RỐI LOẠN TRÍ NHỚ

Trí nhớ là quá trình tâm lý phản ánh những kinh nghiệm, hiểu biết của cá nhân

bằng cách ghi nhớ, bảo tồn, và tái hiện lại những gì mà trước đây con người đã cảm

giác, tri giác, rung động, hành động, suy nghĩ.

Trí nhớ bao gồm nhiều quá trình khác nhau và có liên hệ mật thiết với nhau như:

ghi nhớ bảo tồn, tái hiện lại và quên

Có nhiều cách phân loại trí nhớ. Trên lâm sàng thường quan tâm đánh giá trí nhớ

theo thời gian bao gồm: trí nhớ xa (dài hạn - nhớ các sự việc kiến thức đã có từ lâu), trí

nhớ gần (ngắn hạn - nhớ các sự việc kiến thức đã có trong thờ gian vài tháng trở lại),

trí nhớ ngay lập tức ( nhớ các sự việc kiến thức vừa thu nhận được)

1. Giảm nhớ (hypoamnesia)

Kém nhớ những sự việc mới xảy ra hay những sự việc cũ. Giảm hiệu quả của quá

trình nhớ và lưu giữ tài liệu. Hay gặp trong lão hoá, suy nhược thần linh, liệt toàn thể

tiến triển.

2. Tăng nhớ (Hyperanmesia)

Hiệu  quả  nhớ  của  người  bệnh  tăng  lên  với  tính  chất  bệnh  lý.  Bệnh  nhân  nhớ

những việc rất cũ, những chi tiết vụn vặt, nhớ cả những việc không có ý nghĩa.

Ví dụ: nhớ rõ vị trí một từ trong từ điển ở dòng nào, trang nào nhưng lại không

nhớ nghĩa của từ đó. Thường gặp trong hưng cảm, sốt do nhiễm khuẩn, say rượu bệnh

lý.

3. Mất nhớ (quên - anmesia)

3.1. Chia theo sự việc

3.1.1. Quên toàn bộ

Quên tất cả những sự việc cũ và mới thuộc mọi lĩnh vức. Gặp trong sa sút trí tuệ

nặng.

3.1.2. Quên từng phần:

Chỉ quên một số kỷ niệm, một số thao tác nghề nghiệp. Gặp trong tổn thương

khu trú ở não hoặc sau cảm xúc mạnh.

3.2. Chia theo thời gian

3.2.1. Quên thuận chiều

Quên những việc xảy ra ngay sau khi bị bệnh, có thể quên toàn bộ hoặc từng

phần. Gặp trong chấn thương sọ não, xơ vữa mạch máu kèm xuất huyết.

3.2.2. Quên ngược chiều

Quên những sự việc xảy ra trước khi bị bệnh, có thể quên từng phần hoặc toàn

bộ. Gặp trong chấn thương sọ não, xơ mỡ động mạch và kèm xuất huyết.

3.2.3. Quên trong cơn

Chỉ quên những sự việc sảy ra trong cơn, trong thời gian ngắn bị bệnh. Gặp trong

34

cơn động kinh, trạng thái ý thức hoàng hôn.

3.2.4. Quên vừa thuận, vừa ngược

Quên cả những việc cũ lẫn việc mới. Gặp trong loạn thần cấp kèm lú lẫn, sa sút

trí tuệ do chấn thương sọ não.

Bà A., một phụ nữ đã ly hôn hiện đang sống với 3 cô con gái. Bà làm nghề giao

hàng cho một cửa hàng bách hoá. Cách đây 3 năm, bà tự nhiên xuất hiện các biểu

hiện như mệt mỏi, hay quên, thờ ơ, và đau đầu mà bà cho là do bệnh migraine đã mắc

từ trước. Bà đã đến gặp một bác sỹ tâm thần, ông này kê cho bà đơn thuốc chống trầm

cảm nhưng không kết quả. Đau đầu ngày một nặng hơn và bà A. đã đến khám một bác

sỹ thần kinh. Sau khi khám, mặc dù không thấy có gì bất thường, và bác sỹ thần kinh

vẫn giới thiệu bà đi chụp CT scanner. Kết quả là đã xuất hiện một khối u thần kinh

đệm lớn ở thuỳ trán phải ở giai đoạn II/IIV. Bà được điều trị bằng phẫu thuật, tiếp sau

đó là tia xạ và đã cho một kết quả tốt đáng kinh ngạc mà không có biểu hiện suy giảm

chức năng thần kinh. Bà đã có thể quay trở lại làm việc, hàng ngày chỉ phải dùng

carbamazepine để phòng động kinh.

Ba năm sau phẫu thuật, bệnh nhân và gia đình bắt đầu chú ý đến biểu hiện suy

giảm trí nhớ gần của bà. Khởi đầu bà quên địa chỉ nhà và vị trí các đồ đạc. Một lần,

bà đã không thể tìm được ô tô mình đã đậu ở trong bãi đỗ vì bà đã quên nhãn hiệu của

nó và quên nơi đỗ. Càng ngày, tình trạng quên càng nặng hơn đến mức ảnh hưởng đến

công việc. Ví dụ: bà không thể nhớ mình đã đặt hàng ở đâu nên lại gọi tiếp. Ban đầu,

bà A. bị căng thẳng ghê gớm và thường đổ lỗi cho những người khác (VD: đỗ lỗi cho

thư ký đã quên đưa giấy cho bà, đổ lỗi cho con bà đã đặt sai vị trí của đồ đạc trong

nhà). Vấn đề này đã làm bà rất khổ sở vì trước đây bà luôn tự hào về trí nhớ rất tốt

của mình. Tuy nhiên, dần dần bà nhận ra vấn đề của bản thân và chấp nhận việc suy

giảm trí nhớ là do bà đã phải điều trị bằng tia xạ. Trí nhớ xa và các chức năng nhận

thức khác vẫn tốt ngoại trừ khả năng lập kế hoạch trong đầu có biểu hiện suy giảm

nhẹ. Nhưng chính vì khả năng trí tuệ ở mức cao trước đây mà bệnh nhân vẫn duy trì

được chức năng trên mức trung bình. Dần dần, bà A. mắc nhiều sai sót trong công

việc đến nỗi bà phải nghỉ việc. Bà vẫn còn có thể làm các công việc trong gia đình

nhưng phải cần đến một bản liệt kê "các công việc cần làm " và các bảng thông báo

nhắc nhở ở nhiều phòng trong nhà.

4. Loạn nhớ (Paraamnesia)

4.1. Nhớ giả

Những sự kiện có thực trong cuộc sống của bệnh nhân ở trong khoảng thời gian

và không gian này, bệnh nhân lại nhớ sang khoảng thời gian và không gian khác, hoặc

nhầm lẫn giữa sự việc này với sự việc khác. Có khi trên một sự việc có thực, bệnh

nhân nhớ thêm những chi tiết không hề có.

Ví dụ: bệnh nhân đã nằm viện một tuần, nhưng lại nói là vừa từ nhà ga đến, hôm

qua còn đi công tác và làm đủ loại nhiệm vụ.

35

So sánh với rối loạn tri giác, nhớ giả gọi là ảo tưởng trí nhớ.

4.2. Bịa chuyện

Có  thể  bệnh  nhân  quên  toàn  bộ  và  thay  vào  đó  bệnh  nhân  kể  những  sự  việc

không hề xảy ra với mình, nhưng bệnh nhân không biết là mình bịa ra, khẳng định

những sự việc mình kể là có thực. Có thể bệnh nhân chỉ bịa chuyện mà không quên.

Ví dụ: người bệnh kể rất chi tiết những sự kiện hoàn toàn không thể tin được mà

dường như đã xảy ra với họ trong quá khứ. Nội dung của các sự kiện đó có thể là cuộc

gặp gỡ với những nhân vật vĩ đại, những chuyện tình cũ, những phát minh vĩ đại nhất.

Tất cả những cái đó đều thuộc vào những thời kỳ nhất định nào đó trong quá khứ.

Nội dung bịa chuyện có thể là những câu chuyện thông thường, có thể là kỳ quái.

Trường hợp bịa chuyện kèm theo mất định hướng gọi là lú lẫn bịa chuyện.

Trong lâm sàng nhiều khi khó phân biệt giữa nhớ giả và bịa chuyện, vì vậy phải

tận hiểu chi tiết cuộc đời của bệnh nhân mới biết chuyện kể ra có thật hay là chuyện

bịa.

So sánh với rối loạn tri giác, bịa chuyện gọi là ảo giác trí nhớ.

Nhớ giả và bịa chuyện hay gặp trong các bệnh thực thể ở não, tâm thần phân liệt.

4.3. Nhớ nhầm

4.3.1. Nhớ vơ vào mình

Ý nghĩ sáng kiến của người khác nhớ ra là của mình, hay những điều nghe người

khác kể hoặc thấy ở đâu lạ tưởng là mình đã sống qua.

4.3.2. Nhớ việc mình thành việc người

Sự việc, ý nghĩa của mình lại nhớ ra của người khác hay đã học, đã thấy ở đâu.

4.3.3. Nhớ như đang sống trong dĩ  vãng

Kết hợp với quên tiến triển, người bệnh tưởng mình đang sống trong thời kỳ dĩ

vãng cách đây 10 - 20 năm và hành động như người trẻ lại.

Ví dụ: có cụ già 60 tuổi khi soi gương không nhận ra mình, cho rằng hình trong

gương là một cụ già nào đó, còn mình là một cô gái trẻ mới 20 tuổi và hành động như

một cô gái trẻ 20 tuổi thực sự.

Gặp trong loạn thần tuổi già, động kinh.

5. Hội chứng Kocsakop

(Korsakoff)

Do Kocsakop mô tả năm 1887 trên những bệnh nhân nghiện rượu mạn tính, có

viêm đa dây thần kinh.

Hội chứng bao gồm:

Quên thuận chiều (quên do ghi nhận kém): mất định hướng và quên tất cả mọi sự

việc vừa xảy ra.

Loạn nhớ: nhớ giả hoặc bịa chuyện.

36

Các sự việc cũ nhớ rất tốt.

Hội chứng này hay gặp trong chấn thương sọ não giai đoạn cấp, tổn thương thực

thể tại não, liệt toàn thể tiến triển, u não, tai biến mạch máu não, nghiện chất độc,

nghiện rượu.

Một bệnh nhân nam 40 tuổi nghiện rượu mãn tính được người nhà đưa đến khám

tại  phòng  khám  tâm  thần.  Khám  lâm  sàng  thấy  có  suy  giảm  trí  nhớ  nghiêm  trọng.

Bệnh nhân có đề nghị khẩn thiết muốn được rời khỏi bệnh viện và nói rằng vợ ông ta

vừa bị tai nạn ô tô nên ông phải đến một bệnh viện khác để gặp vợ. Bệnh nhân nói

điều đó một cách khẩn khoản và vẻ lo lắng hiện rõ trên nét mặt. Đối với bệnh nhân,

câu truyện trên hoàn toàn là sự thực. Nhưng trên thực tế, vợ bệnh nhân đã chết cách

đây 15 năm. Bệnh nhân kể về điều này nhiều lần, đưa ra những bằng chứng để thuyết

phục các nhân viên y tế mặc dù các nhân viên đều cô gắng giải thích cho bệnh nhân

rằng vợ ông ta đã chết từ lâu. Tuy vậy, bệnh nhân vẫn không tin bởi vì ông không thể

tiếp nhận các thông tin mới. Với khả năng nhớ quá khứ một cách chắp vá bệnh nhân

vẫn có thể nhớ lại sự kiện vợ ông bị cấp cứu trong bệnh viện.

37

RỐI LOẠN CẢM XÚC

Cảm xúc - tình cảm là sự phản ánh thế giới khách quan, thể hiện thái độ của con

người đối với những sự vật hiện tượng có liên quan đến sự thoả mãn những nhu cầu

của con người.

Cảm xúc - tình cảm nói lên bản chất con người, bản chất đó thể hiện qua hành

động và thái độ của con người đối với sự vật, hiện tượng của thế giới khách quan. Cảm

xúc - tình cảm cũng ảnh hưởng rất lớn đến hoạt động của con người. Hoạt động của

các chức năng tâm thần đều chịu ảnh hưởng của cảm xúc - tình cảm (như tri giác, tư

duy, trí nhớ, hoạt động có ý chí...)

Cảm xúc - tình cảm tích cực làm tăng thêm nghị lực, lạc quan, tin tưởng, củng cố

ý chí, thôi thúc hành động. Cảm xúc - tình cảm tiêu cực làm hạn chế, cản trở mọi hoạt

động, làm con người trở nên yếu đuối bi quan, chán nản, mất tin tưởng, thiếu sáng

suốt.

Cảm xúc - tình cảm có thể biểu hiện ra bên ngoài dưới các hình thức như:

Tâm trạng: Là trạng thái tình cảm tương đối kéo dài, tạo ra một sắc thái nhất định

cho những rung động khác của con người. Nó xâm chiếm toàn bộ đời sống và có thể

ảnh hưởng tốt hay xấu đối với hoạt động của cá nhân (tâm trạng vui vẻ phấn chấn hoặc

tâm trạng lo âu chán nản). Trên lâm sàng có thể quan sát được qua nét mặt gọi là khí

sắc.

Xúc động: là cơn bùng nổ cảm xúc, diễn ra trong một thời gian ngắn., trên lâm

sàng gọi là xung cảm.

Ham mê: là một tình cảm sâu sắc bền vững, bao trùm lên đời sống tâm lý con

người, chi phối xu hướng cơ bản của những ý nghĩ và hành động của con người.

1. Các triệu chứng giảm và mất cảm xúc

Ngưỡng kích thích cảm xúc tăng cao, vì vậy cường độ kích thích phải thật mạnh

mới gây ra phản ứng cảm xúc nhẹ, hoặc không có biểu hiện phản ứng cảm xúc.

1.1 Giảm khí sắc

Khí sắc buồn rầu, ủ rũ, phiền muộn, chán nản... gặp trong trầm cảm.

1.2. Cảm xúc bàng quan

Mất phản ứng cảm xúc kèm theo mất hưng phấn ý chí. Bệnh nhân không biểu

hiện cảm xúc ra nét mặt, không hoạt động, không sáng kiến.

1.3. Cảm xúc tàn lụi

Mức độ rối loạn cảm xúc nặng hơn, mất phản ứng với mọi khích thích, mất khả

năng biểu hiện cảm xúc nói chung. Bệnh nhân thụ động, lờ đờ, lằm lỳ trên giường

hoặc ngồi im một chỗ không hề quan tâm, chú ý đến các sự việc diễn ra xung quanh...

gặp trong tâm thần phân liệt.

38

1.4. Mất cảm giác tâm thần

Mất mọi phản ứng cảm xúc, mất cảm giác tâm thần một cách đau khổ, đôi khi

đưa đến hành vi tự sát... gặp trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phân liệt cảm

xúc, trầm cảm thoái triển.

2. Các triệu chứng tăng cảm xúc

Ngưỡng hưng phấn cảm xúc hạ thấp, vì vậy cường độ kích thích nhẹ lại gây cảm

xúc mạnh.

2.1. Cảm xúc không ổn định.

Dễ chuyển từ cảm xúc này sang cảm xúc khác, thường trái ngược nhau vừa khóc

vừa cười vừa lạc quan vừa bi quan...gặp trong suy nhược tâm thần.

Một hình thức rối loạn tương tự là cảm xúc không kiềm chế được bệnh nhân dễ

mủi lòng, dễ chảy nước mắt, thường gặp trong các bệnh thực thể tại não như viêm não,

tai biến mạch máu não...

2.2. Khoái cảm

Bệnh  nhân  vui  vẻ  một  cách  vô  nghĩa,  khí  sắc  tăng  không  thích  ứng  với  hoàn

cảnh. Gặp trong các bệnh tổn thương thực thể tại não.

2.3. Cảm xúc say đắm

Trạng thái cảm xúc cao độ, có tính chất nhất thời. Bệnh nhân ở tư thế say đắm,

không nói, không cử động, mặt nhìn xa xăm, mồm há hốc.

3. Các rối loạn cảm xúc dị thường

3.1. Cảm xúc hai chiều

: trên một bệnh nhân, đồng thời xuất hiện hai cảm xúc hoàn

toàn trái ngược nhau.

Ví dụ : vừa yêu vừa ghét, vừa thích vừa không thích thường gặp trong tâm thần

phân liệt.

3.2. Cảm xúc trái ngược không thích hợp

Cảm xúc không thích hợp hoặc hoàn trái ngược với hoàn cảnh xung quanh.

Ví dụ: vui vẻ cười đùa trong đám ma của cha hoặc mẹ mình, thường gặp trong

tâm thần phân liệt.

4. Các hội chứng rối loạn cảm xúc

4.1. Hội chứng trầm cảm

:

Hội chứng trầm cảm điển hình

: biểu hiện sự ức chế toàn bộ hoạt động tâm thần

chủ yếu gồm:

Cảm xúc bị ức chế : khí sắc giảm, bệnh nhân buồn rầu, ủ rũ chán nản và đau khổ,

nhìn xung quanh thấy cảnh vật ảm đạm, như có một màu mây gen tối bao trùm. Bệnh

nhân  thường  hay  khóc.  Một  số  trường  hợp  trầm  trọng  nét  mặt  biểu  hiện  dấu  hiệu

"omega"  (nếp  nhăn  ở  khoé  miệng,  trán  cung  mày  đều  cụp  xuống,  mắt  luôn  nhìn

xuống)  mất  các  quan  tâm,  sở  thích  cũ,  không  còn  cảm  giác  hài  lòng  với  mọi  thứ,

39

thường hay xa lánh tách rời xã hội.

Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, giảm sút tự tin và

tính tự trọng, luôn cho mình là hèn kém, mất khả năng quyết định trong mọi việc, bi

quan về tương lai, hay nghiền ngẫm những ý nghĩ về khuyết điểm, tội lỗi của mình

cảm giác không xứng đáng. Trường hợp nặng những suy nghĩ này có thể trở thành

hoang tưởng bị tội hoặc tự buộc tội thường đưa đến ý tưởng và hành vi tự sát.

Vận  động  bị  ức  chế:  do  giảm năng  lượng bệnh  nhân  luôn  cảm thấy  mệt  mỏi,

thiếu sinh lực dẫn đến giảm sút hoạt động , giảm hiệu xuất lao động. Bệnh nhân ít hoạt

động, thường nằm lý hoặc ngồi lâu một tư thế với nét mặt đau khổ, trầm ngâm suy

nghĩ, ức chế nặng sẽ biểu hiện bất động, giống trạng thái sững sờ căng trương lực.

Một  nhóm  các  triệu  chứng  thường  được  gọi  là  "triệu  chứng  sinh  học,  triệu

chứng cơ thể

"

rất quan trọng của trầm cảm gồm có: rối loạn giấc ngủ, táo bón, mất

ngon miệng, giảm trọng lượng, dao động khí sắc trong ngày, mất khả năng tình dục,

rối loạn kinh nguyệt (ở nữ). Hội chứng trầm cảm điển hình thường gặp trong rối loạn

cảm xúc lưỡng cực, rối loạn trầm cảm, rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm...

Hội chứng trầm cảm không điển hình:

Trầm cảm kích thích: bệnh nhân không ức chế hoạt động mà biểu hiện trạng thái

kích thích (bồn chồn, đi đi lại lại, xoắn bóp tay...) hoặc vật vã, lăn lộn khóc lóc...

Trầm cảm cơ thể, thực vật: trên lâm sàng nổi bật là những rối loạn cơ thể thực vật

như cơn vã mồ hôi, cơn nóng bừng, đau vùng ngực, rối loạn tiêu hoá, nhiều khi che lấp

hoàn toàn những dấu hiệu trầm cảm.

Đó chính là lý do để nhiều tác giả gọi là trầm cảm che đậy, trầm cảm ẩn... hay

gặp ở hệ thống y tế cơ sở.

Ngoài ra còn gặp nhiều trạng thái trầm cảm không điển hình khác như trầm cảm

suy nhược, trầm cảm nghi bệnh, trầm cảm ám ảnh, trầm cảm loạn khí sắc, trầm cảm

paranoide, trầm cảm mất cảm giác tâm thần...

Trầm cảm không điển hình có thể gặp trong rối loạn tâm thần thực tổn, tâm thần

phân liệt, trầm cảm tâm sinh...

Hội chứng trầm cảm là hội chứng cấp cứu vì bệnh nhân có thể tự sát hoặc giết

người rồi tự sát do hoang tưởng bị tội chi phối.

Cô B. 45 tuổi, là mẹ của 3 đứa con, là nhân viên đánh máy cho một công ty giao

dịch nhà đất. Cô được bác sỹ gia đình gửi đến sau khi cố gắng tự sát không thành. Cô

mô tả các triệu chứng buồn chán thất vọng của mình đã tồn tại từ khoảng 6 tháng nay

ngay sau khi cô ly thân với chồng. Cô có cảm xúc buồn, không thấy hứng thú trong bất

kỳ hoạt động thông thường nào, giảm cân, cảm thấy mình chẳng còn giá trị gì và mất

ngủ. Thời gian gần đây cô không thể tập trung vào công việc vì những ý nghĩ tự sát

luôn ám ảnh. Hai tuần trước bệnh nhân phải ngường làm việc và nhận thấy khó có thể

tự chăm sóc bản thân và chăm sóc con cái. Con gái lớn của cô đã đưa cô đến gặp bác

sỹ gia đình và ông này đã giới thiệu cô đến gặp bác sỹ tâm thần. Ngày hôm trước khi

40

gặp bác sỹ tâm thần, khi ở nhà một mình, cô đã uống quá liều thuốc ngủ và để lại một

lá thư trong đó cô thú nhận mình là một người vợ và người mẹ thất bại.

4.2. Hội chứng hưng cảm

: (syndrom manic)

.

Hội chứng hưng cảm điển hình: là trạng thái hoàn toàn đối lập với trầm cảm, biểu

hiện tình trạng hưng phấn hoạt động tâm thần, gồm có.

Cảm xúc hưng phấn: khí sắc tăng, bệnh nhân vui vẻ không tương xứng với hoàn

cảnh, cảm thấy khoan khoái dễ chịu, đầy sinh lực, nhìn xung quanh thấy cảnh vật tươi

sáng, đẹp đẽ, thú vị lạc quan hy vọng tràn trề về tương lai, tiền đồ.

Tư duy hưng phấn: tư duy nhịp nhanh, liên tưởng mau chóng, tư duy phi tán.

Bệnh nhân nói nhiều, nói việc nọ sọ việc kia, chơi chữ, nói theo vần điệu... Chú ý luôn

thay đổi, bệnh nhân có nhiều chương trình, nhiều sáng kiến, tự đánh giá quá cao về

bản thân, có khi phát triển thành hoang tưởng tự cao rõ rệt.

Vận động hưng phấn: luôn luôn hoạt động, can thiệp vào mọi việc không biết

mệt mỏi, đôi khi can thiệp cả vào công việc của người khác một cách sàm sỡ. Hành vi

có tính chất thái quá, nhiều khi lố bịch, tiêu pha phóng túng. Có thể xuất hiện giải toả

bản  năng  như:  cuồng  ăn,  đánh  người,  loạn  dục...  ít  khi  kích  động,  thường  chỉ  kích

động khi kiệt sức hoặc có bệnh cơ thể kèm theo.

Hưng cảm điển hình thường gặp trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực, rối loạn phân

liệt cảm xúc loại hưng cảm.

Hội chứng hưng cảm không điển hình

Hưng cảm với tăng khí sắc đơn thuần không kèm theo tăng hoạt động hoặc tăng

nhịp độ ngôn ngữ.

Hưng cảm giận dữ: khí sắc tăng kèm theo cáu kỉnh, giận dữ.

Hưng cảm kèm theo hoang tưởng, ảo giác.

Hội chứng này hay gặp trong tâm thần phân liệt, rối loạn tâm thần thực tổn, rối

loạn tâm thần triện chứng....

Một giáo viên độc thân 28 tuổi được đồng nghiệp đưa đến phòng khám vì một

loạt các biểu hiện lạ thường của anh ta trong thời gian gần đây. Khoảng 1 tháng trở

lại đây anh thường xuyên đưa ra các ý tưởng mới, thuyết phục mọi người tham gia các

công trình sáng tạo của anh. Anh ta cũng cho rằng mình giầu có và có rất nhiều tiền.

Anh cũng mua một loạt đồ đạc đắt tiền không cần thiết, mua chịu một chiếc ô tô và có

nhiều dự định như sẽ đi du lịch nước ngoài và giảng bài ở các trường đại học có uy tín

trên thế giới. Anh cũng có những hành động sàm sỡ với đồng nghiệp và học sinh nữ.

Khi đến khám, ngôn ngữ của anh ta nhanh đến nỗi rất khó hiểu được bệnh nhân đang

nói gì...

4.3. Hội chứng loạn cảm

( syndrom dysphonc).

Khí sắc hằn học, bất mãn với xung quanh.

Tăng cảm giác, dễ bị kích thích.

Hành vi có khuynh hướng bạo động, dễ tấn công người khác.

Thường gặp trong động kinh, bệnh thực thể tại não, nhân cách bệnh.

41

RỐI LOẠN HÀNH VI TÁC PHONG

(Rối loạn hoạt động có ý chí và rối loạn bản năng)

Hoạt động có ý chí là quá trình hoạt động tâm thần có mục đích, phương hướng

rõ ràng, chỉ có ở con người. Hoạt động nay không chỉ nhằm để thoả mãn những nhu

cầu sinh vật mà còn để thoả mãn những nhu cầu cao cấp ( nhu cầu đạo đức, luân lý xã

hội, trí tuệ và thẩm mỹ). Hoạt động có ý ý không chỉ giúp con người thích nghi với thế

giới mà còn có khả năng biến đổi thế giới cho phù hợp với xã hội loài người.

Hoạt động bản năng là những hoạt động vô thức, xuất hiện như những phản xạ

không điều kiện, bẩm sinh. Hoạt động bản năng nhằm để thoả mãn những nhu cầu sinh

vật (sinh tồn). Ở người trưởng thành, hoạt động bản năng chịu sự kiềm chế, chi phối

của hoạt động có ý chí. Khi vỏ não bị suy yếu hoặc bị tổn thương, vùng dưới vỏ thoát

ức chế và lúc này bản năng nổi lên hỗn loạn. Bởi vậy, trên lâm sàng người bệnh có

biểu hiện rối loạn hoạt động có ý chí và cả hoạt động bản năng.

1. Các rối loạn hoạt động có ý chí

1.1 Rối loạn vận động

Giảm vận động, giảm động tác

. Thường gặp trong trạng thái lú lẫn.

Mất vận động, mất động tác. Gặp trong các trạng thái bất động, câm hysteria, tâm

thần phân liệt (TTPL).

Vận động, động tác dị thường

: đó là những động tác không cần thiết, không có ý

nghĩa, thường có tính chất định hình như rung đùi, lắc lư người nhịp nhàng, mắt nhìn

trừng trừng.

Hay gặp trong T.T.P.L.

Tăng vận động, động tác

: là những động tác thừa, không có ý nghĩa, động tác tự

động, rung giật, nháy mắt, nháy môi. Gặp trong TTPL, cơn hưng cảm, rối loạn phân li.

1.2. Rối loạn hoạt động có ý chí

Giảm hoạt động

: thường gặp trong trạng thái trầm cảm, suy nhược

Tăng  hoạt  động:

  gặp  trong  trạng  thái  hưng  cảm,  nghiện  chất  độc,  nghiện  ma

tuý...

Mất  hoạt  động:

  thường  phối  hợp  với  mất  cảm  giác  tâm  thần  trong  hội  chứng

apathie- aboulie. Hay gặp trong loạn thần phản ứng, tâm thần phân liệt.

2. Các rối loạn hoạt động bản năng

2.1. Các hành vi xung động

Đó  là  những  hành  vi  xuất  hiện  đột  ngột,  không  có  duyên  cớ,  những  hành  vi

không được cân nhắc, suy nghĩ trước và không có sự đấu tranh để kìm chế lại.

Xuất hiện thành từng cơn.

Thường gặp một số cơn xung động sau.

42

Cơn xung động phân liệt

: hay gặp trong các thể căng trương lực: đột nhiên la hét,

đập phá, xé quần áo, đánh người, người bệnh không có rối loạn ý thức và nhận biết

hành vi xung động của mình vừa xảy ra song họ không hiểu được.

Cơn xung động động kinh

: xuất hiện đột ngột, trong trạng thái rối loạn ý thức,

hoặc có các cơn chạy thẳng gặp gì phá đó rất hung bạo. Sau cơn bệnh nhân quên hoàn

toàn.

Cơn xung động trầm cảm:

người bệnh đột nhiên tự sát hoặc giết người sau đó tự

sát.

2.2. Các cơn rung động bản năng

Xung động bản năng thường có tính chất chu kỳ.

Các xí bạn bản năng ăn uống:

Không ăn: gặp trong TTPL, trầm cảm.

Chán ăn: gặp ở nữ, tuổi dậy thì, mang tính chất tâm căn (névrose) chán ăn tâm

thần.

Cơn thèm uống: người bệnh có những cơn khát thường xuyên uống mãi không

đỡ khát.

Cơn thèm ăn: có những cơn đói ghê gớm, ăn mấy cũng không thấy no.

