KHÁM VÀ CHẨN ĐOÁN PHÙ.

Phù là hiện tƣợng ứ nƣớc ở trong các tổ chức dƣới da hoặc phủ tạng. Sự ứ nƣớc đó có thể gây bởi nhiều cơ chế, cho nên phù là triệu chứng của rất nhiều bệnh, nhiều khi dễ, chẩn đoán đƣợc ngay, nhƣng cũng có khi rất khó.

Trong phạm vi bài này, chúng tôi không nói đến chẩn đoán phù ở phủ tạng (phù não, phù phổi) có những tính chất riêng biệt về lâm sàng, mà chỉ nói đến phù dƣới da.

CÁCH KHÁM MỘT NGỪƠI BỆNH PHÙ.

Phát hiện phù thƣờng dễ, vì:

1. Trong trƣờng hợp rõ: sự ứ nƣớc trong tổ chức dƣới da thƣờng làm cho:

- Những bệnh có cảm giác nặng nề.

- Những vùng bị sƣng phù to, căng mọng, làm che lấp các chỗ lồi lõm bình thƣờng (mắt cá, nếp răn, đầu xƣơng).

- Màu da vùng đó nhợt nhạt.

2. Trong trƣờng hợp kín đáo. Sự ứ nƣớc có thể chƣa nhiều để biểu hiện thành những triệu chứng lâm sàng rõ rệt, nhƣng thƣờng đủ để làm thay đổi cân nặng cuả ngƣời bệnh một cách nhanh chóng, cho nên những trƣờng hợp kín đáo, cần phải cân ngƣời bệnh hằng ngày: tăng lên 1 -2,5kg trong vài ngày chỉ nó để giải thích đƣợc bằng hiện tƣợng phù.

Sau khi đã xác định đƣợc phù, muốn tìm nguyên nhân cần phải:

- Nhận định kỹ tính chất phù.

- Phát hiện các triệu chứng kèm theo.

I. NHẬN ĐỊNH TÍNH CHẤT PHÙ.

- Mức dộ (nhiều hay ít) và tiến triển hình (nhanh hay chậm): tốt nhất nên theo dõi cân nặng để đƣợc chính xác và cụ thể.

- Vị trí: phù toàn thân hay khu trú một vùng và xuất hiện đầu tiên ở đâu?

- An lõm hay không?

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

575

- Sự liên quan với thời gian (buổi sáng ngủ dậy thì không thấy phù, mà chỉ xuất hiện về chiều: phù do suy tim ở thời kỳ đầu) hoặc với tƣ thế ngƣời bệnh (phù xuất hiện khi đứng lâu) phù tim trong thời kỳ đầu, phù tĩnh mạch).

- Tác dụng của chế độ ăn nhạt: thƣờng khá rõ rệt trong phù do suy tim, do xơ gan và nhất là trong phù do viêm cầu thận cấp.

II. PHÁT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG KÈM THEO.

1. Phản ứng mức độ nƣớc.

- Tình trạng các màng phổi màng bụng: thƣờng có tràn dịch trong các trƣờng hợp phù to, nƣớc dịch có thể trong hoặc hơi vàng chanh nhƣng bao giờ cũng có ít protein và Rivalta (-) vì là dịch thấm.

- Số lƣợng núơc tiểu thải tiết trong 24 giờ: nói chung tất cả các trƣờng hợp phù (trừ phù do viêm tĩnh mạch và phù do bệnh bạch mạch) đều làm cho ngƣời bệnh đái ít. Mức độ giảm số lƣợng nƣớc tiểu thƣờng tỷ lệ với tình trạng phù: phù càng nhiều, ngƣời bệnh càng đái ít.

2. Chỉ điểm cho một cản trở cơ giới trên hệ tuần hoàn.

- Tuần hoàn bàng hệ: ở ngực( chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ tỉnh mạch chủ trên, thƣờng có trong hội chứng trung thất); ở hạ sƣờn phải và thƣợng vị (chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở hệ thống cửa chủ, thƣờng có trong phù xơ gan): ở bẹn và hạ vị ( chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ dƣới, thƣờng có trong các trƣờng hợp tắc hoặc chèn ép các tĩnh mạch chi dƣới).

- Xanh tím: ở môi, ở mặt, chỉ điểm cho một cản trở cơ giới ở tĩnh mạch chủ trên hoặc tuần hoàn hoàn lớn, hoặc ở các chi tƣơng ứng với tĩnh mạch có bệnh

Gan to mềm, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+): chỉ điểm cho phù do suy tim phải.

- Khó thở: nhiều hoặc ít, thƣờng có trong phù do suy tim.

3. Chỉ điểm cho một viêm nhiễm địa phƣơng.

- Tình trạng nóng, đỏ, đau ở vùng đó.

- Sƣng các hạch tƣơng ứng với vùng đó.

