Chảy máu dưới nhện do phình động mạch não vỡ: Triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán
ĐẠI CƯƠNG

Khoảng 20% số bệnh nhân đột quỵ ở dạng chảy máu, với SAH và chảy máu trong não mỗi loại chiếm khoảng 10%. Hầu hết SAH là do vỡ túi phình mạch não. Đây là một hiện tượng lâm sàng nghiêm trọng với tỉ lệ tử vong vào khoảng 50%, cũng như tỉ lệ tàn phế thần kinh cao ở những bệnh nhân còn sống sót.

Tỉ lệ tử vong do SAH dườn như thấp hơn ở nhóm bệnh nhân ở các nước phương Tây [1-4]. Sự cải thiện về tỉ lệ hút thuốc lá, điều trị cao huyết áp và kiểm soát SAH có thể là các nguyên nhân song chưa được chứng minh cho sự giảm tỉ lệ tử vong ở cộng đồng bệnh nhân này. Những cải thiện về độ chính xác trong chẩn đoán theo thời gian, bao gồm cả loại trừ các tổn thương giống SAH, cũng như các tiến bộ trong điều trị cũng có thể đóng góp vào việc giảm tỉ lệ tử vong này.

Dịch tễ, nguyên nhân sinh bệnh, triệu chứng lâm sàng và chẩn đoán SAH do vỡ phình mạch được trình bày ở bài này. Điều trị tổn thương này và dịch tễ, bệnh học của phình mạch nội sọ và kiểm soát các phình mạch chưa vỡ được trình bày ở bài riêng. Các túi phình mạch não do nhiễm trùng (mycotic aneurysm) và các chảy máu dưới nhện không do vỡ phình mạch cũng được trình bày ở các bài khác.

TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng chính của SAH do vỡ phình mạch là đau đầu dữ dội, đột ngột (97% số trường hợp) được mô tả kinh điển là "những cơn đau đầu dữ dội nhất trong cuộc đời" [5]. Đau đầu một bên gặp ở khoảng 30% số bệnh nhân, chủ yếu là ở bên có phình mạch. Tùy thuộc vào mức độ chảy và lan tỏa của máu, các triệu chứng của SAH điển hình thường đột ngột.

Tiền triệu của đau đầu có thể hoặc không đi kèm với cơn mất tri giác ngắn, buồn nôn hoặc nôn, và dấu hiệu màng não. Trong một nghiên cứu, các triệu chứng này gặp ở 53%,77% và 35% số bệnh nhân, tương ứng [6].

Dấu hiệu màng não và đau phần dưới của thắt lưng thường không tiến triển trong một vài giờ sau khi chảy máu cho bởi đây là nguyên nhân của nó là các sản phẩm giáng hóa của máu trong dịch não tủy, dẫn đến tình trạng viêm màng não vô khuẩn [7]. Mặc dù có một số bệnh nhân có giảm tri giác, song tình trạng hôn mê là không thường gặp. Động kinh có thể gặp trong 24h đầu tiên ở khoảng dưới 10% số bệnh nhân, song đây là yếu tố tiên lượng xấu đối với bệnh nhân [8]. SAH có thể biểu hiện là tình trạng tử vong đột ngột; ít nhất 10-15% số bệnh nhân tử vong trước khi đến được bệnh viện.

Khi bệnh nhân đưa ra những phàn nàn về tình trạng đau đầu dữ dội, đột ngột, cần phải nghĩ đến SAH. Trong một nghiên cứu tiến cứu 148 bệnh nhân có biểu hiện đau đầu dữ dội và đột ngột, SAH gặp ở 25% số bệnh nhân và 12% trong số những bệnh nhân này đau đầu chỉ là triệu chứng duy nhất [9]. Những số liệu tương tự cũng được ghi nhận ở một nghiên cứu khác, với 20 trong số 107 bệnh nhân có "cơn đau đầu tồi tệ nhất trong cuộc đời" do SAH [10].

Sự kết hợp của chảy máu thể thủy tinh (trước võng mạc) cùng với SAH được biết đến với thuật ngữ hội chứng Terson và đây là dấu hiệu tiên lượng tồi. Trong một tổng kết y văn, những bệnh nhân có hội chứng Terson có phân độ Hunt-Hess cao hơn (bảng 1) và có tỉ lệ tử vong cao hơn đáng kể so với nhóm không có hội chứng này [11]. Chảy máu trước võng mạc của hội chứng Terson có thể là biểu hiện của tình trạng tăng đột ngột áp lực nội sọ và cần phải phân biệt với các chảy máu võng mạc lành tính đôi khi cũng đi kèm với SAH [12].
Khoảng 30-50% số bệnh nhân thông báo có tiền sử đau đầu dữ dội và đột ngột là triệu chứng báo trước tình trạng SAH đáng kể ở ngày thứ 6 đến 20 [5]. Chúng được cho là các biểu hiện của chảy máu nhỏ hoặc ở "ranh giới". Một nghiên cứu tổng kết y văn đến tháng 9/2002 đã thấy tỉ lệ đau đầu dữ dội và đột ngột này trong SAH do vỡ phình mạch thay đổi từ 10-% [13].

Trong khi bệnh cảnh xuất hiện các triệu chứng này hay gặp ở khi vận động mạnh hoặc những căng thẳng tâm lý, song có đến khoảng ½ số SAH do vỡ phình mạch xuất hiện khi không có vận động mạnh, khi nghỉ ngơi hoặc khi ngủ [14].