Cô S., 23 tuổi, tự đi khám để chữa chứng ăn vô độ. Các vấn đề của cô bắt đầu

xuất hiện từ 3 năm trước, khi vị hôn phu của cô cắt đứt quan hệ với cô. Từ đó, S luôn

có mối bận tâm đến trọng lượng thân thể. Thoạt tiên, cô bắt đầu ăn kiêng với dự định

để làm giảm nhiều cân. Sau đó, cô nhanh chóng nhận thấy mình thèm ăn bánh ngọt, sô

cô la và cô trở nên ăn không thể kiềm chế được. Sau mỗi lần ăn vô độ cô đều tìm cách

tự gây nôn để thải thức ăn ra. Trong thời gian này, cô nhậu nhẹt, ăn uống quá mức rồi

lại tự gây nôn trong hầu hết các ngày trong tuần. S. vẫn đang sống cùng gia đình và

cô lo sợ mọi người trong gia đình biết được về các rối loạn của cô nên quyết định tìm

kiếm sự giúp đỡ từ bác sỹ.

Cơn thèm rượu: xuất hiện từng chu kỳ, uống rất nhiều, giữa các cơn không uống

hoặc uống rất ít, thường kèm theo loạn cảm.

Ăn vật bẩn: ăn phân, ăn tóc, ăn chuột sống.

Cơn đi lang thang

: Thường có tính chất chu kỳ, không cưỡng lại được, bỏ nhà,

bỏ công ăn việc làm đi lang thang nơi xa, cơn này cũng kèm theo trạng thái loạn cảm.

Cơn trộm cắp: xuất hiện từng chu kỳ, có tính chất xung động lấy đem cho người

khác, hoặc vứt đi.

Cơn đốt nhà

: xuất hiện theo chu kỳ, có tính xung động, không có lí do, có thể lặp

lại.

Ông T., 50 tuổi, đã sống gần 10 năm trong trại tâm thần. Trước đây, ông đã

nhiều lần đốt nhà hàng xóm mà không rõ lý do. Gia đình ông luôn ra sức bảo vệ ông

tránh khỏi sự trừng phạt của luật phát, nhưng họ đã buộc phải đưa ông vào trại tâm

43

thần sau khi ông tự nhiên đốt nhà mình. Trong thời gian ở trại tâm thần, ông sống rất

kỷ  luật  và  ôn  hoà,  không  cãi  cọ  gây  gổ  với  ai,  không  có  bất  kỳ  một  biểu  hiện  bất

thường nào. Chủ nhật tuần trước, bác sỹ cho phép ông ra ngoài đi dạo. 2 giờ sau, ông

trở về và sau lưng ông, vài cột khói bốc cao.

Cơn giết người

: xuất hiện theo xung động, không có lí do, có thể lặp lại.

Loạn dục:

có thể biểu hiện dưới nhiều dạng như thủ dâm, loạn dục đồng giới,

khổ dục chủ động, hoặc bị động, loạn dục phô bày, loạn dục với trẻ em, với súc vật....

Cơn loạn dục cũng xuất hiện theo chu kỳ. Loạn dục có thể do bệnh tâm thần hoặc do

điều kiện giáo dục và yếu tố môi trường xã hội.

Anh P., 24 tuổi, bị buộc tội phô bày bộ phận sinh dục của mình trước một phụ nữ

đang ngồi chờ ở trạm xe buýt. Anh khai rằng từ khoảng 3 năm nay thói quen này đã

ngày càng trở nên thường xuyên và anh luôn cảm thấy có hứng thú đặc biệt. Anh cũng

khai rằng mình luôn có hứng phấn mạnh mẽ trước khi phô bày và ăn năn tiếp theo

sau.

Các rối loạn bản năng thường gặp trong bệnh TTPL, liệt toàn thể tiến triển, loạn

thần tuổi già, động kinh, tổn thương thực thể não...

3. Các hội chứng rối loạn hoạt động có ý chí

3.1. Các hội chứng kích động

3.1.1 Hội chứng kích động căng trương lực:

Hội chứng này bao gồm hai trạng thái kích động và bất động xuất hiện kế tiếp

nhau, hoặc xen kẽ nhau.

Xuất hiện đột ngột, từng đợt kích động xen kẽ bất động.

Chủ yếu là các động tác dị thường, vô nghĩa, không có mục đích thường có tính

chất định hình, đơn điệu như: rung đùi, lắc lư người nhịp nhàng.

Động tác định hình, nhại lời, nhại cử chỉ, mắt nhìn trừng trừng.

3.1.2. Hội chứng kích động thanh xuân:

Thường xuất hiện trên các bệnh nhân phân liệt trẻ tuổi.

Kích động mang tính chất si dại, dữ dội, mãnh liệt.

Thường có các động tác si dại, lố lăng, vô ý nghĩa, thiếu tự nhiên, cười hô hố,

nhăn nhó mặt mày, gào thét, đập phá hay nằm ngồi ở những tư thế dị kỳ.

Tác phong bừa bãi, thiếu vệ sinh, ăn bốc, tiểu tiện ra giữa nhà.

3.1.3. Hội chứng kích động động kinh:

Xuất hiện đột ngột trong trạng thái rối loạn ý thức và loạn cảm.

Kết thúc đột ngột sau vài giờ, vài ngày.

Hành vi vừa tự vệ vừa tấn công và có tính chất phá hoại.

Nguy hiểm, thường do hoang tưởng, ảo giác (ảo thị ghê rợn) chi phối.

3.1.4. Hội chứng kích động hưng cảm

(xem bài rối loạn cảm xúc)

44

Thường kích động khi quá trình hưng phấn kéo dài khiến bệnh nhân mệt mỏi

hoặc kích động khi có người cản trở các hoạt động của bệnh nhân. Kích động đi kèm

với tư duy phi tán, hoang tưởng tự cao.

Ngoài ra còn gặp một số loại kích động như.

Kích động sau stress.

Kích động nhân cách bệnh.

Kích động tuổi già.

3.2. Các hội chứng bất động

3.2.1. Hội chứng bất động căng trương lực

Biểu hiện lúc đầu bằng trạng thái bán bất động, ngày càng ít nói, ngồi lâu ở một

tư thế, không ăn.

Rồi đến hiện tượng giữ nguyên dáng: để tay, đầu ở tư thế nào thì giữ nguyên ở tư

thế đó trong một thời gian khá lâu.

Có thể xuất hiện triệu chứng Pavlov: hỏi to thì bệnh nhân không trả lời, hỏi nhỏ

thì lại trả lời. Khi mang thức ăn vào cho bệnh nhân ăn thì không ăn nhưng khi đi khỏi

thì lấy về ăn.

Rồi đến trạng thái phủ định, không nói, không ăn, phủ định thụ động không làm

theo lệnh của thày thuốc hoặc làm ngược lại.

Sau cùng là trạng thái bất động hoàn toàn: biểu hiện bằng triệu chứng gối không

khí như khi nâng đầu người bệnh lên khỏi mặt giường thì họ giữ nguyên ở tư thế đó

trong một thời gian tất cả các cơ đều căng thẳng, có khi nằm như khúc gỗ.

Trong trạng thái bất động, có thể kèm theo động tác định hình như nhại lời, nhại

cử chỉ, nhại nét mặt.

Ý thức có thể kèm theo rối loạn ý thức kiểu mê mộng.

Hội chứng này kéo dài từ vài tuần đến nhiều năm.

3.2.2. Hội chứng bất động trầm cảm:

Xuất hiện từ từ, người bệnh ngồi, nằm ở một tư thế, mặt mày đau khổ, nước mắt

lưng tròng, không ăn, không tiếp xúc.

3.2.3. Hội chứng bất động ảo giác:

Trạng thái ức chế vận động do ảo giác chi phối.

Phản ứng cảm xúc (sợ hãi, đau khổ, say mê).

Thường có khuynh hướng tái phát, không có rối loạn ý thức.

Ngoài ra còn gặp bất động động kinh, bất động sau cảm xúc mạnh.

45

RỐI LOẠN Ý THỨC

Ý thức là chức năng tâm lý cao cấp của con người, nó bao gồm toàn bộ kiến

thức, nhận biết của con người về thế giới xung quanh, giúp con người tự đánh giá hành

vi của mình, đảm bảo cho hoạt động của con người có mục đích. Do đó ý thức là sự

phản ánh đúng đắn, thích hợp về thực tiễn xung quanh và khả năng tác động lên thực

tiễn đó một cách có mục đích. Trong lâm sàng tâm thần ý thức được hiểu là mức độ

tỉnh táo, sáng sủa của tâm thần, mức độ nhận thức của người bệnh về bản thân và mối

liên hệ với môi trường xung quanh. Ở đây ý thức được đánh giá thông qua năng lực

định hướng (không gian, thời gian, bản thân và xung quanh).

Trên lâm sàng các rối loạn ý thức thường được chia ra hai nhóm lớn:

Các hội chứng rối loạn ý thức loại trừ

Các hội chứng rối loạn ý thức mù mờ.

1. Các hội chứng ý thức bị loại trừ

Tiêu chuẩn để đánh giá hội chứng dựa vào:

Năng lực định hướng

Khả năng phản ứng trước các kích thích của môi trường

Các phản xạ thần kinh thể hiện ở mức độ bị ức chế.

Không có các triệu chứng tâm thần nặng (hoang tưởng, ảo giác, kích động...)

1.1 Hội chứng ý thức u ám

Năng  lực  định  hướng  rối  loạn  nhẹ,  còn  phân  biệt  được  ít  nhiều  thời  gian  và

không gian, định hướng bản thân còn duy trì.

Phản ứng với các kích thích chậm chạp.

Bệnh nhân như ngà ngà say, không hiểu được sự việc xảy ra xung quanh.

1.2. Hội chứng ngủ gà

Năng lực định hướng rối loạn nhiều hơn, định hướng về bản thân, không gian,

thời gian không rõ ràng, không đầy đủ.

Chỉ phản ứng với các kích thích mạnh, gọi to nhiều lần mới trả lời.

Ra khỏi trạng thái ngủ gà quên hoàn toàn.

1.3. Hội chứng bán hôn mê

(subcoma)

Năng lực định hướng mất hoàn toàn, ý thức bị loại trừ cơ bản.

Không phản ứng với mọi loại kích thích xung quanh, không nói, không trả lời,

không thực hiện yêu cầu của thày thuốc.

Các phản xạ giảm như phản xạ đồng tử với ánh sáng, phản xạ gân xương, giác

mạc giảm.

1.4. Hội chứng hôn mê

(coma)

46

Ý thức bị loại trừ hoàn toàn.

Các phản xạ đều mất.

Xuất kiếm các phản xạ bệnh lý (Babinski, Oppenheim..)

Chỉ còn hoạt động của các trung tâm hô hấp, tuần hoàn.

Các hội chứng rối loạn ý thức loại trừ về tiến triển có thể từ hội chứng u ám đến

hôn mê, hoặc hôn mê ngay, tuỳ theo từng nguyên nhân.

Hội chứng này thường hay gặp trong các bệnh tổn thương thực thể ở não và các

bệnh cơ thể tác động đến não.

Các hội chứng này việc đánh giá còn có thể dựa theo bảng phân loại hôn mê

Glasgow

(tham khảo thêm).

2. Các hội chứng rối loạn ý thức mù mờ

Đặc điểm chung:

Tách rời thế giới bên ngoài, tri giác xung quanh giảm hoặc mất.

Năng lực định hướng mất hoặc rối loạn nhiều.

Tư duy rời rạc, phán đoán suy yếu.

Nhớ từng mảng hay quên sự việc sảy ra sau cơn.

2.1. Hội chứng mê sảng

Năng lực định hướng rối loạn, định hướng về không gian, thời gian lệch lạc, định

hướng bản thân còn duy trì.

Nhiều các rối loạn tri giác, ảo tưởng, ảo giác sinh động kỳ lạ.

Có các hoang tưởng cảm thụ, tác phong do hoang tưởng chi phối.

Cảm xúc không ổn định căng thẳng, lo âu.

Hội chứng này thường xuất hiện về chiều tối, hay gặp trong các trạng thái loạn

thần cấp, loạn thần nhiễm độc....

2.2. Hội chứng mê mộng

Rối loạn ý thức vừa giống như cảnh chiêm bao, vừa giống như cảnh thực.

Định hướng về bản thân rối loạn nặng, bệnh nhân vừa là diễn viên vừa là khán

giả.

Nội dung ảo giác phần lớn là những cảnh thần tiên, hoang đường, khuếch đại, kỳ

quái hoặc có tính chất trầm cảm mê mộng như chứng kiến sự sụp đổ của các thành phố

hay hội chứng Cotard.

Hành vi tác phong không ăn khớp với cảnh mộng, hoạt động trên giường nằm,

đơn điệu.

Trong trạng thái mê mộng thường kèm theo các hoang tưởng cảm thụ.

Sau mê mộng nhớ rất chi tiết cảnh mộng, còn cảnh thực xen vào nhớ ít.

Hội chứng này thường gặp trong bệnh TTPL, động kinh, bệnh tổn thương thực

47

thể não.

2.3. Hội chứng lú lẫn

Đây là hội chứng rối loạn ý thức nặng nhất trong hội chứng rối loạn ý thức mù

mờ.

Tư duy rời rạc.

Rối loạn trầm trọng về năng lực định hướng xung quanh và và bản thân.

Tri giác xung quanh rời rạc, lẻ tẻ.

Ngôn ngữ không liên quan đến hoàn cảnh, khó hiểu.

Kèm theo kích động trên giường nằm.

Ảo giác, hoang tưởng xuất hiện lẻ tẻ, rời rạc.

Cảm xúc không ổn định, bàng hoàng, ngơ ngác, cảm xúc bàng quan.

Hội  chứng  này  thường  xuất  hiện  về  đêm,  kéo  dài  hàng  tuần,  hàng  tháng.  Sau

trạng thái lú lẫn  bệnh nhân quên hoàn toàn. Hay gặp trong các bệnh  nhiễm khuẩn,

nhiễm độc, trong các bệnh tổn thương thực thể não.

2.4. Hội chứng hoàng hôn

Trạng thái ý thức bị thu hẹp, nửa tối nửa sáng, mờ mờ.

Hội chứng này xuất hiện đột ngột, người bệnh đang bình thường đột nhiên mất

định hướng.

Trạng thái này tồn tại trong một thời gian ngắn và cũng mất đi đột ngột.

Trong cơn cảm xúc bàng hoàng căng thẳng, hoặc buồn rầu, lo lắng và hung dữ.

Hành vi có tính kế tục, người ngoài không biết và khó đề phòng.

Trong cơn thường có các ảo thị ghê rợn và hoang tưởng cảm thụ cấp, có thể có

hành vi nguy hiểm giết người... sau cơn quên toàn bộ.

Thường gặp trong bệnh động kinh và tổn thương thực thể não.

48

RỐI LOẠN TRÍ TUỆ

Trí tuệ là hoạt động nhận thức của con người, bao gồm các kinh nghiệm, kiến

thức đã thu thập được và cả năng lực tiếp thu kinh nghiệm mới và áp dụng nó vào thứ

tiễn. Trí tuệ khái quát tất cả các quá trình nhận thức, nó có liên quan với các mặt hoạt

động tâm thần khác nhưng liên quan chặt chẽ nhất với tư duy (đặc biệt là với các quá

trình suy luận, phán đoán, lĩnh hội).

Khối lượng kinh nghiệm, kiến thức của con người phản ánh trí tuệ. Trí tuệ có

được dựa trên các yếu tố: năng lực, tài năng, và khả năng lao động trí óc. Trình độ trí

tuệ liên quan đến đặc điểm bẩm sinh của não bộ, đến quá trình học hỏi và rèn luyện có

hệ thống trong lao động, và với quá trình tiếp xúc với thực tại mà đặc biệt là với xã hội

loài người. Rối loạn trí tuệ thường biểu hiện dưới 2 dạng chính: các hội chứng chậm

phát triển tâm thần và hội chứng trí tuệ sa sút

1. Các hội chứng chậm phát triển tâm thần

(CPTTT)

1.1. Đặc điểm chung

CPTTT thường có tính chất bẩm sinh hoặc xuất hiện trong vài năm đầu sau đẻ,

khi trí tuệ đang hình thành.

Khả năng hoạt động nhận thức yếu hoặc không có, vì vậy không tiếp thu được

kiến thức mới mà chỉ lĩnh hội được các điều đơn giản.

Trí nhớ máy móc khá tốt, trí nhớ thông hiểu giảm hoặc không có.

Thường có những động tác vô nghĩa, hành vi kích động vô lí.

Kèm theo dị dạng cơ thể, nội tạng (sứt môi, hở hàm ếch...)

Không điều trị khỏi được, một số trường hợp nhẹ thì có thể cải thiện được một

phần bằng lao động và huấn luyện.

Hội chứng CPTTT thường chia làm 3 mức độ từ nặng đến nhẹ.

1.2. CPTTT mức độ nặng

(ideotte - HC ngu)

Đặc điểm:

Phản ứng cảm xúc thể hiện nhu cầu bản năng có được thoả mãn không.

Ví dụ: người bệnh thích thì hét lên, không thích thì đập phá, khóc.

Hoạt động đơn điệu, lắc lư người, động tác định hình, các động tác phức tạp thì

không làm được.

Không tự phục vụ được phải có người giúp cho ăn...

Ngôn ngữ có thể phát âm được một số từ đơn giản.

Hội chứng này có 3 mức độ: nặng - trung bình - nhẹ.

Thương số trí tuệ IQ (20 - 30).

1.3. CPTTT mức độ trung bình

(imbécilite - HC đần)

49

Phản ứng với xung quanh đa dạng, linh hoạt hơn.

Ngôn ngữ cũng phát triển hơn, có một số vốn từ thông dụng, có thể phát âm sai,

giọng trẻ con.

Có thể thu nhận và tích luỹ được một số kinh nghiệm đơn giản trong cuộc sống,

chỉ có tư duy cụ thể, không khái quát được.

Phản ứng cảm xúc sơ đẳng, thô bạo, khoái cảm, giận dữ...

Người bệnh có thể gắn bó với một số người nhất định.

Dễ bị ám thị, nên dễ bị lợi dụng.

Có thể huấn luyện lao động đơn giản.

Thương số trí tuệ IQ (35 - 39).

1.4. CPTTT mức độ nhẹ

(débilite mentabe)

Đây là mức độ nhẹ nhất

Người bệnh có thể khái quát hoá được kinh nghiệm đơn giản.

Dự trữ từ nghèo nàn, nói năng không linh hoạt.

Không xử trí được tình huống khó khăn.

Dễ bị ám thị, nên dễ bị lợi dụng.

Có thể có trí nhớ máy móc khá phát triển.

Có thể học được những năm đầu ở trường phổ thông và có thể làm được một số

nghề đơn giản.

Có thể lập được gia đình làm ăn sinh sống hoà hợp với xung quanh.

Thương số trí tuệ từ (50 - 69).

Các hội chứng CPTTT thường hay gặp trong các bệnh sau:

Tổn thương não trong thời bào thai.

Hoặc các bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc, chấn thương trong những năm đầu sau

khi đẻ.

Các bệnh về nhiễm sắc thể, rối loạn chuyển hoá.

2. Hội chứng trí tuệ sa sút

Đặc điểm chung:

Thường là trạng thái cuối cùng của nhiều bệnh tâm thần khác nhau.

Mất toàn bộ hay một phần năng lực phán đoán.

Rối loạn trí nhớ: mất toàn bộ hay một phần kiến thức hay thói quen đã thu nhận

được trước kia.

Nhân cách biến đổi nặng, cố định không hồi phục.

Mất  khả  năng  thích  ứng  với  cuộc  sống  (không  tiếp  thu  được  kiến  thức  mới,

không giải quyết được các nhu cầu trong cuộc sống).

50

Phân loại: chia làm 2 loại:

Trí tuệ sa sút toàn bộ.

Trí tuệ sa sút từng phần.

2.1. Trí tuệ sa sút toàn bộ

Rối loạn trầm trọng về nhân cách, trí nhớ, phán đoán và cảm xúc.

Thường gặp trong các bệnh tổn thương thực thể não, liệt toàn thể tiến triển.

2.2. Trí tuệ sa sút từng phần

Rối loạn trí nhớ trầm trọng. Các rối loạn khác không nặng. Thường gặp trong xơ

mạch não, các bệnh nội tiết, nhiễm độc nặng chấn thương sọ não.

Các loại trí tuệ sa sút thường gặp trong lâm sàng:trí tuệ sa sút động kinh, trí tuệ

sa sút phân liệt.

51

RỐI LOẠN SỰ CHÚ Ý

Chú ý là năng lực tập trung hoạt động tâm thần vào một hay một số đối tượng

xác định để con người có thể nhận thức được đối tượng đó một cách rõ nét nhất, toàn

vẹn nhất. Khi chú ý đến đối tượng nào thì các quá trình tri giác, tư duy...về đối tượng

đó sẽ được nhận thức sâu hơn, rõ nét hơn. Còn tất các các đối tượng không nhận được

sự chú ý sẽ bị đẩy xuống hàng thứ yếu khoác hoàn toàn không được nhận thức.

Nghiên cứu về chú ý, người ta quan tâm đến khả năng tập trung chú ý, khả năng

phân phối chú ý, khối lượng chú ý, tính bền vững của chú ý, và khả năng di chuyển

chú ý. Khi bị rối loạn có thể gặp các biểu hiện:

1. Chú ý quá chuyển động

Do chú ý có chủ định suy yếu, chú ý không chủ định chiếm ưu thế. Người bệnh

không thể tập trung chú ý vào đối tượng hay hoạt động cần thiết, thường dễ bị lôi cuốn

vào những kích thích mới lạ.

Thường gặp trong trạng thái hưng cảm, rối loạn tăng động giảm chú ý...

2. Chú ý trì trệ

Khả năng di chuyển chú ý kém, khó chuyển từ chủ đề này sang chủ đề khác.

Thường gặp trong động kinh, trạng thái trầm cảm, tâm thần phân liệt.

3. Chú ý suy yếu

Tính bền vững của chú ý kém. Người bệnh không thể tập trung chú ý lâu dài vào

một đối tượng được.

Thường gặp trong trạng thái suy nhược, mệt mỏi, bệnh tổn thương thực thể tại

não...

52

ĐẶC ĐIỂM RIÊNG CƠ BẢN

CỦA TRIỆU CHỨNG VÀ HỘI CHỨNG HỌC TÂM THẦN

1. Đặc điểm cơ bản

Hoạt động tâm thần là một hoạt động vô cùng phức tạp, đặc biệt là khi bị rối loạn

có tính chất bệnh lý. Vì vậy muốn hiểu đúng đắn các triệu chứng tâm thần, tránh nhầm

lẫn cần phải nắm vững các đặc điểm sau:

1.1

. Hoạt động tâm thần là một hoạt động tổng hợp, thống nhất, không thể phân

tách được. Việc xắp xếp các triệu chứng tâm thần theo từng mặt hoạt động tâm thần

(rối loạn tri giác, rối loạn tư duy, rối loạn cảm xúc...) chỉ có tính chất qui ước để thuận

lợi cho giảng dạy và thảo luận lâm sàng. Vì vậy có nhiều cách qui ước tuỳ từng tác giả.

Thực tế một triệu chứng tâm thần có liên quan và ảnh hưởng đến các mặt hoạt động

tâm thần khác.

Ví  dụ:  ảo  giác  có  liên  quan  chặt  chẽ  với  hoang  tưởng,  có  thể  là  hậu  quả  của

hoang tưởng, có thể là cơ sở phát sinh ra hoang tưởng. Ảo giác còn ảnh hưởng đến tác

phong, hành vi, tư duy, cảm xúc... của bệnh nhân.

1.2

. Các triệu chứng tâm thần ít khi xuất hiện riêng rẻ và thường kết hợp với

nhau thành một hội chứng nhất định.

Ví dụ: khí sắc vui vẻ thái quá kết hợp với tư duy nhịp nhanh và hoạt động hưng

phấn để tạo thành hội chứng hưng cảm.

1.3

. Các triệu chứng và hội chứng tâm thần luôn luôn biến chuyển, tuỳ theo từng

giai đoạn bệnh. Tuy nhiên cả tiến triển cũng như thoái triển đều tuân theo những qui

luật nhất định.

1.4

. Các triệu chứng tâm thần không thể giải thích thuần tuý theo cơ chế sinh học

và tâm lý học được, vì chúng còn là kết quả của các yếu tố cơ thể, xã hội, môi trường

tác động phức tạp vào hoạt động của bộ não.

1.5

. Việc đánh giá các triệu chứng và hội chứng tâm thần trong lâm sàng rất khó

khăn nhưng vô cùng quan trọng. Đánh giá khó khăn vì các triệu chứng tâm thần phần

lớn là những triệu chứng chủ quan (do bệnh nhân kể và có thể khác nhau tuỳ theo cách

hỏi bệnh, tuỳ thời gian hỏi). Trong khi đó việc phát hiện các triệu chứng này lại phụ

thuộc vào kinh nghiệm thày thuốc nghệ thuật tiếp xúc, trạng thái tâm thần bệnh nhân

khi tiếp xúc...

Tuy nhiên vai trò của việc đánh giá các triệu chứng hết sức quan trọng vì nếu

đánh giá sai triệu chứng thì không thể tổng hợp đúng hội chứng và từ đó không thể

chẩn đoán bệnh chính xác được.

1.6

. Phân biệt giữa triệu chứng bệnh lý và hoạt động tâm thần bình thường nhiều

khi rất khó khăn Vì vậy muốn phân biệt chắc chắn cần phải nắm vững các đặc điểm

tâm lý, nhất là đặc điểm tâm lý cùng lứa tuổi, từng tầng lớp xã hội, từng địa phương,

từng dân tộc... Ví dụ: đồng bào dân tộc thiểu số miền núi có thể có hoạt động tư duy

53

chậm chạp, ngôn ngữ diễn đạt, hoạt động chậm nhưng chưa nên kết luận ngay là có

hiện tượng tâm thần bệnh lý.

2. Triệu chứng âm tính và đương tính

2.1. Triệu chứng âm tính

(hay các hiện tượng suy sụp):

Thể hiện sự tiêu hao, mất mát trong hoạt động tâm thần.

Ví dụ: cảm xúc khô lạnh, tư duy nghèo nàn, giảm nhớ, trí tuệ sa sút v.v.. Các

triệu chứng âm tính tiến triển từ từ, chậm chạp nhưng làm tan rã nhân cách sâu sắc,

khó điều trị, thuyên giảm chậm.

2.2. Triệu chứng dương tính

( hay các hiện tượng kích thích)

Thể hiện những biến đổi bệnh lý phong phú đa dạng trong hoạt động tâm thần.

Ví dụ: hoang tưởng ảo giác, ám ảnh, trầm cảm, hưng cảm...

Các triệu chúng dương tính tiến triển tuy rầm rộ, cấp diễn nhưng có tính khát tạm

thời, không làm tan rã nhàn cách trầm trọng có khi mất đi không để lại dấu vết trong

nhân cách.

2.3. Ý nghĩa của sự phân chia triệu chứng âm tính, dương tính

Giúp cho chẩn đoán phân biệt một số bệnh lý và một số thể lâm sàng

Giúp cho tiên lượng bệnh: triệu chứng âm tính càng nhiều bệnh càng nặng

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Bộ môn Tâm thần và Tâm lý Y học - Học viện Quân Y (1998),

Tâm thần học đại

, Hà nội, Tr: 148 - 157.

2.Sidney Bloch và Bruce S. Singh (2001),

dịch), Nhà xuất bản Y học, Tr : 77 - 109.

3.Kaplan & Sadock (2005),

Textbook ofclửncal Psychiatry, Lippincott Williams & Wilkins, Tr1 - 11.

54

ĐẠI CƯƠNG CÁC RỐI LOẠN TÂM THẦN THỰC TỔN

1. Khái niệm chung

Rối loạn tâm thần thực tổn (Organic Mental Disorder- RLTTTT) là các bệnh tâm

thần hay các trạng thái rối loạn tâm thần có liên quan trực tiếp đến tổn thương thực thể

ở tổ chức não do nhiều nguyên nhân khác nhau, chúng có thể là các tổn thương hoặc

các bệnh tại não như: u não, viêm não, tai biến mạch máu não,... nhưng cũng có thể là

các tổn thương hoặc các bệnh ngoài não, mà chủ yếu là các bệnh toàn thân như: nhiễm

khuẩn huyết, nhiễm độc, chấn thương sọ não, các bệnh tim mạch, các bệnh gan, thận,

nội tiết,...

Triệu chứng lâm sàng của các RLTTTT là rất đa dạng và tiến triển ở những mức

độ khác nhau không chỉ phụ thuộc vào vị trí và mức độ tổn thương của não nặng hay

nhẹ, lan toả hay khu trú mà còn phụ thuộc vào trạng thái tinh thần, sức đề kháng, yếu

tố stress, các yếu tố tác động của môi trường xung quanh đến từng cá thể trước khi bị

bệnh.

Bệnh cảnh lâm sàng của các trạng thái rối loạn tâm thần trong tổn thương thực

thể não phụ thuộc không chỉ vào sự tiến triển của bệnh chính, vào mức độ phá huỷ của

tổ chức thần kinh não bộ mà còn vào nhiều yếu tố tác động tâm lý, môi trường khác

nữa. Sức đề kháng của cơ thể yếu, môi trường tâm lý không thuận lợi, nhân cách của

người bệnh không bền vững, suy đồi yếu ớt đều là các nhân tố thúc đẩy quá trình bệnh

lý, làm cho các triệu chứng lâm sàng chủ yếu có thể bị che lấp hoặc bị cường điệu quá

mức. Một số bệnh tâm thần và cơ thể khác vốn tiềm tàng, nay được dịp thuận lợi bùng

phát, làm cho bệnh cảnh lâm sàng phức tạp hơn nhiều và gây nhiều trở ngại cho công

tác theo dõi chẩn đoán và điều trị.