- Sốt nhiều hoặc ít.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

576

CHẨN ĐOÁN PHÙ

I. CHẨN ĐOÁN PHÙ.

Thƣờng không khó khăn trong trƣờng hợp rõ ràng và cả trong các trƣờng hợp kín đáo: căn cứ vào các biểu hiện hoặc các biện pháp đãn nêu ở trên.

Những vấn đề chủ yếu và quan trọng trong chẩn đoán phù là tìm ra nguyên nhân.

Chúng tqa đều biết sự ứ nƣớc trong các tổ chức gian bào dễ gây ra hiện tƣợng phù, thƣờng xảy ra khi có các yếu tố.

1. Ứ trệ tuần hoàn. Ví dụ phù trong:

- Suy tim.

- Chèn ép tĩnh mạch hoặc tắc tĩnh mạch.

2. Hạ tỷ lệ protein ở huyết tƣơng: làm thay đổi áp lực thẩm thấu, nƣớc dễ thoát ra ngoài huyết quản, nhƣ phù trong:

- Thận nhiễm mỡ.

- Thiếu dinh dƣỡng.

- Xơ gan.

3. Ứ ClNa: điển hình là phù do viêm thận.

Ba yếu tố nói trên thƣờng có thể kết hợp với nhau và đều là những yếu tố tiên phát. Nhƣng dần dần, sau một thời gian, thƣờng có thêm một yếu tố hậu phát, đó là:

4. Cƣờng adosteron hậu phát: ví dụ trong suy tim, thận nhiễm mỡ, xơ gan. Yếu tố này thƣờng củng cố thêm hiện tƣợng phù, làm cho việc điều trị thêm khó khăn.

Ngoài 4 yếu tố nói trên, thƣờng chi phối một số lớn các trƣờng hợp phù, còn có trƣờng hợp phù do:

5. Tổn thƣơng các thành bạch mạch hoặc tĩnh mạch. Đấy là các trƣờng hợp phù do:

- Viêm tĩnh mạch.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

577

- Viêm hạch mạch.

- Dị ứng.

Các biểu hiện phù trong nhửng nguyên nhân nói trên thƣờng thể hiện dƣới hai hình thái lâm sàng giúp cho ta huớng chẩn đoán nguyên nhân:

- phù toàn thân.

- Phù khu trú từng vùng.

II. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN.

1. Phù toàn thân.

Nghĩa là phù cả mặt, thân, chân tay và thƣờng kèm thêm cả tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng bụng.

1.1. Nguyên nhân thông thƣờng nhất là các bệnh thận, trong đó chủ yếu là:

- Nhận nhiễm mỡ.

- Viêm cầu thận (cấp, bán cấp, hoặc kính).

Phù trong hai loại bệnh thận đó đều có những tính chất chung của một phù thận là:

- bao giờ cũng xuất hiện đầu tiên của mi mắt, ở mặt, rồi mới đến các nơi khác.

- Không có liên quan với thời gian trong ngày hoặc với tƣ thế ngƣời bệnh ( dù sao nếu ngƣời bệnh phải nằm lâu, phù thƣờng nhất ở vùng lƣng, mặt sau đùi, tuy các vùng khác vẫn phù).

- Phù trắng, mềm, ấn lõm.

- Bao giờ ở nƣớc tiểu cũng có protein; mức độ nhiếu ít có thễ khác nhau tuỳ theo loại bệnh thận.

Ngoài những tính chất chung đó của phù thận, bệnh nhân nhiễm mỡ và viêm cầu thận có một số yếu tố khác nhau về lâm sàng và cận lâm sàng, mà chúng tôi trình bày trong bảng dƣới đây để căn cứ vào đó, chúng ta có thễ phát hiện đƣợc.

Thận nhiễm mỡ Viêm cầu thận Lâm sàng - Rất nhiều - Nhiều hoặc ít

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

578

- mức độ phù.

- Ăn nhạt.

- Huyết áp

- Không giảm phù.

- Bình thƣờng

- Giảm phù rõ rệt

- Tăng hoặc bình thƣờng

Nƣớc tiểu

- Protein

- Trụ niệu, hồng cầu.

- Thể chiết quang.

- Rất nhiều: 30 40g/lít.

- Không có.

- Có.

- Nhiều hoặc ít (không quá 15g/lít)

- Có (nếu là cặn Addis).

- Không có.

Máu

- Urê.

- Cholesterol toàn phần.

- Protit toàn phần.

- Globulin α2

- Bình thƣờng.

- Tăng

- Giảm

- Tăng

- Tăng hoặc bình thƣờng.

- Bình thƣờng.

- Bình thùơng

- Bình thƣờng.

Thăm dò chức năng Bình thùơng Rối loạn

Ngoài nguyên nhân thông thƣờng nhất nói trên, phù toàn thân còn có thể gặp trong:

1.2. Suy dinh dƣỡng:

- Chủ yếu phù chi dƣới, nhƣng cũng có khi phù cả mặt, thân và tay.

- Cũng không có liên quan đến thời gian trong ngày hoặc với tƣ thế ngƣời bệnh.

