừ chỗ sát bờ trên gan thì đục ra bên phải xƣơng ức từ 1cm đến 1,5cm.

Bờ phải tim ứng với tâm nhĩ nhĩ phải, chiều cao của bờ này thƣờng không quá 9cm.

4. Tìm bờ dƣới tim:

Nối mỏm tim vào giao điểm của bờ phải tim và bờ trên gan, ta đƣợc bờ dứới tim, bờ này ứng với tâm thất phải, thông thƣờng bờ này không dài quá 12cm.

5. Tìm bờ trái tim:

Ta gõ chếch từ hõm dƣới nách trái về phía mũi ức, gõ từ ngoài vào trong, từ trên xuống dƣới, song song theo hƣớng thông thƣờng của bờ trái tim cho đến khi đƣợc một đƣờng giới hạn điện đục của bờ trái tim. Bình thƣờng giới hạn này đi từ sát bờ trái xƣơng ức chỗ xƣơng sƣờn 2 đi xuống cắt ngang đƣờng cạnh ức rồi phình ra thành một đừờng cong cho đến liên sƣờn 4-5 ở phía trong đƣờng giữa xƣơng đòn từ 1cm đến 2cm, bờ trái chủ yếu ứng với tâm thất trái.

6. Tìm bờ trên tim:

Gõ từ trên xuống sát hai bên cạnh ức để xác định bờ trên tim, thƣờng bờ trên này ít có giá trị chẩn đoán trong thực tế, giới hạn đục của bờ trên thƣờng từ xƣơng sƣờn 2. Các giới hạn nói trên là giới hạn vùng đục tƣơng đối của tim, tức là khoảng chiếu của tim lên lồng ngực ở nơi có phổi xen giữa tim và thành ngực.

Còn một vùng đục tƣơng đối của tim nhỏ hơn vùng đục tƣơng đối, vùng đục tuyệt đối là giới hạn đục của điện tim trực tiếp tiếp xúc với thành ngực. Giới hạn bình thƣờng của vùng đục tuyệt đối nhƣ sau:

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

46

Bên phải đi từ sụn sƣờn thứ tƣ chỗ bờ trái xƣơng ức tạo thành một đƣờng hơi cong sang phải và đi xuống tới đƣờng giới hạn bờ trên gan. Giới hạn trái cũng xuất phát từ sụn sƣờn thứ 4 đi xuống dƣới và ra ngoài theo một đƣờng cong tới liên sƣờn thứ 4-5 gần đƣờng cạnh ức hoặc giữa đƣờng này với đƣờng giữa xƣơng đòn, giới hạn dƣới đƣợc xác định bởi hai điểm nối đầu phải và đầu trái của hai giới hạn kể trên.

Các vùng đục tƣơng đối và tuyệt đối sẽ thay đổi trong các trƣờng hợp tim thay đổi vị trí và tim to ra.

D- NGHE TIM

Trong các phƣơng pháp khám vùng trƣớc tim, nghe tim là phƣơng pháp quan trọng nhất sẽ giúp ngƣời thầy thuốc trong chẩn đoán.

A' NHẮC LẠI SINH LÝ

Chu chuyển tim

trong 1 phút tim co bóp khoảng 70 đến 80 lần. Trong thời kỳ tiền tâm thu,hai tâm nhĩ co lại, tống nốt máu vào tâm thất. Khi hai tâm nhĩ vừa co bóp xong thì hai tâm thất co bóp tiếp ngay và tạo nên thời kỳ tâm thu của tâm thất. Trong thời kỳ này van nhĩ đóng lại, những van tổ chim (sigma) mở ra, máu tống vào độn gmạch chủ và động mạch phổi.

Đến thời kỳ tâm trƣơng, tâm thất giãn rõ, van tổ chim đóng lại, van nhĩ thất mở ra, máu từ tâm nhĩ dồn vào tâm thất do trọng lƣợng máu và sức hít của tâm thất.

Tiếng tim:

tiếng thứ nhất chủ yếu do tâm thất co bóp kết hợp với tiếng đóng của van nhĩ thất.Tiếng thứ hai chủ yếu do tiếng đóng của van sigma của động mạch chủ và động mạch phổi.

B' PHƢƠNG PHÁP NGHE TIM

Có hai phƣơng pháp nghe:

- Nghe trực tiếp.

- Nghe bằng ống nghe.

1. Nghe trực tiếp:

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

47

Nghe bằng tai phải, áp tai vào một khản mỏng trải trên ngực ngƣời bệnh. Hiện nay không dùng phƣơng pháp này nữa vì bất tiện khi nghe vùng nách, nhất là đối với ngƣời bệnh nữ.

2. Nghe gián tiếp:

Bằng ống nghe đeo vào hai lỗ tai, phƣơng pháp này dùng phổ biến.

Cách nghe:

a. Nên nghe ở tƣ thế: nằm ngủa, nằm nghiêng sang trái, ngồi.

b. Nghe ở năm ổ van tim:

+ Ổ van hai lá: ở mỏm tim vào khoảng liên sƣờn 3 hoặc xƣơng sƣờn 5 trên đƣờng vú trái. Khi bị bệnh mỏm tim có thể sa xuống thấp hooặc sang trái thì phải nghe ở vị trí mới có mỏm tim.

+ Van ba lá: ở trên sụn sƣờn 6 bên phải.

+ Ổ van động mạch chủ: một ổ ở khoảng liên sƣờn 2 bờ bên phải xƣơng ức và một ổ nửa ở liên sƣờn 3 sát bờ bên trái ức gọi là Eck-Botkin.

+ Ổ van động mạch phổi: ở khoảng liên sƣờn 2 bên trái sát xƣơng ức

Đôi khi muốn nghe để xác định rõ hơn những tiếng không bình thƣờng của tim thì bảo ngƣời bệnh làm vài động tác rồi nghe, hoặc hít vào mạnh, rồi nín thở (làm nhƣ vậy phế nang phình ra lấp kín các xoang tim phổi, tiếng thổi ngoài tim sẽ mất đi hoặc giảm cƣờng độ xuống, còn tiếng thổi thực thể trong tim thì không đổi.

C' NGHE TIM

TIẾNG TIM BÌNH THƢỜNG

Trong mỗi chu chuyển timta nghe đƣợc hai tiếng:

- Tiếng thứ nhất nghe trầm dài.

- Tiếng thứ hai nghe thanh và gọn hơn.

Tiếng thứ nhất cách tiếng thứ hai bởimột khoảng nghỉ ngắn, tiếng thứ hai cách tiếng thứ nhất của chu chuyển sau bằng một khoảng nghỉ dài. Tiếng thứ nhất xem nhƣ đồng thời với tiếng mạch đập, tức là mở đầu thì tâm thu. Tiếng thứ hai tƣơng ứng với lúc mạch chìm, mở đầu thì tâm trƣơng.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

48

Tiếng thứ nhất nghe rõ ở mỏm tim, tiếng thứ hai nghe rõ hơn ở đáy tim. Ở một số trẻ em và thanh niên, có khi ta nghe đƣợc một tiếng thứ ba theo sau tiếng thứ hai. Tiến thứ ba này chỉ là tiếng tim sinh lý do máu dồn mạnh từ nhĩ xuống thất ở thời kỳ đầu tâm trƣơng. Nếu ta bảo ngƣời bệnh thở vào sâu rồi nín thở thì ta không nghe thấy tiếng thƣ ba nữa. Tiếng thứ ba khi nghe đƣợc thì thấy sau lúc tận cùng của tiếng thứ hai từ 0,05 đến 0,1 giây.

Ngƣời ta còn nói tiếng tim thứ tƣ bình thƣờng nhƣng rất hiếm gặp, tiếng tim này còn gọi là tiếng tâm nhĩ. Trong trƣờng hợp phân ly nhĩ thất hoàn, ta có thể ghi đƣợc tiếng này trên tâm thanh đồ. Ngƣời ta cho rằng tiếng này phát sinh vì khi nhĩ bóp đẩy máu qua van nhĩ thất xuống làm giãn tâm thất nhanh do luồng máu xuống mạnh hơn ở cuối tâm trƣơng.

SỰ THAY ĐỔI TIẾNG TIM

1. Thay đổi cƣờng độ.

a. Thay đổi cƣờng độ cả hai tiếng tim phụ thuộc vào các yêu tố sau:

+ Thành ngực.

+ Môi trƣờng giữa tim và ngực.

+ Máu.

+ Cơ tim và van tim.

 Cƣờng độ tăng: Hai tiêng tim đều mạnh hơn khi bị kích thích nhƣ khi bị cảm động, sau khi tập thể thao, lao động nặng, khi sốt, trong bệnh cƣờng tuyến giáp.

Ở ngƣời gầy, do thành ngực mỏng, tiêng tim nghe rõ hơn nhƣng không phải bệnh lý.

 Cƣờng độ giảm: cơ tim yếu nên van tim cũng đập yếu, mặt khác van đƣợc bao phủ bởi lớp màng. Bình thƣờng màng trong tim nhẵn nhụi, khi bị viêm, bị phù van đập không mạnh nữa.

Bình thƣờng lá thành và lá tạng của màng ngoài tim trƣợt sát vào nhau, khi có nƣờc giữa hai lá đó thì tiếng tim truyền ra lồng ngực bị cản lại nên nghe tiếng tim không rõ nữa, do đó ta gặp hai tiếng tim nghe nhỏ trong:

+ Tràn dịch màng ngoài tim.

+ Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

49

+ Viêm màng trong tim cấp.

Cần chú ý. Ở ngƣời béo, ở nữ giới do tuyến vú cản trở, tiếng tim nghe cũng nhỏ.

b. Thay đổi cƣờng độ của riêng tiếng thứ nhất ở mỏm tim

 Tiếng thứ nhất đanh trong bệnh hẹp van hai lá, lý do vì:

Các van bị dày, cứng do viêm, khi đóng lại các van đập vào nhau gây ra tiếng đanh. Có tác giả dựa vào kết quả quay phim buồng tim, cho rằng sự thay đổi này là do van hai lá đóng đột ngột.

+ Điểm nữa, trong bệnh hẹp van hai lá, máu dồn về thất trái ít nên khi còn bù, sức co bóp của cơ tim còn tốt, nó không bị giãn ra nhiều trong thì tâm trƣơng nên khi bóp sẽ nhanh, tâm thu ngắn vì thế tiếng gọn, đanh.

 Tiếng thứ nhất mờ: trong các bệnh cơ tim và viêm màng trong tim vì cơ tim bị viêm nên bóp yếu, và các van bị viêm nên phù khép không kín làm cho tiếng tim bị mờ.

c. Thay đổi cƣờng độ tiếng thứ hai:

 Ở ổ động mạch chủ:

+ Giảm: Cùng với tiếng thứ nhất, trong viêm màng trong tim cấp, lý do cũng nhƣ trƣờng hợp trên.

+ Tăng: Trong bệnh tăng huết áp vì trong trƣờng hợp huyết áp cao, máu dồn về thành van mạch làm van đóng mạnh trong đầu thì tâm trƣơng.

 Ổ ở động mạch phổi:

+ Bình thƣờng tiếng thứ hai ở ổ động mạch phổi vẫn mạnh hơn tiếng thứ hai ở ổ động mạch chủ vì động mạch chủ ở sát thành ngực hơn.