Nghiên cứu về RLTTTT còn cho ta thấy có sự liên quan chặt chẽ đến các chuyên

ngành y học khác. Do vậy, người thầy thuốc tâm thần phải có kiến thức rộng và hiểu

biết sâu sắc về một số chuyên ngành có liên quan trực tiếp như: Thần kinh học, Truyền

nhiễm học và các kiến thức nội-ngoại khoa chung khác để có đủ năng lực giúp đỡ

người bệnh ngày càng tốt hơn.

Thực tế còn cho thấy có những trường hợp RLTTTT bị bỏ sót trong quá trình

theo dõi, chẩn đoán và điều trị ở các cơ sở tâm thần không phải do thầy thuốc tâm thần

không đủ kiến thức y học nói chung mà do thăm khám không tỷ mỷ hoặc "ám ảnh

phân liệt hoá" nhiều loại bệnh tâm thần, trong đó có RLTTTT.

Mặt khác trong thực hành lâm sàng người ta cũng nhận thấy rằng không phải bất

cứ rối loạn tâm thần nào trên bệnh nhân bị bệnh cơ thể đều là RLTTTT. Nhiều trường

hợp, bệnh cơ thể chỉ là một trong những yếu tố thúc đẩy quá trình rối loạn tâm thần nội

sinh vốn tiềm tàng nay được bộc lộ rõ. Năm 1988, V.M. Morkovkin, A.V. Kartelisev

đã chỉ ra rằng cứ 1 trường hợp được chẩn đoán là tâm thần phân liệt thì có 3 trường

hợp khác bệnh đang tiềm tàng và có nguy cơ bùng phát khi có các tác nhân thuận lợi

55

như: chấn thượng sọ não, nhiễm khuẩn, nhiễm độc,...

Tiến triển của RLTTTT cũng như các bệnh cơ thể khác là cấp tính hay mạn tính

tuỳ thuộc vào khả năng phục hồi các triệu chứng rối loạn tâm thần, vào phương thức

khởi bệnh từ từ hay đột ngột và thời gian kéo dài của các triệu chứng đó. Khái niệm

cấp tính hay mạn tính cũng rất tương, đối, bởi vì chúng có thể chuyển từ loại này sang

loại kia trong quá trịnh tiến triển của bệnh chính và bao gồm:

+ Các phản ứng não cấp tính gồm có: hội chứng não cấp tính, trạng thái lú lẫn

cấp tính, rối loạn tâm thần thực tổn cấp tính, hội chứng thực tổn-loạn thần cấp tính. ,

+ Các phản ứng não mạn tính gồm có: hội chứng não mạn tính, trạng thái lú lẫn

mạn tính, rối loạn tâm thần thực tổn mạn tính, hội chứng thực tổn-loạn thần mạn tính

và sa sút trí tuệ

+ Các rối loạn do tổn thương não khu trú gồm có : tổn thương thuỳ  trán, tổn

thương thuỳ đỉnh, tổn thương thuỳ thái dương, tổn thương thuỳ chẩm, tổn thương thể

chai, tổn thương thân não và não trung gian.

2. Nguyên nhân

Có nhiều nguyên nhân gây ra rối loạn tâm thần thực tổn. Tuỳ thuộc vào phương

thức tiến triển, vào biểu hiện lâm sàng mà người ta thường chú ý đến các nguyên nhân

sau đây:

2.1. Nhiễm độc

Thường gặp nhiễm độc các loại thuốc dùng trong nông nghiệp, công nghiệp và

trong y học. Đáng chú ý là các thuốc chống parkinson, thuốc hướng thần, giảm đau,

chống động kinh, thuốc mê, rượu, kim loại nặng, các chất ma tuý,....

2.2. Nhiễm khuẩn

Bao gồm 2 loại nhiễm khuẩn nội sọ và nhiễm khuẩn toàn thân, tiến triển cấp tính

hoặc mạn tính:

+ Nhiễm khuẩn nội sọ như: viêm màng não, viêm não, abscess não, giang mai

não,...

+ Nhiễm khuẩn toàn thân như: nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn một số cơ quan

nội tạng hoặc nhiễm khuẩn đặc hiệu như: lao, thương hàn, sốt rét,...

2.3. Rối loạn chuyển hoá

Chứng tăng ure máu, suy gan, rối loạn nước-điện giải,..

2.4. Thiếu hoặc giảm oxy não

Suy tim, rối loạn thông khí phổi như: bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen phế

quản,...

2.5. Các rối loạn mạch máu não

Đột quị não, suy chức năng não, tăng huyết áp, viêm tắc mạch não, nhồi máu

não,...

56

2.6. Chấn thương sọ não

Thường gặp do nhiều tác nhân khác nhau trong thời bình (tai nạn giao thông, tai

nạn lao động,...) cũng như trong thời chiến (các vết thương do hoả khí, chấn thương do

sóng nổ,...).

2.7. Rối loạn nội tiết

Bệnh cường tuyến giáp (Bdow), bệnh thiểu năng tuyến giáp, các bệnh liên quan

đến chức năng tuyến yên, bệnh đái tháo đường và các bệnh khác liên quan đến chức

năng tuyến thượng thận,...

2.8. Động kinh

Thường gặp trong động kinh cơn lớn toàn thể, động kinh thái dương, động kinh

tiến triển kéo dài,...

2.9. Các bệnh gây thoái hoá hệ thống thần kinh

Alzheimer, Pick, Parkinson, Huntington,...

2.10. Các tổn thương choán chỗ

U não, não nước,...

2.11. Thiếu vitamin

Vitamin B12, axit folic, vitamin B1, vitamin PP.

3. Phân loại

Phân  loại  các  RLTTTT  vẫn  chưa  thống  nhất,  nhiều  cuộc  hội  thảo  Quốc  tế  và

nhiều trường phái Tâm thần học vẫn còn đang tranh luận gay gắt, nhưng người ta cũng

dựa theo 2 khuynh hướng cơ bản sau:

+ Theo Bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10 (ICD-10), năm 1992 của Tổ chức

Y tế Thế giới thì RLTTTT được xếp vào nhóm: F00-F09 " Các rối loạn tâm thần thực

tổn  bao  gồm  cả  rối  loạn  tâm  thần  triệu  chứng"  (Organic  including  Symptomatic,

Mental Disorders).

F00: Mất trí trong bệnh Alzheimer

F01: Mất trí trong bệnh mạch máu

F02: Mất trí trong các bệnh khác được xếp loại ở chỗ khác

F03: Mất trí không biệt định

F04: Hội chứng quên thực tổn không do rượu và các chất tác động tâm thần khác

F05: Sảng không do rượu và các chất tác động tâm thần khác

F06: Các rối loạn tâm thần khác do tổn thương và rối loạn chức năng não và bệnh

lý cơ thể.

F07: Các rối loạn nhân cách và hành vi do bệnh não, tổn thương và rối loạn chức

năng não

F09: Rối loạn tâm thần thực tổn hoặc triệu chứng không biệt định

57

4. Đặc điểm lâm sàng chung

Trên cơ sở một số tiêu chuẩn của ICD-I0 về rối loạn tâm thần và hành vi, chương

F00- F09, người ta dựa vào các biểu hiện lâm sàng để định ra một số đặc điểm lâm

sàng chung, giúp cho các thầy thuốc dễ vận dụng trong thực tiễn.

4.1. Hội chứng mê sảng (Delirium)

Hội chứng mê sảng thường gặp trong hội chứng não cấp, các cơn rối loạn do tổn

thương não cấp tính, các phản ứng thực tổn cấp tính, các rối loạn do nhiễm độc cấp

tính,... Bệnh kéo dài vài giờ đến vài tuần lễ và cần phải điều trị tích cực và chăm sóc

của các cơ sở y tế.

Bệnh cảnh lâm sàng là trạng thái rối loạn ý thức với biểu hiện rối loạn tri giác đa

dạng bao gồm cả ảo ảnh kỳ lạ, các ảo tưởng và thậm chí còn có cả các ảo thị giác thật

kèm theo hoang tưởng cảm thụ các loại.

Người bệnh rối loạn ý thức nặng, có thể mất định hướng toàn bộ hoặc nhẹ hơn thì

chỉ mất định hướng cục bộ như: định hướng thời gian, không gian nhưng còn định

hướng bản thân. cảm xúc của người bệnh bàng hoàng, ngơ ngác, căng thẳng, không ổn

định. Hành vi cửa người bệnh phụ thuộc vào sự chi phối của ảo giác và chủ yếu là

hành vi chông đỡ, tấn công hoặc chạy trốn.

4.2. Hội chứng sa sút trí tuệ (Dementia)

Hội chứng sa sút trí tuệ là một hội chứng bệnh lý tiến triển mạn tính do nhiều

nguyên nhân gây ra. Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là rối loạn nhận thức ở các mức độ

khác nhau tuỳ từng loại tổn thương não nặng hay nhẹ. Người bệnh thường giảm hoặc

mất năng lực phán đoán, giảm nhớ hoặc mất nhớ hoàn toàn, cảm xúc không ổn định.

Nhân cách biến đổi nặng nề, suy đồi, mất khả năng thích ứng với cuộc sống.

Mức  độ  sa  sút  trí  tuệ  phụ  thuộc  vào  mức  độ  tiến  triển  của  bệnh  và  vào  các

nguyên nhân khác nhau tác động đến não. Có thể gặp sa sút trí tuệ hoàn toàn nhưng

thường hay gặp nhất vẫn là sa sút trí tuệ từng phần, biểu hiện chủ yếu là rối loạn trí

nhớ, rối loạn cảm xúc còn các rối loạn khác ở các mức độ khác nhau.

4.3. Các rối loạn tâm thần triệu chứng (Symptomatic Psychùltric Disorders)

Biểu hiện lâm sàng ở các rối loạn này rất đa dạng, có liên quan chặt chẽ đến bệnh

chính. Người ta có thể mô tả khái quát bằng các triệu chứng rối loạn tâm thần như:

+ Rối loạn lo âu thực tổn: thường gặp là rối loạn lo âu lan toả kèm theo các rối

loạn hoảng sợ trên cơ sở bệnh thực tổn đã được xác định rõ ràng.

+ Rối loạn cảm xúc thực tổn: biểu hiện chủ yếu là khí sắc thay đổi, trầm cảm

hoặc hưng cảm ở mức đô nhẹ hoặc vừa kéo dài và thường hết khi điều trị bệnh chính

đã ổn định sau một thời gian nhất định.

+ Ảo tưởng hoặc ảo giác thực tổn: trong giai đoạn cấp tính của bệnh thực tổn

thường xuất hiện ảo ảnh kỳ lạ hoặc ảo thị giác thật, thường là ảo thị khổng lồ hoặc ảo

thị tí hon, ảo thị có mầu sắc rực rỡ và nhiều khi chi phối hành vi của người bệnh.

58

+ Rối loạn nhân cách thực tổn: thường gặp là giảm khả năng hoạt động có mục

đích, cảm xúc không ổn định hoặc khoái cảm, bông đùa không thích hợp hoặc có thể

gặp trạng thái vô cảm và có hành vi gây rối trật tự xã hội mà không có mực đích rõ

ràng. Có thể có rối loạn nhịp độ ngôn ngữ hoặc rối loạn nhận thức ở các mức độ khác

nhau.

4.4. Các hội chứng não thực tổn chọn lọc

Các hội chứng não thực tổn chọn lọc rất đa dạng và phức tạp tuỳ thuộc vào từng

loại nguyên nhân. Ngoài những triệu chứng và hội chứng chung đã trình bầy ở trên,

người ta còn chú ý đến những hội chứng chủ yếu chọn lọc như:

+  Hội  chứng  mất  nhớ  thực  tổn  thường  gặp  trong  chấn  thương  sọ  não,

Alzheimer,...

+ Hội chứng ảo giác do rượu trong những bệnh nhân rối loạn tâm thần do nghiện

rượu, ảo giác xuất hiện thường xuyên và có thể chi phối hành vi của người bệnh.

+  Hội  chứng  thuỳ  trán  thường  gặp  nhất  trong  RLTTTT,  xuất  hiện  trong  tổn

thương thuỳ trán do nhiều nguyên nhân khác nhau như: chấn thương sọ não, u não, tai

biến mạch máu não,...

4.5. Bệnh thần kinh hoặc các bệnh nội khoa khác kết hợp với rối loạn tâm thần.

Bao gồm các loại bệnh lý khác nhau có liên quan đến rối loạn tâm thần.

+ Lupus ban đỏ hệ thống: người ta nhận thấy khoảng 5% số bệnh nhân mắc bệnh

này có các triệu chứng thần kinh và tâm thần. Các rối loạn tâm thần thường gặp là ảo

tưởng và ảo thính giác thật cùng với trang thái lo âu và trầm cảm.

+ Chấn thương sọ não: có biểu hiện lâm sàng phức tạp ở các mức độ khác nhau

tuỳ thuộc từng giai đoạn của bệnh.

+ Sơ cứng rải rác: biểu hiện rối loạn tâm thần chủ yếu là trầm cảm, rối loạn nhân

cách và hành vi, đôi khi gặp cả trạng thái sa sút trí tuệ đồng thời với tổn thương thần

kinh khu trú rất rõ ràng.

+ Bệnh Parkinson: triệu chứng rối loạn tâm thần xuất hiện cùng với các rối loạn

chức năng thần kinh, bắt đầu bằng các rối loạn lo âu, trầm cảm. Có thể thấy các triệu

chứng hoang tưởng và ảo giác đa dạng, rối loạn thích ứng. Số bệnh nhân này chiếm

khoảng 5%. Khoảng 40% số bệnh nhân Parkinson kết thúc bằng trạng thái sa sút trí

tuệ, thường là sa sút không hoàn toàn, chủ yếu là rối loạn trí nhớ song song với rối

loạn hình thức tư duy.

+ Bệnh động kinh, bệnh mạch máu não, bệnh nhiễm HIV,... đều có liên quan đến

rối loạn tâm thần ở nhiều mức độ khác nhau.

5. Chẩn đoán phân biệt

Việc đánh giá chính xác RLTTTT là một thách thức to lớn không chỉ đối với các

bác sĩ nội khoa nói chung mà còn cả đối với bác sĩ chuyên khoa tâm thần nói riêng.

Điều quan trọng nhất là phải xác định được đâu là rối loạn tâm thần "Thực tổn" và đâu

59

là rối loạn "Chức năng" . Đó là việc làm rất khó khăn. Tuy vậy, ở một chừng mực nào

đó, người ta cũng xác định được một số những điểm chính cần phân biệt với các rối

loạn thần kinh, Hysteria, những triệu chứng của TTPL khởi phát, phản ứng thực tổn

cấp tính và mạn tính không có loạn thần,...

5.1. Phân biệt với các trạng thái không thực tổn

Việc phân biệt với các trạng thái không thực tổn thường xác định nguyên nhân

gây thực tổn là rất dễ dàng khi có rối loạn ý thức, rối loạn nhận thức, khi có những cơn

động kinh hoặc khi có những triệu chứng rối loạn tâm thần và các dấu hiệu khác kèm

theo. Nhưng không phải tất cả là như vậy, một vài trường hợp có biểu hiện ảo giác,

thay  đổi  cảm  xúc  hoặc  các  triệu  chứng  giống  TTPL  hoặc  các  triệu  chứng  thực  tổn

không rõ nguyên nhân thì rất khó phân biệt như: rối loạn cảm xúc, mê sảng, rối loạn

giấc ngủ,... gặp trong các chấn thương tâm lý. Người ta cũng có thể sử dụng một số xét

nghiệm hỗ trợ cho chẩn đoán quyết định như EEG, test tâm lý, chụp cắt lớp vi tính sọ

não  (CT-Scanner),  thậm  chí  có  thể  chụp  cộng  hưởng  từ  hạt  nhân  (MRI).  Khoảng

chừng 10% số bệnh nhân có tổn thương thực thể mà không có các triệu chứng rối loạn

loạn thần kèm theo.

+ Rối loạn thần kinh: là những rối loạn chức năng của não biểu hiện bằng các rối

loạn lo âu, rối loạn trầm cảm, người bệnh dễ bị kích thích và mất ngủ. Các triệu chứng

này thường không đầy đủ, không thể nghĩ đến một rối loạn tâm thần thực tổn được.

Các triệu chứng ám ảnh, nhất là ám ảnh sợ (Phobia) không đặc trưng cho một bệnh

thực tổn nào và có khuynh hướng phát triển thành rối loạn tâm căn.

+  Dạng  Hysteria  phản  ứng:  cũng  chỉ  là  phản  ứng  tạm  thời  thường  gặp  trong

những phản ứng cấp tính, cảm xúc quá mức và có khuynh hướng biểu hiện bằng các

triệu chứng Hysteria rõ rệt. Trong những trường hợp

"Mất trí giả", cần phải khai thác

trong tiền sử có đặc điểm nhân cách kiểu

"Hysteria"

hay không, có thể gặp giả liệt

hoặc ngất lịm. Người ta có thể gặp 14% RLTTTT được chẩn đoán nhầm với Hysteria

và loạn thần kinh nói chung.

+ Các triệu chứng giống tâm thần phân liệt: những triệu chứng này rất đa dạng,

biểu hiện bằng các ảo giác và hoang tưởng cấp tính hoặc mạn tính rất dễ nhầm với rối

loạn tổn thương thực thể não. Điều quan trọng bậc nhất là phải khai thác tiền sử bệnh

của bệnh nhân hoặc người thân bệnh nhân tỷ mỹ và có hệ thống. Người ta có thể gặp

25% số bệnh nhân có RLTTTT được chẩn đoán nhầm là TTPL.

+ Các triệu chứng rối loạn trầm cảm: đặc biệt là các triệu chứng rối loạn trầm

cảm không điển hình và trầm cảm ẩn mà biểu hiện bằng các rối loạn cơ thể phức tạp

như rối loạn chức năng tim mạch, rối loạn chức năng hệ thống tiêu hoá, hệ thống hô

hấp, tiết niêu,... Những trường hợp này cần phải khai thác kỹ về tiền sử bệnh của bệnh

nhân hoặc người thân bệnh nhân xem đã điều trị bằng các loại thuốc chống trần cảm

nào? đã được làm sốc điện chưa? có tái diễn một triệu chứng nhiều lần hay không?.

Rối loạn tâm thần thực tổn có thể chẩn đoán nhầm với các giai đoạn rối loạn trầm cảm

60

là 20%.

5.2. Phân biệt giữa phản ứng thực tổn cấp tính và mạn tính

Trong thực hành lâm sàng, người ta nhận thấy quá trình hình thành bệnh sử của

bệnh rối loạn tâm thần thức tổn là điều khác biệt chủ yếu. Phản ứng thực tổn cấp tính

được hình thành là do rối loạn ý thức cấp tính ở các mức độ khác nhau. Ngược lại,

trong phản ứng lực tổn mạn tính thì có tính chất khác hẳn như: quá trình tiến triển bệnh

lý chậm, các triệu chứng mờ nhạt, lẻ tẻ còn có ảo giác không rõ rệt hoặc có hoang

tưởng nhất thời, từng lúc ở từng giai đoạn của bệnh và từ từ dẫn đến mất trí toàn bộ.

Rối loạn cấp tính của não hiếm hơn là rối loạn mạn tính. Thường gặp các triệu

chứng như: rối loạn lo âu, rối loạn vận động với các ảo tưởng và ảo giác thị giác nổi

bật. Sự thiếu sót trong nhận thức thực chất làm phong phú thêm và làm rõ ràng thêm

những triệu chứng mê mộng, trống rỗng, ngốc nghếch và suy nhược. Đó là những đặc

điểm của tư duy trong phản ứng thực tổn mạn tính.

5.3. Phân biệt giữa tổn thương lan toả và tổn thương khu trú

Rối loạn tâm thần thực tổn hay gặp nhất là những rối loạn lan toả, nhưng không

mất toàn bộ chức năng của não mà chỉ có những tổn thương cục bộ, tiến triển chậm,

dần dần và cuối cùng biến đổi sâu sắc dẫn đến mất chức năng toàn bộ của não. Sa sút

trí tuệ trong RLTTTT nói chung thì bắt đầu bằng những rối loạn lo âu lan toả, nhưng

trong bệnh Altheimer lại bắt đầu bằng rối loạn trí nhớ, giảm nhớ từ từ và cuối cùng là

mất nhớ toàn bộ hoặc trong bệnh Pick có hội chứng rối loạn thuỳ trán là chủ yếu.

Các  dấu  hiệu  thần  kinh  quan  trọng  bậc  nhất  là  nhưng  rối  loạn  quá  trình  liên

tưởng, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong mất trí tuổi già và trước

tuổi già. Rối loạn vận động, rối loạn cảm giác và rối loạn lo âu thường gặp trong các

bệnh như: u não, bệnh mạch máu não và bệnh giang mai não. Mất khứu giác cục bộ

hoặc teo thị giác là dấu hiệu quan trọng trong u thuỳ trán. Kiểm tra các dấu hiệu thần

kinh khu trú thường xuyên sẽ bổ sung cho việc theo dõi các cơn động kinh cục bộ biểu

hiện bằng rối loạn lo âu.

Triệu chứng RLTT biểu hiện bằng mất trí nhớ phụ thuộc vào các triệu chứng

khác như  thiếu sót trong nhận  thức, rối loạn ngôn ngữ, trạng thái buồn ngủ và các

trạng thái chung khác nhau.

Theo J.Bachal (1966) thì tỷ lệ chẩn đoán sai rối loạn tâm thần thực tổn rất khác

nhau, đáng chú ý nhất là: TTPL 25%, rối loạn trầm cảm 20%, các bệnh thực tổn không

có loạn thần 10% bệnh tâm căn và Hysteria 14%. Do vậy, chẩn đoán quyết định được

một  trường  hợp  rối  loạn  tâm  thần  thực  tổn  là  rất  khó  khăn,  phải  cần  những  bác  sĩ

chuyên khoa có nhiều kinh nghiệm và cần nhiều phương pháp hỗ trợ cho chẩn đoán

mới hy vọng chẩn đoán và điều trị bệnh này ngày càng tốt hơn.

6. Một số trạng thái mất trí thực tổn thường gặp

6.1. Mất trí trong bệnh xơ vữa mạch máu não

61

Mất trí (Dementia) hoàn toàn rất ít gặp trong những trường hợp tai biến mạch

máu não đơn thuần hoặc đột quị phức tạp mà chỉ xảy ra một cách từ từ, trong một thời

gian dài sau các giai đoạn tiến triển liên tiếp và chỉ xuất hiện khi có xơ vữa động mạch

hoặc nhồi máu nhiều ổ.

Mất trí trong các tổn thương mạch máu não có liên quan đến vai trò của những

nhồi máu "lỗ khuyết" (lacunar infarcts). Đây là tổ chức xơ và mảng vữa xơ làm cho

màng trong của động mạch dày lên từng đám, nổi gờ do một chất vữa hoại tử là các tế

bào ăn mỡ. Mảng vữa xơ có hình một mụn mủ, dày ở giữa và có một vùng hoại tử

khảm trong một vỏ xơ, có nhiều axit béo và cholesterol làm cho nòng động mạch hẹp

dần. Cuối cùng là canxi lắng đọng ở vùng hoại tử tạo lên các vết loét ở giữa mảng vữa

xơ và nòng động mạch, hình thành huyết khối. Trong y văn, người ta đều mô tả quá

trình bệnh lý vữa xơ động mạch não là quá trình hình thành các triệu chứng lâm sàng

song song với quá trình biến đổi về hình thái bệnh học.

Mất trí do vữa xơ động mạch (Arterio-sclerotic Dementia) hoặc mất trí do nhồi

máu não rải rác. Khởi phát bệnh có thể là một đợt tai biến mạch máu não cấp, thậm chí

là đột quị hoặc trong tiền sử có những đợt thiếu máu cục bộ với rối loạn ý thức thoáng

qua, liệt nhẹ hoặc mất thị giác tạm thời. Xuất hiện rối loạn trí nhớ và tư duy từ từ sau

những đợt thiếu máu cục bộ hoặc có thể xuất hiện nhanh hơn sau các cơn đột quị.

Tiêu chuẩn chẩn đoán mất trí căn nguyên mạch máu theo ICD-10 (1992) của Tổ

chức Y tế Thế giới dựa vào các điểm như sau:

+ Có biểu hiện mất trí.

+ Có biểu hiện các tổn thương thần kinh khu trú (triệu chứng thần kinh khu trú).

+ Khởi phát bệnh từ từ trong một thời gian dài và trải qua những giai đoạn hình

thành mảng vữa xơ mạch máu sớm hay muộn.

+ Có hình ảnh tổn thương não trên CT hoặc MRI. .

Trong y văn, đã mô tả quá trình bệnh lý vữa xơ động mạch não là quá trình hình

thành các triệu chứng lâm sàng cùng với sự biến đổi về hình thái bệnh học. Đặc điểm

lâm sàng của mất trí trong bệnh vữa xơ động mạch não phụ thuộc vào các giai đoạn

tiến triển của bệnh. Bệnh tiến triển từ từ (20-30 năm), thường có biểu hiện lâm sàng ở

tuổi từ 40-60 tuổi. Bắt đầu bằng các triệu chứng giống loạn thần kinh như: mệt mỏi,

khó tập trung chú ý và hay đãng trí, khả năng lao động trí óc giảm rõ rệt, suy kiệt về

tâm thần, cảm xúc không ổn định (dễ bực tức, dễ nổi nóng, hay có xung đột) và khó

hoà hợp với những người xung quanh.

Rối loạn trí tuệ tăng dần, bệnh nhân quên các sự việc mới xảy ra, quên không biết

mình phải làm gì, một số trường hợp xuất hiện hội chứng Corxacov điển hình. Tư duy

cứng nhắc, mất tính linh hoạt, vụn vặt, chi ly. Bệnh nhân khó tiếp xúc với người xung

quanh, sống ích kỷ, hay đòi hỏi, không tự kiềm chế và điều chỉnh được hành vi của

mình. Đôi khi gặp các hội chứng bệnh lý tâm thần khác nhau như: paranoid, ý thức mù

mờ, ảo giác, các cơn "dạng động kinh" và quá trình phát triển của vữa xơ động mạch

62

không tương xứng với biểu hiện lâm sàng của các rối loạn tâm thần. Đáng chú ý là các

trường hợp vữa xơ động mạch có rối loạn ý thức thường tiên lượng không thuận lợi,

nhiều trường. hợp chuyển sang mất trí rất nhanh chóng. Song song với nhịp độ mất trí

tăng dần còn nhiều tổn thương thực thể khác cũng có biểu hiện lâm sàng rõ nét dần

như: vữa xơ động mạch chủ, động mạch vành, nhiễm mỡ cơ tìm và nhiều triệu chứng

tổn thương thần kinh khác (giảm phản xạ đồng tử với ánh sáng, mất nếp nhăn mũi-

môi, run tay, nghiệm pháp Romberg không ổn định, hội chứng tự động miệng,...).

6.2. Mất trí trong bệnh giang mai não

Mất trí do giang mai não bao giờ cũng là giai đoạn cuối cùng của rối loạn tâm

thần do giang mai. Biểu hiện lâm sàng là các rối loạn tâm thần và thần kinh đa dạng.

Bản chất của mất trí là tổn thương các mạch máu não và màng não do giang mai hoặc

do các gồm giang mai (hiếm gặp hơn) ở trong não. Đôi khi tổn thương mạch máu não

lại là những tổn thương thứ phát và lan toả các nhu mô não và màng não do giang mai.

Biểu hiện của hội chứng màng não không rõ ràng, thường kèm theo hội chứng

não toàn bộ, tiến triển mạn tính hoặc bán cấp tính. Phản ứng màng não thường bị che

lấp bởi các cơn co giật "dạng động kinh" và một trạng thái ý thức không sáng sủa. Hay

kèm theo tổn thương các dây thần tinh sọ số III, IV, V, VI, VII và có thể gặp mất ngôn

ngữ, rối loạn phản xạ đồng tử xét nghiệm dịch não tuỷ thấy Albumin tăng và phản ứng

BW (+).

Biểu hiện rối loạn tâm thần chủ yếu là rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau

như: mù mờ ý. thức, mê sảng hoặc lũ lẫn. Trí tuệ giảm sút rõ rệt nhưng không đồng

nhất, quên nhiều, tư duy chậm chạp..., còn khả năng nhận biết về bệnh tật.

6.3. Mất trí trong bệnh Alzheimer

Bệnh  Alzheimer  (Alzhẹimer  Disease)  là  một  bệnh  não  thoái  hoá  nguyên  phát,

căn nguyên chưa rõ, biểu hiện lâm sàng bằng trạng thái mất trí tiến triển, không phục

hồi, thường khởi phát ở lứa tuổi tiền lão (45-60 tuổi) hoặc ở lứa tuổi già (sau 65 tuổi).