CHẨN ĐOÁN CHẢY MÁU DƯỚI NHỆN

Đau đầu dữ dội, với bất kỳ mức độ nào hay đã có tiền sử đau đầu trước đây, cần phải được nghi ngờ là do SAH và cần phải được tiến hành các xét nghiệm chẩn đoán [15]. Giảm tri giác, suy sụp hoặc nôn, dấu hiệu màng não, chảy máu trước võng mạc, và các một vài dấu hiệu thần kinh khu trú một bên là các dấu hiệu đặc trưng kèm theo của SAH. Trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử nghi ngờ SAH, bược đâu tiên là phải xác định chẩn đoán SAH, sau đó là chẩn đoán nguyên nhân của chảy máu.

Chụp cắt lớp vi tính không tiêm thuốc (CT), có thể chọc dịch não tủy thắt lưng, là các xét nghiệm/thủ thuật chính trong chẩn đoán SAH. Xét nghiệm CT scan sọ não và dịch não tủy chọc ở thắt lưng âm tính là đủ để loại trừ SAH nếu cả hai xét nghiệm này được thực hiện ở trong vòng một vài ngày [16]. Tuy nhiên, chụp mạch não nên được cân nhắc nếu còn nghi ngờ.

Chẩn đoán nhầm SAH thường ít gặp, song nếu gặp, thường là hậu quả của các lỗi sau [17]:
· Đánh giá sai các biểu hiện lâm sàng liên quan đến SAH (xem phần "Triệu chứng lâm sàng" ở trên).
· Chụp CT sọ não không chuẩn hoặc hiểu biết hạn chế về SAH (xem phần "chụp cắt lớp đầu" ở dưới)
· Lỗi khi chọc dịch não tủy thắt lưng và bình luận đúng về kết quả này (xem phần "chọc dịch não tủy thắt lưng" ở dưới)

Trong một nghiên cứu ở một bệnh viện với 482 bệnh nhân được nhập viện với chẩn đoán SAH, tỉ lệ chẩn đoán ban đầu nhầm là 12% [18]. Chẩn đoán nhầm thường gặp trong tình trạng SAH nhỏ, tình trạng tri giác bình thường khi khám,và vị trí của phình mạch nằm ở bên phải. Thất bại trong tiến hành chụp CT sọ não ở lần khám đầu tiên là lỗi thường gặp nhất, với tỉ lệ lên đến 73% số trường hợp bệnh nhân bị chẩn đoán nhầm. Trong số các bệnh nhân SAH có tri giác bình thường ở lần khám đầu tiên (45%), tỉ lệ chẩn đoán nhầm lên đến 20% và thường có tỉ lệ tử vong cao gấp gần 4 lần ở 12 tháng, cũng như tỉ lệ tàn phế rất cao ở nhóm bệnh nhân còn sống sót.

Chẩn đoán muộn SAH cũng thường gặp, thậm chí ở những bệnh nhân có tiền sử khá điển hình, dẫn đến điều trị muộn ở 25% số bệnh nhân, có thể khiến cho kết quả điều trị rất tồi [19,20].

Chụp CT sọ

Chụp cắt lớp vi tính sọ não không tiêm thuốc là xét nghiệm cơ bản để chẩn đoán SAH [20,21]. Có thể quan sát được máu cục trong khoang dưới nhện ở khoảng 92% số trường hợp nếu chụp CT trong 24h đầu sau chảy máu [21,22]. Chảy máu trong não gặp ở 20-40% số trường hợp bệnh nhân và chảy máu não thất và chảy máu dưới màng cứng gặp ở 15-35% và 2-5% tương ứng. Chụp CT sọ não nên được tiến hành với nhiều lát cắt từ nền sọ để tăng độ nhạy cảm với các chảy máu với lượng nhỏ [23].

Độ nhạy của CT sọ não trong chẩn đoán SAH cao nhất ở trong khoảng 6-12h sau SAH (gần 100%) và giảm dần theo thời gian xuống khoảng 58% ở ngày thứ 5 [21,22,24-26]. Bởi hậu quả của SAH rất khốc liệt, do vậy hầu hết các guideline chỉ định chọc dò dịch não tủy thắt lưng trong trường hợp SAH âm tính [27]. Một số nghiên cứu và nhà chuyên môn cho rằng độ nhạy của CT khi tiến hành trong 6h dầu tiên của các triệu chứng là đủ để kết luận (100%) SAH và không cần thiết phải tiến hành LP sau đó [22,28,29]. Có một số dẫn chứng cho thấy cách tiếp cận này có thể không được áp dụng rộng rãi. Một trong những nghiên cứu này được tiến hành ở các trung tâm trong đó CT sọ não được đọc bởi các chuyên gia. Một nghiên cứu khác cho thấy độ nhạy của CT có thể giảm, khi triệu chứng không điển hình, chẳng hạn như đau cổ đơn thuần. Độ nhạy của CT sọ não cũng giảm khi chảy máu nhỏ; trong một nghiên cứu, ví dụ, SAH nhỏ đã không được chẩn đoán bởi CT sọ não trong 55% số bệnh nhân; chọc dịch não tủy thắt lưng có kết quả dương tính ở tất cả các trường hợp [30].

Sự lan tỏa của máu trên CT (tiến hành trong vòng 72h sau chảy máu) là yếu tố tiên lượng tồi về vị trí của phình mạch trừ trường hợp bệnh nhân vỡ động mạch não trước hoặc thông trước và ở những bệnh nhân có máu tụ trong nhu mô [31].

MRI não

Có rất ít số liệu cho rằng mật độ của proton và hình ảnh FLAIR trên MRI não có thể có độ nhạy tương đương với CT sọ não trong trường hợp SAH cấp tính [32]. Ngoài ra, FLAIR và T2WI trên MRI có độ nhạy cao ở những bệnh nhân có biểu hiện SAH bán cấp (chẳng hạn như ở những bệnh nhân chảy máu trên 4 ngày) [33]. Tuy nhiên, cũng như khi chụp CT âm tính, cần phải tiến hành chọc dịch não tủy thắt lưng khi kết quả MRI âm tính và nghi ngờ bệnh nhân có SAH [27].