+ Trƣờng hợp bệnh lý, tiếng thƣ hai đanh trong bệnh hẹp van hai lá, vì trong bệnh này máu ứ lại ở nhĩ trái rồi ứ lại ở tiểu tuần hoàn nên máu ở động mạch phổi dồn mạnh về thành van khi đóng gây ra tiếng đanh.

2. Thay đổi về nhịp.

Bình thƣờng nhịp tim rất đều do hệ thống thần kinh tự động chi phối. Khi hệ thống này bị tổn thƣơng, nhịp tim sẽ nhanh, chậm hoặc loạn nhịp. (xem chƣơng " rối loạn nhịp" ở phần sau).

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

50

3. Thay đổi về số lƣợng tim: nhịp 3 tiếng.

Khi nghe kỹ tim một số ngƣời bệnh có khi chúng ta thấy ở tiếng thứ nhất hoặc ở tiếng thứ hai có hai tiếng chồng nhau. Trong những trƣờng hợp này, ta thấy tim đập theo một nhịp ba tiếng. Nếu cả hai tiếng tim đều phân đôi, ta sẽ nghe đƣợc nhịp 4 tiếng.

a. Tiếng thứ hai phân đôi sinh lý. Nghe rõ ở khoảng liên sƣờn hai hoặc ba bên trái vào cuối thì thở vào, không nghe thấy thƣờng xuyên (chỉ có chu kỳ). Những tính chất đó giúp ta phân biệt với tiếng thứ hai phân đôi bệnh lý thƣờng có liên tục trong bệnh hẹp van hai lá. Tuy vậy cũng có trƣờng hợp ở một ngƣời bình thƣờng vẫn luôn luôn có tiếng thứ hai phân đôi. Vì vậy chỉ đơn thuần có một triệu chứng này thì chƣa dám chắc chắn tính chất của bệnh lý.

Cần phân biệt tiếng thứ hai phân đôi với tiếng thứ ba của tim, cả hai đều bình thƣờng nhƣng phân biệt nhau vì ta nghe chúng ở những địa điểm khác nhau, thời gian khác nhau tiếng thứ hai phân đôi nghe rất gần nhau trong đó tiếng thứ ba của tim bao giờ cũng nghe sau tiếng thứ hai một thời gian dài và vị trí nghe tiếng thứ ba lại ở mỏm tim.

Trong tâm thanh đồ, tiếng thứ hai phân đôi sinh lý cách nhau một khoảng yên lặng từ 3% đến 7% giây, trái lại tiếng thứ ba cách tiếng thứ hai một khoảng yên lặng là 10% đến 16% giây.

b. Tiếng thứ nhất phân đôi. Gồm hai tiếng rất sát nhau, nghe rõ ở vùng mỏm tim hoặc phía trong đƣơng giữa xƣơng đòn trên lêin sƣờn 5 bên trái.

Thƣờng nghe đƣợc khi ngƣời bệnh đứng, còn khi nằm tiếng đó nhỏ đi hoặc không nghe thấy. Tiếng thứ nhất phân đôi sinh ra do các van nhĩ thất đóng không đều, có thể gặp ở ngƣời khoẻ mạnh cũng nhƣ trong một ngƣời tim hay kích động, một số ngƣời mắc các bệnh ảnh hƣởng tới cơ tim. Đừng nhầm tiếng này với tiếng ngựa phi.

c. Tiếng clắc mở van hai lá. Là một tiếng thêm vào tiếng thứ hai, nghe giống tiếng clắc, âm sắc khô, nghe rõ ở khoảng liên sƣờn 4, 5 trái ở vùng trong mỏm tim, đôi khi nghe đƣợc ở đáy tim. Tiếng này có giá trị trong bệnh hẹp van hai lá, nó phát sinh do van hai lá xơ cứng, các nhánh van khi mở ra tách khỏi nhau nghe thành tiếng clắc. Trên thanh tâm đồ, nó đi sau tiếng thứ hai từ 7% đến 11% giây.

d. Tiếng ngựa phi: nhịp ba tiếng này do một tiếng nhỏ thêm vào ở thời kỳ tâm trƣơng. Tiếng này sinh ra trong trƣờng hợp tâm thất bị suy nhiều, dễ giãn ra khi máu từ nhĩ dồn xuống tâm thất và đẩy mỏm tim chạm vào thành ngực làm ta nghe đƣợc theo một tiếng trong thì tâm trƣơng.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

51

Tiếng ngựa phi nghe rõ nhất ở vùng trong mỏm tim, hoặc ở mỏm tim, khi ngƣời bệnh nằm nghiêng về bên trái sẽ nghe rõ hơn, tiếng này thƣờng khu trú ở một nơi nhất định không lan xa. Ta thƣờng gặp tiếng thêm vào này ở thì tiền tâm thu (gọi là ngựa phi tiền âtm thu). Ngựa phi tiền tâm thu sinh ra do nhĩ bóp đẩy máu xuống làm giãn thành tâm thất. Còn loại ngựa phi đầu tâm trƣơng sinh ra do tâm thất đã nhẽo quá nên ngay khi các van nhĩ thất mở, luồng máu từ tâm nhĩ xuống dội vào thành tâm thất đã làm giãn thành tâm thất ngay.

Ngƣời ta gọi là tiếng ngựa phi phải hay trái tuỳ theo tâm thất phải hay tâm thất trái bị suy.

Ngựa phi phải nghe rõ ở cạnh mỏm ức, ngựa phi trái nghe rõ ở mỏm tim. Loại ngựa phi trái thƣờng gặp hơn. Muốn phân biệt phải dựa vào triệu chứng lâm sàng của suy tâm thất nào.

Tiếng ngựa phi thƣờng kèm theo nhịp tim nhanh, nếu có loạn nhịp hoàn toàn, ngựa phi sẽ mất.

Chú ý:

1. Cần phân biệt tiếng ngựa phi tiền tâm thu với tiếng thứ nhất phân đôi. Hai tiếng phân đôi nghe rất gần nhau còn tiếng ngựa phi có một khoảng yên lặng giữa tiếng ngựa phi tiền tâm thu và tiếng thứ nhất; điểm nữa, tiếng ngựa phi có âm sắc trầm hơn và nhịp tim nhanh hơn.

Sự phân biệt này quan trọng vì tiếng thứ nhất phân đôi chỉ chứng tỏ tim dễ bị kích thích còn tiếng ngựa phi lại là triệu chứng của suy tim.

Ta có thể hình dung vị trí các tiếng trong sơ đồ bên

2. Cũng phân biệt tiếng ngựa phi đầu tâm trƣơng với tiếng thứ ba, tiếng thứ ba không có thƣờng xuyên, hay thấy ở trẻ em và ngƣời trẻ, khoẻ mạnh chỉ hít vào sâu là không nghe thấy tiếng thứ ba nữa.

Giá trị: Tiếng ngựa phi là dấu hiệu của suy tâm thất, tiên lƣợng nói chung xấu, nhất là đối với tâm thất trái, tuy vậy điều trị có thể mất tiếng ngựa phi.

Một số bệnh dẫn tới suy tâm thất trái nhƣ:

- Tăng huyết áp.

- Hở lỗ động mạch chủ.

- Viêm thận cấp và mạn tính.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

52

- Viêm và phồng động mạch chủ do giang mai.

- Hẹp lỗ động mạch chủ.

- Thấp tim.

D' - CÁC TIẾNG THỔI

ĐẠI CƢƠNG

Trong một số trƣờng hợp khám tim, ngoài các tiếng tim bình thƣờng chúng ta còn nghe đƣợc các tiếng tƣơng tự tiếng không khí thổi qua một miệng ống, ta gọi là các tiếng thổi.

Cơ chế sinh ra tiếng thổi. Một dòng mau khi chảy xoáy mạnh, sẽ gây ra tiếng thổi. Các nguyên nhân của tình trạng gây ra dòng chảy xoáy có nhiều. Theo Reynolds nếu P là tỉ trọng máu,và N là số Reynolds, tỉ lệ với độ xoáy của máu, thì các yếu tố trên liên hệ với nhau theo công thức:

N= P VD M

Nhƣ vậy ta thấy khi tăng tốc độ dòng máu, khi dòng máu chảy từ chỗ rộng sang chỗ hẹp hoặc từ chỗ hẹp sang chỗ rộng, hoặc có khi thông hai mạch máu hay thông hai buồng tim, hoặc hki độ nhớt của máu giảm, thì làm tăng độ xoáy của máu và gây ra tiếng thổi.

Trên lâm sàng, ngƣời ta có thể nghe đƣợc:

- Tiếng thổ tâm thu.

- Tiếng thổi tâm trƣơng

- Tiếng thổi liên tục.

Tiếng thổi tâm thu là tiến gthổi nghe thấy đồng thời với thời gian mạch nảy, tiếng thổi tâm trƣơng với thời gian mạch chìm, do đó khi nghe tim, ta cần phối hợp với bắt mạch, tiến ghtổi liên tục nghe đƣợc ở cả hai thì nhƣng mạch dần ở cuối tâm thu và đầu tâm trƣơng.

Ngƣời ta còn dựa vào điện tâm đồ, tâm thanh đồ, mạch đồ, ghi đồng thời để xác định các tiếng thổi trên đây.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

53

Thƣờng thì nghe tiếng thổi tâm thu xuất hiện ngay sau tiếng thứ nhất của tim nhƣng vì tai chỉ phân biệt đƣợc những thời khoảng không quá ngắn, cho nên khi nghe tim thấy tiếng thổi tâm thu chiếm hết cả thì tâm thu, che lấp cả tiếng thứ nhất.

Tiếng thổi tâm trƣơng thƣờng chỉ chiếm một phần thì tâm trƣơng và nghe sát liền tiếng thứ hai của tim.

Trong tiếng thổi liên tục, không có khoảng nghỉ ở cuối tâm thu sang đầu tâm trƣơng.

PHÂN LOẠI CÁC TIẾNG THỔI

Ngƣời ta thƣờng phân biệt hai loại tiếng thổi:

TIẾNG THỔI TRONG BỆNH TIM

Gồm có:

- Tiếng thổi thực thể.

- Tiếng thổi chức năng.

Tiếng thổi thực thể là do có tổn thƣơng thực sự ở các van tim gây nên, ví dụ viêm gan hai lá, viêm van động mạch chủ. Nếu không có tổn thƣơng ở van tim nhƣng vì buồng tim bị giãn to vì một lý do nào đó mà các van tim không đóng đƣợc kín mỗi khi co bóp, sẽ gây nên tiếng thổi chức năng.

1. Tiếng thổi thực thể.

a. Tính chất lâm sàng của tiếng thổi thực thể.

Vị trí: tuỳ theo tổn thƣơng ở van nào, tiếng thổi sẽ nghe rõ ở ổ nghe của lỗ van đó (van hai lá, van ba lá, van động mạch chủ, van động mạch phổi). Ví dụ: tiếng thổi tâmthu ở mỏm tim trong bệnh hở van hai lá, tiếng thổi tâm trƣơng ở liên sƣờn hai bên phải và liên sƣờn 3 trái xƣơng ƣc trong bệnh hở van động mạch chủ.