Trạng thái mất trí tiến triển thường khởi đầu bằng giảm trí nhớ và các rối loạn khác

như: rối loạn ngôn ngữ, rối loạn hoạt động và rối loạn trí tuệ ngày càng rõ rệt hơn do

sự giảm số lượng đáng kể các neuron, teo vỏ não lan toả, giãn rộng hệ thống não thất

đồng thời có sự giảm rõ rệt các enzyme Cholin-Acetyl-Transferaza, Acetylcholin và

một số chất dẫn truyền và điều chỉnh thần kinh khác. Thường các biểu hiện lâm sàng,

biến đổi giải phẫu bệnh lý và sinh hoá nói trên không nhất thiết phải đi song song với

nhau. Bệnh được Alois Alzheimer ( 1864- 1915) mô tả lần đầu tiên từ năm 1907 với

các biểu hiện lâm sàng như: mất trí tiến triển và các rối loạn hành vi, nhân cách, cảm

xúc được gọi là "bệnh sa sút trước tuổi già" (Pra"semile Demenz).

Mất nhớ (Amnesia) là triệu chứng đầu tiên, xuất hiện rất sớm với các triệu chứng

báo hiệu như: quên tên, lẫn lộn ngày tháng, nhầm đồ vật, nhầm phòng ở, quên tắm,

quên rửa mặt, quên cài khuy áo, quên kẻo khoá quần,...ngày càng tăng dần và không

hồi phục. Biểu hiện mất nhớ thường với các sự việc vừa xảy ra như người sống trong

63

mộng, họ quên ngày, quên tháng, quên tên, tuổi vợ, quên tên, tuổi các con, quên đường

về nhà mình, quên cả nét mặt của chồng và không nhận ra mình trong gương,

¼

Nếu ở

giai đoạn muộn, người bệnh chỉ sống với quá khứ biểu hiện bằng những mảng hồi ức

về thời son trẻ, chắp vá lẫn lộn với nhau và thậm chí quên cả tên của mình. Ngoài ra,

còn các triệu chứng khác như: biểu hiện sớm là khó tìm từ để biểu lộ ý tưởng của

mình, khó phát âm, mất nhận thức (Agnosia), mất ngôn ngữ (Aphasia). Ở giai đoạn

cuối cùng người bệnh không hiểu được mình nói gì? hoặc không hiểu được tiếng nói

người khác.

Rối loạn phối hợp động tác (Dyspraxia) cũng là những dấu hiệu sớm,bệnh nhân

không chú ý đến trang phục, mặc quần áo, thực hiện các công việc quen thuộc trong

nhà khó khăn, việc mua bán cũng rất khó khăn và khả năng điều khiển xe cũng bị ảnh

hưởng. Những biểu hiện trên là rối loạn trương lực cơ do tổn thương các hạch nền chủ

yếu là yếu các cơ và run kiểu ngoại tháp, đi lại chậm chạp và cứng nhắc, đi giật cục,

bước đi ngắn, người lao về phía trước. Các triệu chứng trên tiến triển càng ngày nặng

hơn, người bệnh phải có người giúp đỡ mặc quần áo, tắm giặt và lúc ăn không còn khả

năng cầm thìa, và đũa.

Rối loạn chức năng nhận thức chủ yếu là rối loạn trí nhớ sớm kèm theo giảm khả

năng chú ý hay đãng trí, rối loạn định hướng không gian và thời gian, mất khả năng

tính toán đơn giản, không còn khả năng hiểu biết về tình trạng bệnh của mình, không

còn  khả  năng  phê  phán  và  đánh  giá.  Các  triệu  chứng  trên  ngày  càng  nặng  dần  và

không hồi phục, đồng thời xuất hiện thêm một số triệu chứng rối loạn tâm thần làm

cho biểu hiện lâm sàng của bệnh ngày càng phong phú như: cảm xúc không ổn định,

trầm cảm có ý tưởng và hành vi tự sát hoặc khoái cảm có biểu hiện nhi hoá hoặc bàng

quan thờ ơ, có thể có những hoang tưởng kèm theo lo âu bối rối. Ảo giác cũng hay

gặp, kết hợp với mù mờ ý thức xuất hiện tình trạng mộng thức. Các biến đổi nhân cách

và hành vi chỉ gặp ở giai đoạn cuối của bệnh.

Việc chẩn đoán sớm bệnh Alzheimer là rất khó khăn. Phát hiện Alzheimer ở giai

đoạn sớm có tác dụng quyết định cho chẩn đoán và tổ chức dự phòng, lập kế hoạch

điều trị và săn sóc bệnh nhân tốt hơn. Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán bệnh Alzheimer

theo ICD-10 (1992) của Tổ chức Y tế Thế giới như sau:

+ Có biểu hiện rối loạn trí tuệ: suy giảm cả trí nhớ và tư duy đủ gây trở ngại cho

hoạt động trong cuộc sống hàng ngày của cá nhân. Các lĩnh vực khác thuộc chức năng

cao cấp của vỏ não như khả năng tính toán, sự hiểu biết, khả năng học tập, định hướng,

khả năng phán đoán, khả năng diễn đạt bằng ngôn ngữ cũng bị suy giảm trên nền ý

thức không bị lu mờ.

+ Khởi phát từ từ và suy thoái chậm: thường khởi phát khó xác định được thời

điểm cụ thể nên những người xưng quanh có cảm giác là bệnh xảy ra đột ngột.

+ Không có bằng cứ về lâm sàng và các xét nghiệm đặc hiệu cho thấy tình trạng

tâm thần là do một bệnh não hoặc một bệnh lý thực tổn chung gây nên.

64

+ Không bắt đầu đột ngột, không có đột quị và không có dấu hiệu thần kinh khu

trú xuất hiện sớm trong quá trình bệnh.

6.4. Mất trí trong bệnh Parkinson

Không phải trường hợp bệnh Parkinson nào cũng dẫn đến mất trí, chỉ có những

trường hợp tiến triển nặng và nguyên phát mới dẫn đến mất trí. Gần đây, người ta tìm

thấy trong não của những bệnh nhân Parkinson các tiểu thể Lewy là những đĩa ái toan

nằm trong tế bào thần kinh với vòng sáng nhạt bao quanh. Các bệnh nhân này thấy có

khoảng trên 20% mất trí và Gibb W., Crystal H. (1989,1990) gọi là "bệnh mất trí do

tiểu thể Lewy".

Việc chẩn đoán phân biệt giữa mất trí do Parkinson hoặc mất trí do Alzheimer

hoặc mất trí do Parkinson kết hợp với Alzheimer hoặc mất trí do các bệnh mạch máu

não gặp rất nhiều khó khăn. Để chẩn đoán mất trí do bệnh Parkinson chúng ta cần chú

ý những điểm sau:

+ Rối loạn trí tuệ tiến triển không hồi phục.

+ Hội chứng Parkinson (liệt run) biểu hiện ở mức độ trung bình, nặng hoặc rất

nặng.

+ Loại trừ bệnh Alzheimer, các bệnh mạch máu não và các tổn thương thực thể

khác gây mất trí như: nhồi máu não, tăng huyết áp, u não, thuỷ thủng não, giang mai

thần kinh,...

6.5. Mất trí trong bệnh Pick

Bệnh Pick cũng là một bệnh mất trí tiến triển do thoái hoá vỏ não gây ra. Bệnh

được Pick L. (1868-1935) mô tả năm 1892 ở trên 100 bệnh nhân, trẻ nhất là 21 tuổi và

nữ gặp nhiều hơn nam giới. Bệnh có đặc điểm là quá trình thoái hoá xảy ra chọn lọc ở

một số thuỳ não khác nhau như: thuỳ trán, thuỳ thái dương và một phần của thuỳ đỉnh

với đặc tính là phần não tổn thương do thoái hoá trở nên nhăn nhúm và xẹp lại. Một

đặc điểm riêng biệt nữa là không tồn thấy các mảng lão hoá và biến đổi tổ chức sợi

như trong bệnh Alzheimer.

Về lâm sàng đặc trưng là các biểu hiện mất trí có kèm theo các triệu chứng của

tổn thương thuỳ trán như: vô cảm hoặc đùa tếu (Euphona). Nhân cách của bệnh nhân

tan rã rất nhanh chóng là sống bê tha: rượu chè, ăn trộm, trai gái,... các triệu chứng rối

loạn tâm thần ngày càng rõ rệt, nhưng các triệu chứng ảo giác và hoang tưởng rất ít

gặp. Trạng thái sa sút tiến triển nhanh dẫn đến mất định hướng, mất nghe và không

tiếp xúc với môi trường xung quanh. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Pick theo ICD-10

(1992) của Tổ chức Y tế Thế giới như sau:

+ Rối loạn trí tuệ khởi đầu ở lứa tuổi 50 - 60 tuổi và tiến triển chậm.

+ Rối loạn trí tuệ kèm theo các triệu chứng tổn thương thùy trán chiếm ưu thế

như: khoái cảm, thô lỗ, có giải toả bản năng nhất là bản năng ăn uống và bản năng tình

dục hời hời hoặc vô cảm và bồn chồn.

65

+ Các biến đổi nhân cách và tác phong thường đi trước các rối loạn về trí nhớ và

trí tuệ.

6.6. Mất trí trong bệnh Huntington

Bệnh Huntington do George Huntington ( 1851 - 1916), một bác sĩ người Mỹ mô

tả lần đầu tiên năm 1872 về tình trạng mất trí của những bệnh nhân có chứng múa giật

và  được  gọi  là  "bệnh  múa  giật  Huntington"  (Huntington's  Chorea).  Bệnh  múa  giật

Huntington

là một bệnh thoái hoá não lan toả, mang tính di truyền do một gen trội tự

thân duy nhất. Tuổi khởi phát của bệnh phụ thuộc vào từng cá thể, tuổi khởi phát trung

bình ở lứa tuổi 30-40 tuổi, cũng có thể khởi phát ở lứa tuổi sớm hơn (< 20 tuổi) với

những rối loạn cảm xúc nổi bật thì nặng hơn cả, ở lứa tuổi trung niên với các triệu

chứng múa giật chiếm ưu thế và ở người trên 60 tuổi với triệu chứng run, cường độ lớn

thì nhẹ hơn. Dù ở lứa tuổi nào, cuối cùng bệnh cũng kết thúc bằng trạng thái mất trí.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh sớm nhất là các triệu chứng lo âu, trầm cảm, hoang

tưởng và ảo giác, bệnh tiến triển chậm và kéo dài, về sau các biểu hiện rối loạn hành vi

và nhân cách ngày càng rõ nét. Người ta nhận thấy rối loạn vận động xuất hiện trước

khi có rối loạn tư duy và mất trí, sau một vài năm có thể thấy các triệu chứng này tách

riêng biệt ra thành 2 nhóm, nếu một trong hai nhóm là triệu chứng điển hình thì bệnh

có tiến triển xấu hoặc hai nhóm triệu chứng kết hợp với nhau nhưng không có triệu

chứng nào điển hình thì bệnh tiến triển thuận lợi hơn. Điều đó có ý nghĩa về tiên lượng

bệnh. Các tác giả còn nhận thấy đôi khi bệnh Huntington chỉ có triệu chứng múa giật

đơn thuần và duy nhất hoặc chỉ có rối loạn tư duy và sa sút trí tuệ đơn thuần hoặc có

những  triệu  chứng  kết  hợp  như:  múa  giật  và  các  kích  động  tiến  triển  trong  bệnh

parkinson.

Các triệu chứng tâm thần có thể là các dấu hiệu khởi đầu của bệnh Huntington

như: thường gặp thay đổi khí sắc, rối loạn cảm xúc và hội chứng paranoia. Nhiều tác

giả đã nhận thấy rằng thay đổi về tâm thần thường biểu hiện sớm hơn so với triệu

chứng múa giật và rối loạn trí tuệ. Tình trạng vô cảm xuất hiện sớm và rối loạn khả

năng nhận thức là một đặc trưng của bệnh Huntington, khó tập trung chú ý, sắp xếp ý

nghĩ kém và di chuyển chú ý chậm rõ rệt. Ngoài ra, còn có rối loạn trí nhớ nhưng gặp

ít hơn trong bệnh Alzheimer. Mất trí từ từ là rất phổ biến, rối loạn định hướng không

gian và thời gian xuất hiện muộn. Nét đặc trưng của mất trí Huntington là mất khả

năng nhận thức chung nhưng không có rối loạn ngôn ngữ, điều đó cho thấy tổn thương

ở dưới vỏ trầm trọng hơn là ở vỏ não. Rối loạn tình dục thường gặp do mất trí, có thể

xuất hiện bạo lực, cưỡng dâm, lãnh đạm ở nữ giới và mất khả năng cường dương ở

nam giới.

Các triệu chứng thần kinh trong bệnh Huntington thường không được chú ý ngay

từ đầu. Rối loạn vận động sớm ở các ngón tay và ở động tác chau mày, ở cơ mặt, cơ

tay hoặc cơ bả vai và khó giữ tư thế, về sau xuất hiện triệu chứng múa giật như: vận

động lộn xộn, mất điều hoà vận động cơ trong một khoảnh khắc. Rối loạn ngôn ngữ

66

thường là mất logic rất sớm. Đôi khi những rối loạn vận động có cường độ lớn tạo ra

các thói quen như vuốt tóc hoặc vuốt quần áo. Tư thế rất kì dị như: nhảy múa, thất điều

ở chi dưới, trọng lượng tỳ lên gót chân trong khi các ngón chân dạng, không chạm đất

và chân đứng nhấc lên chậm hơn so với bình thường. Bệnh nhân bước những bước dài,

lưng khom quá mức, tay vung rộng thành hình rích rắc do sự lắc lư của thân. Bước đi

chậm từng bước một như bị tạm dừng.

Tiến triển của bệnh múa giật Huntington thường là chậm so với các bệnh mất trí

tiên phát khác. Trung bình từ 13-16 năm, nhưng cũng có một số trường hợp tiến triển

chậm hơn hàng vài chục năm mới đến giai đoạn cuối cùng. Những bệnh nhân rối loạn

trí tuệ nặng thì thường gặp nghiện rượu (19%), phạm tội (18%) và số người ly dị hoặc

ly thân (38%).

Tiêu  chuẩn  chẩn  đoán  bệnh  múa  giật  Huntington  theo  ICD-10  (1992)  của  Tổ

chức Y tế Thế giới dựa vào các điểm sau:

+ Có biểu hiện rối loạn trí tuệ kèm theo các rối loạn vận động (múa giật).

+ Tiền sử gia đình có người mắc bệnh múa giật Huntington.

+ Các biểu hiện múa giật không tự chủ, điển hình xuất hiện ở mặt, tay và ở vai.

+ Dáng đi kiểu cứng đờ hoặc run xuất hiện sớm trước khi có các triệu chứng mất

trí rõ rệt.

6. 7. Mất trí trong bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJ)

Bệnh   Creutzfeldt-jakob   là   một   bệnh   thoái   hoá   vỏ   não,   thể   vân   và   tuỷ

(Corticostriato- Spinal) với các mảng xơ cứng giả do Creutzfeldt H.G. (1885 - 1964)

và Jakob A. (1884- 1931) mô tả năm 1920- 1921.

Về giải phẫu bệnh lý là tổn thương thoái hoá hạt, nhiễm xơ và nhiễm mỡ đa dạng

được phân bố rộng rãi ở các lớp vỏ não, các nhân xám nền não, vỏ tiểu não, đồi thị và

các tế bào hình sao ở tuỷ sống. Hình ảnh giải phẫu bệnh lý của bệnh Creutzfeldt-jakob

rất giống hình ảnh của não trong bệnh bò điên ở Anh, nên có tác giả cho rằng nguyên

nhân tổn thương là do virus chậm gây ra.

Về các triệu chứng lâm sàng của bệnh Creutzfeldt-jakob bao gồm 3 giai đoạn tiến

triển:

+ Giai đoạn tiền triệu: biểu hiện hội chứng suy nhược, mệt mỏi, vô cảm, khó nhớ

với những hành vi bất thường như: đi loạng choạng, khó nói, yếu chi.

+ Giai đoạn toàn phát: các triệu chứng thần kinh biểu hiện ngày càng rõ như: nói

ngọng, thất điều, tay chân cứng, đi lại khó khăn và tình trạng mất trí (Dementia) xảy ra

nhanh. Người bệnh trở nên thờ ơ, không chú ý, không tiếp thu nổi các thông tin mới,

không  tiếp  xúc  với  môi  trường  xung  quanh.  Các  biểu  hiện  tổn  thương  tiểu  não  và

ngoại tháp như run, cử động giật cục, cứng đờ cũng thường gặp. Có thể gặp trường

hợp có xu hướng bịa chuyện, một số rối loạn tâm thần như hoang tưởng và ảo thính

giác.

67

+ Giai đoạn cuối: ngoài tình trạng mất trí còn xuất hiện rối loạn ngôn ngữ, liệt chi

và rối loạn cơ vòng. Biểu hiện lâm sàng hoàn toàn phụ thuộc vào tình trạng tổn thương

khu trú ở các vùng não bị thoái hoá.

Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Creutzfeldt-jakob theo ICD-10 (1992) của Tổ chức Y

tế Thế giới dựa vào các tiêu chuẩn như sau:

+ Rối loạn trí tuệ tiến triển nhanh từ vài tháng đến vài năm.

+  Có  các  triệu  chứng  tổn  thương  thần  kinh  rất  phong  phú  như:  liệt  cứng  tiến

triển, run, múa giật, múa vờn, thất điều vận động do rối loạn tháp và ngoại tháp.

+ Có những dấu hiệu đặc trưng trên điện não đồ (EEG) là có dạng 3 pha.

6.8. Mất trí trong nhiễm HIV/AIDS

Biểu hiện lâm sàng là những nét suy giảm nhận thức, đáp ứng với tiêu chuẩn

chẩn đoán mất trí, nhưng không tìm thấy căn nguyên cụ thể nào, ngoài xét nghiệm

HIV dương tính. Bệnh nhân than phiền là hay quên, khả năng tập trung chú ý kém, khó

tiếp thu các kiến thức mới trong đọc sách, đọc báo và khó tập trung giải quyết những

vấn đề trong cuộc sống hàng ngày. Tính linh hoạt của bệnh nhân giảm sút, thiếu sáng

kiến, một số ít có biểu hiện vô cảm, ngại giao tiếp xã hội hoặc có biểu hiện tình trạng

rối loạn tâm thần cấp như: các rối loạn trầm cảm, hưng cảm, paranoid hoặc các cơn co

giật kiểu động kinh.

Khám  thần  kinh  thường  thấy  run,  mất  thăng  bằng,  thất  điều  vận  động,  tăng

trương lực cơ, tăng phản xạ gân xương lan toả và dấu hiệu rung giật nhãn cầu dương

tính. Ở trẻ em có biểu hiện tình trạng chậm phát triển tâm thần, tăng trương lực cơ, đầu

nhỏ (microencephalus) và vôi hoá các hạch nền não. Các biểu hiện lâm sàng trên được

gọi là bệnh não do nhiễm HIV hoặc viêm não bán cấp do nhiễm HIV.

Các triệu chứng rối loạn tâm thần trong các giai đoạn của bệnh xuất hiện rõ nét

dần lên như.

+ Rối loạn sự thích ứng, bệnh nhân không thích ứng với hoàn cảnh xung quanh,

không dung nạp sự chăm sóc của gia đình và xã hội, mặc cảm, tự ti và có nhiều định

kiến với xã hội.

+ Rối loạn trầm cảm chiếm tỷ lệ khá cao (khoảng 40-50%). Thực chất rối loạn

này là rối loạn hỗn hợp của rối loạn trầm cảm thực tổn do nhiễm HIV/AIDS gây ra và

trầm cảm chức năng do các yếu tâm lý-xã hội trong quá trình bị bệnh mang lại. Chúng

xen kẽ lẫn nhau khó có thể phân biệt được đâu là rối loạn thực tổn và đâu là rối loạn

chức năng.

+ Rối loạn lo âu thường biểu hiện rõ ràng hơn, chủ yếu là lo âu lan toả, ám ảnh

cưỡng bức, kèm theo nhiều rối loạn thần kinh thực vật như: run, vã mồ hôi, hồi hộp,

mất ngủ, hoảng hết, chán ăn,...

+ Rối loạn hành vi, nổi bật nhất là hành vi tự sát do có nhiều biến chứng như: suy

giảm nhận thức và mê sảng, có thể tự sát do hoang tưởng hoặc có thể bị người thân và

68

xã hội xa lánh hoặc kinh tế kiệt quệ vì lạm dụng các chất ma tuý,...

+ Rối loạn ý thức chủ yếu là hội chứng mê sảng do tổn thương hệ thần kinh trung

ương.

Một số bệnh nhân khác từ mê sảng kéo dài dẫn đến xa mất trí đồng thời có nhiều

rối loạn tâm thần khác.

+ Rối loạn phức hợp nhận thức-vận động: gồm có 2 mực độ nhẹ và nặng biểu

hiện rất khác nhau giữa 2 tật chứng nhận thức-vận động trong đời sống sinh hoạt hàng

ngày.

+  Rối  loạn  nhân  cách,  đặc  trưng  bằng  những  biến  đổi  mô  hình  hành  vi  quen

thuộc. Sự xuất hiện cảm xúc-hành vi xung động làm tăng các nét nhân cách dẫn đến

hành vi giải toả ức chế, dễ bị kích thích và gây nguy hiểm cho người xung quanh, thậm

chí kể cả người thân trong gia đình.

+ Lạm dụng chất ma tuý cũng thường xảy ra do tiêm chích từ trước hoặc mới

mắc để giải toả các ức chế biểu hiện bằng rối loạn lo âu hoặc trầm cảm.

Các triệu chứng tổn thương thần kinh khu trú của não chủ yếu là viêm não và

viêm màng não do vi khuẩn hoặc do vứus hoặc do nấm ở giai đoạn cuối cùng (giai

đoạn AIDS):

+ Viêm não do Toxoflasma, thường biểu hiện bằng các dấu hiệu viêm màng não-

não. Rối loạn ý thức ở các mức độ khác nhau từ hội chứng u ám đến hôn mê, còn có co

giật kiểu động kinh, có tăng áp lực nội sọ và có nhiều dấu hiệu tổn thương thần kinh

khu trú, tiến triển rất nặng và tỷ lệ tử vong rất cao.

+ Viêm màng não do nấm Cryptococcus neufomlan, giống như viêm màng não

do lao, sốt cao, có dấu hiệu màng não rõ rệt, có rối loạn ý thức kiểu lú lẫn hoặc hôn mê

và bệnh nhân tử vong rất nhanh chóng.

+ Viêm não do Cytomegalovius, tiến triển rất nặng kèm theo viêm phổi, viêm

niêm mạc ống tiêu hoá, viêm võng mạc mắt dẫn đến mù và tử vong rất nhanh chóng.

+ Viêm não chất trắng đa ổ tiến triển, triệu chứng rất đa dạng, rối loạn hành vi

nghiêm trọng và thường dẫn đến mất trí, cuối cùng cũng dẫn đến tử vong.

Tiêu chuẩn chẩn đoán mất trí trong nhiễm HIV/AIDS theo ICD-10 (1992) của Tổ

chức Y tế Thế giới dựa vào các điểm như sau:

+ Rối loạn trí tuệ gặp chủ yếu là suy giảm quá trình nhận thức.

+ Các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú như đã mô tả.

+ Xét nghiệm nhiều lần và bằng nhiều phương pháp khác nhau vẫn xác định là

HIV dương tính

+ Loại trừ các căn nguyên gây mất trí khác.

Trạng thái mất trí do nhiễm HIV/AIDS thường tiến triển rất nhanh chỉ sau vài

tháng đã dẫn đến mất trí hoàn toàn, kèm theo các dấu hiệu của hội chứng suy giảm

miễn dịch nặng và tử vong.

69

6.9. Mất trí sau chấn thương sọ não

Mất trí sau chấn thương sọ não (Post-Traumatic Dementia) là giai đoạn muộn của

các rối loạn sau chấn thương sọ não và bao gồm có 4 hội chứng chính:

+ Suy nhược sau chấn thương (Post-Traumatic Asthenia) là một hội chứng khá

phổ biến, chiếm 50 -70% số các trường hợp chấn thương sọ não, thường tiến triển sau

một năm là ổn định.

+ Suy não sau chấn thương (Post-Traumatic Encephalopathia) có biểu hiện các

triệu chứng rối lont tâm thần và thần kinh rõ rệt hơn so với hội chứng suy nhược sau

chấn thương. Rối loạn tâm thần nổi bật là "trạng thái giống loạn thần kinh sau chấn

thương", thực chất là các triệu chứng rối loạn phân ly sau chấn thương. Có thể gặp các

triệu  chứng  la  hét,  vật  vã  hoặc  diễn  lại  tình  huống  chiến  đấu.  Các  triệu  chứng  này

thường gặp trong năm đầu của chấn thương và về sau thì mất hẳn. Trạng thái mệt mỏi

xảy ra thường xuyên và không mất đi sau nghỉ ngơi. Các triệu chứng tâm thần thực tổn

như: giảm sút trí nhớ, khó nhớ các kiến thức mới, tư duy kém linh hoạt và nghèo nàn.

Cảm xúc không ổn định, dễ bùng nổ, không tự kiềm chế, dễ tấn công, một số bệnh

nhân khác lại có trạng thái vô cảm, lờ đờ, chậm chạp, thiếu chủ động và có nguy cơ

mất trí hoàn toàn rất cao.

+ Động kinh sau chấn thương (Post-Traumatic Epilepsy) chiếm tỉ lệ 4-5% các

chấn thương sọ não, nếu là các vết thương chiến tranh thì tỉ lệ này tăng lên 30%. Động

kinh có thể xuất hiện rất sớm, đôi khi rất nguy kịch cho tính mạng bệnh nhân. Những

cơn động kinh xuất hiện muộn từ 6-12 tháng sau chấn thương gặp khá nhiều (50%).

Người ta nhận thấy các cơn động kinh thường xuất hiện trong vòng 2 năm sau chấn

thương (80%). Động kinh sau chấn thương thường là những cơn động kinh cục bộ, nếu

là động kinh toàn thể thì cũng bắt đầu bằng các cơn cục bộ. Cơn động kinh cũng có thể

bắt đầu bằng hiện tượng giống rối loạn phân ly và kết thúc bằng cơn co giật mất ý

thức.  Trong  động  kinh  sau  chấn  thương  luôn  luôn  tồn  tại  hội  chứng  suy  não  chấn

thương và thường xuất hiện các cơn xung động tâm thần vận động hoặc ngôn ngữ.

Trong cơn, ý thức bệnh nhân không mất hoàn toàn, dễ có hành vi hung bạo, nguy hiểm

và cũng có nguy cơ mất trí không hoàn cao nếu không được điều trị tích cực.

+ Mất trí sau chấn thương (Post-Traumatic Dementia), thực chất là sự tiến triển ở

mức độ nặng của trạng thái vô cảm trong suy não sau chấn thương. Biểu hiện của trạng

thái này là bệnh nhân mất nhớ toàn bộ, trí năng giảm sút rõ rệt, mất khả năng phê

phán, mất khả năng lao động trí óc, còn có thể làm được một số công việc lao động

chân tay, đơn giản và không đòi hỏi kỹ thuật cao. Một số bệnh nhân khác tiến triển rất

nặng, chỉ còn các hoạt động bản năng, không còn khả năng tự phục vụ mình.

70

ĐỘNG KINH TÂM THẦN VẬN ĐỘNG

VÀ RỐI LOẠN TÂM THẦN TRONG ĐỘNG KINH

Động kinh (ĐK) là một bệnh mạn tính, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra,

đặc trưng là sự lặp đi lặp lại của các cơn do sự phóng điện quá mức, đồng thì của các

tế bào thần kinh não bộ, dù cho triệu chứng lâm sàng và cận lên sàng có thể khác nhau.

Tỉ lệ bệnh này chiếm khoảng 0,5 - 0,8% dân số. Dựa vào lâm sàng và điện não, người

ta chia ĐK ra nhiều thể bệnh.

1. ĐK tâm thần vận động

ĐK tâm thần vận động hay còn gọi ĐK thùy thái dương (TTD). ĐKTTD bao

gồm ĐK cục bộ đơn giản (không có rối loạn định hướng, có hoặc không có aura)và

ĐK cục bộ phức tạp (có rối loạn định hướng). ĐKTTD được J.H.Jackson mô tả lần

đầu năm 1881 và gọi là cơn móc và trạng thái mộng. Năm 1940 Gibs và CS sử dụng

thuật ngữ ĐK tâm thần vận động. Năm 1981 Hiệp hội chống ĐK quốc tế sử dụng thuật

ngữ ĐK cục bộ phức tạp thay cho ĐK tâm thần vận động. ĐKTTD được chia ra ĐK vô

căn, ĐK do di truyền và ĐK triệu chứng.

Đặc điểm của loại ĐK này là những biến đổi từng cơn về hành vi tác phong. Cơn

ĐK thường bắt đầu bằng những cơn thoáng (aura), aura xuất hiện  ở 80% ĐKTTD.

Chúng thường là nét đặc trưng của ĐK cục bộ đơn giản như các triệu chứng về cảm

giác bản thể, cảm giác đặc biệt, các triệu chứng tự động và tâm thần. Các ảo khứu và

ảo vị có thể xuất hiện. Các aura khứu giác như ngửi thấy mùi cao su cháy thường liên

quan đến u TTD. Ảo thanh bao gồm tiếng vo ve, các tiếng nói ở xung quanh hoặc từ

trong cơ thể phát ra, ảo tưởng thị giác: nhìn mọi vật to ra hoặc bé lại. Mất thăng bằng,

chóng mặt gặp ở ĐKTTD sau trên. Về tâm thần có cảm giác đã từng thấy hoặc chưa

bao giờ thấy và các hoang tưởng. Sợ hãi và lo âu liên quan với cơn ĐK xuất phát từ

hạnh nhân. Hiện tượng tự động như thay đổi nhịp tim, dựng tóc, vã mồ hôi.

