3.1. Rối loạn cư xử (Conduct Disorder – CD)

• Triệu chứng:

 Trẻ có rối loạn cư xử thường có: Ít nhất 6 tháng, tập hợp những biểu hiện lặp đi lặp lại, phi xã hội, thách thức, hung bạo; Khó khăn : nguy cơ dẫn đến rối loạn nhân cách chống đối xã hội khi trưởng thành, gây tổn hại cho bản thân, gia đình, xã hội

 Phân biệt: phân liệt, ADHD, RL khí sắc...

 Trẻ em bị chứng rối loạn cư xử (CD) thường có những hành vi xâm phạm quyền lợi của người khác. Những trẻ nhỏ này thường gây rắc rối cho cha mẹ, người thân trong gia đình, bạn bè, thầy giáo, và hàng xóm. Hành vi rối loạn ứng xử bao gồm những khía cạnh sau đây:

 Hiếu chiến với người và súc vật: Gây hấn, đe doạ, bắt nạt, lấn áp, đánh đập, gây thương tích hay cưỡng bức tình dục.

 Gây thiệt hại tài sản cho người khác: Ăn trộm, ăn cắp, móc túi, cướp giựt, đập phá, tháo gỡ, đốt cháy, vất bỏ ...

 Nói láo và lừa đảo: Có thói quen nói láo bất cứ chuyện dù lớn hay nhỏ với mục đích giành lợi lộc, hoặc để tránh trách nhiệm và đổ lỗi cho người khác. Lừa người khác đến chỗ sơ hở để lợi dụng, gian lận, lấy trộm hoặc để ức hiếp.

 Vi phạm quy định và luật lệ: Vào khoảng tuổi 13 trở lên thường trốn học, hay đi lêu lổng ngoài đường. Không vâng lời cha mẹ, và thường vi phạm quy định về nề nếp của gia đình. Có thể bắt đầu tập hút thuốc, uống rượu và sử dụng thuốc cấm. Có khi bỏ nhà đi lang thang nhiều ngày.

 Những hành vi rối loạn ứng xử nêu trên làm ảnh hưởng tệ hại đến mọi sinh hoạt của đứa trẻ, từ việc học hành đến việc giao du, đối xử trong gia đình và ngoài xã hội. Đứa trẻ bị rối loạn ứng xử thường có điểm thấp trong các kết quả trắc nghiệm về kiến thức và về trí xét đoán. Trên phương diện đối xử thì chúng thường không quan tâm đến quyền lợi và cảm nghĩ của người khác. Tuy vậy, chúng thường tỏ ra rất sáng kiến và nhanh nhẹn trong các việc tranh giành, khống chế người khác, hay trong cách giải quyết một số vấn đề có lợi ích riêng tư. Thực tế cho thấy phần lớn các đứa trẻ hư hỏng bị rối loạn ứng xử mặc dù học hành rất kém trong lớp học, nhưng lại tỏ ra rất thần kỳ, tài giỏi trong những việc như lừa đảo, trộm cắp, tránh né, tháo gỡ, đột nhập, v.v...

 Trẻ nhỏ thường bị chứng rối loạn ứng xử bắt đầu từ 10 tuổi trở lên, nhưng cũng có thể có nhiều trường hợp sớm hơn nữa. Nếu chúng vẫn tiếp tục duy trì những triệu chứng trên cho đến tuổi 18, thì căn bệnh phải được chẩn đoán là rối loạn nhân cách chống đối xã hội.