Thời gian: tiếng thổi có thể chiếm cả hoặc chiếm một phần thì tâm thu hoặc tâm trƣơng. Nếu tiếng thổi có liên tiếp cả hai thì tâm thu và tâm trƣơng thì gọi là tiếng thổi liên tục, tiếng thổi này nghe ù ù nhƣ tiếng xay lúa nhƣng thƣờng mạnh hơn trong thì tâm thu.

 Lan truyền: trong đa số các trƣờng hợp tiếng thổi thƣờng lan truyền theo hƣớng đi của dòng máu. Sau khi định rõ nơi tiếng thổi nghe rõ nhất, ta thay đổi dần vị trí nghe ta sẽ thấy cƣờng độ tiếng thổi giảm dần đến một lúc không nghe rõ nữa. Nơi

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

54

tiếng thổi nghe rõ nhất là vị trí tổn thƣơng, các nơi khác nghe ít rõ hơn là nơi tiếng thổi lan đến.

Ví dụ: tiếng thổi tâm thu ở mỏm lan ra nách gặp trong bệnh hở van hai lá.

Thƣờng xuyên: tiếng thổi nghe thấy thƣờng xuyên ở một thì nào đó của chu chuyển tim. Nó không thay đổi nếu ngƣời bệnh thay đổi tƣ thế. Vì vậy bao giờ ta cũng phải nghe tim ngƣời bệnh ở nhiều tƣ thế khác nhau: nằm ngửa, nằm nghiêng, ngồi...

Cƣờng độ, âm thanh, âm sắc: tiếng thồi nghe trầm trầm nếu dòng máu qua một lỗ tƣơng đối to, âm thanh nghe cao nếu lỗ nhỏ hơn. Aâm sắc cao, thô ráp khi các thành của van tim đã chai cứng. Tiếng thổi mờ, không rõ khi các thành này còn mềm hoặc ƣng phù có thịt sùi, tổn thƣơng còn mới hay đang tiến triển.

Tiếng thổi thực thể gồm ba loại sau:

- Tiếng thổi tâm thu.

- Tiếng thổi tâm trƣơng (riêng tiếng thổi tâm trƣơng ở mỏm tim có âm sắc nhƣ tiếng rung dùi trống trên mặt trống nên gọi là tiếng rung tâm trƣơng).

- Tiếng thổi liên tục.

Sau đây là bảng sắp xếp các tiếng thổi thực thể

Tiếng thổi

Địa điểm Tính chất Hƣớng lan Tên bệnh

Tiếng thổi tâm thu

Mỏm tim Chiếm hết thì tâm thu, nhƣ tiếng phụt hơi nƣớc, có thể có rung miu.

Ra nách và sau lƣng.

Hở van hai lá.

Liên sƣờn hai phải cạnh ức

Có rung miu chiếm hết thì tâm thu.

Xƣơng đòn phải.

Hẹp van động mạch chủ.

Liên sƣờn hai trái cạnh ức

Có rung miu chiếm hết thì tâm thu

Xƣơng đòn trái.

Hẹp van động mạch phổi.

Liên sƣờn 3,4 trái ở vùng trƣớc tim.

Có rung miu chiếm hết thì tâm thu

Lan theo hình các nan hoa bánh xe.

Thông liên thất.

Tiếng Liên sƣờn 2 Nhẹ, êm nhƣ hít vào. Dọc xƣơng Hở van động

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

55

thổi tâm trƣơng

phải hoặc 3 trái cạnh xƣơng ức

ức hoặc bắt chéo xƣơng mỏm tim.

mạch chủ.

Rung tâm trƣơng

Mỏm tim Nhƣ tiếng vỗ nhẹ dùi trên mặt trốn, có rung miu tâm trƣơng.

Ít lan Hẹp van hai lá.

Tiếng thổi liên tục.

Liên sƣờn 1,2 trái

Mạnh lên ở cuối thì tâm thu, đầu tâm trƣơng, có thể có rung miu.

Xƣơng đòn trái.

Còn ống động mạch.

Và sau đây là bảng ghi đồng thời: tâm đồ, điện tâm đồ, mạch đồ, tâm thanh đồ.

b. Cơ chế phát sinh các tiếng thổi. (xem thêm từng tiếng thổi trong phần hội chứng van tim).

Các tiếng thổi ở tim đều phát sinh bởi một nguyên do là dòng máu đi từ chỗ rộng vào chỗ hẹp rồi lại qua chỗ rộng.

+ Trong trƣờng hợp hở van hai lá, tiếng thổi tâm thu phát sinh ra do dòng máu phụt từ thất trái lên nhĩ trái qua lỗ van hai lá không đóng kín.

+ Trong bệnh hẹp van động mạch chủ và hẹp van động mạch phổi, tiếng thổi sinh ra do dòng máu từ thất trái và thất phải đi qua lỗ hẹp của các van tổ chim trong thì tâm thu.

+ Trong bệnh hở van độn gmạch chủ có tiếng thổi tâm trƣơng vì có một luồng máu từ động mạch chủ chạy về thất trái trong thì tâm trƣơng do van động mạch chủ đóng không kín.

+ Trong bệnh hở van động mạch phổi có tiếng thổi tâm trƣơng vì có dòng máu động mạch phổi chạy lại thất phải trong thì tâm trƣơng do van động mạch phổi hở.

+ Trong bệnh thông liên thất, dòng máu đi từ thất trái sang thất phải qua lỗ thông gây ra tiếng thổi.

+ Trong bệnh hẹp van hai lá, tiếng rung tâm trƣơng phát sinh do dòng máu từ nhĩ trái dồn qua chỗ hẹp của van và va vào hệ thống dây chằng cột cơ.

+ Trong bệnh còn ống động mạch, có tiếng thổi liên tục vì có dòng máu xoáy qua ống, đồng thời vì có sự thay đổi áp lực máu từ động mạch chủ tối động mạch phổi mà gây ra tiếng thổi liên tục.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

56

2. Tiếng thổi chức năng.

Có khi van tim không bị tổn thƣơng nhƣng vì một lý do nào đó làm buồng tim giãn to, các van không đóng kín đƣợc nữa, vì thế phát sinh tiếng thổi ki tim co bóp. Nhƣ vậy tiếng thổi chức năng là do một sự hƣ hại ở cơ tim (tim giãn to) chứ không phải do một tổn thƣơng của màng trong tim (viêm nhiễm). Loại tiếng thổi này thƣơng êm nhẹ, ít khi lan vàhay thay đổi. Đặc điểm chủ yếu để phân biệt tiếng thổi chức năng và tiếng thổi thực thể là tiếng thổi chức năng không bao giờ có rung miu cả.

Tiếng thổi chức năng có trong trƣờng hợp suy timtrái, trong đó buồng tim bị giãn to khiến các van không đóng kín đƣợc nữa gây ra hở chức năng của van hai lá và phát sinh ra tiếng thổi. Tiếng thổi chức năng sẽ mất đi khi ta điều trị suy tim làm cho buồng tim nhỏ lại, trái lại nếu là tiếng thổi thực thể, nó sẽ mạnh lên khi timbớt suy vì tim có thể bóp mạnh hơn. Đó cũng là một cách phân biệt với tiếng thổi thực thể.

Phân biệt tiếng thổi thực thể và tiếng thổi chức năng.

Tiếng thổi thục thể Tiếng thổi chức năng Vị trí Co û ở cả 5 ổ van tim. Hay có ở động mạch phổi sau đó đến ở van hai lá. Thời gian Tâm thu, tâm trƣơng, liên tục. Chủ yếu là tiếng thổi tâm thu mà cũng ít khi chiếm hết thì tâm thu, rất ít khi gặp tiếng thổi tâm trƣơng chức năng. Cƣờng độ âm sắc Thƣờng mạch rõ, trừ tiếng thổi tâm trƣơng không mạnh bằng). Thƣờng nhẹ, êm dịu, rất ít khi mạnh, nếu có mạnh cũng không có rung miu. Lan truyền Lan xa theo dòng máu. Ít lan Rung miu Thƣờng có, nhất là trong các trƣờng hợp hẹp van. Không Tính chất thƣờng xuyên Có thƣờng xuyên, không thay đổi khi thay đổi tƣ thế ngƣời bệnh. Có thể thay đổi, thậm chí mất hẳn khi ngƣời bệnh hít vào sâu, đổi tƣ thế hoặc sau kết quả điều trị

3. Tiếng thổi ngoài tim.

Đó là tiếng thổi nghe thấy ở những ngƣời hoàn toàn không có một tổn thƣơng nào ở tim cả, vì vậy loại tiếng thổi nàu cũng không có một giá trị bệnh lý gì.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

57

Tiếng thổi ngoài tim có thể gặp ở tất cả mọi lứa tuổi nhƣng hay thấy hơn ở những ngƣời trẻ có quả tim dễ bị kích thích. Tiếng thổi đó nghe ở ngoài vị trí của các ổ tim, ở thì tâm thu, không lan truyền, mất đi khi đổi tƣ thế hay khi hít vào sâu.

Ngƣời ta cho rằng sở dĩ có tiếng thổi này là do tim bị che lấp ở phía trƣớc và hai bên bởi các phân thuỳ phổi lân cận. Khi tim co lại (tâm thu) hoặc giãn ra (tâm trƣơng), nó sẽ làm cho phổi cũng giãn ra hoặc bóp lại theo, không khí bị hít theo vào hoặc bị đẩy ra bởi các phân thuỳ phổi đó sẽ phát sinh ra các tiếng thổi.

Trong bệnh thiếu máu, do quá loãng máu nên khi tâm thu dòng máu đi nhanh cũng có thể làm rung thành tâm thất va van tim gây ra tiếng thổi, vẫn thƣờng gọi là tiếng thổi thiếu máu.

E- TIẾNG CỌ MÀNG NGOÀI TIM

Cơ chế.

Trong trƣờng hợp bệnh lý, hai lá của màng ngoài tim bị viêm nhiễm sẽ mất tính chất nhẵn bóng thƣờng có, và trở nên ráp vì giữa hai đám hình thành những đám giả mạc, cho nên khi tim co bóp, các là của màng ngoài tim không thể trƣợt trên nhau im lặng nhƣ bình thừờng mà phát sinh ra tiếng cọ.

Tính chất lâm sàng.

Đó là các tiếng cộng thêm vào các tiếng tim bình thƣờng, nghe rất gần bên tai. Có thể có một hay hai tiếng.

Vị trí: nghe rõ ở vùng trƣớc tim, ở sát xƣơng ức trái gần mũi kiếm, nó không lan, nghe thấy hai tiếng đi với hai thì của tim, tiếng cọ sinh ra và mất đi ở cùng một chỗ.

Thời gian: ở vào sau hai tiếng tim, nhƣng thƣờng nếu nghe thấy hai tiếng cọ thì tiếng tim ở chỗ đó nghe không rõ nữa.

Cƣờng độ, âm sắc: tiếng nghe ráp nhƣ hai tiếng lụa mới cọ vào nhau.

Chẩn đoán phân biệt.

Ta cần phân biệt tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng cọ màng phổi; tiếng này mất đi khi ngƣời bệnh nín thở. Chỉ riêng trƣờng hợp nếu cọ màng phổi ở vùng gần tim, ăn nhịp với tiếng tim khó phân biệt.