Chọc dịch não tủy thắt lưng

Chọc dịch não tủy thắt lưng (LP) là cần thiết nếu nghi ngờ SAH mặc dù CT sọ não cho kết quả bình thường [20,27]. Các suy luận lâm sàng không đủ độ nhạy để loại trừ SAH khi không có kết quả LP [34] (xem phần "Chụp CT sọ não ở trên").

Các biểu hiện kinh điển của SAH là tăng áp lực, tăng lượng hồng cầu (RBC) trong dịch não tủy và nó không thay đổi từ tube 1 đến tube 4. Khi có sự khác biệt về RBC giữa tube 1 và tube 4, cần phải quay ly tâm dịch não tủy để phân biệt giữa chảy máu do SAH với chảy máu khi chọc ống sống thắt lưng:

• Máu nhạt màu dần - dịch não tủy trong dần (giảm lượng RBC dần theo các tube về sau) được cho là cách thức rõ ràng nhất để phân biệt chấn thương khi LP và SAH. Tuy nhiên, đây cũng không phải là dấu hiệu chắc chắn của tình trạng chấn thương khi LP, bởi tình trạng giảm RBC ở các tube về sau cũng có thể gặp trong SAH [35]. Cơ chế này có thể loại trừ chắc chắn SAH chỉ khi số lượng RBC đáng kể ở tube đầu và dịch não tủy bình thường ở các tube sau hoặc tube cuối. Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thay đổi RBC giữa tube đầu và tube cuối hữu ích hơn là sự khác biệt hoàn toàn và được sử dụng như một test phân biệt chảy máu do chấn thương khi chọc LP và SAH; test này có độ chắc chắn cao nếu lượng RBC giảm 63% [36]. Điều này cũng cần phải có thêm các nghiên cứu độc lập khác để xác nhận.

• Xanthochromia - Xanthochromia (màu hồng hoặc màu vàng nhẹ) là biểu hiện của các sản phẩm giáng hóa của hemoglobin. Dịch não tủy màu xanthochromia không rõ nguyên nhân cần phải được nghi ngờ là hậu quả của SAH. Xanthochromia có thể phát hiện bằng mắt thường khi so sánh dịch não tủy với một ống nước để cạnh nhau trên nền ánh sáng trắng [37]. Sự xuất hiện của xanthochromia là biểu hiện của máu đã có mặt trong CSF ít nhất là 2 tuần; vì vậy nếu CSF được phân tích ngay sau LP có máu do chấn thương khi chọc, sẽ không có biểu hiện màu xanthochromia. Tuy nhiên, nếu LP được tiến hành trong 2h sau SAH, xanthochromia cũng có thể không xuất hiện; sự không tồn tại của xanthochromia có thể không được coi là bằng chứng của chảy máu do chấn thương (traumatic tap) nếu LP được tiến hành trong ở bệnh nhân SAH với thời gian diễn biến dưới 2h. Nếu LP được tiến hành vài giờ sau cơn đột quỵ, dịch não tủy màu hồng (có hồng cầu) mà không có xanthochromia thì có thể loại trừ được SAH [38]. Xanthochromia có thể kèo dài trong 2 tuần hoặc hơn nữa [39,40].

Một nghiên cứu hồi cứu trên 117 người lớn không có tiền sử phình mạch hoặc SAH trước đây, bệnh nhân đến phòng khám với biểu hiện đau đầu dữ dội [41]. Tất cả đều có kết quả âm tính trên phim CT sọ não sau đó được tiến hành LP. Dịch não tủy xanthochromia gặp khi quan sát bằng mắt thường ở 18 bệnh nhân (15%). Những bệnh nhân này sau đó được chụp mạch não, đã phát hiện ra phình mạch não vỡ ở 13 bệnh nhân (72%). Một bệnh nhân không có dịch não tủy xanthochromia có tăng số lượng hồng cầu trong dịch não tủy (³ 20.000/microL) trong cả 4 tube và trên phim chụp mạch có hình ảnh vỡ phình mạch não. Trong nghiên cứu này, xanthochromia dùng trong phát hiện phình mạch não có độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng là 93% và 95%.

Một tình trạng khác có thể dẫn đến xanthochromia là tăng nồng độ protein trong CSF (150mg/dL), tăng bilirubin máu hệ thống (nồng độ bilirubin huyết thanh >10-15 mg/dL), và chọc dịch não tủy thắt lưng bị chấn thương với số lượng hồng cầu trong máu trên 100.000 tế bào/microL

• Đo quang phổ (Spectrophotometry) - Đo quang phổ phát hiện ra các sản phẩm giáng hóa của máu khi chúng ở các giai đoạn từ oxyhemoglobin đến methemoglobin và cuối cùng là bilirubin [10,39,42]. Nồng độ bilirubin đạt đỉnh vào khoảng 48h sau SAH, và nó có thể kéo dài đến 4 tuần ở trường hợp SAH nhiều [43]. Trong khi đo quang phổ CSF có độ nhạy nhiều hơn so với quan sát bằng mắt thường tình trạng xanthochromia, nó vẫn chưa được khuyến cáo rộng rãi. Trong thực hành lâm sàng, đo quang phổ hiếm khi được sử dụng ở các bệnh viện Bắc Mỹ.

Mẫu dịch não tủy dùng để đo quang phổ nên có màu nhạt nhất. Mẫu này cần phải bảo quản trong điều kiện tránh ánh sáng và gửi ngay đến phòng xét nghiệm để phân tích [39,43].