• Nguyên nhân rối loạn cư xử: chưa có nguyên nhân rõ ràng

 Nguyên nhân chung: Học từ người khác (hành vi tập nhiễm...); Người lớn vô tình củng cố hành vi tiêu cực của trẻ; Thiếu kỹ năng (thiếu kỹ năng giao tiếp, giải quyết vấn đề, kiềm chế cảm xúc...); Thu hút sự chú ý; Môi trường thiếu cấu trúc tốt (bạo hành, nghèo đói, kỳ thị...); Mâu thuẫn trong cách giáo dục trong gia đình; Gặp vấn đề SKTT (tự kỷ, chậm phát triển, ADHD...);

 Các giả thuyết nguyên nhân cụ thể sau:

o Nguyên nhân sinh học:

- Một số nghiên cứu cho rằng các khiếm khuyết hoặc tổn thương đến các khu vực nhất định của não có thể dẫn đến chứng rối loạn ứng xử. Rối loạn ứng xử có liên quan đến những vùng não chuyên biệt tham gia điều chỉnh hành vi, kiểm soát xung động và cảm xúc. Các triệu chứng rối loạn ứng xử có thể xảy ra nếu các mạch tế bào thần kinh dọc theo những vùng não này không hoạt động một cách đúng đắn. Hơn nữa, nhiều trẻ em và thanh thiếu niên có hành vi rối loạn ứng xử cũng có kèm theo các bệnh tâm thần khác, chẳng hạn như chứng tăng động giảm chú ý (ADHD) , rối loạn học tập (LD), trầm cảm, lạm dụng chất , hoặc một rối loạn lo âu.

- Một số nghiên cứu khác chứng minh cụ thể hơn khi cho rằng chính sự tổn thương ở thùy trán của não bộ là nguyên nhân gây rối loạn ứng xử. Thùy trán có liên quan đến các kỹ năng nhận thức quan trọng như giải quyết vấn đề, bộ nhớ, và biểu đạt cảm xúc. Đây cũng là nơi quyết định tính cách của mỗi người. Thùy trán ở một người bị rối loạn ứng xử có thể không hoạt động một cách đúng đắn, mà điều đó có thể gây ra:

- Thiếu kiểm soát xung động.

- Một sự suy giảm khả năng lên kế hoạch hoạt động trong tương lai.

- Một sự sút giảm khả năng học hỏi từ những kinh nghiệm tiêu cực trong quá khứ. Sự suy giảm chức năng này của thùy trán có thể là do di truyền, hoặc được kế thừa, hoặc nó có thể là do tổn thương não do những chấn thương, sang chấn và các loại bệnh tâm thần khác. Một đứa trẻ cũng có thể được kế thừa những nét cá tính đặc trưng thường thấy trong rối loạn ứng xử.

o Yếu tố di truyền

Theo kết quả nghiên cứu từ các chuyên gia của Viện Nghiên cứu Y học quốc gia Pháp (INSERM) vào năm 2005, cho rằng:

- Như với bất kỳ bệnh đa gien (multifactorial diseases) nào khác, câu hỏi về di truyền quyết định như thế nào được xây dựng dựa trên những ý tưởng về yếu tố bẩm sinh. Yếu tố di truyền làm tăng nguy cơ, thay đổi cách thức các chứng rối loạn biểu hiện, và phải được xem xét trong bối cảnh của một tổng thể các yếu tố tác động, tương tác lẫn nhau ví dụ như dữ liệu dịch tễ học cho thấy có mối liên hệ giữa các yếu tố di truyền và môi trường dẫn đến các rối loạn ứng xử, ODD hoặc ADHD. Ngoài ra, một số các nghiên cứu tương tự cho thấy yếu tố di truyền có vai trò không thể bỏ qua trong nghiên cứu về rối loạn ứng xử.

- Một số nghiên cứu chỉ ra rằng người thân của một đối tượng bị rối loạn ứng xử có nhiều khả năng cũng từng bị cùng một vấn đề. Tuy chưa có nghiên cứu cụ thể nào nhưng các chuyên gia đang xác nhận bằng những nghiên cứu định lượng về hệ số di truyền của rối loạn.