Giá trị lâm sàng của tiếng cọ màng ngoài tim.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

58

Khi có tiếng cọ chứng tỏ màng ngoài tim đã bị viêm. Đó là dấu hiệu đặc hiệu và duy nhất của bệnh viêm màng ngoài tim khô.

Trong trƣờng hợp viêm màng ngoài tim có tràn dịch, ta cũng có thể nghe thấy tiếng cọ nhƣng chỉ ở giai đoạn đầu lúc nƣớc còn ít, hoặc giai đoạn sau, lúc nƣớc đã rút đi.

KHÁM TIM: CÁC PHƢƠNG PHÁP CẬN LÂM SÀNG

I- X QUANG TIM MẠCH

A- CHIẾU

Dùng cách chiếu để ta có thể thay đổi ngƣời bệnh qua nhiều tƣ thế khác nhau khi chiếu ta sẽ xem:

Hình thể, kích thƣớc, vị trí và cuống tim.

- Sự co bóp và giãn nở của tim, nói cách khác là xem tình trạng tim và động mạch chủ đập nhƣ thế nào.

- Hình thái các động mạch phổi ra sao.

- Tình trạng nhu mô phổi và màng phổi.

- Tình hình cử động của cơ hoành.

B- CHỤP

1. Chụp xa để lấy toàn bộ hình muốn chụp.

2. Ghi hình chiếu thẳng để có đƣợc thật đúng kích thƣớc của tim.

3. Chụp động: để ghi trên phim các cử động của bờ tim.

4. Chụp cắt lớp: ít dùng trong khoa tim.

5. Chụp buồng tim mạch: bơm chất thuốc cản quang vào các buồn tim rồi chụp.

C- KẾT QUẢ CHIẾU, CHỤP TIM BÌNH THƢỜNG

1. Tƣ thế thẳng (Hình 4)

- Bên phải: Cung trên: tĩnh mạch chủ trên.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

59

Cung dƣới: Nhĩ phải. - Bên trái: Cung trên: quai động mạch chủ. Cung giữa: thân động mạch phổi. Cung dƣới: tâm thất trái.

Phần tim tiếp xúc cơ hoành: thất phải

Trên hình vẽ:

D: Điểm tiếp giáp giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.

 Phần tim tiếp xúc cơ hoành: thất phải

Trên hình vẽ:

D: Điểm tiếp giáp giữa tĩnh mạch chủ trên và nhĩ phải.

D': Điểm tiếp giáp nhĩ phải với cơ hoành.

G: Điểm tiếp giáp giữa động mạch phổi và cơ hoành.

C': Giữa thất trái với cơ hoành.

2. Tƣ thế chếch phải trƣớc.(nghiêng ngƣời 45 độ, vai phải ở đằng trƣớc).

Trên phim thấy hình tim ở phía phải cột sống, ở phía trái trƣớc và sau cột sống còn thấy tổ chức phổi.

Từ trên xuống: (Hình 5a)

- Bờ trƣớc: Phần trên của động mạch chủ (1). Thân động mạch phổi (2) Tâm thất trái (3). - Bờ sau: Phần xuống của động mạch chủ (4) Tâm nhĩ trái. Tâm nhĩ trái.

3. Tƣ thế chếch trái trƣớc (nghiêng 45 độ, vai trái ra trƣớc). (Hình 5b).

- Bờ trƣớc: Tĩnh mạch chủ trên (phần trên (1)). Phần lên của động mạch chủ (2). Tâm nhĩ trái (3). - Bờ sau: Khúc xuống của động mạch chủ (hợp với hình đục của cột sống). (4). Tâm nhĩ trái (5). Tâm thất trái (6).

Ở vị trí này thấy rõ quai động mạch chủ hơn.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

60

2. Tƣ thế nghiêng 90 độ (hình 5c).

Chú ý: Bằng phƣơng pháp chiếu thông thƣờng, các tia Xquang toả từ bóng ra nên khi chiếu hình ảnh của tim có kích thƣớc to hơn kích thƣớc thực sự. Muốn có hình ảnh của tim đúng kích thƣớc thực thì phải dùng phƣơng pháp:

a. X quang từ xa: nghĩa là để màn chiếu gần tim, còn bóng đèn thật xa tim, nhƣ vậy các tia X quang sẽ chiếu song song với nhau (bóng cách màn huỳnh quang từ 2m đến 2,50m).

b. Trực toạ (orthodiagramme): dùng tia Xquang di động theo bờ của tim và dùng một dụng cụ ghi hình ảnh của bờ tim lên trên màn chiếu (nhƣ vậy lúc nào tia Xquang cũng chiếu thẳng góc lên màn chiếu), do đó kích thƣớc của hình tim ghi trên màn chiếu là kích thƣớc thực sự.

D- SỰ THAY ĐỔI HÌNH THỂ, VỊ TRÍ TIM TRONG MỘT SỐ TRƢỜNG HỢP.

1. Vị trí:

a. Tim bị đẩy lên kéo xuống:

Ở ngƣời béo bụng to hoặc do có mang, hoặc do tràn dịch màng bụng đẩy cơ hoành cao lên làm cho tim nằm ngang và mỏm tim lệch sang trái, bờ trái tim cũng chuyển sang trái nhƣng tim không bị to ra.

Ở ngƣời gầy, cao hoặc cơ hoành thấp xuống, tim có hình ảnh nhỏ, thì vào giữa ngựa, sau xƣơng ức, có trƣờng hợp tim bé quá ngƣời ta gọi tim hình giọt nƣớc.

b. Tim lệch chỗ:

Một số trƣờng hợp có dị dạng bẩm sinh, tim không nằm bên trái mà nằm bên phải, các phủ tạng khác cũng có thể đảo lộn bên trái sang bên phải hoặc chỉ riêng tim bị thay đổi vị trí thôi.

 Một số trƣờng hợp tràn dịch hoặc tràn khí màng phổi một bên sẽ đẩy tim sang bên kia.

Các tổn thƣơng xơ của màng phổi, phổi cũng có thể co kéo tim về phía xơ.

2. Kích thƣớc.

a. Thất trái to:

- Trên Xquang thấy cung dƣới trái to (nhìn thẳng).

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

61

- Ở tƣ thế chếch trái trƣớc: mất vùng sáng sau tim.

b. Thất phải to:

- Nhìn thẳng: Hình tim nhƣ mũi hia, nhƣ hình đuôi vịt bầu vì mỏm tim ngỏng lên.

- Nhìn nghiêng: bờ trƣớc tim sát với xƣơng ức trên một đoạn dài hơn.

c. Nhĩ trái to:

- Nhìn nghiêng: cho ngƣời bệnh uống baryt thấy baryt đi xuống qua một chỗ hẹp vì nhĩ trái đè vào.

- Nhìn thẳng: khi nhĩ trái to nhiều vƣợt sang bên phải thành một đƣờng cong chồng lên cung nhĩ phải.

d. Nhĩ phải to:

- Nhìn thẳng: cung nhĩ phải (cung dƣới phải) phồng to.

- Nhìn chếch phải: cung dƣới phía sau to ra.

e. Động mạch chủ to: cung trên trái nổi to, nổi rõ sang trái. Nếu có sẵn một túi ghép vào thành mạch của phần lên của động mạch chủ là túi phồng động mạch.

f. Động mạch phổi to. Nhìn thẳng: cung giữa trái to.

3. Vài hình ảnh Xquang trong bệnh tim mạch.

a. Hở van hai lá: cung dƣới trái to vì thất trái phì đại.

b. Hẹp van hai lá: nhĩ trái to, thất phải to, nên:

- Nhìn thẳng:

* Bên phải: hình ảnh hai đƣờng cong lồng nhau ở phần dƣới.

* Bên trái: bờ tim hình 4 cung, điểm G hạ xuống.

- Nhìn nghiêng 90 độ (có uống baryt): thực quản bị đè ngang nhĩ trái.

c. Hở động mạch chủ: do thất trái to lên.

- Cung dƣới trái to

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

62

- Động mạch chủ đập mạnh.

- Quai động mạch chủ cong nhiều hơn, cung động mạch chủ rộng ra.

d. Tràn dịch màng ngoài tim:

- Tim to toàn bộ, hình nhƣ một bầu nƣớc.

- Tim không đập hoặc đập rất yếu.

- Góc tim hoành hai bên thành góc tù.

- Cuống tim bị che lấp vào hình tim.

e. Tứ chứng Falô. Do teo động mạch phổi và phì đại thất trái nên:

- Nhìn thẳng:

* Cung giữa trái bị mất.

* Cung dƣới phải phồng.

* Mỏm tim ngỏng lên.

* Nhìn chung hình tim nhƣ một hình hia, chỗ động mạch phổi lõm vào nhƣ bị một nhát rìu đập.

- Nhìn chếch trái:

* Cửa sổ động mạch phổi rộng, sáng (do động mạch phổi teo).

* Khoảng sáng trƣớc tim thu nhỏ lại.

E- CHỤP ĐỘNG

Phƣơng pháp này dùng một dụng cụ giống nhƣ cái mành mành có những khe hở song song nhau ngang nhau và bằng nhau. Dụng cụ đó dùng để giữ ngƣời và màn huỳnh quang và đƣợc di động với một tốc độ qui định khi chụp tim.

Kết quả: sau khi chụp, bờ tim sẽ có những hình răng cƣa. Tuỳ theo độ co bóp của mỗi bộ phận của tim, mà các hình răng cƣa đó có những độ nhọn và sâu nông khác nhau.

Ví dụ: do tâm thất co bóp mạnh nên răng cƣa của tâmt hất sâu hơn răng cƣa của tâm thất phải.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

63

Trƣờng hơp bệnh lý:

- Bệnh của cơ tim: răng nhỏ sít nhau có chỗ không phân biệt đƣợc.

- Tràn dịch màng tim: biên độ răng nhỏ đi và mất hẳn.

- Dày dịch màng tim: Các răng cũng không rõ ràng.

F- CHỤP BUỒNG TIM, MẠCH LỚN

1. Nguyên tắc:

Bơm nhanh chất cản quang vào tĩnh mạch rồi chụp nhanh một loạt phim ở vùng tim (6- 24 phim). Chất cản quang thƣờng dùng là các dẫn xuất có ion hoá trị 3.

2. Kết quả:

Nhờ chất cản quang ta thấy rõ rệt hình thể tim và mạch lớn phân biệt đƣợc buồng tim nào biến đổi, dựa theo thứ tự phân phối chất cản quang mà theo dõi đƣợc đƣờng đi của máu theo hƣớng bình thƣờng hay là qua một lỗ thông bệnh lý.

Bình thƣờng trong hai ba giây đầu sau khi bơm thuốc cản quang ta thấy hình tĩnh mạch chủ trên, tâm nhĩ phải, tâm thất phải và động mạch phổi.

Đến guây thứ 6-7, máu đã qua mô phổi đến các tĩnh mạch phổi rồi xuống tim trái và lên động mạch chủ trên. Tóm lại có hai giai đoạn , giai đoạn sớm của tim phải và giai đoạn muộn hơn của tim trái.

Trƣờng hợp bệnh lý, ví dụ tim tứ chứng Fallot do động mạch chủ ở giữa hai vách ngăn thất và ở ngay lỗ thông liên thất nên máu vừa vào thất phải đã vào ngay quai động mạch chủ mà không qua khỏi cho nên ngay ở phim chụp 2-3 giây sau khi bơ chất cản quang ta thấy hình động mạch chủ thấm thuốc rồi.