Sau aura là cơn ĐK cục bộ phức tạp, người bệnh có biểu hiện: mắt mở to, nhìn

chằm chằm, đồng tử giãn, các hoạt động bị ngưng lại. Nhiều hoạt động tự động như

nhai, liếm môi, các động tác tự động ở tay chân có thể gặp. Người bệnh đứng lên ngồi

xuống, mặc áo vào, cởi áo ra, đi lang thang, vùng chạy hỗn loạn, đi trốn, đi tìm hoặc

thực hiện những hoạt động có kĩ năng cao như lái xe, chơi những bản nhạc phức tạp...

Những hành vi này có tính chất tụ động, không mục đích. Có thể có cơn xung động tấn

công hoặc giết người rất dã man. Người bệnh sau đó không nhớ những gì đã xẩy ra.

Nếu tổn thương có liên quan đến bán cầu trội, người bệnh có thêm những rối loạn về

ngôn ngữ như đang nói bỗng nhiên dừng lại, nói năng không liên quan. Hầu hết những

cơn này đều bắt nguồn ở thùy thái dương đặc biệt là hồi hải mã hoặc hạnh nhân, hệ

thống viền hoặc những vùng khác của não. Hầu hết aura và các hiện tượng tự động kéo

dài trong một thời gian ngắn: vài giây hoặc 1-2 phút, trạng thái sau cơn có thể kéo dài

vài phút.

71

Nguyên nhân: Các nguyên nhân hay gặp là viêm não virus, viêm màng não mủ,

chấn thương sọ não, xuất huyết não, u não lành tính hoặc ác tính, dị dạng mạch máu

não. Khoảng 213 số người bệnh được phẫu thuật thấy có xơ cứng hồi hải mã.

Người bệnh ĐKTTD cần được chụp MRI, PET hoặc SPECT. Điện não đồ giữa

các cơn cần ghi ở tất cả những người nghi ngờ bị ĐKTTD. Hay gặp phức bộ gai nhọn

sóng chậm, thường xuất hiện ở vùng thái dương trước. Trong cơn ghi được teta nhọn,

tần số 5-7 Hz.

2. Các rối loạn tâm thần trong bệnh động kinh

Các rối loạn tâm thần rất hay gặp ở bệnh nhân ĐK và là một vấn đề quan trọng

về một sức khoẻ tâm thần do sự khá phổ biến của bệnh này trong nhân dân.Theo nhiều

tác giả, khoảng 30 - 50% bệnh nhân ĐK có những khó khăn về tâm thần. Các rối loạn

tâm thần ở bệnh nhân ĐK hay gặp ở bệnh nhân có tiền sử gia đình có rối loạn tâm

thần, khởi phát ĐK khi còn trẻ, ĐK cục bộ phức tạp, ĐKTTD, trí tuệ kém phát triển.

Các triệu chứng tâm thần hay gặp là trầm cảm, lo âu, ảo giác, ảo giác paranoid và rối

loạn nhân cách là hay gặp nhất. Đặc biệt là ở những bệnh nhân ĐK có nguồn gốc ở

TTD. Có thể chia các biểu hiện tâm thần của bệnh ĐK thành các loại sau:

2.1. Các biểu hiện trong cơn động kinh

Các biểu hiện trong cơn ĐK thường được biết đến nhiều nhất là các rối loạn về ý

thức và nhận thức do hôn mê sau cơn ĐK cơn lớn, thường kéo dài từ vài phút đến

nhiều  giờ,  ít  gặp  hơn  là  những  cơn  rối  loạn  hoạt  động  tâm  thần  tạm  thời  xảy  ra  ở

những cơn ĐK cơn nhỏ hoặc ở ĐK cục bộ xuất phát từ một vùng giới hạn của não, đặc

biệt là TTD. Tính chất ĐK của những cơn này rất khó nhận biết do các biểu hiện vận

động và cảm giác thường không có hoặc rất nhẹ. Rối loạn cảm xúc và hành vi xuất

hiện từng cơn: Lo âu, trầm cảm, ảo giác.Thường kéo dài 1-3 phút và liên quan đến

hiện tượng tự động miệng và vận động. Có thể đó là biểu hiện lâm sàng của ĐK cục bộ

đơn giản hoặc phức tạp. Một phần ba số bệnh nhân kể lo âu như là một phần của mùa.

Trầm cảm ít gặp, thương là sự thất vọng và ý tưởng tự sát. Bệnh nhân có các ảo giác

như: ảo thị, ảo vị, ảo thanh và thường liên quan ĐK cục bộ. Tấn công bạo lực hiếm

gặp hơn.

+ Rối loạn tâm thần còn gặp trong ĐK liên tục dưới lâm sàng (Subcnihcal status

epileptic) khi sự phóng điện ĐK kéo dài, có thể trong nhiều giờ, mà không gây ra các

rối loạn vận động. Các cơn này thường khởi đầu đột ngột, biểu hiện bằng sự u ám ý

thức, mất định hướng, rối loạn trí nhớ và nhận thức. Cơn có thể kéo dài từ 10 phút đến

nhiều giờ và sự hồi phục cũng nhanh như lúc khởi đầu. Sau cơn người bệnh có thể

quên hoàn toàn hoặc chỉ nhớ từng mảng những sự việc xảy ra.

+ ĐNĐ trong cơn thường có những hoạt động mũi nhọn, sóng lan toả hoặc sự

phóng điện cục bộ với nhiều mũi nhọn hoặc mũi nhọn - sóng. Trạng thái lú lẫn tâm

thần tạm thời này thường được ghi nhận như một rối loạn thực thể não ngay cả khi tính

chất ĐK của nó chưa được xác định lúc khởi đầu. Chẩn đoán khó khăn hơn nếu trong

72

bệnh cảnh lâm sàng có sự xuất hiện nổi bật của các triệu chứng về cảm xúc và ngay cả

các triệu chứng loạn tâm thần. Trong khi các biến đổi về ý thức và nhận thức lại không

rõ rệt. Trong những trường hợp này, việc chẩn đoán rất khó vì chúng thường biểu hiện

bằng các ảo giác, hoang tưởng, kích động mạnh, trầm cảm nặng mất vận ngôn hoặc

câm tạm thời và các trạng thái căng trương lực rất giống với các bệnh loạn tâm thần

chức năng khác. Với các rối loạn tâm thần từng cơn như vậy cần phải nghĩ đến nguyên

nhân ĐK khi chúng xảy ra ở một bệnh nhân có tiền sử về bệnh này. Chẩn đoán sẽ

được xác định nếu ĐNĐ trong cơn có những phóng điện ĐK liên tục hoặc gần như liên

tục. Nhưng thường thì không đo được ĐNĐ trong cơn và trong những trường hợp này

chẩn đoán có thể xác định nếu các cơn biến mất hoặc giảm rõ rệt về tần số và độ nặng

dưới tác dụng của các thuốc kháng ĐK.

Một số đặc điểm lâm sàng gợi ý về khả năng của một bệnh lý ĐK:

- Sự khởi đầu đột ngột của rối loạn tâm thần ở một bệnh nhân trước đó được xem

là bình thường về tâm thần.

- Sự khởi đầu đột ngột của lú lẫn tâm thần mà không có những nguyên nhân khác

thường gặp hơn.

- Tiền sử có những cơn tương tự với khởi đầu và hồi phục một cách đột ngột tự

phát hoặc có những cơn ngất xỉu hoặc ngã không có lí do rõ rệt

Việc chẩn đoán xác định rất quan trọng vì sự điều trị bằng thuốc kháng ĐK phù

hợp sẽ giúp cắt cơn và ngăn ngừa sự tái phát.

Ngoài ra sự hung bạo từng cơn cũng gặp ở vài bệnh nhân ĐK, đặc biệt là ĐK có

nguồn gốc ở thùy thái dương. Vấn đề đặt ra là phải chăng sự hung bạo này là một biểu

hiện của bản thân cơn ĐK là một trạng thái tự động ĐK hoặc là một biểu hiện của tâm

lý bệnh ngoài cơn. Đây là một vấn đề hết sức quan trọng, đặc biệt về mặt pháp y. Cho

đến nay có nhiều bằng chứng cho thấy sự hung bạo hiếm khi xảy ra như là một hiện

tượng trong cơn ĐK, chỉ trong rất ít trường hợp hung bạo xảy ra ở bệnh nhân ĐK được

cho là do chính cơn ĐK gây nên.

3.2. Các biểu hiện sau cơn động kinh

Thường xuất hiện sau cơn ĐK toàn thể và trạng thái ĐK. Đặc điểm là mất năng

lực định hướng, rối loạn ý thức. Hành vi tấn công có thể xuất hiện, bệnh nhân quên các

sự kiện xẩy ra. Rối loạn cảm xúc bao gồm: trầm cảm lo âu hoặc hưng cảm. Trầm cảm

có thể kéo dài vài tuần, dài hơn các rối loạn khác. Các triệu chứng có thể từ nhẹ đến

nặng và xuất hiện hành vi tự sát. Hay gặp ở ĐKTTD hoặc trán phải.Lo âu sau cơn ít

gặp. Một số trường hợp có hưng cảm sau cơn: tăng hoạt động, kích thích, mất khả

năng kiềm chế hành vi.

2.2. Các biểu hiện ngoài cơn động kinh

2.2.1. Các rối loạn tâm thần

Các trạng thái rối loạn tâm thần ngoài cơn đã được ghi nhận ở 7-12% bệnh nhân

73

ĐK. Các rối loạn tâm thần này rất giống với tâm thần phân liệt (TTPL), gặp ở một số

bệnh nhân ĐK có nguồn gốc ở thùy thái dương. Chúng thường gặp ở phái nữ hơn phái

nam và ở bệnh nhân có ổ ĐK ở bán cầu não ưu thế. Chúng có thể xuất hiện cấp, bán

cấp hay từ từ và thường sau khi đã bị bệnh ĐK trên 15 năm, và trước đó bệnh nhân

thường đã có những biến đổi về nhân cách.

Chúng thường biểu hiện chủ yếu bằng các hoang tưởng paranoid và các ảo giác

(đặc  biệt  là  ảo  thanh),  ý  thức  không  bị  rối  loạn.  Cảm  xúc  có  thể  cùn  mòn,  nhưng

thường  thì  người  bệnh  còn  niềm  nở  và  phù  hợp  về  cảm  xúc.  Tư  duy  người  bệnh

thường nghèo nàn hoặc tư duy lai nhai. Quan hệ giữa các rối loạn tâm thần này và tần

số cơn ĐK chưa được rõ, có khi các rối loạn tâm thần lại nhiều hơn khi các cơn ĐK đã

giảm đi. Ở hầu hết bệnh nhân, các rối loạn tâm thần này khác với bệnh TTPL ở nhiều

điểm quan trọng. Chúng thường xuất iệh muộn hơn, người bệnh không có tiền sử gia

đình về TTPL, cảm xúc và nhân cách bị rối loạn hơn và không có cáo rối loạn tư duy

hoặc thiếu sót tiểu TTPL. Càng về sau, người bệnh càng có nhiều triệu chứng sa sút

tâm thần và ít có triệu chứng gợi ý TTPL.

Các rối loạn cảm.xúc như cơn trầm cảm, 3-22% có nguy cơ tự sát cao gấp 4-5 lần

so với quần thể chung, đặc biệt ở người có trâm cảm giữa các cơn ĐK. Nguy cơ cao ở

bệnh nhân ĐKTTD, bệnh nhân có hội chứng loạn thán bệnh viện, bệnh nhân có hoang

tưởng, ảo giác. Rối loan hoảng sợ và lo âu xuất hiện liên quan chặt chẽ với trầm cảmặ

ham muốn và chức năng tình dục bị giảm sút ở bệnh nhân ĐK, đặc biệt ĐKTTD. Rối

loạn chức năng tình dục liên quan với rối loạn nội tiết và rối loạn chức năng hệ lủn lực.

Cơn hưng cảm và loạn tâm thần hưng trầm cảm thường ít gặp hơn các rối loạn tâm

thần giống TTPL.

2.2.2. Các rối loạn nhân cách

Các rối loạn nhân cách thường hay gặp ở bệnh nhân ĐK nhất là ĐTTD. Bệnh

nhân thường có những biến đổi trong hành vi, tư duy lai nhai, đi vào các chi tiết vụn

vặt, không phân biệt được cái chính với cái phụ và khó chuyển từ vấn đề này sang vấn

đề khác. Tính chất này còn thể hiện cả trong chữ viết, hình vẽ của người bệnh. Cảm

xúc người bệnh thường không ổn định, hay gây gổ và thỉnh thoảng có những cơn giận

dữ, chỉ vì một lí do nhỏ nhặt. Gần đây, người ta nhận thấy hiện tượng đa nhân cách

hoặc các trạng thái phân li ở bệnh nhân ĐKTTD.

Sự kết hợp giữa RL nhân cách và ĐKTTD đôi khi đáp ứng tốt với tâm lí liệu

pháp, các thuốc kháng ĐK hoặc kết hợp cả hai. Carbamazepin thường có ích trong

việc kiểm soát các triệu chứng dễ bực tức và các cơn bùng nổ gây hấn cũng như các

thuốc chống loạn thần.

2.2.3. Các biến đổi về trí năng

Bệnh ĐK không hẳn gây ra những biến đổi về trí năng. Nếu như có một số người

bệnh có kém phát triển về trí tuệ thì ở một số người khác trí tuệ lại phát triển tốt. Tuy

nhiên, nhìn chung thì tỉ lệ giảm sút về trí tuệ trong những người bệnh ĐK cao hơn

74

người  bình  thường.Theo  Lennox  36%  bệnh  nhân  ĐK  có  chậm  phát  triển  tâm  thần,

trong đó có 14% chậm phát triển tâm thần rõ rệt. Trẻ em ĐK giảm sút trí nhớ và khó

khăn về toán học. Giảm trí nhớ gặp nhiều ở bệnh nhân ĐKTTD, ở TTD giảm trí nhớ

ngôn từ, ở TTD phải giảm từ nhớ thao tác và thị giác. Một số yếu tố gây chậm phát

triển tâm thần khác như: sự tổn thương tổ chức não ngay từ đầu đã ảnh hưởng đến phát

triển thần kinh cao cấp. Tổn thương tổ chức não thứ phát do các cơn co giật, thiếu các

cơ hội học tập, các mối quan hệ xã hội do sự bảo vệ của gia đình hoặc sự tự cô lập của

bệnh nhân.

Ngoài ra một số thuốc chống ĐK liên quan đến loạn thần như các biểu hiện trầm

cảm, lo âu, những vấn đề về hành vi và nhận thức. Ví dụ phenobarbital, primidone,

tiagabine,  tobiramate,vigabatrin  và  felbamate  liên  quan  với  trầm  cảm.  Loạn  thân  là

biến chứng ít gặp của thuốc chống ĐK như: Vigabatrin và topiramate. Tăng liều thuốc

điều trị ĐK liên quan với một số cấp cứu tâm thần vì vậy sử dụng thuốc nên bắt đầu

liều thấp và tăng dần. Nguy cơ loạn thần cao ở bệnh nhân điếng bằng phối hợp thuốc.

3. Điều trị

Khoảng 47-60% ĐK cục bộ mới mắc được điều trị có hiệu quả ngay bằng thuốc

chống ĐK đầu tiên. Phenytoin, phennharbital, carbamazepine, valproate có hiệu quả

tương  đương  trong  kiểm  soát  cơn  ĐK  cục  bộ.  Các  thuốc  mới  như:  topiramate,

lamotrigine,  levetiracetam,  oxcarbezapine  và  zonisamide  cũng  có  hiệu  quả  tương

đương. Với ĐK mới phát lamotrigine tốt hơn carbamazepine. Khoảng 40% bệnh nhân

vẫn có cơn ĐK khi được điều trị bằng 3 thuốc phối hợp. Những bệnh nhận xơ cứng hồi

hải mã rất khó kiểm soát bằng thuốc.

- Kích thích dây thần kinh số 10: Năm 1997, người ta đề xuất phương pháp kích

thích dây thần kinh số 10 để điều trị ĐK cục bộ cho những bệnh nhân lớn hơn hoặc

bằng 12 tuổi. Cơ chế chưa rõ. Các tác dụng không mong muốn gồm: khàn giọng, ho,

đau cục bộ vùng dây 10 chi phối, rối loạn cảm giác, khó nuốt, khó thở. Các tác dụng

phụ này không liên quan với thuốc chống ĐK.

Phẫu thuật cắt bỏ TTD trước: Khi ĐKTTD không kiểm soát dược băng 2 thuốc

chống ĐK, bệnh nhân cần được xem xét khả năng phẫu thuật. Đặc biệt khi có xơ cứng

hồi hải mã. Sau phẫu thuật có 25% số trường hợp có loạn thần trong 6-12 tuần đầu,

thường gặp sau phẫu thuật TTD phải, khi đó phải dùng thuốc chống loạn thần kết hợp.

Một số thuốc điều trị ĐK cụ thể :

-  Barbituric  (phenobarbital,  gardenan,  lepital...)  là  loại  kháng  ĐK  được  dùng

nhiều nhất vì dễ sử dụng và giá rẻ. Chỉ định cho hầu hết các loại ĐK trừ ĐK cơn nhỏ

vắng ý thức, hội chứng West, hội chứng Lennox-Gastaut. Trình bày: Viên 10, 50, 100

mg;  ống  200  mg  dùng  tiêm  bắp  thịt.  Người  lớn  2  -  3mg/kg  cân  nặng.Trẻ  em  3  -

4mg/kg cân nặng. Phenobarbital tiêm, dùng trong trạng thái ĐK liên tục. Tác dụng

phụ: buồn ngủ, giảm hoạt động tâm thần, giảm năng suốt học tập và công tác. Riêng ở

trẻ em có thể gây sự tăng hoạt động rối loạn giấc ngủ, thay đổi tính tình và quan hệ với

75

người xung quanh.

- Hydantoin (dilantil, dthydan, phenitoin, sedanton...), chỉ định tất cả các loại ĐK

trừ ĐK cơn nhỏ vắng ý thức.Có hiệu quả tốt hơn phénobarbital trong ĐK cục bộ phức

tạp như ĐK thái dương. Trình bày: viên 30mg và 100mg Liều lượng: người lớn 3 -

5mg/ kg. Trẻ em 5 - 8mg/ kg chia đều làm 2 lần/ ngày. Tác dụng phụ: khi nồng độ

trong máu cao thường gây rung giật nhãn cầu, mất điều hoà đi đứng, rối loạn tâm thần

kèm hội chứng tiểu não- tiền đình. Liều trung bình và thấp: phì đại ngôn răng, viêm

tróc da, nổi mẩn, mề đay, thiếu máu, rậm lông.

Carbamazepin  (tegretol):  có  tác  dụng  rất  tốt  trong  ĐK  cục  bộ  và  hội  chứng

Lennox- Gastaut. Chỉ định: tất cả các loại ĐK trừ ĐK cơn nhỏ vắng ý thức. Trình bày:

viên 200mg. Liều lượng: người lớn 10 - 15mg/kg. Trẻ em 15 - 20mg/kg. Chia thành 2-

3 lần/ngày.Tác dụng phụ: rối loạn ở dạ dày, buồn ngủ, mệt mỏi, nhìn đôi, mất điều hoà

đi đứng. Giảm bạch cầu, tăng bạch cầu ái toan thiếu máu không tái tạo, nổi mẩn ở da,.

dị ứng chậm...Trong trường hợp nặng có thể dẫn đến tử vong. Thuốc cũng có thể gây

rối loạn hành vi tác phong ở trẻ em. Tránh dùng ở người có thai.

- Valproate de sodium (depakine, depamid), chỉ định: tất cả loại ĐK, đặc biệt là

ĐK  toàn  thể  như  ĐK  cơn  lớn,  ĐK  cơn  nhỏ,  cơn  nhỏ  giật  cơ,  hội  chứng  Lennox-

Gastaut. Có thể dùng depakine thay cho phenobarbital trong điều trị co giật sốt cao.

Trình bày: viên 200 và 500mg. Dung dịch 1ml = 40 giọt = 200mg. Liều lượng: người

lớn 20 - 30mg/kg. Trẻ em: 30 -50mg/kg chia làm 2-1 lần/ngày. Tác dụng phụ (ít gặp):

ăn không ngon, giảm tiểu cầu, rụng tóc, run...

- Primidone (mysoline, lepsiral, mylepsin). Chỉ định: tương tự như phengbarbital.

Trình bày: viên 250mg. Liều lượng: người lớn 10 - 15mg/kg. Trẻ em 15 - 20mg/kg.

Tác dụng phụ: buồn nôn, nôn, mất điều hoà đi đứng.

-   Succinimides:   gồm   ethosuximide   (zarontin),   methosuximide   (cetontin),

phensuximide (milontin). Chỉ định: chỉ dùng trong ĐK cơn nhỏ vắng ý thức. Trình

bày: Zarontin: viên 250mg, dung ích 5ml : 250mg. Celontin: viên 150 và 300mg. Liều

lượng: zarontin 20 - 30mg/kg chia 2 1ần/ ngày. celontin, milontin 5 -20mg/kg chia 2 -3

1ần/ngày.Tác dụng phụ: ăn không ngon, đau ở dạ dày, nấc cục, nôn, đau đầu, giảm

bạch cầu và tăng eosinophile. Đặc biệt zarontin có thể làm tái xuất hiện các cơn ĐK

cơn lớn.

- Benzodiazepin:

. Diazepam (valium), là loại uống không có vai trò trong điều trị lâu dài bệnh

ĐK. Loại tiêm tĩnh mạch có tác dụng tốt trong trạng thái ĐK liên tục, sốt cao co giật ở

trẻ em.

. Clonazepam (clonopin, rivotril). Loại uống (clonopin) có tác dụng tốt trong ĐK

cơn nhỏ vắng ý thức; thường được dùng khi depakin hoặc zarontin không có kết quả;

rất ít tác dụng phụ. Được trình bày dưới dạng viên 0,5; 1 và 2 mg. Liều ban đầu là 0,01

mg - 0,03 mới kg rồi tăng dần đến 0,1 - 0,2mg/kg. Chia làm 2 - 3 lần/ngày. Loại tiêm:

76

(rivotril) được trình bày dưới dạng ống 2ml = 1mg được dùng trong trạng thái ĐK liên

tục.

.Clobazam (urbanyl), nitrazepam (mogadon), chlorazepate, tranxene. Có tác dụng

với mọi cơn nhưng chủ yếu là ĐK cơn nhỏ vắng ý thức, ĐK nhạy cảm với ánh sáng,

hội chứng Lennox-Gastaut. Bất lợi chính là nhiều tác dụng an thần và dễ gây ra sự

quen thuốc.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.Vũ Quang Bích và CS (1994), Lâm sàng và điều trị các loại ĐK và co giật. NXB y

học Hà Nội.

2.Cao Tiến Đức (1995), Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ở 296 bệnh nhân ĐK. LA TS

y học HVQY.

3.Nguyễn Văn Ngân, Ngô Ngọc Tản và CS (2005), Bệnh học tâm thần. NXB QĐND.

4.Đào Trần Thái và CS (2005). Tâm thần học, XB lần thứ 6. NXB y học, tr 54 - 59.

5.Kaplan  and  Sadock  (2003).  Epilepsy  synopsis  of  psychiatry.  Voi  1,  9

Lippincott, Williams and Wikins, P 356 - 360.

th

Ed.

77

TÂM THẦN PHÂN LIỆT, CÁC RỐI LOẠN LOẠI PHÂN LIỆT

VÀ CÁC RỐI LOẠN HOANG TƯỞNG

1. Tâm thần phân liệt

(schizophrenia)

1.1.1 Khái niệm

Tâm thần phân liệt (TTPL) là một bệnh tâm thần nặng, tương đối phổ biến, căn

nguyên chưa rõ, tiến triển và tiên lượng rất khác nhau, thường tác hại đến lứa tuổi trẻ..

Tâm thần phân liệt xuất phát từ Hy lạp: Schizo có nghĩa là chia tách, phân rời và

phrenia có nghĩa là tâm hồn, tâm thần.

Theo quan niệm TTPL là một đơn vị bệnh lý độc lập: Bệnh TTPL, ta có thể định

nghĩa như sau: Tâm thần phân liệt là một bệnh loạn thần nặng và phổ biến, căn nguyên

chưa rõ, bệnh có tính chất tiến triển với những rối loạn đặc trưng về tư duy, tri giác và

cảm xúc, dẫn đến những rối loạn cơ bản về tâm lí và nhân cách theo kiểu phân liệt,

nghĩa là mất dần tính hài hoà thống nhất giữa các hoạt động tâm lý, gây chia cắt rời rạc

các mặt hoạt động tâm thần.

1.1.2. Tầm quan trọng

- Là một bệnh phổ biến. Trên thế giới theo các thống kê của nhiều nước tỉ lệ bệnh

chiếm 03-1,5 % dân số.

Theo R.Breen (2001), tỷ lệ mới mắc (incidence) của bệnh TTPL là từ 0,11-0,70

%0, theo Kaplan và Sadok là 0,25 - 0,5 %0.Tỷ lệ mắc (Prevalence) ở các nước đang

phát triển cao hơn ở các nước công nghiệp. Tỷ lệ mắc điểm (Point Prevalence) dao

động từ 0,6 đến 8,3%. Tỷ lệ mắc trong đời (Lifetime Prevalence) theo một nghiên cứu

của Mỹ là 1,3%.

- Bệnh thường phát sinh ở lứa tuổi trẻ, trong đó một phần lớn phát sinh trong độ

tuổi 15- 35 tuổi. Theo số liệu thống kê của ngành TTH Việt nam năm 2002, tỷ lệ mắc

bệnh là 0,47% dân số. Ở 2 giới (nam và nữ) tỉ lệ mắc bệnh tương đương nhau, song nữ

có xu hướng khởi phát muộn hơn.

1.2. Lược sử nghiên cứu bệnh TTPL

Năm 1911, E.Bleuler (Thuỵ sỹ) phát hiện ra các nét cơ bản nhất của bệnh chính

là tính phân liệt trong hoạt động tâm thần. Đó là sự không hoà hợp, không thống nhất,

sự chia cắt các mặt hoạt động tâm thần.

Năm 1937, G. Langfeldt qua nghiên cứu hậu sử chia bệnh TTPL ra 2 nhóm chính

là TTPL chính thức tiến triển không thuận lợi và loạn tâm thần dạng phân liệt tiến triển

có khuynh hướng khả quan hơn.

Năm 1939, K. Schneider, một nhà tâm thần học Đức cho rằng, các triệu chứng cơ

bản của Bleuler xuất hiện chậm và cũng có thể gặp trong các bệnh tâm thần khác. Tác

giả đã đưa ra những triệu chứng hàng đầu giúp cho chẩn đoán sớm bệnh TTPL.

78

Năm 1966, A.V.Snheznhepxky cho rằng, bệnh TTPL tiến triển rộng và đa dạng

khó xác định các tiêu chuẩn cố định để chẩn đoán bệnh. Nhưng có thể khái quát bằng 3

nhóm tiến triển: Liên tục; Liên tục từng cơn; Từng cơn. Có sự biến chuyển và thay thế

nhau giữa các hội chứng được chẩn đoán theo 2 mặt cắt ngang và dọc. Có sự chuyển

biến của 9 triệu chứng dương tính thay thế nhau từ nhẹ đến nặng.

Năm 1992 TCYTTG công bố bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 ( ICD- 10),

trong đó TTPL được xếp vào nhóm F2.

Năm 1994, hội TTH Mỹ đã cho ra đời DSM-IV

nhóm 295.

1.3. Bệnh sinh bệnh tâm thần phân liệt

TM

, trong đó TTPL được xếp vào

Cơ chế bệnh sinh của TTPL rất phức tạp và chưa được sáng tỏ. Chưa có một

nhóm giả thuyết nào có thể giải thích được cách khởi phát đa dạng và sự dao động rất

lớn của các biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong TTPL.

Quan niệm hiện nay cho rằng, bệnh sinh của TTPL có thể là những sự tác động

của các yếu tố sinh học, xã hội và tâm lý. Do đó nhiều giả thuyết chỉ phản ảnh một

khía cạnh nào đó của quá trình phát triển bệnh.

1.3.1. Giả thuyết về di truyền trong TTPL:

Vấn đề di truyền trong bệnh TTPL là rõ ràng song bệnh do một gen đơn độc gây

ra là không hợp lý. Trong khi tỷ lệ bị bệnh TTPL phổ biến ở cộng đồng là 1 % thì

nguy  cơ  bị  bệnh  ở  phả  hệ  1  là  từ  3-7%  (R.Breen),  theo  Freedmann  là  khoảng  5%.

Donald W. Black và N. Adreasen (1999) tóm tắt các nghiên cứu gia đình cho thấy

rằng, những gia đình có 1 người bị TTPL thì những người khác có nguy cơ bị bệnh

TTPL là 10% trong suốt cuộc đời. Theo Sadock B. (2004) nếu bố hoặc mẹ bị TTPL thì

khả năng con bị bệnh là 12%, nếu cả bố và mẹ bị bệnh thì tỷ lệ này tăng lên đến 40%.