Đo quang phổ để phát hiện bilirubin có độ nhạy rất cao (>95%) khi LP được tiến hành ở ít nhất 12h sau SAH [40]. Mặc dù xanthochromia thường chỉ cần quan sát bằng mắt thường, sự xác nhận ở phòng xét nghiệm với đo quang phổ CSF có độ nhạy cao hơn và được khuyết cáo bởi một số chuyên gia, nếu có thể làm được [39,43-46]. Trong một nghiên cứu, 11 mẫu xét nghiệm đã được sử dụng để so sánh dịch não tủy xanthochromia giữa quan sát bằng mắt thường vào đo quang phổ [45]. Quang phổ dùng phát hiện bilirubin có độ chính xác hơn đáng kể so với phát hiện bằng mắt thường trong điều kiện các mẫu CSF chứa các sản phẩm giáng hóa của máu hoặc khi các mẫu CSF chứa bilirubin nồng độ thấp.

Mặc dù có độ nhạy cao hơn so với quan sát bằng mắt thường trong việc phát hiện xanthochromia, đo quang phổ dịch não tủy lại chỉ có độ đặc hiệu từ mức thấp đến mức vừa phải trong chẩn đoán SAH [47].

Chẩn đoán phân biệt

SAH do vỡ phình mạch là mối quan tâm hàng đầu đối với những bệnh nhân có biểu hiện đau đầu dữ dội đột ngột, song có một số tình huống khác, trong đó có cả các tình trạng lành tính hoặc nghiêm trọng, có thể gây ra những biểu hiện tương tự (bảng 2). Những bệnh lý này được bàn luận riêng ở bải "Đau đầu dữ dội" ("Thunderclap headache").

XÁC ĐỊNH SINH BỆNH HỌC

Khi đã chẩn đoán SAH, sinh bệnh học của tình trạng này cần phải được xác định bằng các test chẩn đoán hình ảnh. Với những trang thiết bị hiện nay, chụp mạch được cho là có độ phân giải cao nhất trong phát hiện phình mạch nội sọ và xác định được các hình thái giải phẫu của nó cũng như vẫn còn được coi là tiêu chuẩn vàng cho chỉ định này [27,48].

Chụp mạch não xóa nền

Hầu hết các phình mạch vỡ đều có thể xác định bằng các kỹ thuật chụp cắt ngang tiêu chuẩn kết hợp với DSA bao gồm cả việc tiêm thuốc vào động mạch đốt sống và động mạch cảnh trong hai bên, cũng như đánh giá tuần hoàn của động mạch cảnh ngoài và các nhánh cổ sâu, có thể phát hiện ra các thông động tĩnh mạch (arteriovenous fistula) màng cứng kín đáo. Hình ảnh trên phim chụp mạch của các nhánh chính, bao gồm cả phần gần của nửa sau vòng tuần hoàn, là cần thiết để xác nhận loại trừ các phình mạch.

Tỉ lệ tử vong của DSA ở những bệnh nhân SAH khá thấp. Trong một nghiên cứu meta-analysis của 3 nghiên cứu tiến cứu, ví dụ, tỉ lệ nguy cơ chung của các biến chứng thần kinh tạm thời và vĩnh viễn ở những bệnh nhân SAH thấp hơn đáng kể so với các bệnh nhân thiếu máu não thoáng qua (TIA) hoặc đột quỵ (stroke) (1,8 so với 3,7%) [49].

Chụp CT angiography và angioMRI

CTA (CT angiography) và MRA (magnetic resonance angiography) là các test không xâm lấn hữu dụng trong việc sàng lọc và lập kế hoạch trước mổ. Cả CTA và MRA đều có thể phát hiện được các phình mạch có kích thước từ 3-5mm trở lên với độ nhạy cao [50], song chúng không đạt được độ phân giải (giúp phát hiện tốt hơn) so với chụp mạch não thông thường. Độ nhạy của CTA trong phát hiện phình mạch não vỡ, sử dụng chụp mạch não thông thường và chụp DSA làm tiêu chuẩn vàng, là 83-98% [51-57]. Các phình mạch nhỏ có thể không được phát hiện bởi CTA. Nếu CTA không phát hiện ra phình mạch ở những bệnh nhân SAH, cần phải tiến hành DSA [27].

Với sự cải thiện của công nghệ, độ nhạy và độ đặc hiệu của chẩn đoán hình ảnh dường như cũng tăng lên [58]. Một nghiên cứu meta-analysis đánh giá chẩn đoán các phình mạch nội sọ với CTA đã thấy, so với CTA với máy đơn dãy, việc sử dụng máy CT đa dãy giúp cải thiện độ nhạy và độ đặc hiệu trong phát hiện phình mạch (cả hai đều trên 97%) cũng như cải thiện việc phát hiện các phình mạch nhỏ có đường kính £ 4mm [59]. Một tổng kết hệ thống và phân tích meta-analysis khu trú trong nhóm bệnh nhân SAH cũng có kết quả tương tự [60].

Một ưu điểm chính của CTA so với chụp mạch não thông thường là nhanh và dễ thực hiện, thường ngay sau khi có chẩn đoán SAH bằng chụp CT đầu, bệnh nhân vẫn nằm trên bàn chụp. CTA được sử dụng ngày một nhiều như một phương pháp bổ trợ cho chụp mạch ở nhiều bệnh nhân SAH, nhằm hạn chế sự cần thiết phải tiến hành chụp mạch não thông thường [61,62] và đặc biệt hữu ích trong trường hợp cấp tính cần phải xác định liệu bệnh nhân có cần phải mở nắp sọ và lấy máu tụ cấp cứu hay không. Hơn nữa, CTA là phương tiện dễ thực hiện hơn trên lâm sàng so với MRA trong trường hợp cấp cứu.