II - ĐIỆN TÂM ĐỒ

Trong khi tim co bóp, giữa các điểm của cơ tim có những hiệu số điện thế, dùng một điện thế nhậy ghi lại các hiệu số điện thế ấy trên một đồ thị, gọi là điệm tâm đồ. Phân tích các làn sóng điện tâm đồ giúp ta chẩn đoán nhiều bệnh tim, đặc iệt là sự rối loạn nhịp tim và tổn thƣơng cơ tim (xem phần điện tâm đồ).

III- TÂM THANH ĐỒ

A- NGUYÊN TẮC

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

64

Âm thanh do nhịp tim phát ra đƣợc thu bằng một máy thu âm sẽ chuyển thành giao động điện ghi thành những giao động trên giấy.

B- KHẢ NĂNG

1. Phản ánh toàn bộ âm thanh thuộc mọi tần số của tim một cách chân thực, thu nhận cả thanh trầm quá hoặc thanh cao quá mà tai khó nghe thấy.

2. Đo đƣợc độ lớn, độ dài thổi của tim, phân biệt hai tiếng sát nhau mà tai có khi nghe thấy nhập làm một, định đƣợc đặc tính mỗi tiếng (ví dụ phân biệt các nhịp ba tiếng trình bày trong phần nghe tim).

3. Không phụ thuộc chủ quan ngƣời nghe.

4. Dùng làm tài liệu lƣu trữ hoặc so sánh trƣớc và sau khi điều trị (ví dụ sau mổ tim).

- Sau đây là thanh tâm đồ của một số trƣờng hợp gặp trong khi khám tim (Hình 6).

IV- CƠ ĐỘNG ĐỒ

Cơ động đồ ghi co bóp của mỏm tim và các mạch mau lớn ở ngoại biên nhờ một bộ phân nhận biên (transducer) chuyển thành giao động ghi trên giấy hoặc phim ảnh.

Bao giờ cơ động đồ ghi đồng thời và song song với tâm thanh đồ, điện tâm đồ, để đối chiếu và tính toán, đánh giá các thông số liên quan đến tình trạng huyết động của tim mạch. Với sự phát triển của khoa học cơ bản áp dụng vào y học, cơ động đồ đã có vai trò đán chú ý trong chẩn đoán các bệnh tim mạch. Phƣơng pháp ghi cơ động đồ còn gọi là một phƣơng diện thăm dò không chảy máu, không gây nguy hại cho ngƣời bệnh, để đối chiếu với thăm dò chay máu tuy chính xác hơn nhƣng không phải lúc nào cũng làm đƣợc và không phải hoàn toàn không tai biến.

1. Mỏm tim đồ (apexcarddiogramme):

Ghi các hoạt động co bóp của tim (Hình 7).

Các tiếng tim ghi bằng âm thanh đồ đều tƣơng ứng với các thời khoảng của chu chuyển tim ghi trên mỏm tim đồ. Ví dụ: Tiếng T2 tách đôi xuất hiện trƣớc hõm O (mở van nhĩ thất): tiếng clắc mở hai van lá xuất hiện ở thời gian có hõm O: tiếng thứ 3 xuất hiện có đỉnh e, tiếng thứ 4 trùng với đỉnh a.

Sự thay đổi huyết động ở tim có thể đƣợc phản ảnh qua mỏm tim đồ: trong hẹp van hai lá, sóng đẩy thất thanh (e) trở nên thoải mái, do máu từ nhĩ trái xuống thất

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

65

trái chậm. Trong hở van hai lá, ngƣợc lại, sóng e lại cao, nhọn do máu từ nhĩ trái xuống thất trái ở thời kỳ đầu tâm trƣơng nhanh và nhiều (Hình 7).

2. Động mạch cảnh đồ (carotipogramme):

Ghi nhịp đập của động mạch cổ bằng cách đặt bộ phận nhận biết trên đa vùng xoang cảnh. (Hình 8).

Động mạch cảnh đồ giúp cho xác định các thành phần của tiếng thứ hai tách đôi: thành phần động mạch chủ đứng trƣớc hõm I (hõm catacrot) từ 1 đến 4% giây, sau đó là thành phần động mạch phổi.

Trƣờng hợp thành phần động mạch phổi xuất hiện trƣớc thành phần động mạch chủ, ta gọi là T2 tách đôi nghịch thƣờng. Trƣờng hợp tiếng clắc đầu tâm thu do tăng áp lực động mạch chủ hoặc động mạch phổi, tiếng clắc đó ở sát trƣớc chân A của động mạch cảnh đồ.

Hình dạng của động mạch cảnh đồ và thời gian tống máu (A1) có thể thay đổi trong một số trƣờng hợp: trong hẹp van động mạch chu, động mạch cảnh đồ có dạng giống mào gà, thời gian tống máu cũng dài ra.

Thƣơng số huyết động:

hay Thời gian tống máu thời gian trƣớc tống máu

Cho biết khả năng co bóp của tim. Bình thƣờng, thƣơng số đó là: 2,6 – 4,24 (tài liệu của khoa nội bệnh viện Bạch Mai năm 1975). Trong suy tim, ngay từ lúc mới suy

3. Tĩnh mạch đồ.

Đặt bộ phận ghi ở tĩnh mạch cảnh ngoài hoặc tĩnh mạch chủ trên, vùng sát bờ trên khớp ức đòn, giữa hai gân bám tận của cơ ức đòn chũm (Hình 9).

- Tĩnh mạch cảnh đồ cho phép xác định vị trí của tiếng tim trong chu chuyển tim. Ví dụ: clắc mở van ba lá, tiếng clắc mở xảy ra tƣơng ứng với đỉnh v của tĩnh mạch cảnh đồ.

- Trong một số bệnh của van ba lá, nhƣ trong hở van ba lá, hõm x đầy lên nhƣng có thể nông hơn hõm y.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

66

Ngƣời ta thƣờng ghi song song điện tâm đồ với tâm thanh đồ.

V - SIÊU ÂM CHẨN ĐOÁN

Từ năm 1954, Edler đã áp dụng siêu âm vào chẩn đoán các bệnh tim mạch.

Trong những năm gần đây, siêu âm chẩn đoán đã phổ biến hơn và có nhềiu triển vọng phát triển.

Chùm siêu âm với tần số 1-3 Mhz phát ra từ một đầu dò bằng Darittitanat, có khả năng xuyên qua các mô của cơ thể và phản xạ trở lại khi gặp các mô có tỷ trọng khác nhau. Những tia siêu âm đƣợc phản xạ, trở lại trên đầu dò sẽ đƣợc ghi trên màm huỳnh quang của siêu âm kế và quan sát hoặc chụp ảnh đƣợc.

Vị trí tƣơng ứng của các mô sẽ đƣợc xác định trên màn huỳnh quang và nếu các mô đó chuyển động, chùm tia siêu âm phản xạ trở lại cũng chuyển động. Phân tích hình ảnh siêu âm, có thể đo đƣợc chiều dày của tim. Xác định tràn dịch màng ngoài tim, đánh giá tình trạng hoạt động của các van tim, chủ yếu là của van hai lá, v.v...

VI – THÔNG TIM

A- THÔNG TIM PHẢI

Đây là một phƣơng pháp thăm khám huyết động rất căn bản, ngƣời ta dùng một ống thông nhỏ, dàim dẻo và cản quang, luồn theo tĩnh mạch tay qua tĩnh mạch chủ trên (hoặc theo tĩnh mạch hiển ở chỗ đi vào tĩnh mạch đùi) vào nhĩ phải, xuống thất phải rồi lên động mạch phổi, luôn luôn dùng Xquang để theo dõi đầu ống thông ở trong các buồng tim cũng nhƣ trong mao mạch máu lớn.

1. Mục đích:

Thông tim có mục đích:

- Lấy các mẫu máu trong buồng tim và mạch lớn rồi định lƣợng khí trong đó.

- Đo áp lực máu ở nơi này.

- Phát hiện các tật bất thƣờng trong tim.

Do đó có thể chẩn đoán:

+ Các lỗ thông trong và ngoài tim.

+ Các sự cản trở trên đƣờng lƣu thông của máu ở phổi.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

67

+ Các sự thay đổi vị trí của động mạch chủ sang tâm thất phải.

- Nhờ thông tim, ngƣời ta kết hợp đặ điện cực trong tim khi ghi điện tim hoặc chụp chọn lọc buồng tim.

2. Kết quả

a. Các số liệu bình thƣờng:

Áp lực các buồng tim phải, tính ra mmHg

Thành phần khí trong máu: tính lƣợng khí oxy trong máu bằng cách đo số thể tích oxy hoặc số centimet khối oxy có trong 100ml máu đƣợc khảo sát.

Ở ngƣời bình thƣờng các mẫu máu từ tĩnhmạch chủ trên , nhĩ phải thất phải đến động mạch phổi đều chứa khoảng 12 thể tích oxy trong 100m máu.

b. Đánh giá vài kết quả trong các trƣờng hợp bệnh lý.

 Khảo sát thành phần oxy: trong các bệnh tim, đặc biệt trong các bệnh tim bẩm sinh, việc định lƣợng oxy trong máu giúp ích lớn cho chẩn đoán, vì máu ở buồn tim này có thể nhận thêm oxy ở buồng timkhác qua lỗ thông mang tới. Qua nghiên cứu thực tế ngƣời ta thấy:

+ Ở tâm nhĩ phải: khi lƣợng oxy tăng hai thể tích so với tĩnh mạch chủ trên và dƣới chứng tỏ một lƣợng thông liên nhĩ vì máu ở nhĩ trái bão hoà oxy chảy sang lỗ thông qua nhĩ phải nên máu ở đây tăng oxy lên hơn bình thƣờng.

+ Ở tâm thất phải: nếu tăng lên một thể tích oxy, so với tâm nhĩ là chứng tỏ có lỗ thông ở vách liên thất vì dòng máu ở thất trái sang bên thất phải làm tăng thành phần oxy của máu thất phải.

+ Ở động mạch phổi: chỉ cần tăng lên 0,5 thể tích oxy là có thể chẩn đoán có một lỗ thông giữa động mạch chủ và động mạch phổi (còn ống động mạch lỗ rò chủ phổi).

 Khảo sát sự thay đổi áp lực trong các buồng tim:

- Cao áp lực ở nhĩ phải trong các trƣờng hợp:

+ suy tim phải hoặc suy tim toàn bộ.

+ Hẹp van hai lá.

- Cao áp trong thất phải gặp trong:

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

68

+ Hẹp động mạch phổi.

+ Cao áp động mạch phổi.

- Cao áp lực động mạch phổi trong: các trƣờng hợp cao áp mao mạch do co thắt mạch, xơ mạch , tắc mạch, trong một số tim bẩm sinh có dòng máu thông trái phải, trong một số trƣờng hợp suy tim trái.

 Khảo sát vị trí các lỗ thông. Trong các trƣờng hợp bệnh lý, ống thông có thể:

- Từ nhĩ phải snag nhĩ trái khi có thông liên nhĩ.