Ở người sinh đôi cùng trứng nếu một người bị TTPL thì khả năng người kia bị bệnh là

47%, nếu sinh đôi khác trứng thì tỷ lệ này là 16,4%. Quan niệm di truyền đa gen dễ

được nhiều người thừa nhận hơn. Người ta cho rằng có sự tổ hợp nhiều đến quyết định

tính di truyền bệnh TTPL.

1.3.2. Giả thuyết về phát triển tâm thần.

Các nghiên cứu trong nửa cuối thế kỷ XX đã xác định rằng, yếu tố phát triển tâm

thần có liên quan tới cơ chế bệnh sinh của TTPL. Các yếu tố nguy cơ trong thời kỳ

mang  thai,  mùa  sinh  dinh  dưỡng,  các  biến  chứng  sản  khoa  đóng  một  vai  trò  quan

trọng.

1.3.3. Giả thuyết về tâm tí, xã hội, văn hoá

Test tâm lí cho thấy có sự bất thường rõ ràng ở người TTPL và ở cả một số người

họ hàng chưa có biểu hiện của bệnh TTPL.

Việc giáo dục trong gia đình có khả năng thay đổi loại cảm xúc và tạo ra một

cuộc sống ít căng thẳng hơn có tác dụng tốt để phòng tránh bệnh TTPL.

79

Nguyên nhân văn hoá của bệnh TTPL đã được nghiên cứu và giải thích khác

nhau  giữa  khu  vực  công  nghiệp  và  vùng  nông  thôn.  Tuy  nhiên  yếu  tố  kinh  tế  ảnh

hưởng chính là yếu tố dinh dưỡng, vệ sinh và chăm sóc sức khoẻ cho mọi người chứ

không phải là sự khác biệt về văn hoá.

1.3.4. Giả thuyết về sinh học:

Các  nghiên  cứu  hiện  đại  đã  được  tiến  hành  và  nhiều  dự  định  giải  thích  bệnh

TTPL qua cơ chế hoá sinh hoặc sinh học cũng có nhiều triển vọng.

Năm 1980, T.J. Crow trên cơ sở lâm sàng và các tổn thương giải phẫu bệnh lý

trong não bệnh nhân TTPL, đã chia TTPL thành hai nhóm (type):

- Type 1 : thường khởi phát bệnh cấp tính, lâm sàng biểu hiện chủ yếu là các

triệu chứng dương tính, cấu trúc não qua thăm dò hoàn toàn bình thường, dung nạp tốt

với điều trị.

- Type 2: thường khởi phát bệnh từ từ, lâm sàng biểu hiện chủ yếu là các triệu

chứng âm tính, tìm thấy nhiều bất thường trong cấu trúc não, điều trị kém hiệu quả.

Cấu trúc của não ở bệnh nhân TTPL có các biểu hiện bất thường sau:

- Giãn rộng các não thất bên: mất tổ chức não do chậm phát triển hoặc do các tế

bào thần kinh bị chết, DNT sẽ nhiều hơn và lấp đầy các khoảng trống này. Song cho

đến nay, người ta vẫn chưa xác định được vùng não nào bị mất tế bào đầu tiên.

- Giảm kích thước vùng đồi thị là một vùng rất quan trọng để tổng hợp các dẫn

truyền thần kinh và tiếp nối thông tin giữa các vùng não khác nhau. Mất chức năng

vùng đồi não dẫn đến mất chức năng các vùng rộng lớn khác của não.

- Kích thước hồi Hải mã nhỏ hơn bình thường. Song người ta không xác định

được quá trình mất tế bào xẩy ra khi nào khi còn trong bào thai, lúc phát triển hay đến

tận khi có các triệu chứng lâm sàng.

- Các bất thường trong cấu trúc tế bào ở vùng trước trán cũng được báo cáo, các

bất thường này có thể gây nên tổn thương dẫn truyền thần kinh từ hệ Limbic đến thuỳ

đỉnh và thuỳ thái dương.

Nhiều nghiên cứu gần đây đều cho rằng rối loạn chuyển hoá Dopamin đóng vai

trò chính trong bệnh sinh bệnh TTPL. Rối loạn chuyển hoá các chất trung gian hoá học

(mediator) trung ương trong bệnh TTPL là sự biến đổi của hệ thống receptor tiếp nhận

chúng  hoặc  là  rối  loạn  hệ  thống  men  tổng  hợp  và  phân  huỷ  chúng,  trước  hết  là

Dopamin.

Giả thuyết dopamin cho rằng, các rối loạn có nguyên nhân tiên phát bởi sự hoạt

động quá mức của hệ dopamin.

Rối loạn chuyển hoá catecholamin: Trong huyết thanh bệnh nhân TTPL thấy tăng

hoạt tính của MAO của ty lạp thể và ngược lại không tìm thấy các yếu tố ức chế MAO.

Những bất thường của hệ thống dẫn truyền glutamate: Nồng độ glutamate giảm

trong  DNT  của  bệnh  nhân  TTPL.  Thêm  vào  đó,  các  chất  đối  kháng  thụ  cảm  thể

80

glutamate như phenylclidin có thể gây các triệu chứng loạn thần giống TTPL ở người

bình thường.

Trong các thử nghiệm trên người có sử dụng chụp cộng hưởng từ và nghiên cứu

giải phẫu bệnh lý đều chứng tỏ có sự giảm sút hoạt động của hệ glutamate ở các tế bào

hình tháp của vùng trước trán. Các tế bào thần kinh thụ cảm glutamate có tác động qua

lại lên cả hai hệ serotonin và dopamin.

Những bất thường của hệ thống dẫn truyền GABA: Các nhà khoa học tin rằng

GABA tác động nhanh nhất đến dẫn truyền thần linh ở não và có liên quan đến các rối

loạn lo âu và đóng vai trò ức chế các neuron dopamin.

1.4. Lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt

1.4.1. Các triệu chứng trong bệnh tâm thần phân liệt

Các triệu chứng trong bệnh TTPL là vô cùng phong phú, vô cùng phức tạp và

luôn biến đổi nhưng đa số tác giả đều chia ra 2 loại triệu chứng chung gồm có các triệu

chứng âm tính và các triệu chứng dương tính.

Triệu chứng âm tính:

Là thể hiện sự tiêu hao mất mát các hoạt động tâm thần sẵn có. Nó thể hiện sự

mất tính chất toàn ven, tính thống nhất của hoạt động tâm thần.

Tính thiếu hoà hợp

.

Biểu hiện tính chất chung đó là tính 2 chiều trái ngược, tính dị kỳ khó hiểu, tính

khó thâm nhập, tính phủ định và tính tự động. Tính thiếu hoà hợp thể hiện trong các

mặt hoạt động tâm thần, rõ nét nhất trong 3 mặt hoạt động chính tư duy, cảm xúc, hành

vi tác phong. Tính tự kỷ cũng mang những tính chất trên nhưng ở mức độ cao hơn, nổi

bật là tính dị kỳ khó hiểu, khó thâm nhập.

Con người tự kỷ là con người dị kỳ, khó thâm nhập biểu hiện đa dạng khi thì đạo

mạo đài các, khi thì thô bạo. Thế giới tư kỷ là thế giới bên trong riêng biệt hết sức kỳ

lạ. Người bệnh quay vào thế giới nội tâm, vào thế giới bên trong với các qui luật tự

nhiên và xã hội đều bị đảo lộn. Người bệnh hiểu và làm những điều kỳ dị không ai có

thể hiểu được.

Giảm sút thế năng tâm thần:

Giảm thế năng tâm thần là giảm tính năng động, tính nhiệt tình trong mọi hoạt

động tâm thần. Biểu hiện cảm xúc ngày càng cùn mòn, khô lạnh, tư duy ngày càng

nghèo nàn, ý chí ngày càng suy đồi, hoạt động ngày càng yếu đuối đi đến chỗ không

thiết làm công việc gì.

Triệu chứng dương tính:

Là những triệu chứng mới xuất hiện trong quá trình bị bệnh. Triệu chứng dương

tính rất phong phú và đa dạng và luôn luôn biến đổi, xuất hiện nhất thời rồi lại mất đi

hay được thay thế bằng những triệu chứng dương tính khác.

1.4.2. Các triệu chứng âm tính và dương tính trong TTPL:

81

Các triệu chứng âm tính và dương tính đều có thể biểu hiện trong các mặt hoạt

động tâm thần. Mối liên quan giữa các triệu chứng âm tính và dương tính phụ thuộc

vào các thể bệnh. Các thể tiến triển càng nặng thì các triệu chứng âm tính càng chiếm

ưu thế.

Về tư duy:

Rối loạn tư duy cả về hình thức và nội dung tư duy. Ngôn ngữ của người bệnh

thường sơ lược tối nghĩa, ẩn dụ khó hiểu, thường hay gặp hiện tượng lời nói bị ngắt

quãng, thêm từ khi nói. Dòng tư duy nhanh hoặc chậm, nói một mình, không nói hoặc

cơn nói liên hồi. Rối loạn quá trình liên tưởng nói đầu gà đuôi vịt, hỗn độn, lặp đi lặp

lại.

Hai  nét  đặc  trưng  nhất  của  rối  loạn  tư  duy  là  hội  chứng  tâm  thần  tự  động  và

hoang tưởng bị chi phối, những cảm giác ý nghĩ và hành vi sâu kín nhất thường được

cảm thấy như bị những người khác biết hay lấy mất. Người bệnh thường nói đến hiện

tượng bị chi phối bằng các máy móc như máy vô tuyến điện, máy ghi âm, máy điều

khiển từ xa, v.v... Có những trường hợp cảm thấy bị chi phối bằng phù phép, bằng thôi

miên, bằng một sức mạnh siêu nhân nào đó.

Về tri giác

Đặc trưng nhất là ảo thanh bình luận về hành vi của bệnh nhân hoặc thảo luận với

nhau về bệnh nhân, có thể đe doạ cưỡng bức hay ra lệnh cho bệnh nhân. Các loại ảo

giác như ảo thị, ảo khứu, ảo vị giác, xúc giác có thể xuất hiện nhưng hiếm gặp hơn.

Một số bệnh nhân có những rối loạn cảm giác trong cơ thể nhất là trong cơ quan nội

tạng (loạn cảm giác bản thể) hoặc có cảm giác biến đổi các cơ quan trong cơ thể như

không có tìm phổi, chân tay dài ra hay ngắn lại, cảm xúc suy nghĩ tác phong đã biến

đổi, "cái ta" đã mất (giải thể nhân cách).

Về cảm xúc:

Những thay đổi cảm xúc thường xuất hiện sớm, đặc trưng là cảm xúc ngày càng

cùn mòn, khô lạnh, người bệnh mất cảm tình với người xung quanh, bàng quan lạnh

nhạt với những vui thú trước đây.

Cảm xúc trái ngược với nội dung lời nói và hoàn cảnh xung quanh hoặc cảm xúc

2 chiều vừa yêu, vừa ghét đối với một người, hay một hiện tượng.

Xa lánh người thân, hằn học với mọi người, đôi khi xuất hiện những cảm xúc đột

biến như cơn khóc lóc cơn cười vô duyên cớ, cơn lo sợ, cơn giận dữ. Có thể có những

cơn trầm cảm, hưng cảm không điển hình.

Về tâm lý vận động

: có nhiều loại rối loạn nhưng đặc trưng là trạng thái căng

trương lực biểu hiện bằng 2 trạng thái kích động và bất động xen kẽ nhau.

Trong  trạng  thái  kích  động  thì  lời  nói  và  động  tác  có  tính  chất  định  hình,  có

trường hợp xung động và tấn công.

Trong  trạng  thái  bất  động  người  bệnh  sững  sờ  và  có  những  triệu  chứng  giữ

82

nguyên dáng, uốn sáp, tạo hình.

Hành  vi  điệu  bộ,  kiểu  cách  định  hình  (nhún  vai,  nhếch  mép,  xua  tay,...).  Có

những hành vi dị kỳ khó hiểu, trời rét cời trần lội xuống sông bơi, xung động bột phát

tự nhiên đất nhà, giết người một cách thản nhiên.

Rối loạn ý chí

: người bệnh mất sáng kiến, mất động cơ, hoạt động không hiệu

quả, thói quen nghề nghiệp cũ mất dần đến chỗ không thiết làm gì nữa. Đời sống ngày

càng suy đồi không chú ý đến vệ sinh thân thể tiến tới nằm ỳ một chỗ.

1.4.3. Các giai đoạn tiến triển của bệnh tâm thần phân liệt

Thường qua 3 giai đoạn: báo trước, toàn phát và di chứng.

Giai đoạn báo hiệu:

Thời kỳ đầu thường biểu hiện các triệu chứng suy nhược, người bệnh cảm thấy

chóng mệt mỏi, khó chịu, đau đầu, mất ngủ, cảm giác khó khăn trong học tập và công

tác, khó tiếp thu cái mới, đầu óc mù mờ, khó suy nghĩ, cảm xúc lạnh nhạt dần, khó

thích ứng với ngoại cảnh, giảm dần các thích thú trước kia, bồn chồn, lo lắng không

duyên cớ, dễ nóng nảy, dễ bùng nổ.

Sau nữa cảm giác bị động tăng dần, thấy như sức đuối trước cuộc sống, không

theo kịp những biến đổi xung quanh. Một số bệnh nhân cảm thấy có những biến đổi kỳ

lạ trong người, thay đổi nét mặt, màu da... Cũng có bệnh nhân trở lên say sưa đọc các

loại sách triết học, lý luận viển vông không phù hợp với thực tế. ,

Giai đoạn toàn phát:

Các triệu chứng khởi đầu tăng dần lên đồng thời xuất hiện các triệu chứng loạn

thần rầm rộ, phong phú, bao gồm các triệu chứng dương tính (ảo giác, hoang tưởng) và

các triệu chứng âm tính. Tuỳ theo triệu chứng hay hội chứng nào nổi bật lên hàng đầu

và chiếm ưu thế trong bệnh cảnh lâm sàng mà người ta chia ra các thể khác nhau

Giai đoạn di chứng.

Một giai đoạn mạn tính và muộn trong tiến triển của bệnh TTPL biểu hiện bằng

các triệu chứng âm tính nổi bật, các triệu chứng dương tính mờ nhạt. Các biến đổi

nhân cách và rối loạn hành vi kèm sa sút tâm thần biểu hiện rõ rệt.

1.4.4. Các thể lâm sàng

Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10 (ICD-10) bệnh tâm thần phân liệt

gồm các thể sau đây:

F20.0. Thể hoang tưởng

:

Đây là thể thường gặp nhất ở đa số các nước trên thế giới. Các triệu chứng nổi

bật nhất là các hoang tưởng và ảo giác (hội chứng ảo giác-paranoid) các hoang tưởng

đặc trưng là hoang tưởng bị chi phối, bị kiểm tra và hoang tưởng bị truy hại.

Các ảo giác thường gặp nhất là ảo giác thính giác dưới dạng bình phẩm ý nghĩ

hành vi của bệnh nhân hoặc nói chuyện với nhau về bệnh nhân, hoặc đe doạ, ra lệnh

cho bệnh nhân. Các ảo giác khứu giác, vị giác, thị giác cũng có thể xuất hiện nhưng

83

hiếm khi chiếm ưu thế.

Đồng thời xuất hiện hội chứng tâm thần tự động như tư duy vang thành tiếng, tư

duy bị áp đặt hay bị đánh cắp. Có thể gặp tri giác sai thực tại và nhân cách giải thể.

cảm xúc thường ít cùn mòn hơn các thể khác.

Tuy nhiên thường gặp cảm xúc không thích hợp ở mức độ nhẹ như cáu gắt, giận

dữ, sợ hãi và nghi ngờ. Các triệu chứng âm tính xuất hiện muộn và không sâu sắc.

Tâm thần phân liệt thể paranoid có thể tiến triển từng giai đoạn với thuyên giảm

một phần hay hoàn toàn hoặc tiến triển mạn tính.

F20.l. Tâm thần phân liệt thể thanh xuân:

Thể bệnh này thường xuất hiện ở tuổi trẻ từ 15-25 tuổi. Nổi bật là hội chứng kích

động thanh xuân: hành vi lố lăng si dại, cảm xúc hỗn hợp hời hợi, lúc khóc, lúc cười,

hát nói trêu chọc người xung quanh.

Tư duy không liên quan, rời rạc, đặt ra chữ mới, giả giọng địa phương.

Hành vi tác phong điệu bộ, nhãn mặt, nheo mắt, tinh nghịch, quấy phá.

Các hoang tưởng và ảo giác thoáng qua và rời rạc.

Có thể có hội chứng căng trương lực kích động hoặc bất động lẻ tẻ.

Người bệnh có khuynh hướng sống cô độc, cảm xúc và hành vi thiếu mục đích.

Các triệu chứng âm tính xuất hiện sớm và tiến triển nhanh, đặc biệt cảm xúc cừu mòn

và ý chí giảm sút báo hiệu một tiên lượng xấu.

F20.2. Thể căng trương lực:

Bệnh thường xuất hiện cấp tính, giai đoạn đầu biểu hiện thay đổi tính tình, ít nói,

ít hoạt động. Rồi xuất hiện triệu chứng kích động dữ dội có tính chất xung động, định

hình, bối rối, hoạt động không có mục đích không chịu ảnh hưởng các kích thích bên

ngoài.  Sau  đấy  chuyển  sang  bất  động  sững  sờ,  cứng  như  gỗ, không nói, không  ăn,

chống đối.

Các dáng điệu và tư thế không tự nhiên có thể duy trì trong một thời gian dài, gối

không khí uốn sáp, tạo hình (người bệnh duy trì chân tay và thân hình do những tư thế

do người ngoài áp đặt) hoặc vâng lời tự động (tự động làm theo những chỉ dẫn của

người khác) hoặc phủ định (chống đối với tất cả những chỉ dẫn của người khác, có khi

bệnh nhân làm ngược lại)

Hội chứng căng trương lực có thể kết hợp với một trạng thái ý thức giống mê

mộng với những ảo giác sinh động.

F20.3. Tâm thần phân liệt thể không biệt định:

Thể này bao gồm các trạng thái đáp ứng các tiêu chuẩn chung của bệnh TTPL,

nhưng không tương ứng với bất cứ thể nào đã mô tả ở trên.

Bệnh cảnh biểu hiện đồng thời các nhóm triệu chứng mà không có một nhóm nào

đặc trưng cho chẩn đoán nào chiếm ưu thế rõ rệt.

84

F20.4 Tâm thần phân liệt thể trầm cảm sau phân liệt:

Biểu hiện một trạng thái trầm cảm kéo dài xuất hiện sau một quá trình phân liệt,

đồng thời một số triệu chứng phân liệt vẫn còn tồn tại nhưng không còn chiếm ưu thế

trong bệnh cảnh. Các triệu chứng phân liệt có thể là dương tính hoặc âm tính nhưng

thường gặp các triệu chứng âm tính hơn.

Hội chứng trầm cảm không trầm trọng và mở rộng đến mức đáp ứng một giai

đoạn trầm cảm nặng trong rối loạn cảm xúc. Nhiều trường hợp khó xác định trạng thái

trầm cảm do bệnh với trầm cảm do các thuốc an thần kinh.

Trạng thái trầm cảm sau phân liệt thường đáp ứng kém với các thuốc chống trầm

cảm và kèm theo nguy cơ tự sát ngày càng tăng.

F20.5. Tâm thần phân liệt thể di chứng:

Thể này là một giai đoạn mãn tính trong tiến triển bệnh TTPL, các triệu chứng

dương tính của giai đoạn toàn phát gồm một hay nhiều thời kỳ mất đi hay mờ nhạt

không ảnh hưởng cảm xúc và hành vi của người bệnh nữa.

Những triệu chứng âm tính nổi bật lên biểu hiện hoạt động kém, cảm xúc cùn

mòn, bị động trong cuộc sống, thiếu sáng kiến, ngôn ngữ nghèo nàn, kém chăm sóc

bản thân và hoạt động xã hội, nhưng không có trạng thái mất trí.

F20.6. Tâm thần phân liệt thể đơn thuần:

Bệnh bắt đầu bằng các triệu chứng âm tính, giảm sút dần khả năng học tập và

công tác, không thích ứng với các yếu tố của xã hội, cảm xúc cùn mòn, ý chí giảm sút

dần, các triệu chứng dương tính như hoang tưởng và ảo giác không rõ ràng, lẻ tẻ và

các biểu hiện loạn thần không rõ bằng các thể thanh xuân, hoang tưởng và căng trương

lực của bệnh TTPL.

Các triệu chứng âm tính ngày càng sâu sắc, tiếp xúc xã hội ngày càng nghèo nàn,

người bệnh trở thành sống lang thang, thu mình lại, ăn không ngồi rồi và sống không

có mục đích.

1.5. Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng bệnh tâm thần phân liệt

Tiêu chuẩn chẩn đoán TTPL theo ICD - 10 năm 1992:

a/ Tư duy vang thành tiếng, tư duy bị áp đặt hay bị đánh cắp và tư duy bị phát

thanh.

b/ Các hoang tưởng bị kiểm tra, bị chi phối hay bị động, có liên quan rõ rệt với

vận động thân thể hay các chi, hoặc có liên quan với những ý nghĩ hành vi hay cảm

giác đặc biệt. Tri giác hoang tưởng.

c/ Các ảo thanh bình luận thường xuyên về hành vi của bệnh nhân hay thảo luận

với nhau về bệnh nhân hoặc các loại ảo thanh khác xuất hiện từ một bộ phận nào đó

của thân thể.

d/ Các hoang tưởng dai dẳng khác không thích hợp về mặt văn hoá và hoàn toàn

không thể có được như tính đồng nhất về tôn giáo hay chính trị hoặc những khả năng

85

và quyền lực siêu nhân. Thí dụ: có khả năng điều khiển thời tiết hoặc đang tiếp xúc với

những người của thế giới khác.

e/ Ảo giác dai dẳng bất cứ loại nào, có khi kèm theo hoang tưởng thoáng qua hay

chưa hoàn chỉnh, không có nội dung cảm xúc rõ ràng hoặc kèm theo ý tưởng quá dai

dẳng hoặc xuất hiện hàng ngày trong nhiều tuần hay nhiều tháng.

f/ Tư duy gián đoạn, hay thêm từ khi nói, đưa đến tư duy không liên quan hay lời

nói không thích hợp hay ngôn ngữ bịa đặt.

g/  Tác  phong  căng  trương  lực  như  kích động,  giữ  nguyên  dáng, uốn  sáp,  phủ

định, không nói hay sững sờ.

h/ Các triệu chứng âm tính như vô cảm rõ rệt, ngôn ngữ nghèo nàn, các đáp ứng

cảm xúc cùn mòn hay không thích hợp thường đưa đến cách ly xã hội hay giảm sút

hiệu xuất lao động, phải rõ ràng là các triệu chứng trên không do trầm cảm hay thuốc

an thần gây ra.

i/ Biến đổi thường xuyên và có ý nghĩa về chất lượng toàn diện của tập tính cá

nhân biểu hiện như là mất thích thú, thiếu mục đích, lười nhác, thái độ mê mải suy

nghĩ về bản thân và cách ly xã hội.

* Yêu cầu chẩn đoán bệnh TTPL theo ICD-10 là:

Phải có ít nhất một triệu chứng rõ ràng hoặc phải có hai triệu chứng hay nhiều

hơn nữa (nếu triệu chừng ít rõ ràng) thuộc vào các nhóm từ a đến d (kể trên).

- Nếu là các nhóm từ e đến i (kể trên) thì phải có ít nhất là hai nhóm triệu chứng.

- Thời gian của các triệu chứng phải tồn tại ít nhất là 1 tháng hay lâu hơn.

- Không được chẩn đoán TTPL nếu có các triệu chứng trầm cảm hay hứng cảm

mở rộng xuất hiện trước các triệu chứng nói trên.

- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh não rõ rệt hoặc bệnh nhân đang ở

trong trạng thái nhiễm độc ma tuý.

- Không được chẩn đoán TTPL khi có bệnh động kinh và các bệnh tổn thương

thực thể não.

1.6. Chẩn đoán phân biệt

1/ Phân biệt với trạng thái suy nhược ở giai đoạn báo trước với nhiều trạng thái

suy nhược khác. Trạng thái suy nhược trong bệnh TTPL thường phát sinh không có lý

do.

2/ Các rối loạn tâm thần thực tổn: có nhiều triệu chứng thần kinh, có thể kết hợp

với các triệu chứng giống TTPL nhưng do nguyên nhân thực tổn.

3/ Loạn thần phản ứng cấp: có các sang chấn tâm lý mạnh. Bệnh cảnh tập trung

vào yếu tố sang chấn, không có các triệu chứng âm tính. Thời gian tồn tại triệu chứng

dưới một tháng.

4/ Rối loạn khí sắc: các rối loạn lưỡng cực (hưng cảm hoặc trầm cảm) có thể bao

86

gồm các triệu chứng giống phân liệt. Dựa vào các tiêu chuẩn đặc trưng của rối loạn khí

sắc.

5/ Các rối loạn nhân cách: nói chung không có các triệu chứng loạn thần, nếu có

chỉ là tạm thời hoặc thứ phát và bệnh ổn định lâu dài không tiến triển.

6/ Các rối loạn hoang tưởng: các hoang tưởng có hệ thống.

- Không kỳ dị, kéo dài ừ nhất 3 tháng, nhân cách không biến đổi, còn hoạt động

tương đối tốt

- Không có ảo giác và các triệu chứng phân liệt khác.

- Khởi phát muộn ở người lớn tuổi.

7/ Rối loạn trong quá trình phát triển (tự kỷ ở trẻ em):

- Hành vi kỳ dị và bị biến đổi.

- Không có hoang tưởng và ảo giác hoặc rối loạn tư duy rõ rệt.

1.7. Tiến triển

Nếu không được phát hiện sớm và điều trị hợp lý, bệnh tiến triển mạn tính với sự

mất mát tăng dần, có những giai đoạn cấp có các triệu chứng dương tính rầm rộ. Trong

quá trình tiến triển, các triệu chứng dương tính nghèo dần đi, các triệu chứng âm tính

ngày càng sâu sắc hơn.

- Biến đổi nhân cách kiểu phân liệt mức độ tuỳ vào loại hình tiến triển của bệnh.

- Theo R. Mu nay (2000), có 4 nhóm tiến triển sau:

+ Nhóm 1 : có một thời kỳ bị bệnh duy nhất, khỏi bệnh hoàn toàn, chiếm 22%.

+ Nhóm 2: có nhiều cơn tái phát bệnh, giữa các cơn có biểu hiện rất nhẹ nhàng

hoặc không có biểu hiện các thiếu sót tâm thần chiếm 35%.

+ Nhóm 3 : có nhiều cơn tái phát bệnh, giữa các cơn có biểu hiện thiếu sót tâm

thần rõ ràng chiếm 8 %.

+ Nhóm 4: sau mỗi đợt phát bệnh, di chứng trong hoạt động tâm thần ngày càng

tăng (giống như kiểu tiến triển liên tục nặng), chiếm 35%.

- Theo ICD 10- 1992, để đánh giá tiến triển, cần phải có thời gian theo dõi tối

thiểu một năm, có 7 kiểu tiến triển sau:

+ Tiến triển liên tục.

+ Từng giai đoạn với thiếu sót tăng dần.

+ Từng giai đoạn với thiếu sót ổn định.

+ Từng giai đoạn với sự  thuyên giảm.

+ Thuy giảm không hoàn toàn.

+ Thuyên giảm hoàn toàn.

+ Các kiểu tiến triển khác và có thời kỳ theo dõi dưới một năm.

1.8. Điều trị

87

Bệnh TTPL hiện nay nguyên nhân chưa xác định rõ ràng nên chủ yếu vẫn điều trị

triệu chứng. Cần kết phải tiến hành điều trị sớm và hợp lý ngay từ cơn bệnh đầu tiên,

vừa có tác dụng ngăn chặn bệnh, vừa giúp cho tiên lượng được tốt hơn. Trong điều trị

phải kết hợp nhiều biện pháp khác nhau.

2. Rối loạn loại phân liệt

2.1. Khái niệm

Các rối loạn này chưa được phân định thống nhất giữa các trường phái tâm thần

học lớn. Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) gọi là các rối loạn loại phân liệt (RLLPL-

Schizotypal disorder), còn các RLDPL được xếp chung vào nhóm TTPL khác (F20.8

Other Schizophrenia). Hội tâm thần học Mỹ gọi là các rối loạn dạng phân liệt (RPDPL

- Schizophreniform disorder). Tuy có khác nhau đôi chút song nhìn chung có một số

điểm tương đồng vì chúng có thể tiến triển tới TTPL ở các giai đoạn sau.

Theo TCYTTG, đây là một rối loạn với các đặc điểm như tác phong kỳ dị, tư duy

và cảm xúc bất thường giống như trong bệnh TTPL nhưng không có những nét quá bất

thường và đặc trưng như trong TTPL ở bất cứ giai đoạn nào của bệnh. Không có một

rối loạn nào là điển hình, ưu thế hay đặc trưng cho TTPL.

2.2. Dịch tễ học

Hiện nay chưa có nhiều số liệu về tỷ lệ mắc và giới tính của RLLPL. Rối loạn

thường gặp ở thanh thiếu niên và người ta dự đoán tỷ lệ mắc blg một nửa bệnh TTPL.

Tỷ lệ mắc bệnh tính theo cuộc đời là 0,2%.