- Các nghiên cứu dựa trên kết quả so sánh giữa các anh/chị, em không cùng huyết thống được nhận nuôi với anh/chị, em cùng huyết thống được nhận nuôi bởi cùng một gia đình cho thấy ước tính có khoảng 40%-70% các trường hợp bị rối loạn ứng xử, ADHD xảy ra ở cả anh/chị, em cùng một huyết thống nếu có một người bị và 55% cho các vấn đề khác. Một mức độ tương tự của di truyền gen đã được tìm thấy trong các nghiên cứu sinh đôi là khoảng 50%-60%.

o Yếu tố tâm lý

- Một số chuyên gia tâm lý cho rằng các rối loạn ứng xử có thể phản ánh các vấn đề về ý thức đạo đức (đặc biệt là thiếu cảm giác tội lỗi và hối hận) và sự thiếu hụt trong quá trình nhận thức.

o Yếu tố  môi trường - xã hội

- Các yếu tố như một cuộc sống gia đình rối loạn, trẻ bị lạm dụng, những kinh nghiệm đau thương, tiền sử gia đình nghèo nàn hay nghiện ngập như cha mẹ nghiện rượu, ma túy và các chất kích thích, và các hình thức kỷ luật không phù hợp của cha mẹ có thể góp phần vào việc phát triển của rối loạn ứng xử. Tình trạng kinh tế xã hội thấp và không được chấp nhận bởi bạn bè, đồng nghiệp là một trong các yếu tố dẫn đến nguy cơ phát triển của rối loạn ứng xử.

 Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn cư xử (CD) Theo DSM V:

A. Chứng rối loạn ứng xử được xem là một mô hình hành vi lặp đi lặp lại và kéo dài trong đó các quyền cơ bản của người khác hoặc các quy chuẩn xã hội phù hợp lứa tuổi/ các luật lệ bị vi phạm, với biểu hiện là sự hiện diện của ít nhất 3 trong số 15 tiêu chí sau đây trong vòng 12 tháng qua, với ít nhất một tiêu chí hiện diện trong 6 tháng gần đây:

• Nhóm "Gây hấn với người và động vật" :

1) Thường bắt nạt, đe dọa, hoặc thị uy với người khác.

2) Thường khởi đầu cuộc đánh nhau

3) Từng sử dụng vũ khí có thể gây tổn hại về thể chất nghiêm trọng cho người khác (ví dụ, cây gậy, gạch, chai vỡ, dao, súng).

4) Tàn bạo với người khác (về thể lý).

5) Tàn bạo với động vật (về thể lý)

6) Từng cướp đoạt người khác (ví dụ, cướp giật, giật ví, tống tiền, cướp có vũ trang).

7) Cưỡng ép một người nào đó vào hoạt động tình dục.

• Nhóm "Tiêu hủy tài sản":                                                                                                                                                            

8) Từng cố ý gây hỏa hoạn với ý định gây thiệt hại nghiêm trọng.

9) Từng cố ý hủy hoại tài sản của người khác (bằng cách khác với gây hỏa hoạn).

• Nhóm "Gian dối hoặc trộm cắp":

      10) Từng đột nhập vào nhà người khác, tòa nhà hoặc xe hơi.

      11) Thường nói dối để chiếm hàng có giá trị hoặc các ưu đãi hoặc để tránh nghĩa vụ (nghĩa là "lừa đảo" người khác).

      12) Từng ăn cắp mặt hàng có giá trị không tầm thường mà không cần phải đối mặt với người khác (ví dụ, ăn cắp, nhưng mà không đột nhập nhà; làm giả giấy tờ).

• Nhóm "Vi phạm nghiêm trọng các quy chuẩn":

13) Thường ở ngoài đường vào ban đêm mặc kệ cấm đoán của cha mẹ, bắt đầu trước năm 13 tuổi.

14) Từng trốn nhà qua đêm ít nhất hai lần khi sống ở nhà với cha mẹ hoặc người nuôi dưỡng, hay trốn nhà một lần trong một thời gian dài.

15) Thường trốn học, bắt đầu trước năm 13 tuổi.