- Từ nhĩ phải vào tĩnh mạch phổi dị hình (đáng nhẽ tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ trái, ở đây tĩnh mạch phổi đổ vào nhĩ phải).

- Từ thất phải, ống thông vào ngay thất trái trong trƣờng hợp thông liên thất.

- Từ thất phải vào động mạch chủ trong bệnh tứ chứng Fallot.

- Từ động mạch phổi, ống thông có thể vào động mạch chủ qua lỗ rò chủ phổi hoặc qua ống động mạch.

B- THÔNG TIM TRÁI

Ngƣời ta đƣa ống thông vào động mạch đi ngƣợc dòng đến các buồng tim trái, hoặc đi theo đƣờng tĩnh mạch vào tâm nhĩ phải xong rồi chọc thủng vách liên nhĩ để đƣa đầu thông sang tim trái.

Chỉ định thông tim trái trong các trƣờng hợp:

1. Xác định cac bệnh van tim:

Nhƣ hở van động mạch chủ (chụp cản quang gốc động mạch chủ xem dòng máu tụt lại thất trái).

- Hẹp van độn gmạch chủ (đo áp lực và chụp thất trái).

- Hở van hai lá (chụp cản quang thấy dòng máu phụt lên nhĩ trái).

2. Bệnh tim bẩm sinh:

- Hẹp van động mạch chủ, hẹp eo động mạch chủ (chụp hình và đo áp lực thất trái).

- Thông liên thất (chụp cản quang thấy dòng máu từ thất trái chạy sang thất phải).

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

69

- Còn ống động mạch và lỗ rò chủ phổi: chụp hình cản quang thấy dòng máu từ động mạch chủ sang động mạch phổi.

- Túi phình động mạch chủ (chụp cản quang túi phình).

Sau đây là kết quả bình thƣờng áp lực trong các buồng tim trái (tính ra mmHg).

Nơi đo Tối đa Tối thiểu Động mạch chủ

Thất trái

Nhĩ trái

100 – 130mmHg

100 – 130mmHg

10 – 15mmHg

70 – 80 mmHg

5 – 12 mmHg

5 – 10 mmHg

VII – CÁC PHƢƠNG PHÁP SINH HOÁ

Các phƣơng pháp sinh hoá ngày càng đƣợc dùng nhìêu trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh tim mạch, ví dụ:

1. Định lƣợng các điện giải Na+, K+, Cl-, v.v... trong suy tim, trong các bệnh loạn dƣỡng cơ tim để điều hoà, lập lại thăng bằng điện giải.

2. Làm điện đi để biết sự thay đổi của các thành phần huyết thanh (anbumin, các globulin a1, a2, b, g, v.v...). trong một số bệnh tim mạch, đặc biệt là bệnh các chất keo.

3. Các phản ứng miễn dịch trong bệnh thấp nhƣ antistreptolyzin 0, Protein C, v.v...

4. Định lƣợng cholesterol, làm điện đi Lipid, định tỷ lệ b/a lipoprotein trong bệnh vữa xơ động mạch.

5. Định lƣợng các men Tranzaminaza, men lactat dehydrogenaza, men hydroxy butyrat dehydrogenaza trong bệnh nhồi máu cơ tim...

THĂM DÕ CHỨC NĂNG TIM

Chúng ta biết khi cơ thể làm việc nặng, tim sẽ thích ứng bằng cách co bóp nhanh để cung cấp đủ máu cho nhu cầu ngoại vi, sau đó tim lại trở vầ trạng thái hoạt động bình thƣờng. Nhƣng ở các ngƣời bắt đầu có những triệu chứng chức năng về tim thí thích ứng của tim đói với lúc lao động nặng sẽ khác đi: tuỳ mức độ thích ứng mà chúng ta đánh giá khả năng làm việc của tim, vì thể ngƣời ta tìm ra các

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

70

phƣơng pháp để thăm dò chức năng tim. Có nhiều phƣơng pháp thăm dò, trong lâms àng có thể dùng các phƣơng pháp sau:

I- NGHIỆM PHÁP GẮNG SỨC.

- Lấy mạch ngƣời bệnh lúc nghỉ, xong đề nghị ngƣời bệnh chạy tại chỗ, cẳng chân gấp vuông góc với đùi, mỗi ngày chạy hai lần, chạy một phút, ngừng chạy,lấy mạch ngya 15 giây đầu rồi nhân với 4 để tính số mạch mỗi phút.

Bình thƣờng mạch có thể nhanh hơn lúc nghỉ 40-50 nhịp mỗi phút và trở về bình thƣờng sau 2-3 phút, những trƣờng hợp nhịp tim lâu trở lại bình thƣờng là bệnh lý (nhất là quá 6 phút trở lên).

- Có thể tiến hành đếm mạch và đo huyết áp sau gắng sức bằng cách cho đứng lên ngồi xuống 20 lần trong 30 giây.

Bình thƣờng sau vận động, huyết áp có thể cao lên đến 10mmHg đến 20mmHg. Trong nghiệm pháp này, ta đếm mạch 10 giây đầu rồi nhân với 6, đếm mạch phút nào xong thì đo luôn huyết áp phút ấy.

Kết quả: sau hai phút trở lại bình thƣờng là tốt. Sau 3 phút trở lại bình thƣờng là trung bình. Sau 4 phút trở lại bình thƣờng là kém.

Huyết áp cũng trở lại bình thƣờng sau nghỉ ngơi 3 phút, nếu lâu trở về bình thƣờng là bệnh lý.

II – THĂM DÕ NHỊP TIM

Phƣơng pháp chính xác nhất là ghi điện tim, nhƣng trong thực tế lâm sàng có thể thăm dò sơ bộ qua hoạt động của các dây thần kinh điều hoà nhịp tim là giao cảm và phó giao cảm.

Nghiệm pháp ấn nhãn cầu: ấn mạnh hai nhãn cầu trong khoảng 10 giây hoặc ấn mạnh các ngón tay vào xoang cảnh hai bên (hoặc một bên phải) ở ngang góc xƣơng hàm.

Đánh giá:

- Ở những ngƣời cƣờng phó giao cảm, nghiệm pháp này làm cho nhịp tim chậm hẳn lại.

- Ở những ngƣời cƣờng giao cảm, chúng ta thấy nhịp tim không biến đổi, hoặc biến đổi ngƣợc lại là tăng nhịp t im.

III – ĐỊNH TỐC ĐỘ TUẦN HOÀN

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

71

A- NGUYÊN TẮC

Tiêm vào tĩnh mạch khuỷu tay những chất mà ki chạy hết vòng tuần hoàn ra mao mạch có biểu hiện mà ta biết đƣợc, do đótính đƣợc thời gian chất đó lan truyền trong hệ tuần hoàn. Tuỳ theo chất tiêm vào, ta sẽ ghi thời gian từ tay đến lƣỡi, từ tay đến phổi, v.v... ta so kết quả này với bình thƣờng để hết tốc độ dòng máu nhanh hay chậm mà chẩn đoán bệnh.

B- MỘT SỐ NGHIỆM PHÁP ĐO TỐC ĐỘ DÕNG MÁU

1. Nghiệm pháp dùng natri sacarinat: tiêm nhanh trong 2 giây 3ml dung dịch natri sacarinat 50% vào tĩnh mạch cánh tay và dặn ngƣời bệnh khi thấy vị ngọt trong lƣỡi thì báo cho biết, ghi lại thời gian từ lúc bắt đầu tiêm đến lúc ngƣời bệnh thấy vị ngọt.

Kết quả: bình thƣờng sau 10 đến 16 giây thì ngƣời bệnh thấy vị ngọt (Thời gian này gọi là thời gian tay – lƣỡi).

2. Dùng natri hydrocolat: tiêm 3ml dung dịch 10% chất àny vào tĩnh mạch khuỷu sẽ tháy vị đắng trong lƣỡi.

Kết quả: Bình thƣờng, thời gian tay- lƣỡi là 10 giây.

3. Nghiệm pháp dùng ête. Pha 0,30g ête trong 30ml dung dịch mặn đẳng trƣơng. Tiêm nhƣ trên sẽ thấy ête khí thở. Thời gian này gọi là thời gian tay – phổi, bình thƣờng từ 3 đến 8 giây.

4. Dùng magie sunfat (SO4Mg): gây vị đắng sau 15 – 17 giây.

5. Gần đay ngƣời ta dùng chất đồng vị phóng xạ tiêm tĩnh mạch rồi lấy máy đếm định đƣợc tốc độ riêng của đại và tiểu tuần hoàn.

C- ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

- Thời gian tay lƣỡi kéo dài: dài qua 20 giây trong đa số các trƣờng hợp suy tim.

- Thời gan tay – lƣỡi rất ngắn: dƣới 10 giây trong lƣu lƣợng tim tăng lên trong các bệnh cƣờng tuyến giáp trạng, thiếu máu, sốt, tê, phù do thiếu vitamin B1 ảnh hƣởng đến tim, trong các bệnh tim bểm sinh có các lỗ thông phải trái, ví dụ: trong tứ chứng Fallot.

- Thời gian tay- phổi kéo dài: trên 8 giây (có thể tới 20 giây hay hơn nữa) trong các trƣờng hợp cao huyết áp tĩnh mạch nhƣ viêm màng ngoài tim co thắt, tắc tĩnh mạch chủ trên, tắc tĩnh mạch chi trên.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

72

- Thời gian tay- phổi rút ngắn: trong các trƣờng hợp tăng lƣu lƣợng tim, trong bệnh tim bẩm sinh có lỗ thông từ phải sang trái.

IV – THÔNG TIM

Để đo lƣợng oxy bão hoà trong động mạch, tĩnh mạch đồng thời đo áp lực máu trong các buồng tim và mạch máu lớn (xem phần thông tim).

V – ĐO LƢU LƢỢNG MÁU QUA TIM

Đây là lƣợng máu do một tâm thất của tim bóp ra trong một phút, ở ngƣời bình thƣờng, lƣợng máu do hai tâm thất bóp ra bằng nhau.

Có nhiều phƣơng pháp tính lƣu lƣợng của máu qua tim, cổ điển và thông dụng là phƣơng pháp của Fick tính theo công thức:

Lưu lượng tim ml/phút = Oxy tiêu thụ 1 phút (ml) x 100 / Oxy (thể tích%) máu động mạch - Oxy (thể tích %) máu tĩnh mạch.

Lƣợng oxy tiêu thụ trong một phút đo bằng máy ( nhƣ khi làm chuyển hoá cơ bản), còn lƣợng oxy bão hoà trong máu động mạch thì lấy máu ở động mạch đùi, lƣợng oxy bão hoà trong máu tĩnh mạch hoặc trong buồng tim phải lấy khi thông tim phải.

Ở ngƣời lớn lƣu lƣợng này độ 5 lít; trong các bệnh tim, lƣu lƣợng này giảm xuống, có khi chỉ còn 2 -3 lít.