Nhiều nghiên cứu cho thấy thân nhân của bệnh nhân có nguy cơ cao về các bệnh

rối loạn tâm thần khác song phân bố không giống như ở TTPL và rối loạn cảm xúc

(RLCX). Ví dụ thân nhân của bệnh nhân bị RLDPL bị rối loạn khí sắc nhiều hơn thân

nhân bệnh nhân TTPL, còn thân nhân của bệnh nhân bị RLCX lưỡng cực ít bị RLCX

có loạn thần hơn là thân nhân của bệnh nhân RLDPL.

2.3. Bệnh nguyên

Bệnh nguyên và bệnh sinh chưa rõ. Langfeldt nhận thấy nhóm các bệnh nhân này

tạo một quần thể không đồng nhất, một số có các cứ liệu giống TTPL, trong khi đó

một số khác lại giống RLCX.

- Hình thể và chức năng não: Một số thiếu sót hoạt hoá tương đối ở vùng trước

trán dưới giống như ở bệnh nhân tâm thần phân liệt đã được nhận thấy ở bệnh nhân

RLDPL. Một nghiên cứu nhận thấy thiếu sót giới hạn ở bán cầu trái và ngoài ra còn có

sự rối loạn trong ức chế hoạt động thể vân cũng giới hạn ở bán cầu trái khi thực hiện

nghiệm pháp hoạt hoá. Điều này cho thấy có sự tương đồng về sinh lý giữa hai bệnh lý

kể trên.

- Mặc dù mọt số dữ liệu cho thấy bệnh nhân RLDPL có thể có các não thất bị dãn

rộng được xác định trên CT và MRI, các dữ liệu khác cho thấy không giống sự dãn

rộng trong TTPL, sự dãn não thất trong RLDPL không liên quan đến các đo lường kết

88

quả hoặc đo lường sinh học khác.

- Các đo lường sinh học khác: Có ít nhất một nghiên cứu cho thấy có sự khác biệt

về hoạt động điện da giữa TTPL và RLDPL. Bệnh nhân TTPL sinh vào những tháng

mùa đông và mùa xuân có sự dẫn truyền da giảm đáp ứng nhưng không có hiện tượng

này ở bệnh nhân RPDPL. Điều này gợi ý cần thận trọng khi cho rằng có sự tương đồng

giữa hai bệnh lý trên.

2.4. Chẩn đoán

Theo ICD-10, rối loạn loại phân liệt (Schizodtypal disorder) là một rối loạn với

các đặc điểm như tác phong kỳ dị, tư duy và cảm xúc bất thường giống như trong bệnh

TTPL nhưng không có những nét quá bất thường và đặc trưng như trong TTPL ở bất

cứ giai đoạn nào của bệnh. Không có một rối loạn nào là điển hình, ưu thế hay đặc

trưng cho TTPL. Nhưng bất cứ rối loạn nào được liệt kê dưới đây cũng có thể có và

giúp cho chẩn đoán bệnh:

1. Cảm xúc hời hợt hay không thích hợp, người bệnh có vẻ lạnh lùng và cách

biệt.

2. Tác phong, hình dáng bề ngoài lạ lùng, kỳ dị hay có vẻ đặc biệt.

3. Ít tiếp xúc với người khác và có khuynh hướng xa cách xã hội.

4. Tin tưởng kỳ dị hay tư duy thần bí gây ảnh hưởng đến tác phong và mâu thuẫn

với tập quán văn hoá.

5. Hoài nghi hay ý tưởng Paranoid.

6. Các nghiền ngẫm ám ảnh không có tự phê phán nội tâm, thường có nội dung

sợ dị hình,.tình dục hay xam phạm....

7. Những nhận cảm tri giác bất thường bao gồm các ảo tưởng về cơ thể- giác

quan hay các ảo tưởng khác, giải thể nhân cách, tri giác sai thực tại.

8. Tư duy và lời nói mơ hồ, chi ly, ẩn dụ, quá chải chuốt hay định hình, kỳ dị

nhưng không quá rời rạc.

9. Có những giai đoạn gần như loạn thần, thỉnh thoảng xuất hiện nhất thời với

các ảo tưởng ảo thanh hay các ảo giác khác, tất cả đều mãnh liệt kèm theo các ý tưởng

giống hoang tưởng thường xuất hiện không do kích thích bên ngoài.

Các rối loạn tiến triển mạn tính, với cường độ khi tăng khi giảm. Thỉnh thoảng lại

chuyển sang giai đoạn giống bệnh tâm thần phân liệt. Không có thời kỳ khôi đầu rõ

ràng  và  thường  tiến  triển  như  một  rối  loạn  nhân  cách.  Rối  loạn  thường  gặp  hơn  ở

những người có quan hệ huyết thống với bênh nhân TTPL.

Nguyên tắc chỉ đạo chẩn đoán

Phải có ít nhất 3 hoặc 4 trong 9 điểm nêu trên, biểu hiện thường xuyên hay từng

thời kỳ, thời gian theo dõi ít nhất hai năm.

- Bệnh nhân chưa bao giờ được chẩn đoán là TTPL.

89

- Trong tiền sử gia đình có một người thân thuộc trực hệ bị bệnh TTPL làm gia

tăng giá trị của chẩn đoán song không phải là điều kiện tiên quyết.

- Ngoài ra, TCYTTG khuyên không nên sử dụng rộng rãi chẩn đoán này vì nó

không có ranh giới rõ ràng với TTPL thể giản đơn, rối loạn nhân cách dạng phân liệt

hoặc Paranoid.

2.5. Chẩn đoán phân biệt

- Chẩn đoán phân biệt của RLLPL giống như chẩn đoán phân biệt của TTPL.

Cần loại trừ rối loạn loạn thần do một bệnh cơ thể và rối loạn loạn thần do chất. Động

kinh thuỳ thái dương u não và các bệnh mạch máu não cũng có thể kết hợp với các giai

đoạn loạn thần tương đối ngắn. Sư gia tăng các trường hợp loạn thần kết hợp với việc

sử dụng các steroids đồng hoá ở những người trẻ muốn phát triển hệ thống cơ bắp

nhằm đạt các thành tích thể thao cũng cần được lưu ý.

- Cần phân biệt với loạn thần cấp và nhất thời, loạn tâm thần cảm ứng, rối loạn

nhân cách dạng phân liệt, hội chứng Asperger.

- Theo TCYTTG, các khái niệm tương tự với RLLPL bao gồm:

TTPL ranh giới, TTPL tiềm tàng, Phản ứng phân liệt tiềm tàng, TTPL tiền loạn

thần, TTPL tiền chứng, TTPL giả tâm căn, TTPL giả nhân cách bệnh, rối loạn lulall

cách loại phân liệt.

-  Chẩn  đoán  phân  biệt  của  RLLPL  cũng  giống  như  chẩn  đoán  phân  biệt  của

TTPL. Cần loại trừ các thể khác của TTPL, các rối loạn loạn thần do một bệnh cơ thể

và  rối  loạn  loạn  thần  nghiện  chất.,  rối  loạn  nhân  cách  dạng  phân  liệt,  hội  chứng

Asperger.

2.6. Tiến triển và tiên lượng

Tiên lượng thay đổi tuỳ theo bệnh nhân có hoặc không có các biểu hiện của tiên

lượng tốt. Rối loạn tâm thần và bối rối ở đỉnh điểm của giai đoạn loạn thần là đặc điểm

có liên quan nhất đến tiên lượng tốt. Ngoài ra, giai đoạn bệnh càng ngắn thì tiên lượng

càng tốt.

2.7. Điều trị

Với  pha  cấp  tính,  điều  trị  tiến  hành  trong  bệnh  viện.  Cần  điều  trị  bằng  thuốc

chống loạn thần trong suốt thời gian của bệnh. Không cần điều trị duy trì. Cần phải

theo dõi bệnh nhân trong một thời gian dài để phân biệt xem triệu chứng trên là của

bệnh rối loạn dạng phân liệt hay là của pha khởi phát của bệnh TTPL mà thời gian của

bệnh mới được chưa đầy 6 tháng. Với các trường hợp khác, nếu cần thiết để đánh giá,

cũng cần cho nhập viện để điều trị và giám sát hành vi của bệnh nhân. Các triệu chứng

loạn thần thường được điều trị trong 3-6 tháng với các thuốc chống loạn thần (như

risperidone).

3. Rối loạn hoang tưởng

3.1. Khái niệm

90

Các rối loạn hoang tưởng (RLHT) hiếm gặp trong lâm sàng. Tỷ lệ bệnh trong

nhân dân là khoảng 0,03%. Tỷ lệ mắc trong đời là 0,05- 0,1 %.

Cơ sở văn hoá, tôn giáo của RLHT cần được xem xét. Một số nền văn hoá có

niềm tin đặc biệt lại bị coi là hoang tưởng ở các nền văn hoá khác. Rối loạn hoang

tưởng thể ghen tuông hay gặp ở nam hơn nữ, nhưng nói chung không có sự khác biệt

về giới tính trong tỷ lệ chung. Hoang tưởng trong RLHT có thể là kết quả của các vấn

đề xã hội, hôn nhân hoặc nơi làm việc. Hoang tưởng suy đoán rất phổ biến.

Nhiều bệnh nhân bị RLHT có biểu hiện khí sắc bị kích thích, chúng có thể được

xem như là phản ứng của hoang tưởng. Đặc biệt thể bị hại hoặc ghen tuông có thể xuất

hiện trạng thái nổi cáu và hành vi bạo lực. Bệnh nhân có thể có hành vi kiện cáo. Bệnh

nhân có RLHT thể nghi bệnh có thể có nhiều khám xét lâm sàng và cận lâm sàng.

Các  giai  đoạn  trầm  cảm  chủ  yếu  có  thể  có  ở  bệnh  nhân  hoang  tưởng  thường

xuyên hơn so với nhân dân nói chung. Thường trầm cảm nhẹ bắt đầu khi khởi phát các

hoang tưởng. Rối loạn hoang tưởng có thể phối hợp với rối loạn ám ảnh -xung động,

rối loạn bản thể và rối loạn nhân cách thể Paranoid, khép kín hoặc xa lánh.

Một số nghiên cứu đã xác định rằng rối loạn hoang tưởng thường gặp ở những

người  họ  hàng  của  bệnh  nhân  TTPL  hơn  so  với  nhân  dân  nói  chung  trong  khi  các

nghiên cứu khác lại không ghi nhận. Một vài số liệu cho rằng rối loạn nhân cách thể xa

lánh và Paranoid có thể rất thường gặp ở những người có quan hệ huyết thống mức độ

I của bệnh nhân rối loạn hoang tưởng.

3.2. Đặc điểm lâm sàng

Đặc điểm lâm sàng duy nhất hoặc nổi bật nhất là sự biểu hiện của 1 hay nhiều

hoang tưởng không kỳ quái bền vững ít nhất 1 tháng (theo DSM-VI-TR) hoặc 3 tháng

(theo ICD-10). Người bệnh thường ăn mặc gọn gàng, sạch sẽ, không có các biến đổi

nhân cách và giảm sút trong công việc thường ngày. Khám tâm thần không tìm thấy

bất thường ngoại trừ hoang tưởng hệ thống hoá. Có thể có tác phong kỳ dị, đa nghi,

hay gây hấn hoặc kiện cáo. Các ảo thanh và ảo thị nếu tồn tại thì không nổi bật, ảo xúc

và ảo khứu có thể tồn tại (và nổi bật), nếu như liên quan chặt chẽ với nội dung của

hoang tưởng (ví dụ cảm giác côn trùng bò phối hợp với hoang tưởng có côn trùng).

Bất chấp việc chịu ảnh hưởng trực tiếp của hoang tưởng, chức năng tâm lý xã hội

không bị ảnh hưởng, hành vi không quá lạ lùng và kỳ dị. Nếu như đồng thời với hoang

tưởng có những rối loạn cảm xúc thì thường phù hợp với nội dung của hoang tưởng và

ngắn hơn độ dài toàn bộ của giai đoạn hoang tưởng.

Hành vi của bệnh nhân có thể bị chi phối bởi nội dung của hoang tưởng, còn các

hành vi không bị hoang tưởng chi phối thì biểu hiện bình thường.

3.3. Các thể lâm sàng

3.3.1. Thể được yêu

Thể này áp dụng khi nội dung chính của hoang tưởng được xây dựng là có một

91

người khác yêu bệnh nhân. Bệnh nhân có hoang tưởng rằng đó là một tình yêu lãng

mạn, lý tưởng, nặng về tinh thần hơn là tiếp xúc tình dục. Người mà bệnh nhân tin

rằng yêu mình thường có vị trí cao hơn (ví dụ người nổi tiếng, các vĩ nhân) nhưng có

thể  là  một người  hoàn  toàn  lạ.  Bệnh  nhân  cố  gắng  tiếp  xúc với người trong hoang

tưởng (gọi điện, viết thư, quà tặng, đến thăm).

3.3.2. Thể tự cao

Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng xây dựng một niềm tin

rằng họ có khả năng to lớn (nhưng chưa được biết) hoặc tiềm năng lớn. Hiếm hơn,

bệnh nhân có thể có hoang tưởng rằng họ có một mối liên quan đặc biệt với các bậc vĩ

nhân (một cố vấn của tổng thống) thậm chí họ cho rằng mình là một nhân vật vĩ đại.

Hoang tưởng tự cao có thể có nội dung tôn giáo (ví dụ bệnh nhân tin rằng mình có một

thông điệp của thượng đế).

3.3.3. Thể ghen tuông

Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng xây dựng trên cơ sở

rằng vợ (chồng) hoặc người yêu của bệnh nhân không chung thuỷ. Niềm tin này không

có cơ sở thực tế và trên cơ sở suy diễn sai lầm những bằng chứng mà bệnh nhân cho là

rõ ràng, được chọn lọc theo phán quyết của hoang tưởng. Bệnh nhân có hoang tưởng

thường hành hạ vợ (chồng), người yêu và cố gắng tra hỏi theo khía cạnh không chung

thuỷ.

3.3.4. Thể bị hại

Thể này được áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng là mã số người có

mưu đồ chống lại bệnh nhân như theo dõi, lừa đảo, làm gián điệp, đầu độc hoặc là

dụng ma tuý, theo dõi bệnh nhân trong một thời gian dài. Một thiếu sót nhỏ có thể bị

phóng đại và trở thành hạt nhân của hệ thống hoang tưởng. Hạt nhân của hoang tưởng

thường được xây dựng bởi sự sửa chữa do các hành động hợp pháp. Nhưng bệnh nhân

có thể có xung động lặp đi lặp lại để thoả mãn bản thân, kiện ra toà án và các văn

phòng chính phủ. Bệnh nhân có hoang tưởng bị hành hạ thường bị phật ý và có thể sử

dụng bạo lực chống lại những người mà họ tin rằng chống lại họ.

3.3.5. Thể cơ thể

Thể này áp dụng khi nội dung trung tâm của hoang tưởng thể trên các chức năng

hoặc cảm giác cơ thể. Hoang tưởng dạng cơ thể có thể khác nhau. Thường gặp nhất,

bệnh nhân tin rằng họ có mùi khó chịu ở da, miệng, trực tràng hoặc âm đạo, rằng họ bị

nhiễm các côn trùng trên hoặc dưới da, rằng bị hỏng cơ quan nội tạng, một phần của

cơ thể không bình thường, dị dạng (bất chấp mọi bằng chứng rõ ràng) có khi họ tin

rằng một phần cơ thể (các nội tạng) không hoạt động.

3.3.6. Thể hỗn hợp

Áp dụng cho các trường hợp bệnh nhân có từ hai chủ đề hoang tưởng trở lên,

trong đó không có chủ đề nào chiếm ưu thế tuyệt đối.

92

3.3.7. Thể không biệt định.

Thể  này  áp  dụng  khi  hoang  tưởng  nổi  trội  không  được  phân  biệt  hoặc  không

được ghi trong các thể biệt định (ví dụ hoang tưởng bị điều khiển, không có hoang

tưởng bị hành hạ hoặc tự cao rõ ràng).

3.4. Tiến triển

Tuổi khởi phát của rối loạn hoang tưởng nhìn chung ở  người trung niên hoặc

người cao tuổi. Thể bị hành hạ hay gặp nhất. Tiến triển rất khác nhau. Đặc biệt thể bị

hành  hạ  là  mãn  tính,  thêm  vào  đó  giảm  sút  khả  năng  lao  động  do  hoang  tưởng  là

thường gặp. Trong trường hợp khác, giai đoạn lui bệnh hoàn toàn có thể tiếp sau đó là

bị tái phát. Cuối cùng, ở các thể khác bệnh lui được vài tháng thường không có tái phát

tiếp theo. Một số số liệu cho rằng thể ghen tuông có thể có tiên lượng tốt hơn thể bị

hành hạ.

3.5. Chẩn đoán phân biệt

Sảng, mất trí và rối loạn tâm thần do bệnh cơ thể có thể biểu hiện triệu chứng

giống như rối loạn hoang tưởng. Ví dụ hoang tưởng bị hại đơn thuần trong thời kỳ sớm

của mất trí thể Alzheimer cần được chẩn đoán là Alzheimer có hoang tưởng.

Loạn thần do 1 chất đặc biệt là thuốc kích thích như Amphetanim hoặc Cocain,

có thể bị nhầm với triệu chứng của rối loạn hoang tưởng, nhưng thường được phân

biệt do liên quan đến chất gây loạn thần với khởi phát và lui bệnh của hoang tưởng.

Rối loạn hoang tưởng có thể cần phân biệt với TTPL hoặc rối loạn dạng phân liệt

do thiếu các triệu chứng đặc chủng khác cho pha hoạt động của TTPL (ví dụ ảo thanh

hoặc ảo thị rõ ràng, hoang tưởng kỳ quái, ngôn ngữ thanh xuân, hành vi căng trương

lực, triệu chứng âm tính). Khi so sánh với TTPL, rối loạn hoang tưởng ít ảnh hưởng

đến chức năng nghề nghiệp xã hội.

Có thể rất khó phân biệt với rối loạn cảm xúc có yếu tố loạn thần với rối loạn

hoang tưởng, tuy nhiên các yếu tố loạn thần cùng rối loạn cảm xúc thường là hoang

tưởng không kỳ quái không có ảo giác rõ ràng, nhưng rối loạn hoang tưởng thường

được phối hợp với rối loạn cảm xúc. Sự phân biệt phụ thuộc vào quan hệ tạm thời giữa

rối loạn cảm xúc và hoang tưởng với mức độ nghiêm trọng của các triệu chứng rối

loạn cảm xúc.

Bệnh  nhân  có  loạn  thần  cảm  ứng  có  thể  biểu  hiện  các  triệu  chứng  giống  như

trong rối loạn hoang tưởng. Hoang tưởng xuất hiện trong một mối liên quan chặt chẽ

với một người khác được xác định rằng hoang tưởng của bệnh nhân giảm hoặc biến

mất khi bệnh nhân có loạn thần tạo ra được cách ly khỏi người có rối loạn tâm thần

tiên phát.

Rối loạn tâm thần ngắn được phân biệt với rối loạn hoang tưởng từ thực tế là các

hoang tưởng ngắn hơn 1 tháng.

Nghi bệnh (đặc biệt với nhận thức về bệnh giảm) có thể khó phân biệt với các rối

93

loạn hoang tưởng khác nhau. Trong nghi bệnh, nội dung liên quan với thực tế rằng có

một bệnh nghiêm trọng nhưng cường độ không mạnh bằng hoang tưởng (nghĩa là bệnh

nhân có thể chấp nhận rằng bệnh không được biểu hiện).

Rối loạn dạng cơ thể áp dụng khi có một tưởng tượng khiếm khuyết của cơ thể.

Nhiều người bị bệnh này có các niềm tin với cường độ thấp hơn của hoang tưởng và

thừa nhận rằng ý kiến của họ về các khiếm khuyết của cơ thể là không chính xác.

Giới hạn giữa rối loạn ám ảnh xung động (đặc biệt là nhận thức bệnh giảm) và

rối loạn hoang tưởng có thể khó được xác định. Bệnh nhân có rối loạn ám ảnh xung

động có khả năng nhìn nhận rằng các ám ảnh xung động là quá mức và không hợp lý

xuất hiện tiếp theo nhau. Ở một số bệnh nhân cảm giác phân tích có thể bị mất, do vậy

ám ảnh có thể đạt tới mức của hoang tưởng (ví dụ niềm tin rằng ai đó là nguyên nhân

gây ra cái chết của người khác từ thực tế là họ muốn như thế).

3.5. Điều trị

Rối loạn hoang tưởng là bệnh khó điều trị. Mục đích điều trị là xác định chẩn

đoán, quyết định biện pháp can thiệp và thay đổi điều kiện sống.

3.5.1. Liệu pháp tâm lý

Yếu tố nhấn mạnh để có hiệu quả trong liệu pháp tâm lý là xác lập mềm tin của

bệnh nhân vào liệu pháp điều trị. Liệu pháp tâm lý cá nhân có hiệu quả hơn liệu pháp

nhóm. Liệu pháp nhận thức và liệu pháp hành vi thường có kết quả tốt. Lúc đầu, nhà

tâm lý không đồng tình, nhưng không nghi ngờ hoang tưởng của bệnh nhân. Mặc dù

nhà tâm lý phải đặt các câu hỏi để xác định hoang tưởng, nhưng tránh hỏi nhiều về vấn

đề này. Bác sỹ có thể khuyến khích bệnh nhân nêu ra các ước muốn của mình để giúp

họ giảm bót lo âu và căng thẳng. Không cần nhấn mạnh rằng hoang tưởng phải được

điều trị. Nhưng nhà tâm lý không đồng tình với bệnh nhân hoang tưởng là sự thật. Nếu

chiều theo ý thích của bệnh nhân quá mức có thể làm tăng mối nghi ngờ và thù địch

bởi thực tế diễn ra không đúng theo suy nghĩ của bệnh nhân.

Khi các thành viên trong gia đình đã sẵn sàng, bác sỹ có thể quyết định cho họ

tham gia vào chương trình điều trị. Thông thường cả bệnh nhân và gia đình họ phải

hiểu biết về liệu pháp mà bác sỹ sử dụng, mối quan hệ giữa thầy thuốc với bệnh nhân

và phương pháp thảo luận với bệnh nhân. Sự tham gia của gia đình bệnh nhân có thể

có lợi cho quá trình điều trị.

3.5.2: Điều trị nội trú

Bệnh nhân rối loạn hoang tưởng nhìn chung chỉ cần điều trị ngoại trú. Chỉ điều

trị nội trú các trường hợp sau:

- Bệnh nhân phải khám bệnh toàn diện, đặc biệt là khám thần kinh để tìm nguyên

nhân của hoang tưởng.

- Bệnh nhân kích động, có hành vi bạo lực, tự sát, giết người do hoang tưởng chi

phối.

94

- Hành vi của bệnh nhân do hoang tưởng chi phối gây rối loạn trong gia đình và

nơi công tác.

3.5.3. Liệu pháp hoá dược

Thuốc an thần điều trị có hiệu quả rối loạn hoang tưởng. Thường chỉ cần dùng

thuốc uống, nhưng trong trường hợp bệnh nhân kích động nặng thì phải dùng đường

tiêm. Sau 6 tuần điều trị bằng thuốc an thần mà bệnh nhân không đáp ứng thì phải thay

bằng thuốc an thần nhóm khác.

Khi bệnh nhân hết hoang tưởng, cần giảm liều thuốc từ từ, chuyển sang điều trị

củng cố lâu dài (l vài năm). Liều điều trị củng cố thường bằng 1/2 liều điều trị tấn

công.

4. Rối loạn phân liệt cảm xúc

4.1. Khái niệm

Rối loạn phân liệt cảm xức (RLPLCX) là những rối loạn từng giai đoạn, trong đó

có các triệu chứng cảm xúc lẫn phân liệt đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của

bệnh, thường là đồng thời nhưng ít nhất cũng cách nhau khoảng vài ngày. Mối liên

quan  của  chúng  với  những  rối  loạn  cảm xúc  điển  hình  và  các  rối  loạn  phân  liệt  là

không chắc chắn. Chúng được coi như một thể loại riêng và tương đối phổ biến.

Những bệnh nhân có các giai đoạn phân liệt cảm xúc tái diễn, đặc biệt ở người có

những triệu chứng thuộc loại hưng cảm nhiều hơn là trầm cảm, thường được thuyên

giảm hoàn toàn và hiếm khi phát triển sang trạng thái di chứng.

Theo ICD - 10F, các rối loạn này chia làm 3 loại chính:

- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm (F25.0).

- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm (F25.l).

- Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hỗn hợp (F25.2).

4.2. Lâm sàng và chẩn đoán

4.2.1. Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hưng cảm

Lâm sàng:

Một rối loạn trong đó các triệu chứng tâm thần phân liệt (TTPL) và các triệu

chứng hưng cảm, cả hai đều nổi bật trong cùng một giai đoạn của bệnh.

- Khí sắc bất thường, hưng phấn.

- Tư duy hưng phấn kèm theo tự đánh giá bản thân quá cao và ý tưởng khuy ếch

đại, nhưng đôi khi kích động hoặc cáu kỉnh rõ hơn và kèm theo tác phong xâm phạm

và ý tường bị truy hại.

- Hoạt động tăng quá mức, sự tập trung chú ý bị rối loạn, mất khả năng ức chế xã

hội bình thường.

- Có thể có những hoang tưởng liên hệ tự cao hay truy hại... có thể có hoang

tưởng bị chi phối, bị kiểm tra.

95

- Có thể xuất hiện ảo giác (ảo thanh) hoặc các hoang tưởng khác.

- Hành vi rối loạn nặng nề.

Mặc dù rối loạn cảm xúc và hành vi rầm rộ, nhưng rối loạn phân liệt cảm xúc

hưng cảm có thể phục hồi hoàn toàn trong vài tuần.

Nguyên tắc chẩn đoán:

- Khí sắc hưng phấn nổi bật.

- Có ít nhất 1 hay 2 tiêu chuẩn chẩn đoán tâm thần phân liệt, các hoang tưởng ảo

giác không phù hợp với cảm xúc. Ví dụ hưng cảm nhưng lại kèm theo hoang

tưởng bị hại...

- Các đợt tái diễn đều rối loạn cảm xúc hưng cảm và có rối loạn phân liệt.

- Giữa các đợt tái phát bệnh nhân hoàn toàn ổn định.

4.2.2. Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm

Lâm sàng:

Một rối loạn mà trong đó các triệu chứng bệnh tâm thần phân liệt và trầm cảm, cả

hai đều nổi bật lên trong cùng một giai đoạn của bệnh.

- Khí sắc trầm thường kèm theo nhiều triệu chứng trầm cảm đặc trưng.

- Hoạt động bị ức chế. tác phong chậm chạp, lờ đờ.

- Mất quan tâm thích thú, giảm sút tập trung.

- Xuất hiện các ý tưởng bị tội và tự sát.

- Tư duy đồng thời xuất hiện các hoang tưởng bị kiểm tra, cho rằng ý tưởng bị

phát thanh, tư duy vang thành tiếng hoặc là hoang tưởng kỳ quái, tự cao.

- Có thể xuất hiện các ảo thanh bình phẩm, ảo thanh đe doạ...

Rối loạn phân liệt cảm xúc loại trầm cảm thường ít phong phú hơn loại hưng

cảm, nhưng chúng có khuynh hướng kéo dài và tiên lượng ít thuận lợi hơn. Mặc dù đa

số bệnh nhân phục hồi hoàn toàn, một số bệnh nhân có khả năng để lại dị tật phân liệt.

Nguyên tắc chẩn đoán:

- Có giai đoạn trầm cảm nổi bật kèm theo ít nhất 2 triệu chứng trầm cảm đặc

trưng.

- Có ít nhất 1 tiêu chuẩn tâm thần phân liệt điển hình. Các hoang tưởng ảo giác

không phù hợp với rối loạn khí sắc.

- Các đợt tái phát đều là tâm cảm và giữa các đợt tái phát bệnh nhân gần như ổn

định hoàn toàn.

4.2.3. Rối loạn phân liệt cảm xúc loại hỗn hợp

Lâm sàng:

Là rối loạn mà trong đó, các triệu chứng phân liệt và rối loạn cảm xúc hướng cực

hỗn hợp trong cùng một giai đoạn của bệnh.

96

Bao gồm tâm thần phân liệt chu kỳ, loạn thần phân liệt và cảm xúc hỗn hợp.

Nguyên tác chẩn đoán:

- Là các giai đoạn các triệu chứng rối loạn cảm xúc hướng cực nổi bật.

- Kết hợp với ít nhất một triệu chứng phân liệt.

- Giữa các giai đoạn bệnh nhân thuyên giảm hoàn toàn

4.3. Tiên lượng

Rối loạn phân liệt cảm xúc là bệnh loạn thần nội sinh. Về mặt tiến triển thường là

theo  chu  kỳ  từng  đợt,  giữa  các  đợt  tiến  triển  gần  như  thuyên  giảm  hoàn  toàn.  Với

RLPLCX loại hưng cảm thì tiên lượng tốt hơn loại trầm cảm. Các giai đoạn phân liệt

cảm xúc loại trầm cảm có khuynh hướng kéo dài lâu hơn và tiên lượng ít thuận lợi

hơn.

4.4. Điều trị

Đối với giai đoạn tiến triển của bệnh, bệnh nhân cần được nhập viện bắt buộc.

Kết hợp các liệu pháp sinh học với liệu pháp tâm lý và tái thích ứng xã hội. Sau điều

trị tận công trong bệnh viện phải tiếp tục điều trị củng cố.