Những bệnh nhân có kết quả chụp angiography âm tính

Chụp lại angiography

Không phát hiện ra nguyên nhân SAH trên phim angiography ở 14-22% số trường hợp. Điều cần thiết là phải chụp mạch lại ở ngày thứ 4-14 nếu phim chụp ban đầu cho kết quả âm tính. Các khuyến cáo thường được đưa ra trong trường hợp này là chụp DSA. Có đến 24% số bệnh nhân SAH có kết quả chụp mạch âm tính ban đầu có phình mạch não khi chụp lại kiểm tra [65-69]. Điều này có thể tăng lên đến mức 49$ nếu những bệnh nhân này có chảy máu quanh gian não và những bệnh nhân có kết quả CT bình thường đã được lại trừ [66].

Những lý do kiến cho kết quả âm tính giả ở lần chụp phim ban đầu bao gồm kỹ thuật chụp hoặc đọc sai kết quả, phình mạch có kích thước nhỏ, và phình mạch bị che lấp bởi co thắt mạch, máu tụ, hoặc huyết khối trong phình mạch [65,66,70,71]. Chụp lại mạch não (lần 3) ở thời điểm 2-3 tháng được khuyến cáo bởi một số tác giả, song có thể là không cần thiết, nếu hai lần chụp đầu tiên đã được tiến hành tốt và được đọc bởi chuyên gia.

Chảy máu quanh gian não

Một số bệnh nhân có kết quả chụp mạch lần đầu âm tính có chảy máu ở các cistern quanh não giữa, thường là một dạng của chảy máu quanh gian não (hình 1) [71-73].

Chảy máu quanh gian não chiếm khoảng 10% tổng số trường hợp SAH. Hầu hết bệnh nhân có chảy máu quanh gian não không có phình mạch hoặc không có nguyên nhân xác định. Dạng chảy máu này thường đi kèm với tiên lượng tốt [73].

Chụp lại mạch não có thể được cân nhắc, song không cần thiết ở những bệnh nhân chảy máu quanh gian não [71]. Một nghiên cứu cho thấy chụp mạch nhìn chung có thể được hạn chế nếu CTA loại trừ được sự tồn tại của phình mạch đốt sống-thân nền ở những bệnh nhân có chảy máu quanh gian não trên phim CT không tiêm thuốc [74].

Chảy máu quanh gian não sẽ được bàn luận đến ở một bài riêng.

Các test khác

Một số nhỏ SAH không phải do vỡ phình mạch. Những nguyên nhân của chảy máu này rất đa dạng, bao gồm dị dạng mạch máu, lóc tách động mạch cũng như một số nguyên nhân khác. Các xét nghiệm khác ở những bệnh nhân này bao gồm chụp MRI não và tủy sống. Chủ đề này sẽ được bàn luận đến ở một bài riêng.

PHÂN ĐỘ

Có một số hệ thống phân độ được sử dụng trong thực hành để chuẩn hóa phân loại lâm sàng của những bệnh nhân SAH dựa vào khám xét thần kinh ban đầu. hệ thống phân độ được đề nghị bởi Hunt-Hess (bảng 1), và của liên đoàn thần kinh thế giới (WFNS) (bảng 3) được sử dụng một cách rộng rãi nhất. Hệ thống WFNS kết hợp thang điểm GCS (bảng 4) với sự có hay không triệu chứng liệt vận động.

Thang điểm Fisher biểu thị nguy cơ co thắt mạch dựa vào dạng chảy máu xác định trên CT (bảng 5), và thang điểm Classen có giá trị tiên lượng nguy cơ thiếu máu não muộn do co thắt mạch (bảng 6).

Một hệ thống được đề nghị bởi Ogilvy và Carter phân lại bệnh nhân theo tuổi, độ Hunt-Hess, độ Fisher và kích thước của phình mạch (bảng 7). Ngoài yếu tố tiên lượng kết quả, thang điểm này có giúp phân loại những bệnh nhân để điều trị.

Các thang điểm phân loại chảy máu dưới nhện được trình bày chi tiết ở một bài riêng.

CÁC BIẾN CHỨNG VÀ DIỄN BIẾN LÂM SÀNG

Chảy máu dưới nhện (SAH) thường đi kèm với tỉ lệ tử vong cao [58]. Một nghiên cứu tổng kết y văn cho thấy tỉ lệ tử vong trung bình của SAH là 51% [76]. Khoàng 10% số bệnh nhân có SAH do vỡ phình mạch tử vong trước khi đến bệnh viện, 25% tử vong trong 24h kể từ khi có triệu chứng đầu tiên của SAH, và khoảng 45% tử vong trong vòng 30 ngày [77].

Chảy máu lại

Chảy máu lại gặp ở 8-23% số trường hợp bệnh nhân. Hầu hết các nghiên cứu thấy rằng nguy cơ cảy máu lại cao nhất là trong vòng 24h sau khi SAH, cụ thể là trong vòng 6h kể từ chảy máu ban đầu [78-81]. Các yếu tố có thể là các tác nhân độc lập với chảy máu lại bao gồm:
• Độ Hunt-Hess khi nhập viện [79,80]
• Kích thước lớn nhất của túi phình [80,82]
• Huyết áp lúc vào viện cao [48]
• Đau đầu dữ dội trước khi SAH [83]
• Khoàng thời gian không có triệu chứng từ khi có đột quỵ đến khi nhập viện dài hơn [48]
• Dẫn lưu não thất sớm (trước khi điều trị phình mạch) [48]

Chảy máu lại thường được chẩn đoán dựa chính vào tình trạng lâm sàng tồi đi cấp tính kèm theo hình ảnh chảy máu mới trên phim CT. Chọc dịch não tủy thắt lưng thường khó khăn để đánh giá bởi vì xanthochromia có thể tồn tại trong nhiều hơn 2 tuần.