- Cũng mềm và ấn lõm.

- Nhƣng không bao giờ có protein ở nƣớc tiểu, xác định bằng protein máu giảm, tỷ lệ serin/globulin giảm nhiều.

Phát hiện đƣợc bệnh tiên phát gây suy dinh dƣỡng, thông thƣờng nhất là các bệnh gây suy dinh dƣỡng, thông thƣờng nhất là các bệnh đƣờng ruột mạn tính, các nhiễm khuẩn mạn tính (lao) hoặc các bệnh ác tính (ung thƣ, nhất là ung thƣ ống tiêu hoá).

1.3. Phù nội tiết: đƣợc đề cập đến những năm gần đây:

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

579

- Phù có thể ở chi dƣới và cả ở mặt, nhƣng rất kín đáo: ngƣời bệnh cảm thấy mặt hơi nặng và ấn hơi lõm: phải theo dõi cẩn thận mới biết chắc là phù.

- Thƣờng xảy ra ở phụ nữ và có liên quan đến chu kỳ kinh nguyệt.

2. Phù khu trú.

2.1. Phù ngực: đấy là phù "áo khoác", triệu chứng cổ điển của triệu chứng trung thất (xem bài hội chứng trung thất trong chƣơng hô hấp).

2.2. phù hai chi dƣới. Nhiều bệnh có thể gây ra phù hai chi dƣới:

22.2.1. Phù do suy tim phải:

- lúc đầu ít và kín đáo, chỉ có ở mắt cá chân; và chỉ xuất hiện về chiều, sau khi ngƣời bệnh đứng lâu, và mất đi lúc sáng sớm khi ngƣời bệnh ngủ dậy, về sau phù sẽ thƣờng xuyên và rõ rệt.

- Chế độ nghĩ ngơi, chế độ ăn nhạt có thể làm bớt phù.

- Phù mềm, ấn lõm.

- Bao giờ cũng kèm theo gan to, mềm, tức, có tính chất gan đàn xếp, tĩnh mạch cổ nổi hoặc phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) và khó thở ít hoặc nhiều.

- Nếu suy tim phải kéo dài hoặc không hồi phục, có thể xuất hiện thêm cổ trƣớng thẩm thấu.

- Xác định chẩn đoán bằng đo áp lực tĩnh mạch: rất cao.

2.2.2. Phù do xơ gan:

- Mức độ có thể nhiều họăc ít, ấn lõm.

- Aên nhạt có thể bớt phù.

- Thƣờng kèm theo cổn trƣớng thẩm thấu và tuần hoàn bàng hệ cửa – chủ bằng soi ổ bụng và sinh thiết gan, nếu nghi ngờ.

2.2.3. Phù do suy dinh dƣỡng (đã nói ở trên).

2.2.4. Phù do bệnh tê phù ƣớt (bêribêri).

- Chủ yếu ở bắp chân, làm bắp chân ngƣời bệnh căng, to.

BS NGUYỄN ĐÌNH TUẤN ST

580

- Có thể ấn lõm.

- Không có liên quan với thời gian, với tƣ thế ngƣời bệnh cũng nhƣ với chế độ ăn nhạt.

- Bao giờ cũng kèm theo rối loạn cảm giác chủ quan (tê bí, kiến bò, chuột rút) và mất phản xạ gân gối.

2.2.5. Phù thai nghén: ở những sản phụ trong những tháng cuối của thời kỳ có thai.

2.3. Phù một chi. Thông thƣờng nhất ở một chi dƣới. Cần chú ý đến hai trƣờng hợp:

2.3.1. Viêm tắc tĩnh mạch (phù tĩnh mạch).

- Phù mềm, ấn không lõm, trắng nhƣng rất đau: đau tự phát lâu ngày làm ngƣời bệnh không dám cử động chân, đau càng tăng lên khi sờ nắn chi, nhất là đoạn chi gần chỗ viêm tắc.

- Nằm nghỉ và nhất là gác chân lên cao, sẽ làm giảm bớt phù.

- Thƣờng kèm theo sốt và mạch nhanh, nhƣng không tƣơng xứng vì sốt ít.

2.3.2. Viêm mạch bạch huyết: lúc đầu cũng giống nhƣ phù trong phù tỉnh mạch.

- Mềm, ấn không lõm, trắng nhƣng cũng rất đau nhƣng không nổi rõ đƣờng đi của mạch bạch huyết thành những đƣờng đỏ, nóng và đau.

- Các hạch bạch huyết tƣơng ứng với các mạch đó sƣng to và đau.

Về sau các tổn thƣơng đã ổn định, các tổ chức dƣới da và da trở nên rất dày và cứng: đấy là" phù chân voi", di chứng của viêm bạch mạch.

Cần tìm nguyên nhân thông thƣờng nhất ở nƣớc ta là giun chỉ.

2.4. Phù do dị ứng. Thƣờng xuất hiện đột ngột ở xung quanh mắt, mồmvà thƣờng mất và đi rất nhanh