VI – PHƢƠNG PHÁP PHA LOÃNG CHẤT MÀU

Ngƣời ta dùng một chất màu tiêm nhanh vào nhĩ phải rồi lấy máu ra ở một chỗ khác trên đƣờng động mạch và tính đậm độ chất màu, vẽ ra một một đồ thị biêu diễn nồng độ chất màu theo thời gian. Biết số lƣợng chất màu tiêm vào là 1, biết nồng độ C trung bình trong máu trong một thời gian T, ngƣời ta tính đƣợc lƣu lƣợng tim mỗi phút D:

Trong đó I tính bằng mg, C tính bằng mg/l; Tính bằng giây. (Công thức biểu hiện lƣu lƣợng một giây, phải nhân với 60 để tính ra lƣu lƣợng phút). Cũng theo nguyên lý pha loãng, ngƣời ta còn dùng chất chỉ thị là một chất có nhiệt độ nóng hơn hoặc lạnh hơn nhiệt độ màu (phƣơng pháp nhiệt pha loãng), dung dịch thƣờng dùng là dịch mặn đẳng trƣơng nóng hoặc lạnh.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

73

CÁC PHƢƠNG PHÁP KHÁM MẠCH MÁU

Mạch máu có tầm quan trọng lớn đối với hệ tuần hoàn và toàn thân. Mạch máu gồm động mạch, tĩnh mạch, mao mạch, bïch mạch.

I – KHÁM ĐỘNG MẠCH

A- CÁC PHƢƠNG PHÁP LÂM SÀNG

1. Nhìn:

1.1. Độ lớn của chi: chi teo nhỏ trong trƣờng hợp suy tuần hoàn ngoại vi mạn tính, có thể teo cơ cẳng chân, cơ ở đùi cũng nhƣ mô dƣới da.

1.2. Màu sắc của da:

- Màu vàng nhạt và hơi nóng là tuần hoàn bình thƣờng, ở những ngƣời lao động chân tay nhiều, các chi tiếp xúc với ánh mặt trời nhiều thì da có màu nâu nhạt và mặt láng, sờ vào cũng hơi nóng.

- Da đỏ và nóng hơn trong trƣờng hợp dãn động mạch.

- Da tím tái và nhợt, sờ vào thấy lạnh chứng tỏ tuần hoàn kém lƣu thông chi bị thiếu dƣỡng.

Ta có thể dùng nghiệm pháp sau đây để khám về rối loạn dinh dƣỡng của chi: đƣa một chi lên cao trong 30 giây thì chi đó nhạt màu so với bình thƣờng ở những ngƣời bị bệnh tắc động mạch, tuỳ theo mức độ tắc, càng tắc nghiêm trọng thì màu sắc da của chi càng nhạt màu khi giơ lên cao.

1.3. Trong các trƣờng hợp có u mạch hoặc hồng động mạch, ta thấy một u trên đƣờng đi của động mạch, khám u này sẽ thấy:

- U mềm, đập theo nhịp đập của động mạch.

- Sờ có thể thấy rung miu nếu u to và ở thành các huyết quản lớn

1.4. Một số động mạch ở ngoài nông nhƣ động mạch thái dƣơng, động mạch cánh tay, động mạch quay, v.v... có trƣờng hợp ngoằn ngoèo và nẩy đập nhịp nhàng nom nhƣ con giu n uốn trên mặt da, những trƣờng hợp này có thể thấy ở những ngƣời xơ cứng động mạch có huyết áp cao.

1.5. Phát hiện chỗ loét hoặc hoại thƣ do thiểu dƣỡng: trƣờng hợp này xảy ra khi bị thiếu máu tại chỗ làm cho các phần xa của chi (ngón tay, ngón chân, các móng)

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

74

không đƣợc đủ dinh dƣỡng rồi bị loét, khô móng, rụng móng hoặc hoại thƣ từng đốt của ngón tay, ngón chân. Loại này chủ yếu gặp trong bệnh viêm tắc động mạch và trong các trƣờng hợp rối loạn thần kinh vận mạch (bệnh Reynaud).

2. Phƣơng pháp sờ:

1.1. Khảo sát nhiệt độ da: trƣớc khi s ờ mạch máu, ta cần xe nhiệt độ ở chi của ngƣời bệnh, thƣờng ta sờ bằng mu bàn tay vì chỗ này nhạy cảm với nhiệt độ xung quanh hơn. Về mùa rét ta nên khám ngƣời bệnh trong phòng ấm bình thƣờng da ngƣời đƣợc dinh dƣỡng đủ sẽ hơi nóng, nếu da lạnh là do tuần hoàn động mạch kém nhƣ trong bệnh Reynaud, bệnh viêm tắc động mạch, trong chứng tỏ đau đầu chi (érythromélalgie).

1.2. Sờ động mạch: dùng đầ các ngón tay (các ngón hai, ba bốn) đặt vào rãnh động mạch quay phía trên cổ tay để sờ mạch . ngoài động mạch quay có thể sờ động mạch bẹn, mạch thái dƣơng, mạch cảnh, mặt mu chân, mạch chày sau phía mắt cá trong. Nên bắt mạch ở hai bên để so sánh.

Khi bắt mạch ta sẽ nhận định về:

- Tần số: thƣờng ngƣời ta bắt mạch trong một phút, có thể bắt mạch trong 30 giây rồi nhận kết quả với hai. Nhƣng nếu nhịp tim không đều thì phải bắt mạch trong cả một phút. Bình thƣờng mạch đập từ 70 đến 80 lần mỗi phút. Ở ngƣời tập luyện điền kinh và thể thao nhiều thì mạch chậm hơn. Ở trẻ em mạch nhanh hơn.

Mạch tăng trong các trƣờng hợp cảm động, trong khi lao động, khi sốt, khi mắc bệnh cƣờng tuyến giáp trạng (bệnh Basedow) hoặc mắc bệnh tim.

Mạch chậm dƣới 60 lần mỗi phút, có thể do ngộ độc digitan có bệnh phân ly nhĩ – thất.

- Thay đổi về nhịp: bình thƣờng nhịp tim rất đều, trong một số trƣờng hợp bệnh lý, nhịp tim không đều có thể do tim ngoại tâm thu hoặc do run thớ nhĩ làm cho nhịp tim rối loạn (gọi là loạn nhịp hoàn toàn) (xem phần rối loạn nhịp tim).

- Thay đổi về biên độ và độ chắc: bình thƣờng sờ mạch thấy phẳng phiu và có tính chất đàn hồi. Khi có bệnh: mạch căng trong tăng huyết áp, gồ ghề và cứng trong bệnh xơ cứng động mạch: mạch nhỏ có khi không sờ thấy trong trƣờng hợp truỳ tim mạch hoặc hấp hối, mạch nảy trong bệnh hở van động mạch chủ.

1.3. Nghe động mạch:

- Các động mạch có thể nghe đƣợc: thƣờng ngƣời ta nghe đƣợc những động mạch có kíc thƣớc lớn nhƣ động mạch chủ, động mạch phổi, động mạch cảnh, động

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

75

mạch cánh tay, động mạch đùi. Trong trƣờng hợp cƣờng tuyến giáp trạng, do lƣu lƣợng máu tới nhiều, ta có thể nghe động mạch tuyến giáp.

- Trƣờng hợp bình thƣờng: Ta đặt ống nghe vào động mạch, hơi đè nhẹ ống nghe, ta có thể nghe đƣợc một tiếng nhỏ ở thì tâm thu, riêng ở các động mạch gần tim nhƣ động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch dƣời đòn, ta còn nghe đƣợc tiếng thứ hai là tiếng lan của tiếng tim thứ hai.

- Trƣờng hợp bệnh lý: khi đặt ống nghe và ấn nhẹ vào động mạch ta thấy có thể nghe thấy một tiếng thổi tâm thu ngắn. Cơ chế phát sinh tiếng thổi này là do dòng máu đi với tốc độ nhanh từ chỗ hẹp ra chỗ rộng. Ta gặp tiếng thổi này khi nghe ở động mạch đùi của ngƣời bị hở van động mạch chủ, trƣờng hợp này vì hở van máu dồn về thất trái trong thì tâm trƣơng nên đến mỗi thì tâm thu, tim lại hoạt động bù bằng cách bóp mạnh dồn máu ra ngoại vi nên khi qua động mạch đùi tới chỗ hẹp do ta ấn xuống thì phát sinh ra tiếng thổi.

Trong trƣờng hợp cƣờng tuyến giáp trạng ta nghe đƣợc tiếng thổi tâm thu khi đặt ống nghe ở mặt tuyến vì do tuyến to ra và cƣờng chức năng nên máu tới nhiều trong tuyến và chảy nhanh nên ta nghe đƣợc tiếng thổi.

Trong các trƣờng hợp có các lỗ thông động tĩnh mạch, ta nghe thấy một tiếng thổi liên tục vì dòng máu xoáy đi qua chỗ thông và có sự thay đổi áp lực khi đi từ động mạch sang tĩnh mạch.

1.4. Đo áp lực máu động mạch (đo huyết áp): áp lực động mạch tình bằng chiều cao cột thuỷ ngân. Sở dĩ máu chảy trong động mạch đƣợc là do là do khi tim bóp máu từ thất trái bị đẩy vào động mạch dƣới tác dụng của một áp lực khi tim làm việc tạo ra, đồng thời cũng do lực co bóp của thành mạch làm cho máu tiếp tục lƣu thông, kết quả của hai lực đó: lực đẩy của tim và lực co bóp của thành mạch tạo nên một áp lực máu lƣu thông gọi là huyết áp động mạch. Vì thế ngay sau khi tâm thu, huyết áp động mạch cao nhất gọi là huyết áp tối đa; đến thời kỳ tâm trƣơng dòng máu tiếp tục chảy tới các mao mạch nhƣng chậm hơn. Tuy tim không bóp mà máu vẫn chảy đƣợc vì trong hệ thống mạch vẫn duy trì đƣợc một áp lực ở chừng mực nhất định thắng đƣợc sức cản của thành mạch, đó là huyết áp tối thiểu.

PHƢƠNG PHÁP ĐO HUYẾT ÁP ĐỘNG MẠCH

Có ba phƣơng pháp đo:

+ Phƣơng pháp sờ của Rivai. Rotxi

+ Phƣơng pháp nghe của Korot Kow

+ Phƣơng pháp giao động ký của Pachon.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

76

- Chuẩn bị ngƣời bệnh: khi đo huyết áp phải chuẩn bị ngƣời bệnh, giải thích để ngƣời bệnh yên tâm khi đo, nhất là những ngƣời hay cảm động; nếu ngƣời bệnh lo lắng sẽ làm cho áp lực động mạch tăng lên, kết quả không đúng. Chính vì vậy ngƣời ta phân biệt áp lực động mạch cơ bản và áp lực động mạch lâm thời. Áp lực động mạch cơ bản là áp lực đo đƣợc trong các điều kiện sau:

+ Ngƣời bệnh vừa ngủ xong một đêm ngon giấc trong một phòng yên tĩnh (phải dùng thêm thuốc an thần), sáng dậy nếu cần thì đi giải, xong lại nằm nghỉ không đƣợc suy nghĩ gì.

+ Ngƣời bệnh đƣợc giải thích và biết trƣớc sẽ đƣợc đo huyết áp và cũng đã quen với cách đo rồi.

+ Ngƣời đến đo huyết áp cũng là nguời mà ngƣời bệnh đã biết trƣớc, đến đo khẩn trƣơng không nói chuyện với ngƣời bệnh.

Còn trong thực tế ở bệnh phỏng ngƣời ta chỉ đo huyết áp trong các điều kiện sau:

+ Cũng chuẩn bị ngƣời bệnh trƣớc.