Điều trị triệt để phình mạch là phương thức hiệu quả trong việc ngăn ngừa chảy máu lại

Chảy máu lại thường đi kèm với các biến chứng khác và kết quả tồi [82]. Tử vong đi kèm với chảy máu lại được thông báo cao, lên đến 70%.

Co thắt mạch và thiếu máu não muộn

Thiếu máu não muộn (DCI: delay cerebral ischemia) là biến chứng thường gặp của SAH và là một trong những nguyên nhân tử vong và tàn phế sau SAH. Biểu hiện trên chẩn đoán hình ảnh của DCI gặp ở khoàng 40-60% số trường hợp SAH [84-87]. Trong một nghiên cứu ca bệnh với 56 trường hợp DCI, hai dạng nhồi máu thường gặp nhất là nhồi máu vỏ não ở một vị trí, điển hình thường nằm ở gần với vị trí vỡ phình mạch, và nhồi máu nhiều chỗ diện rộng, thường ở hai bên, vùng dưới vỏ và thường năm ở xa so với vị trí của phình mạch vỡ, gặp ở 40 và 50% số trường hợp bệnh nhân, tương ứng [87]. Tổn thương giảm tỉ trọng trên CT biểu hiện tình trạng nhồi máu não gặp nhiều ở các trường hợp SAH khối lượng lớn và ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tồi [84-86,88-92]. Những bệnh nhân trẻ (<55tuổi) và những bệnh nhân hút thuốc lá dường như có nguy cơ DCI cao hơn.

DCI thường có biểu hiện lâm sàng là tình trạng tổn khuyết thần kinh với các mức độ suy giảm tri giác hoặc các tổn khuyết thần kinh khu trú mới. Tuy nhiên, ở những bệnh nhân có phân độ lâm sàng tồi, DCI có thể có biểu hiện thầm lặng [93].

Nguyên nhân thường gặp nhất của DCI sau SAH là do co thắt mạch [94]. Co thắt mạch gây ra thiếu máu não và nhồi máu não có triệu chứng ở khoảng 20-30% số bệnh nhân có SAH do vỡ phình mạch [95,96]. Mức độ nặng của các triệu chứng này phụ thuộc vào động mạch chịu ảnh hưởng và mức độ của tuần hoàn phụ bổ xung. Co thắt mạch điển hình sẽ bắt đầu không sớm hơn ngày thứ 3 sau chảy máu, đạt được mức độ cao nhất ở ngày thứ 7-8. Tuy nhiên, co thắt mạch co thể xuất hiện sớm hơn, thậm chí ở ngay thời điểm nhập viện [97-100]. Co thắt mạch được cho là tác động của các dẫn xuất gây co thắt mạch được giải phóng ra khi có sự tiêu máu ở khoang dưới nhện.

Các yếu tố nguy cơ của co thắt mạch bao gồm mức độ chảy máu và vị trí động mạch chảy máu. Vị trí và mức độ lan tỏa của máu trên phim CT có thể giúp tiên đoán về sự xuất hiện của các biến chứng của co thắt mạch [101-103]. Trong một nghiên cứu, tình trạng co thắt mạch nặng được tiên đoán và khu trú chính xác ở 20 trong số 22 bệnh nhân sử dụng tiêu chuẩn trên CT với kích thước lớn hơn 3x5 mm hoặc lớp máu tụ dày trên 1mm [102]. Phân độ trên CT như bảng phân độ của Fisher (bảng 5) và Claassen (bảng 6) thường được sử dụng để dự đoán sự xuất hiện của co thắt mạch và thiếu máu não.

Các tác nhân khác có thể làm tăng nguy cơ co thắt mạch bao gồm tuổi dưới 50, và tăng đường máu [104,105]. Hầu hết [106-108], chứ không phải tất cả [104] nghiên cứu đã thẩy rằng phân độ lâm sàng tồi (ví dụ Hunt-Hess độ 4 hoặc 5, hoặc GCS <14) thường đi èm với nguy cơ co thắt mạch cao. Ngược lại, các cách thức điều trị (phẫu thuật hoặc can thiệp nội mạch) không phải là yếu tố nguy cơ. Bệnh nhân có giải phóng statins và các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs: selective seretonin reuptake inhibitors) có thể có nguy cơ co thắt mạch cao, theo kết quả của một nghiên cứu hồi cứu[108]. Tăng nguy cơ co thắt mạch do statin có thể liên quan đến tác động phản hồi của tình trạng mất liên tục statin khi SAH, và cũng có một số bằng chức cho thấy statins có thể hữu ích cho việc ngăn ngừa co thắt mạch sau SAH.

Có một số cơ chế khác ngoài co thắt mạch có thể góp phần vào DCI. Trong một nghiên cứu, 19% số bệnh nhân có vùng giảm tỉ trọng trên CT chỉ có co thắt mạch ở dạng nhẹ hoặc không có co thắt mạch [109]. Giảm Natri máu có thể làm tăng nguy cơ thiếu máu não với biểu hiện giống co thắt mạch, đặc biệt là khi tổn thương cơ chế tự điều hòa mạch máu não có thể xuất hiện sau SAH [110-112]. Các cơ chế khác của thiếu máu não bao gồm tác (tạm thời hoặc vĩnh viễn) hoặc tổn thương các động mạch não trong phẫu thuật phình mạch não, tắc mạch huyết khối liên quan đến dòng chảy xoáy hoặc máu chạy quẩn trong phình mạch hoặc khi đặt clip phình mạch, hoặc thắc mạch không liên quan đến SAH [89].