B. Rối loạn hành vi kéo theo 1 sự biển đổi đáng kể từ lâm sàng trong hoạt động xã hội, học hành và nghề nghiệp.

C. Nếu cá nhân 18 tuổi hoặc lớn hơn, rối loạn không đáp ứng với những tiêu chuẩn của nhân cách chống đối xã hội.

 Loại khởi phát ở trẻ em: có ít nhất 1 tiêu chuẩn đặc trưng của rối loạn cư xử

 Loại khởi phát ở thanh thiếu niên: không có bất cư tiêu chuẩn đặc trưng nào của rối loạn cư xử trước 10 tuổi.

• Mức độ:

- Nhẹ: Rất ít nếu có bất kỳ vấn đề nào về dây dẫn vượt quá những gì cần thiết để chẩn đoán, và các vấn đề về hành vi gây ra tổn hại tương đối nhỏ cho người khác (ví dụ, nói dối, trốn học, đi ra ngoài sau khi trời tối không được phép, vi phạm quy tắc khác).

- Trung bình: Số lượng các vấn đề về hạnh kiểm và ảnh hưởng đến những vấn đề khác ở mức trung bình giữa những vấn đề đó được chỉ định ở "mức độ nhẹ" và mức độ "mức độ nghiêm trọng" (ví dụ: ăn cắp mà không đối đầu với nạn nhân, hành vi phá hoại).

- Nghiêm trọng: Nhiều vấn đề về tiến hành vượt quá những vấn đề cần thiết để chẩn đoán hiện có, hoặc các vấn đề về hành vi gây ra tổn hại đáng kể cho người khác (ví dụ: ép buộc quan hệ tình dục, tàn bạo về thể xác, sử dụng vũ khí...

3.2. Rối loạn chống đối (Oppositional Defiant Disorder – ODD)

• Rối  loạn chống đối là hình thức nhẹ hơn của rối loạn cư xử.

• Triệu chứng:

- Chứng rối loạn chống đối (ODD) là một hình thức nhẹ hơn của chứng rối loạn ứng xử, cư xử (CD). Những trẻ bị chứng ODD thường không nghe lời và hay cãi lại người lớn, tính khí rất dễ bất bình, dễ nổi nóng, dễ hờn giận, và sẵn sàng hơn thua với người khác khi cảm thấy mình bị thiệt hại. Chúng thường chống lại những yêu cầu và quy định của cha mẹ, quấy nhiễu và hay đổ thừa mọi lỗi lầm và sai trái cho người khác.

- Đứa trẻ bị chứng ODD thường có thể gặp nhiều khó khăn trong học hành và trong quan hệ với bạn bè và thầy cô. Những triệu chứng của ODD thường bắt đầu khi đứa trẻ lên 8 và phải kéo dài ít nhất là 6 tháng. Điều này dùng để phân biệt với những trường hợp đứa trẻ đột nhiên thay đổi tính khí vì đang bị một bệnh tật gì đó, chẳng hạn bị bệnh trầm cảm hay lo âu. Phần lớn con trai bị chứng này nhiều hơn con gái.

- Ngoài ra, đối với những trẻ nhỏ có tính khí bất chợt và nông nổi, ưa quấy phá, dễ cáu gắt, khó nghe lời người lớn, thích gây sự, nhưng so ra những triệu chứng này vẫn còn ở mức độ nhẹ hơn.

• Nguyên nhân: Không có một nguyên nhân rõ ràng cho ODD, nhưng hầu hết các chuyên gia tin rằng sự kết hợp các yếu tố sinh học, tâm lý và xã hội đóng vai trò nhất định trong sự hình thành và phát triển của rối loạn này.

o Yếu tố sinh học: Trẻ em và trẻ vị thành niên dễ có khuynh hướng phát triển ODD nếu có:

 Một phụ huynh có tiền sử rối loạn tăng động kém chú ý (ADHD), rối loạn thách thức chống đối (ODD) hoặc rối loạn ứng xử (CD)