97

1. Đại cương

thần.

Đặc trưng của rối loạn này là sự thay đổi khí sắc, có thể là hưng cảm

(hưng phấn)

hay trầm cảm

tâm thần khác như hành vi, tâm lý vận động, nhận thức, chú ý, trí nhớ... làm giảm chất

lượng cuộc sống của người bệnh. Tuy nhiên, mặc dù bệnh có tính chất lặp đi lặp lại

các giai đoạn rối loạn khí sắc, nhưng không làm biến đổi nhận cách và sa sút tâm thần.

Các tác giả cảnh báo rằng rối loạn trầm cảm sẽ là một trong các bệnh có số người mắc

lớn nhất vào năm 2020 (Murray and Lopez, 1996). Rối loạn khí sắc có thể là biểu hiện

của một bệnh lý nội sinh, nhưng cũng có thể là triệu chứng của một bệnh lý cơ thể hay

là một trong những rối loạn do lạm dụng các chất gây nên hoặc là trạng thái phản ứng

trước các stress.

2. Dịch tễ học

Rối  loạn  trầm  cảm  thường  gặp  ở  nữ  nhiều  hơn  nam.  Tỷ  lệ  nữ  1  nam  là  2/1

(Kessler et al 1998, Weissman, 1993). Mặc dù lý do cho sự khác nhau giữa nữ và nam

không rõ và không có số liệu thực tế tuy nhiên nhiều giả thuyết cho rằng đó là do sự

khác nhau về hormon, các yếu tố về cá thể, xã hội và môi trường. Bệnh có thể khởi

phát ở lứa tuổi sớm, trung bình từ 20 đến ngoài 30 tuổi (Weissman, 1993; Andrade et

al,  2003).  Tuy  nhiên,  nhiều  nghiên  cứu  mới  đây  cho  biết  rối  loạn  trầm  cảm  có  xu

hướng khởi phát sớm ở lứa tuổi trẻ, đặc biệt tuổi dậy thì. Độ tuổi xuất hiện các giai

đoạn bệnh tập trung nhiều nhất từ 25 - 34 tuổi. Trong báo cáo của Tổ chức Y tế thế

giới năm 2001 về vấn đề sức khoẻ tâm thần, Dr Gro Harlem Brundtland nhận thấy tỉ lệ

mắc rối loạn trầm cảm ước tính khoảng 4,4% dân số. Tỷ lệ mắc cả đời là từ 1,5% đến

2,5% dân số trưởng thành (Bland, 1997).

Tình trạng hôn nhân cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến rối loạn trầm cảm. Nhiều

nghiên cứu đã chỉ ra rằng tỷ lệ trầm cảm cao hơn ở những người không kết hôn hoặc

đã  kết  hôn  nhưng  ly  dị  so  với  những  người  có  tình  trạng  hôn  nhân  bình  thường

(Weissman, 1996). Chưa kết hôn bao giờ là yếu tố nguy cơ đối với rối loạn trầm cảm

nặng trong khi li dị lại là yếu tố nguy cơ liên quan đến tỷ lệ mắc rối loạn trầm cảm

trong suốt cuộc đời (Kessler, 2003).

Điều kiện kinh tế và sinh sống là một yếu tố tác động lớn đến tỷ lệ mắc rối loạn

trầm cảm. Các tác giả nhận thấy tỷ lệ mắc trầm cảm cao hơn ở hơn những người có

điều kiện kinh tế thấp thu nhập thấp. Mất việc và không có việc làm cũng là yếu tố

nguy cơ của trầm cảm (Kessler 1998; Myers, 1978). Rối loạn trầm cảm cũng được

nhận thấy có tỷ lệ mắc ở thành thị cao hơn so với nông thôn. Mặc dù điều này chưa rõ

ràng nhưng nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân dẫn đến tình trạng đó là do ở thành thị

có  nhiều  yếu  tố  nguy  cơ  hơn  ở  nông  thôn  như  tội  ác,  thất  nghiệp,  cuộc  sống  căng

98

RỐI LOẠN KHÍ SẮC

Rối loạn khí sắc là bệnh lý rất phổ biến, đứng hàng thứ hai trong các bệnh lý tâm

thẳng... (Patten, 2003)

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

không giống như trầm cảm, bệnh có tỷ lệ mắc cả

đời thấp hơn trầm cảm, vào khoảng 1% đến 2% dân số trong hầu hết các nghiên cứu

(Bland et al 1998, Chen et al 1993). Trong những nghiên cứu gần đây các tác giả nhận

thấy, tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực cao hơn chiếm 3% - 6% dân số (Angst, 1995)

bao gồm hưng cảm, hưng cảm nhẹ hưng cảm tái diễn và rối loạn cảm xúc lưỡng cực.

Lứa tuổi mắc rối loạn cảm xúc lưỡng cực thường vào khoảng từ 18 - 44 tuổi. Ít

khi gặp mắc bệnh ở lứa tuổi trên 50 (Winchen et al, 1992). Không có sự khác biệt rõ

rệt giữa hai giới. Tình trạng kinh tế xã hội và nơi sống cũng không có ảnh hưởng rõ rệt

tới tỷ lệ mắc bệnh (Kesssler, 1997). Trong khi đó các nghiên cứu về mối liên quan

giữa tình trạng hôn nhân và bệnh cho thấy những người ly hôn hoặc không kết hôn có

tỷ  lệ  mắc  rối  loạn  cảm  xúc  lưỡng  cực  cao  hơn  những  người  trưởng  thành  khác

(Kessler, 1997)

Rối loạn hưng cảm

hay gặp ở lứa tuổi trẻ từ 20 - 25 tuổi. Bệnh thường gặp ở nữ

hơn nam.

3. Bệnh nguyên bệnh sinh

Nói chung cho đến nay, bệnh nguyên bệnh sinh của rối loạn khí sắc (RLKS) còn

chưa được sáng tỏ hoàn toàn. Vì vậy, có nhiều giả thuyết về cơ chế bệnh sinh nhưng

chưa có giả thuyết nào riêng nó có giải thích đầy đủ và loại trừ được các giả thuyết

khác.

3.1. Giả thuyết về yếu tố di truyền

Các nghiên cứu gia đình cho thấy 50% số bệnh nhân RLKS có ít nhất một người

cha hoặc mẹ mắc RLKS. Nếu cha hoặc mẹ mắc RLKS thì 25% con cái họ mắc bệnh.

Nếu cả hai bố mẹ cùng mắc bệnh thì 50 - 75% các trường hợp có con mắc RLKS.

Đồng thời nghiên cứu RLKS ở các cặp sinh đôi cùng trứng cho thấy tỷ lệ rối loạn cảm

xúc lưỡng cực là 33 - 90% và rối loạn trầm cảm là 50%. Nghiên cứu ở các cặp sinh đôi

khác trứng thấy tỷ lệ rối loạn cảm xúc lưỡng cực là 5 - 25% và rối loạn trầm cảm là 10

- 15%. Một số nghiên cứu sâu hơn về gen cho biết, có thể xác định được một số điểm

đặc biệt về gen trên các nhiễm sắc thể X, 5, 11 ở các gia đình có RLKS.

3.2. Giả thuyết về rối loạn các chất hoá học dẫn truyền thần linh

Có rất nhiều các nghiên cứu mới đây về cơ chế bệnh sinh của RLKS cho thấy sự

liên quan của nó với hệ thống chất dẫn truyền thần kinh trong hệ thần kinh trung ương.

Các  chất  này  bao  gồm  các  mono  -  amine  của  não  như  dopamine,  noradrenaline  và

serotonine. Các thuốc IMAO, TCAS SSRIS được xác định hiệu quả của chúng thông

qua việc làm thay đổi các monoamine hoặc các quan sinh học khác tại vị trí receptor ở

vùng dưới đồi hoặc hệ viền của não có thể gây ra sự thay đổi cảm xúc. Nồng độ của

các chất này và chất chuyển hoá của nó trong nước tiểu, dịch não tuỷ bị dao động ở

bệnh nhân trầm cảm và hưng cảm. Chức năng của hệ GABA cũng có sự bất thường

trong rối loạn khí sắc.

99

3.3. Giả thuyết về yếu tố môi trường

Những sự kiện sống mang tính chất stress (sự mất mát, chia ly, mất việc, sự tổn

thương xúc phạm nặng nề...) như là một yếu tố khởi phát đối với rối loạn khí sắc.

Trong đó sự mất mát do chết chóc hoặc chia ly có tầm quan trọng đặc biệt, nhất là ở

thời thơ ấu. Hơn nữa các stress xảy ra trong gia đình, xã hội còn ảnh hưởng đến sự hồi

phục, tái phát của các giai đoạn rối loạn khí sắc.

3.4. Giả thuyết về rối loạn nội tiết

Một số cơ sở của giả thuyết này dựa trên rối loạn khí sắc hay gặp ở phụ nữ, các

giai đoạn thường xuất hiện vào thời kỳ dậy thì, có thai, sau đẻ, rối loạn kinh nguyệt...

Rối loạn trục dưới đồi - tuyến yên - tuyến thượng thận được cho rằng có liên quan đến

rối loạn khí sắc. Bên cạnh đó, vai trò của nội tiết tố giáp trạng như TSH, TRH và

T3 - T4 cũng được nêu lên trong quan điểm về bệnh sinh của rối loạn khí sắc.

4. Triệu chứng lâm sàng:

4.1. Rối loạn trầm cảm

4.1.1. Rối loạn trầm cảm điển hình

4.1.1.1 Biểu hiện khởi phát:

Thường bệnh khởi phát từ từ bằng các dấu hiệu bệnh nhân cảm thấy suy nhược,

mệt mỏi, khó tập trung khi làm việc, ngại tiếp xúc, chậm chạp trong hoạt động rút,

khỏi các hoạt động xã hội thường lệ, trí nhớ nghèo nàn, dễ bị kích thích và rối loạn

giấc ngủ (thường thức giấc sớm).

4.1.1.2. Biểu hiện toàn phát:

* Theo mô tả kinh điển: Trạng thái trầm cảm điển hình được biểu hiện bằng sự

ức chế các hoạt động tâm thần, nổi bật là cảm xúc bị ức chế, tư duy bị ức chế, hoạt

động bị ức chế.

* Theo mô tả của ICD - 10: Giai đoạn trầm cảm biểu hiện bằng các triệu chứng

đặc trưng và phổ biến sau:

- Các triệu chứng đặc trưng:

1. Khí sắc trầm

2. Mất mọi quan tâm và thích thú.

3. Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.

- Các triệu chứng phổ biến khác hay gặp:

1. Giảm sút sự tập trung và chú ý.

2. Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin.

3. Những ý tưởng bị tội và không xứng đáng.

4. Nhìn vào tương lai thấy ảm đạm.

5. Ý tưởng và hành vi tự huỷ hoại hoặc tự sát.

6. Rối loạn giấc ngủ

100

7. Ăn ít ngon miệng.

- Các triệu chứng cơ thể (sinh học, sầu uất) của trầm cảm:

1. Mất quan tâm, ham thích trong những hoạt động thường ngày gây thích

thú.

2.  Không  có  phản  ứng  cảm  xúc  với  những  sự  kiện  và  môi  trường  xung

quanh thường ngày vẫn tạo phản ứng vui thích.

3. Thức giấc sớm ít nhất 2 giờ so với bình thường.

4. Trầm cảm nặng nề hơn về buổi sáng.

5. Chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động.

6. Mất khẩu vị rõ rệt.

7. Sút cân (thường giảm > 5% so với trọng lượng cơ thể tháng trước).

8. Mất dục năng rõ rệt, rối loạn kinh nguyệt ở nữ.

- Các triệu chứng loạn thần: Hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ.

Hoang tưởng, ảo giác có thể phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị tội, bị thiệt hại,

bị trừng phạt, nghi bệnh, hoang tưởng mở rộng, nhìn thấy cảnh trừng phạt, ảo thanh

kết tội hoặc nói xấu, lăng nhục) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị theo

dõi, liên hệ...)

4.1.2. Trầm cảm không điển hình

Tuỳ theo cấu trúc lâm sàng và sự nổi bật của một loại triệu chứng nào đó, chia ra

các thể loại lâm sàng như sau.

4.1.2.1. Trầm cảm uể oải (Trầm cảm suy nhược)

Trên nền tảng khí sắc giảm, nổi bật lên sự suy yếu, mệt mỏi, mất sinh lực, mất

khả năng hưng phấn thích thú, lạnh nhạt với xung quanh, suy nhược cả về thể chất và

tinh thần.

4.1.2.2. Trầm cảm kích thích

Khí sắc giảm, không giảm vận động mà kích thích, vật vã kèm theo lo âu. Bệnh

nhân bồn chồn, không thể đứng ngồi một chỗ, rên rỉ, than vãn về tình trạng của mình,

có thể kích động đòi tự  sát. Trong cơn xung động trầm cảm nặng có thể tự  sát rất

nhanh chóng hoặc giết người rồi tự sát.

4.1.2.3 Trầm cảm mất cảm giác tâm thần

Hình ảnh lâm sàng chủ yếu là mất cảm giác về tâm thần, không còn cảm giác đau

đớn, vui buồn, mất phản ứng cảm xúc thích hợp. Bệnh nhân cảm giác rất đau khổ vì

tình trạng đó.

4.1.2.4. Trầm cảm với hoang tưởng tự buộc tội

Người bệnh  tập  trung  vào  khiển  trách,  lên  án  bản  thân.  Họ  cho rằng  mình  có

những lỗi lầm, những sai trái đòi được từng phạt như đồi bại, ăn bám, vô trách nhiệm,

có nhiều hành vi xấu xa vi phạm đạo đức. Những lỗi lầm, sai phạm cũ trong quá khứ

101

có thể bị đánh giá quá mức trong tình trạng trầm cảm.

4.1.2.5. Trầm cảm loạn khí sắc

Đi đôi với cảm giác buồn là sự cáu kỉnh, càu nhàu, bực bội, không hài lòng lan

tràn sang cả những người xung quanh, người bệnh có khuynh hướng cục cằn, công

kích.

4.1.2.6. Trầm cảm sững sờ

Ức chế vận động nặng nên biểu hiện lâm sàng chủ yếu là hội chứng bất động, nét

mặt sững sờ đau khổ, nước mắt lưng tròng.

4.1.2.7. Trầm cảm lo âu

Trên nền tảng khí sắc trầm, lo âu nổi lên chiếm vị trí hàng đầu, thường bệnh nhân

lo âu không có chủ đề, lo sợ chờ đợi rủi ro bất hạnh không gắn vào bất kỳ một sự kiện

nào đặt ra trong đời thường.

4.1.2.8. Trầm cảm với rốt loạn cơ thể và thần kinh thực vật

Tình trạng bệnh được bệnh nhân kể ra trước tiên là các rối loạn thực vật nội tạng,

suy nhược loạn cảm giác bản thể như: Cơn đánh trống ngực, dao động huyết áp, vã mồ

hôi, chân tay lạnh, rối loạn trí nhớ, nôn, chóng mặt... Nền tảng khí sắc giảm biểu hiện

không  rõ  ràng,  không  than  vãn  buồn  phiền,  không  có  ức  chế  tâm  thần  vận  động.

Thường nhận thấy dao động khí sắc khá lên về buổi chiều. Nhiều trường hợp khác

xuất hiện các triệu chứng cơ thể thay thế: Đau vùng ngực dai dẳng, chóng mặt, rối loạn

tiêu hoá... Nhưng không phát hiện được tổn thương thực thể tương xứng.

Vì không có biểu hiện trầm cảm rõ rệt, hình thái lâm sàng này còn được gọi là

trầm cảm ẩn, trầm cảm che đậy, trầm cảm tương đương... Thể bệnh này rất hay gặp

trong lâm sàng ở hệ thống y tế cơ sở và thực hành đa khoa.

4.1.2.9. Trầm cảm với loạn cảm giác bản thể, giải thể nhân cách

Trầm cảm với cảm giác khó chịu không xác định rõ ràng ở các cơ quan, bộ phận

khác nhau trong cơ thể, đầu óc nặng nề, cảm giác như rỗng tuếch hoặc đặc sệt như đất

sét, bị bớp thắt hoặc tù mù.

4.1.2.10. Trầm cảm ám ảnh

Hiện tượng ám ảnh được hình thành nổi lên trên nền trầm cảm với các nội dung

đa dạng: ám ảnh sợ chỗ đông người, sợ khoảng trống, sợ lây bệnh hoặc sợ chết đột

ngột

¼

Thường xuất hiện trên những người có nhân cách hoài nghi, lo âu.

4.1.2.11. Trầm cảm nghi bệnh

Trên nền tảng khí sắc giảm, bệnh nhân xuất hiện những cảm giác rất khó chịu

khác nhau và từ đó khẳng định rằng mình đã bị mắc một bệnh nào đó trầm trọng, nan

giải. Vì thế bệnh nhân thường kiên nhẫn đi trên sự giúp đỡ của các thầy thuốc chuyên

khoa. Bệnh nhân chỉ được khám xét về tâm thần sau khi đã nhiều năm theo dõi, điều

trị ở nhiều chuyên khóa khác nhau mà không hề tìm được dấu hiệu bệnh lý cơ thể nào

tương xứng với các than phiền về bệnh tật của bệnh nhân.

102

4.1.2.12. Trầm cảm Palanoide (trầm cảm hoang tưởng)

Liên quan với trầm cảm và nổi lên trong bệnh cảnh là những hoang tưởng như:

hoang tưởng bị theo dõi, bị truy hại, bị đầu độc, bị thiệt hại, buộc tội, hoang tưởng liên

hệ. Ngày nay ít gặp trầm cảm với hoang tưởng mở rộng (hoang tưởng phủ định mang

tính chất kỳ quái còn gọi là hội chứng Cotard).

4.1.2.13. Trầm cảm ở trẻ em

Ở trẻ em, tuỳ theo lứa tuổi có biểu hiện trầm cảm khác nhau. Trẻ sơ sinh có biểu

hiện thờ ơ bỏ bú, chán ăn, rối loạn phát triển toàn thân, rối loạn giấc ngủ. Trẻ <7 tuổi

thường biểu hiện thiếu nhiệt tình vui chơi, tách rời xung quanh, khóc lóc, từ chối ăn, ít

ngủ. Trẻ đi học biểu hiện kích thích, buồn chán, hay than vãn mất quan tâm thích thú.

Trẻ lớn hơn thường kể về những thất vọng bản thân, lo âu và ý tưởng hành vi tự sát

cũng phổ biến hơn. Ở tuổi thanh thiếu niên, bệnh cảnh lâm sàng gần giống của người

lớn.

4.1.3. Một số xét nghiệm hỗ trợ cho xác định trạng thái trầm cảm

Một  số  test  tâm  lý  được  dùng  hỗ  trợ  xác  định  trạng  thái  trầm cảm như  thang

Hamilton Depression Rating Seale (HDRS) và thang Beck Deression Inventory (BDI)

4.2. Giai đoạn hưng cảm

4.2.1. Theo mô tả kinh điển

Trạng thái hưng cảm được biểu hiện bằng hội chứng hưng cảm với sự hưng phấn

các hoạt động tâm thần, nổi bật là cảm xúc hưng phấn, tư duy hưng phấn và hoạt động

hưng phấn.

4.2.2. Theo mô tả của ICD - 10:

Các triệu chứng biểu hiện:

Tăng khí sắc không phù hợp với hoàn cảnh xung quanh dai dẳng kéo dài trong

nhiều ngày (đôi khi thể hiện bằng cáu kỉnh, kích động)

Người bệnh biểu hiện tư duy phi tán, liên tưởng rất mau lẹ, nói nhanh. Ý tưởng

khuyếch đại tự cao quá mức, lạc quan, tăng khả năng sáng tạo, tăng giao tiếp một cách

tự do thái quá. Tăng năng lượng dẫn đến tăng hoạt động, giảm nhu cầu ngủ, bệnh nhân

dễ chan hoà, ba hoa, suồng sã. Tăng tình dục thường dẫn đến mất khả năng kiềm chế

và có những hoạt động tình dục không phù hợp. Mất khả năng kiềm chế xã hội thông

thường, tuỳ theo mức độ trầm trọng của hưng cảm có thể làm cản trở hoặc gián đoạn

nhiều hay ít công việc và hoạt động xã hội. Trong trường hợp nặng có thể dẫn đến xâm

phạm hoặc hung bạo, xao nhãng ăn uống và vệ sinh cá nhân, thậm chí đôi khi ảnh

hưởng đến tính mạng của người bệnh. Bệnh nhân giảm sự tập trung và chú ý dẫn đến

giảm khả năng yên tâm khi làm việc. Có thể kèm theo các triệu chứng loạn thần, các

hoang tưởng và ảo giác phù hợp với khí sắc (hoang tưởng tự cao, phát minh, được yêu,

liên hệ, nhìn thấy người nổi tiếng hoặc nghe thấy tiếng của họ hoặc các rối loạn tri giác

có liên quan đến tăng khí sắc) hoặc không phù hợp với khí sắc (hoang tưởng bị truy

hại, bị theo dõi, bị điều khiển...)

103

4.3. Rối loạn cảm xúc lưỡng cực

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực biểu hiện trên lâm sàng là các cơn rối loạn cảm xúc

hưng cảm và trầm cảm xen kẽ nhau và lặp đi lặp lại. Các giai đoạn hưng cảm và trầm

cảm thường khởi phát sau stress nhưng không nhất thiết phải có stress trong chẩn đoán

bệnh. Giữa các cơn của bệnh là giai đoạn ổn định với trạng thái tâm thần gần như trình

thường. Bệnh có xu hướng tiến triển mạn tính, bệnh có xu hướng nặng lên ở tuổi sau

trung niên với biểu hiện giai đoạn ổn định giữa các chu kỳ ngày càng ngắn lại và các

giai đoạn bệnh kéo dài hơn.

Tuỳ theo từng cách tiến triển của bệnh, các giai đoạn hưng cảm thường kéo dài từ

hai tuần đến 4-5 tháng. Trong khi đó các giai đoạn trầm cảm thường có xu hướng kéo

dài hơn trung bình 6 tháng.

5. Chẩn đoán và phân loại rối loạn cảm xúc theo ICD -10

5.1. Chẩn đoán xác định

Giai đoạn trầm cảm (F32) biệt định theo các mức độ trầm cảm.

F32.0

Giai đoạn trầm cảm nhẹ.

- Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm.

- Và có 2/7 triệu trứng phổ biến khác hay gặp của trầm cảm.

- Không có triệu chứng cơ thể (sinh học) của trầm cảm.

- Khó tiếp tục công việc và hoạt động xã hội nhưng không dừng hoàn toàn.

- Kéo dài ít nhất 2 tuần.

F32.l

. Giai đoạn trầm cảm vừa:

- Phải có 2/3 triệu chứng đặc trưng của trầm cảm.

- Và có ít nhất 3/7 triệu chứng phổ biến hay gặp của trầm cảm

- Gây nhiều trở ngại trong sinh hoạt gia đình, xã hội và nghề nghiệp.

- Có thể có các triệu chứng cơ thể (phải có 4 hoặc nhiều hơn các triệu chứng cơ

thể).

- Kéo dài ít nhất 2 tuần.

F32.2.

Giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn thần.

- Có 3/3 triệu chứng đặc trưng.

- Và có ít nhất 4/7 triệu chứng phổ biến.

- Kèm theo các triệu chứng cơ thể.

- Không còn khả năng tiếp tục công việc xã hội và nghề nghiệp.

- Kéo dài ít nhất 2 tuần, nhưng nếu các dấu hiệu rõ rệt , trầm trọng có thể chẩn

đoán trước 2 tuần.

F32.3.

Giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.

- Thoả mãn các tiêu chuẩn đã nêu trong mục F32.2. Ở trên.

104

- Kèm theo hoang tưởng, ảo giác hoặc sững sờ trầm cảm. Nếu cần, hoang tưởng

và ảo giác có thể được phân rõ là phù hợp hay không phù hợp với khí sắc.

F32.8.

Các giai đoạn trầm cảm khác:

Bao gồm trầm cảm không điển hình, trầm cảm ẩn.

Giai đoạn hưng cảm (F30)

: được biệt định với 3 mức độ trầm trọng.

F30.0

. Hưng cảm nhẹ: ,

- Có nhiều nét trong các rối loạn sau:

+ Tăng khí sắc nhẹ và dai dẳng, dễ chan hoà, ba hoa, suồng sã.

+ Tăng năng lượng, sảng khoái, tăng hoạt động.

+ Cảm giác thoải mái, có hiệu xuất lao động và tâm thần rõ rệt.

+ Tăng tình dục, giảm nhu cầu ngủ.

- Phải xuất hiện ít nhất nhiều ngày liên tục, dai dẳng hơn so với khí sắc chu kỳ

(F34.0).

- Có trở ngại đáng kể với công việc và hoạt động xã hội nhưng không bị gián

đoạn nên ít nhận ra là bệnh lý.

F30.l

. Hưng cảm không có các triệu chứng loạn thần.

Thay đổi khí sắc phải kèm theo tăng năng lượng và nhiều triệu chứng đã nêu trên

(phần mô tả triệu chứng lâm sàng) đặc biệt nói nhanh, giảm nhu cầu ngủ, tính tự cao

và lạc quan quá độ

- Thời gian của giai đoạn hưng cảm phải kéo dài ít nhất 1 tuần.

- Mức độ phải đủ trầm trọng làm gián đoạn nhiều hay ít công việc và hoạt động

xã hội thông thường.

F30.2

. Hưng cảm có các triệu chứng loạn thần.

- Biểu hiện lâm sàng là một thể nặng như F30.l.

- Kèm theo các triệu chứng loạn thần như hoang tưởng, ảo giác, kích động. Nếu

cần thiết, các hoang tưởng, ảo giác có thể được biệt định là có hoặc không phù hợp với

khí sắc.

F30.8

. Các giai đoạn hưng cảm khác.

Rối loạn cảm xúc lưỡng cực (RLCXLC - F31).

Tiêu chuẩn chung: lặp đi lặp lại những giai đoạn RLKS (ít nhất là 2 lần), trong đó

khí sắc và hoạt động bị rối loạn đáng kể (hưng cảm hoặc trầm cảm, hưng cảm nhẹ

hoặc hỗn hợp). Thường hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn. Phải có ít nhất trong

tiền sử một giai đoạn hưng cảm nhẹ, hưng cảm hoặc hỗn hợp (nếu giai đoạn hiện tại là

hưng cảm thì trong tiền sử có thể là trầm cảm)

Tuỳ theo sự phù hợp chẩn đoán của giai đoạn hiện tại với một loại rối loạn khí

sắc đã được biệt định mà phân ra các thể sau:

105

thần.

F31.0 RLCXLC, hiện tại giai đoạn hưng cảm nhẹ

F31.1 RLCXLC, hiện tại hưng cảm không có triệu chứng loạn thần.

F31.2 RLCXLC, hiện tại hưng cảm có triệu chứng loạn thần

F31.3 RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nhẹ hoặc vừa.

F31.4 RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng không có các triệu chứng loạn

F31.5 RLCXLC, hiện tại giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần.

F31.6 RLCXLC, hiện tại giai đoạn hỗn hợp (pha trộn hoặc thay đổi nhanh chóng

các triệu chứng hưng cảm, hưng cảm nhẹ hoặc trầm cảm từ ngày này sang ngày khác,

từ giờ này sang giờ khác)

F31.7 RLCXLC, hiện tại thuyên giảm :

+ Trước đó đã phù hợp tiêu chuẩn chẩn đoán của RLCXLC.

+ Hiện tại không có 1 RLKS nào đáng kể trong nhiều tháng.

Rối loạn trầm cảm tái diễn

(RLTCTD - F33)

Tiêu chuẩn chung:

+ Lặp đi lặp lại những giai đoạn trầm cảm kéo dài tối thiểu 2 tuần và phải cách

nhau nhiều tháng không có RLKS đáng kể.

+ Không hề có trong tiền sử những giai đoạn độc lập tăng khí sắc và tăng hoạt

động có đủ tiêu chuẩn của một cơn hưng cảm.

+ Thường có sự hồi phục hoàn toàn giữa các giai đoạn, một số ít có thể phát triển

thành trầm cảm dai dẳng.

+ Nguy cơ sẽ có một giai đoạn hưng cảm không bao giờ mất hoàn toàn, nếu xuất

hiện thì chẩn đoán phải chuyển sang RLCXLC.

Dựa vào biểu hiện lâm sàng của giai đoạn hiện hành chia các thể sau:

+ F33.0 RLTCTD, hiện tại giai đoạn nhẹ:

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải đủ tiêu

chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nhẹ (F32.0)

+ F33.l RLTCTD, hiện tại giai đoạn vừa:

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải có đủ

tiêu chuẩn cho 1 giai đoạn trầm cảm vừa (F32.l).

+ F33.2 RLTCTD, hiện tại giai đoạn nặng không có các triệu chứng loạn thần:

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải có đủ tiêu

chuẩn cho 1 giai đoạn trầm cảm nặng không có triệu chứng loạn thần (F32.2).

+ F33.3 RLTCTD, hiện tại giai đoạn nặng có các triệu chứng loạn thần:

Phải có đủ tiêu chuẩn cho một RLTCTD (F33) và giai đoạn hiện tại phải có đủ

tiêu chuẩn cho một giai đoạn trầm cảm nặng có các triệu chứng loạn thần (F32.3).