+ Ngƣời bệnh đƣợc nằm thoải mái.

+ Nên lấy kết quả các lần đo sau (vì ngƣời bệnh đã quen).

Nguyên tắc chung cho các phƣơng pháp đo là máy đo phải để ở độ cao ngang với mức tim.

- Đo huyết áp bằng phƣơng pháp sờ mạch máu: quấn bao cao su đựng hơi của máy đo huyết áp vào cánh tay từ nếp khuỷu trở lên, boơm hơi vào túi cao su đồng thời bắt mạch quay của tay đo cho đến lúc không thấy mạch đập nữa thì đọc kết quả trên cột thuỷ ngân ứng với số tối đa, sau khi áp lực vƣợt số tối đa rồi, ta lại đo kết quả bằng cách vặn ốc tháo hơi ra cho áp lực hạ xuống đến lúc lại xuất hiện mạch đập mà ta sờ thấy tức là số tối đa. Ta giải thích các hiện tƣợng này nhƣ sau: lúc đầu áp lực trong bao cao su còn thấp chƣa vƣợt huyết áp động mạch nên ta sờ thấy mạch đập, sau tới lúc áp lực trong túi bắt đầu vƣợt huyết áp tối đa, đè bẹp động mạch không cho máu chảy qua nên ta không sờ thấy mạch nữa, đến lúc ta hạ áp lực trong túi cao su xuống tới mức ngang huyết áp tối đa thì thành mạch lại co giãn đƣợc, máu chảy qua mạch mà ta lại sờ thấy mạch đập. Đến đây ta tiếp tục tháo hơi trong bao cao su, đo áp lực hạ dần, thành mạch nhƣ bập bềnh dƣới bao cao su, vì vậy sờ mạch lúc này mạnh nhất, đến lúc áp lực trong bao cao su nhỏ hơn áp lực tối thiểu của động mạch, biên độ đập mạch đột nhiên giảm hẳn xuống, lúc ấy đọc kết quả trong cột thuỷ ngân là số tối thiểu. Phƣơng pháp đo này không chính xác, nhất là khi xác định số tối thiểu. Vì vậy ngày nay ngƣời ta dùng phổ biến phƣơng pháp nghe.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

77

- Đo huyết áp động mạch bằng phƣơng pháp nghe: cũng tiến hành buộc bao cao su của máy đo huyết áp nhƣ đối với phƣơng pháp sờ mạch nhƣng ở đây dùng một ống nghe đặt vào đƣờng đi của động mạch ở nếp khuỷu ngay sát bờ dƣới bao cao su. Khi ta bơm dần hơi vào bao cho đến lúc không nghe tiếng đập qua ống nghe thì bắt đầu hạ áp lực trong bao cao su bằng cách tháo hơi ra bời một ốc điều chỉnh cho đến lúc bắt đầu nghe thấy tiếng đập thì đọc kết quả trên chiềucao cột thuỷ ngân, đó là số tối đa. Cứ tiếp tục tháo hơi ra, ta sẽ nghe thấy các tiếng đập càng mạnh hơn, ang hơn, rốu đột ngột không nghe thấy tiếng mạch đập nữa hoặc chuyển hẳn âm sắc tiếng đập xuống rất thấp, đó là áp lực tối thiểu.

Trong khi đó cần chú ý: phải phát hiện những khoảng im lặng trong khi nghe mạch đập. Ví dụ: khi bơm hơi vào cho áp lực trong bao cao su lên quá huyết áp tối đa, ta tháo hơi ra, áp lực xuống, đến mức 180 milimet chẳng hạn ta bắt đầu nghe thấy tiếng đập, nhƣng từ 160 đến 140ml thuỷ ngân, ta không nghe tiếng mạch đập nữa, rồi dƣới mức 140ml thuỷ ngân, ta lại nghe thấy mạch đập. Trong trƣờng hợp này nếu không bơm cho cột thuỷ ngân cao trên 180mm thì ta tƣởng 140 là số huyết áp tối đa nhƣng thực ra số tối đa là trên 180mm. khoảng cách thừ 140 đến 160 gọi là lỗ hổng khi nghe. Muốn tránh gặp trƣờng hợp này, ta nên bơm cho áp lực vƣợt quá 22mm rồi còn nghe tiếng mạch đập thì ta lại bơjm lên nữa.

Có trƣờng hợp lỗ hổng này ở gần số tối thiểu, ví dụ ta đang hạ áp lực trong bao cao su xuống, các tiếng đập đang rõ, đến 90mm ta không nghe thấy nữa nhung đến quãng 70mm – 60mmlại nghe đƣợc. Trong trƣờng hợp này nếu không tiếp tục nghe đƣợc tiếng đập thì tƣởng huyết áp tối thiểu là 90mm thuỷ ngân nhƣng thực ra số tối thiểu là 60mm; khoảng cách từ 90 đến 70mm gọi là khoảng cách im lặng trên số tối thiểu. Vì vậy muốn tránh các sai sót khi đo huyết áp ta nên bơm cho thuỷ ngân lên cao gần hết cột và nghe mạch cho đến khi cột thuỷ ngân xuống tới mức số không.

- Phƣơng pháp đo huyết áp bằng giao động kế: (Hình 11).Khi cần biết áp lực từng đoạn động mạch hoặc tìm độ dao động của thành mạch ở một đoạn chi (để phát hện có tắc mạch ở đoạn đó không), ngƣời ta dùng dao động kế. Dao động kế gồm có một hộp kim khí trong đó có một áp kế A1, rung động của áp kế chuyển đến kim K, kim ấy quay trên một mặt kính đ có chia độ. Hộp kim và áp kế đƣợc nối liền nhau bởi ống o1 và với túi hơi bởi ống o2. một ống bơm b bơm hơi vào cả hệ thống qua van v, một áp kế A2 cho biết áp lực của không khí bơm vào một ốc x dùng để tháo bớt hơi ra: ống o2 nối hộp kím vào áp kế A1 là một ống cao su có thể đè bẹp bằng một nút n và làm cho hai bên không thông với nhau nữa: khi ấy những thay đổi áp lực ở túi hơi chỉ ảnh hƣởng đến áp kế A2 thôi và kim sẽ giao động mạnh.

Cách đo: sau khi buộc túi hơi vào đoạn chi mà ta muốn đo áp lực máu ta bơm không khí vào túi hơi cho đến khi áp lực cao hơn áp lực tối đa của máu, ví dụ mức 220mm thuỷ ngân (khi đó ấn vào nút n không thấy kim dao động nữa). Nếu ấn nút

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

78

n mà kim còn giao động nhiều thì phải bơm lên nữa cho đến mức mà ở áp lực ấy ta ấn nút n kim sẽ không dao động hoặc chỉ dao động ít, gọi là dao động trên số tối đa do mạch chạm vào bìa trên của túi cao su. Mở ốc x tháo hơi ra cho áp lực hạ xuống từng cm thì vặn ốc x lại và ấn nút n để theo một đơn vị do dao động của kim ( lấy khoảng cách giữa hai vạch trên bảng chia độ làm một đơn vị do dao động, ví dụ ta ghi 2 đơn vị dao động, 3 đơn vị dao động v.v... nếu kim chuyển dịch 2 đoạn hoặc 3 đoạn trên bảng), chừng nào dao động kim còn ít ta lại tháo hơi, ví dụ đến 150mm có một dao động lớn xuất hiện, mức áp lực ấy là áp lực ngang với áp lực tối đa. Ta cứ tiếp tục tháo hơi ra cho áp lực xuống dần từng cm thuỷ ngân và mỗi lần tháo hơi ra ta lại ấn nút n và ghi các dao động của kim, ta sẽ thấy dao động lớn dần cho đến mức cao nhất rồi nhỏ dần và cuối cùng khi áp kế chỉ một mức nào đó ví dụ 80mmHg ta thấy các dao động bắt đầu giảm đột ngột. Ta ghi chỗ đó ứng với áp lực tối thiểu. Sau đó các dao động của kim có biên độ rất thấp rồi hết dao động. Tóm lại nếu ghi các dao động trên một biểu đồ, ta sẽ có 5 vùng (Hình 12)

+ Vùng dao động ít trên số tối đa.

+ Vùng dao động tăng đột biến, chỗ bắt đầu tăng ứng với huyết ap tối đa.

+ Vùng dao động lớn và không thay đổi ứng với áp lực trung bình.

+ Vùng dao động giảm đột ngột, chỗ cuối ứng với áp lực tối thiểu.

+ Vùng dao động thấp dƣới mức tối thiểu.

Đo huyết áp các động mạch khác: Ta có thể đo huyết áp ở cẳng tay, ở đùi, khoeo, cổ chân. Ngoài động mạch cánh tay hay đo bằng phƣơng pháp nghe, còn các động mạch káhc cũng dùng phƣơng pháp nghe nếu đoạn động mạch đó ở lớp nông và tổ chức ở đó phẳng phiu dễ để ống nghe, còn thì dùng phƣơn gpháp dao động kế để đo các động mạch ở từng đoạn chi.

Đo huyết áp ở 1/3 dƣới cẳng chân: ta nghe ở động mạch chày sau ở phía sau và trong mắt cá trong.

Kết quả: huyết áp ở đây nói chung bằng huyết áp ở tay có thể số tối đa ở đây hơn số tối đa ở tay độ 1cm . về độ dao động động mạch ở 1/3 dƣới chân bằng ½ hay 2/3 dao động ở tay.

Đo huyết áp ở động mạch khoeo: đặt ống nghe ở hõm khoeo.

Kết quả: số tối đa hơn ở tay 2cm; số tối thiểu hơn ở tay 1cm. chỉ số dao động động mạch tƣơng tự nhƣ ở tay.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

79

Đo huyết áp ở 1/3 dƣới đùi: ở đây thƣờng chỉ đo độ dao động mạnh và nó bằng độ dao động ở tay.

Lợi ích của việc đo huyết áp từng nơi ta để xem động mạch tắc một phần hay tắc toàn phần, chẩn đoán vị trí tắc của động mạch để quyết định chế độ điều trị.

B – KHÁM ĐỘNG MẠCH BẰNG DỤNG CỤ

1. Chụp động mạch sau khi ơm chất cản quang. Nguyên tắc giống nhƣ tron gphƣơn gpháp chụp buồng tim và mạch lớn, dùng để xác định xem động mạch có bị tắc không, có bị đứt không (ví dụ sau chấn thƣơng); nếu tắc thì tắc ở đoạn nào, các nhánh bên phát triển tốt không? Từ đó ta quyết định phƣơng pháp điều trị.

Cũng nhờ chụp động mạch, ngƣời ta có thể phát hiện các u mạch, một túi phình độn gmạch hoặc một u ở cạnh mạch đè ép làm cản trở tuần hoàn động mạch. Do đó ngƣời ta bơm thuốc cản quang vào động mạch cảnh, chụp các nhánh của động mạch não để chấn đoán các bệnh mạch máu não, u não,v.v....

2. Động mạch đồ: Ngƣời ta dùng một máy gọi là động mạch ký đặt vào rãnh mạch để ghi, dao động của động mạch sẽ đƣợc ghi lên một biểu đồ, ngƣời ta sẽ phân tích hình dạng, biên độ của động mạch đồ, để chẩn đoán một số bệnh.