 Một phụ huynh mắc rối loạn tâm trạng (chẳng hạn rối loạn trầm cảm hoặc rối loạn lưỡng cực)

 Một phụ huynh có vấn đề với rượu hoặc lạm dụng chất

 Sự suy giảm của vùng não chịu trách nhiệm cho các chức năng: lý luận, phán đoán hoặc kiểm soát xung động

 Sự mất cân bằng não hóa (liên quan đến các chất dẫn truyền thần kinh)

 Một người mẹ hút thuốc khi đang mang thai

 Tiếp xúc với các độc tố

 Dinh dưỡng kém

o Yếu tố tâm lý và tâm lý gia đình (theo 1 số trường phái tâm lý): Một mối quan hệ kém chất lượng với một hoặc cả hai phụ huynh; Lơ là, thiếu quan tâm hoặc vắng mặt của phụ huynh....

o Yếu tố xã hội" Sự nghèo đói; Môi trường sống hỗn loạn, không có tổ chức; Bị lạm dụng; Bị bỏ mặc; Thiếu sự giám sát

 Kỷ luật không nhất quán

 Bất ổn trong gia đình (cha mẹ ly hôn hoặc chuyển nhà quá thường xuyên)

 Tiêu chuẩn chẩn đoán:

Theo DSM V, rối loạn chống đối là một mô hình của tâm trạng giận dữ/cáu kỉnh, hành vi tranh luận/ hành vi thách thức chống đối, hoặc thù địch kéo dài ít nhất 6 tháng, có là ít nhất 4 triệu chứng sau đây, và được thể hiện trong sự tương tác với ít nhất một cá nhân không phải là anh chị em ruột .

Nhóm tâm trạng giận dữ / khó chịu

1) Thường mất bình tĩnh.

2) Thường nhạy cảm hoặc dễ bực bội.

3) Thường hay tức giận và phẫn uất.

• Nhóm hành vi tranh luận / thách thức chống đối

4) Thường tranh luận với người có quyền hoặc đối với trẻ em và thanh thiếu niên là tranh luận với người lớn.

5) Thường chủ động bất chấp hoặc từ chối thực hiện yêu cầu từ người có quyền hoặc các quy định luật lệ.

6) Thường chủ động cố tình làm phiền người khác.

7) Thường đổ lỗi cho người khác vì những sai lầm hoặc hành vi sai trái của mình.

• Nhóm thù hằn

8) Từng tỏ ra thù hận hay đối địch ít nhất hai lần trong vòng 6 tháng qua.

B. Sự nhiễu loạn trong hành vi có liên quan đến khó chịu đau khổ trong cá thể hoặc trong những người khác xung quanh họ (ví dụ như, gia đình, nhóm bạn bè, đồng nghiệp), hoặc có tác động tiêu cực lên các mặt xã hội, giáo dục, nghề nghiệp, hoặc các chức năng khác.

C. Các hành vi phải không xảy ra trong quá trình loạn thần, trầm cảm, sử dụng chất gây nghiện hoặc rối loạn lưỡng cực. Ngoài ra, các tiêu chí trên phải không được xác định trong rối loạn mất điều chỉnh tâm trạng muốn gây rối (disruptive mood dysregulation disorder)

D. Rối loạn không đáp ứng những tiêu chuẩn của rối loạn cư xử cũng như những tiêu chuẩn của nhân cách chống đối xã hội nếu cá nhân bằng hoặc trên 18 tuổi (DSM4).

Trẻ bị chứng ODD thường có thể gặp khó khăn trong học hành và trong quan hệ với bạn bè và thầy cô. Những triệu chứng của ODD thường bắt đầu khi trẻ lên 8 và phải kéo dài ít nhất là 6 tháng, điều này có thể dùng để phân biệt với những trường hợp trẻ đột nhiên thay đổi tính khí vì đang bị một bệnh tật gì đó, chẳng hạn bị bệnh trầm cảm hay lo âu. Phần lớn nam bị chứng này nhiều hơn nữ.