Dãn não thất

Dãn não thất là biến chứng thường gặp của SAH. Trong một nghiên cứu với số lượng lớn, dãn não thất được ghi nhận trên phim CT ở 15% số bệnh nhân, 40% trong số bệnh nhân này có triệu chứng [113]. Các biểu hiện lâm sàng của dãn não thất trong bệnh cảnh này là giảm tri giác dần dần, dãn não thất trên CT. Các biểu hiện về mặt của tình trạng tăng áp lực nội sọ (co đồng tử, nhãn cần xoay xuống dưới) có thể gặp ở nhiều, song không phải ở tất cả các bệnh nhân [114].

Các yếu tố liên quan đến nguy cơ dãn não thất cao bao gồm chảy máu não thất, các phình mạch của nửa sau vòng tuần hoàn, điều trị với các hoạt chất chống đông, và điểm GCS thấp khi đến viện. Tỉ lệ mắc phải cũng cao hơn ở những bệnh nhân giảm Natri máu hoặc có tiền sử tăng huyết áp. Tuổi già cũng là một yếu tố nguy cơ.

Dãn não thất sau SAH thường được cho là do nguyên nhân bít tắc lưu thông dịch não tủy do các sản phẩm của máu hoặc do dính, hoặc do giảm bài tiết CSF ở hạt màng nhện (archnoid granulation) [115]. Dãn não thất sớm thường là biến chứng cấp tính; dãn não thất muộn thường xuất hiện ở trên 2 tuần, và thường cần phải phẫu thuật đặt dẫn lưu não thất.

Cải thiện tự nhiên có thể gặp ở khoảng ½ số bệnh nhân dãn não thất cấp tính và có giảm tri giác, thường là trong vòng 24h [116]. Những bệnh nhân còn lại, dãn não thất cấp tính thường có tỉ lệ tử vong và tàn phế cao thứ phát do chảy máu lại và nhồi máu não [117]. Khoảng một nửa trong số 2/3 số bệnh nhân có dãn não thất cấp tính sau SAH sẽ tiến triển thành dãn não thất mạn tính phụ thuộc vào dẫn lưu [27].

Tăng ICP

Những bệnh nhân SAH có thể tiến triển tăng áp lực nội sọ do một số tác nhân bao gồm lượng máu chảy, dãn não thất cấp tính, phản ứng xung huyết sau chảy máu và hoặc thiếu máu, và dãn các tiểu động mạch ở phía xa [118-120]. Trong một nghiên cứu gồm 234 bệnh nhân SAH có đo ICP, ICP tăng trong thời gian nằm viện ở 54% số bệnh nhân, bao gồm 49% bệnh nhân có độ Hunt-Hess tốt (Hunt-Hess độ I-III) [122].

Động kinh

Động kinh cấp tính gặp ở khoảng 6-18% số bệnh nhân SAH [27]. Các yếu tố nguy cơ bao gồm máu cục dày ở khoang dưới nhện, chảy máu trong não, nhồi máu muộn, và phình mạch ở động mạch não giữa.

Động kinh gặp tiền triệu của SAH là một tác nhân độc lập với động kinh muộn và là yếu tố tiên lượng kết quả tồi [8,123].

Hạ natri máu

Hạ Natri máu xuất hiện sau chảy máu dưới nhện khá thường gặp, và có thể là biểu hiện của tổn thương vùng dưới đồi. Tình trạng ứ nước thường dẫn đến giảm Natri máu là do tăng bài tiết hormone kháng bài niệu (ADH), có thể dẫn đến hoặc là hội chứng bài tiết ADH không thích đáng hoặc, ít thường gặp hơn, giảm thể tích tuần hoàn do mất muối của não (cerebral salt wasting).

Các bất thường ở tim

Một số thay đổi ở tim gặp sau SAH, bao gồm thay đổi trên điện tim, những thay đổi về cấu trúc trên siêu âm tim, và tăng troponin cấp tính. Những thay đổi này gặp nhiều hơn và nặng hơn ở những trường hợp SAH nặng [124,125].

Những bất thường trên điện tim

Dạng bất thường trên điện tim thường gặp nhất là ST ngắn, QT kéo dài, sóng T đảo ngược sâu, và sóng U rõ [126]. Những bất thường về sóng điện tim có thể ảnh hưởng đến sự sống còn như xoắn đỉnh (torsades de points) cũng đã được mô tả, cũng như rung nhĩ (atrial fibrillation) và cuồng nhĩ (atrial flutter). Sóng ST-T bất thường đi kèm với cơn nhịp chậm (bradycardia) và cơn nhịp nhanh (tachycardia) tương đối cũng gặp trong một gnhieen cứu lớn thường đi kèm với tử vong [126,127]. Một nghiên cứu khác cũng thông báo là có sự đi kèm nhau giữa QT kéo dài và co thắt mạch trên chẩn đoán hình ảnh.

Những thay đổi trên điện tim thường phản ánh một cách rõ ràng những thay đổi thiếu máu não ở dưới nội mô của thất phải. Tiến triển của các tổn thương cơ tim cấp tính (gặp ở khoảng 20% số bệnh nhân) có thể là do sự tăng lên của CK-MB hoặc troponin huyết thanh (>0,1 microgram/L), là các marker đặc hiệu và nhạy cảm với tình trạng hoại tử cơ tim [125,128]. Những bệnh nhân có tăng troponin I thường có bất thường trên điện tim và biểu hiện lâm sàng của tình trạng suy thất trái. Thiếu máu dưới nội mô là một tác nhân độc lập với kết quả tồi của bệnh nhân SAH và càn phải được điều trị tích cực [124].

Mất chức năng thất trái

Có nhiều dạng bất thường ở thành cơ tim trái đã được xác nhận trên siêu âm tim, có thể gặp ở bệnh nhân SAH; những biểu hiện này điển hình song không phải luôn luôn có thể đảo ngược được [125,129,130]. Có thể gặp suy tim và phù phổi [131].

Một số bệnh nhân có thể tiến triển suy tim trái không điển hình thoáng qua với biểu hiện giống với nhồi máu cơ tim (song trong tình trạng không có các bệnh mạch vành), là tình trạng được biết đến với thuật ngữ bệnh lý cơ tim do stress (takotsubo cardiomyopathy), hoặc hội chứng dãn tim trái không điển hình thoáng qua [130,132].

Tăng troponin

Tăng troponin cấp tính sau SAH thường đi kèm với nguy cơ biến chứng tim phổi và mạch máu não cao [124,133]. Tăng nồng độ đỉnh của troponin thường đi kèm với nguy cơ cao suy tim trái, phù phổi, tụt huyết áp cần phải điều trị bằng pressor cũng như tăng tỉ lệ tử vong và kết quả lâm sàng tồi [124]

Nồng độ natriuretic peptide não

Tăng BNP (Brain type Natriuretic Peptide) đã được ghi nhận ở những bệnh nhân sau SAH [124,134,135], mặc dù nguyên nhân của tình trạng này vẫn chưa được rõ ràng. BNP gặp ở não và ở tim; BNP huyết thanh tăng cao xuất hiện khi có tình trạng suy tim.

Trong một nghiên cứu tiến cứu với 57 bệnh nhân SAH, hàm lượng BNP tăng cao đi kèm theo tình trạng bất thường thành cơ tim, suy giảm chức năng tâm trương, phù phổi, tăng troponin I của tim, và phân xuất tống máu thất trái < 50% (left ventricular ejection fraction) [136]. Những điều này cho thấy BNP được giải phóng từ những bệnh nhân có tổn thương tim sau SAH. Một phân tích meta-analysis gồm có 3000 bệnh nhân SAH đã thấy hàm lượng BNP tăng lên thường đi kèm với tỉ lệ tử vong cao [124].

Tổn thương cơ tim thường là kết quả tăng các chất trung gian catecholamine trong cơ tim do giảm tưới máu của phần sau của vùng dưới đồi. Cùng với giả thuyết thần kinh-tim này, một nghiên cứu gồm 223 bệnh nhân SAH đã thấy có sự liên quan tỉ lệ thuận và liên quan độc lập giữa mức độ tổn thương thần kinh liên quan với SAH và khả năng tăng hàm lượng troponin tim huyết thanh [137]. Ngược lại với những nghiên cứu trước đây, nghiên cứu này tìm thấy không có kết hợp giữa nồng độ catecholamine huyết thanh và hàm lượng troponin.

Trong khi giả thuyết thần kinh-tim dường như là cơ chế hợp lý nhất hiện nay, những nguyên nhân của tổn thương cơ tim đi kèm với SAH vẫn là đa nhân tố và nó không chỉ là giảm chức năng tự điều hòa mà còn có cả các tác nhân ảnh hưởng đến nhu cầu sử dụng oxygen của cơ tim, tác động của các hoạt chất trung gian đưa vào trong quá trình điều trị, và những khác biệt về giới [138]. Ví dụ, một nghiên cứu ca bệnh với số lượng nhỏ đã thấy tình trạng giảm magne máu đã gặp ở 37% số bệnh nhân SAH và liên quan đến PR kéo dài và QT ngắn trên điện tâm đồ [139].

TỔNG KẾT VÀ KHUYẾN CÁO

Đại đa số các bệnh nhân có SAH do phình mạch não thường có biểu hiện lâm sàng là đau đầu đột ngột, dữ dội có thể đi kèm với mất tri giác, động kinh, nôn hoặc buồn nôn hoặc có dấu hiệu màng não.

Đau đầu đột ngột, ở mức độ nặng nhẹ hoặc tiền sử đau đầu trước đây, cần phải được nghi ngờ trên lâm sàng là SAH và cần phải tiến hành các xét nghiệm để chẩn đoán

• Chụp CT không tiêm thuốc giúp chẩn đoán được trên 90% số trường hợp nếu được tiến hành trong 24h kể từ khi chảy máu

• Chọc dịch não tủy thắt lưng là thiết yếu nếu vẫn còn nghi ngờ SAH dù kết quả CT âm tính. Những dấu hiệu điển hình là tăng áp lực dịch não tủy và tình trạng tăng số lượng hồng cầu trong dịch não tủy không thay đỏi từ tube 1 đến tube 4. Quay ly tâm CSF ngay có thể giúp phân biệt chảy máu do SAH hay chảy máu dưới màng cứng tủy do chấn thương.

• Khi đã có chẩn đoán SAH, cần phải đi tìm nguyên nhân của chảy máu bằng cách tiến hành khảo sát mạch máu não. Với các test hiện nay, DSA được cho là có độ phân giải tốt nhất để phát hiện các phình mạch nội sọ và xác định các hình thái giải phẫu và vẫn còn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán phình mạch não.

• Chụp lại mạch não là cần thiết nếu kết quả của lần chụp đầu âm tính, trừ trường hợp chảy máu SAH quanh gian não. Các test bổ xung cần phải được tiến hành đối với các SAH không do phình mạch.

• Các biến chứng của SAH bao gồm chảy máu lại, co thắt mạch và thiếu máu não muộn, dãn não thất, tăng áp lực nội sọ, động kinh, hạ Natri máu, các bất thường ở tim, và rối loạn chức năng vùng dưới đồi.

Hình ảnh CT điển hình của SAH quanh gian não không do vỡ phình mạch. Chảy máu chủ yếu ở hố gian cuống não (mũi tên)

Bảng 1. Phân độ Hunt-Hess

Bảng 2. Các nguyên nhân gây ra đau đầu dữ dội

Bảng 3. Phân độ WFNS

Bảng 4. Thang điểm Glassgow

Bảng 5. Thang điểm Fisher

Bảng 6. Thang điểm Claassen

Bảng 7. Thang điểm Ogilvy Carter