Câu 17:Nguyên nhân,triệu chứng lâm sàng, của bệnh sỏi mật

a)Nguyên nhân

-Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn chủ yếu theo giun từ ruột chui lên đường mật gây viêm nhiễm,làm đường mật giãn to và ứ mật.thành niêm mạc ống mật bị viêm và phù nề.tổ chức thành ống mật bị hoại tử bong ra hòa vào mật,các muối calci cùng các tổ chức hoại tử và mật kết tủa tạo thành sỏi

-Nhiễm ký sinh trùng đường mật:giun đũa từ ruột chui lên đường mật trứng giun hay xác giun làm nòng cốt rồi sắc tố mật,calci bilirubinat bám vào cùng với sự ứ đọng of tế bào niêm mạc đường mật hoại tử bong ra là cơ sở hình thành sỏi OMC và ở trong gan

b)Triệu chứng

*Triệu chứng cơ năng

-đau:đau do sỏi di chuyển,cơn đau đột ngột,đau dữ dội:vị trí đau ở hạ sườn phải,lan ra sau lưng và lên vai(cơn quặn gan)

-sốt:sau đau vài giờ BN xhien sốt 39-40 độ.sốt kèm theo rét run,chán ăn,cơn sốt kéo dài vài giờ sau đó vã mồ hôi.thường sốt cao vào buổi chiều

-vàng da-vàng mắt:xuất hiện sau sốt và đau.lúc đầu vàng nhẹ ở lòng trắng mắt rồi dần dần vàng đậm ở da và niêm mạc,vàng da kèm theo ngứa ở da,nước tiểu thẫm màu

*Triệu chứng thực thể

-ấn đau vùng hạ sườn phải,co cứng nửa bụng phải hay cả vùng thượng vị

-đau tức vùng gan

-điểm cạnh ức đau

-ngứa,lách to hoặc không

*triệu chứng toàn thân

-nhẹ: BN k có biểu hiện gì thay đổi

-khi sỏi đã gây biến chứng,BN có biểu hiện nhiễm trùng,nhiễm độc,môi khô,lưỡi bẩn,hơi thở hôi,người mệt mỏi,chán ăn,da vàng sạm,đái ít,có vết ngứa ở da

-nặng:hôn mê gan,hôn mê do ure huyết cao

*triệu chứng cận lâm sàng

-XN máu: bilirubin tăng,phosphatase kiềm tăng,thời gian Quick tăng,ure tăng,SGOT tăng,prothrombin giảm làm cho thời gian đông máu kéo dài

-XN nước tiểu:có nhiều sắc tố mật và muối mật

-XQ

+chụp bụng k chuẩn bị thấy bóng gan,bóng túi mật to

+chụp đường mật qua da,chụp đường mật ngược dòng qua soi tá tràng xác định số lượng sỏi,vị trí sỏi

-Siêu âm:xác định vị trí,hình dạng sỏi

-Nội soi

-Chụp cộng hưởng từ

-Chụp cắt lớp vi tính

Câu 18:Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân Sỏi mật

1.Nhận định tình trạng BN

-Hỏi

+có cơn đau quặn gan không?khó thở?rét run?

+sốt:sốt cao kèm rét run?

-quan sát:vàng da,vàng mắt?

-Toàn thân

+có hội chứng nhiễm trùng,nhiễm độc không?

+có dấu hiệu của sốc không?

+quan sát có vết gãi trên da không?

+nước tiểu có vàng thẫm không?

-gan to?túi mật to?

2.Chẩn đoán ĐD

-đau do tắc hệ thống đường mật

-rloan tuần hoàn ngoại biên:mạch nhanh,HA hạ

-suy giảm hô hấp do đau

-tăng thân nhiệt do nhiễm khuẩn

-biến đổi màu sắc da

-biến đổi về dinh dưỡng do giảm bài tiết of mật,chức năng gan giảm

-có nguy cơ chảy máu do biến đổi cơ chế đông máu

-nguy cơ thay đổi tư duy do rloan chức năng của gan

3.Lập kế hoạch và thực hiện chăm sóc

a.Trước mổ

-theo dõi dấu hiệu sinh tồn 3h/1 lần đối với người bệnh có sốt cao,rét run.theo dõi đề phòng trụy mạch do sôc nhiễm khuẩnbáo cho bác sỹ để xử trí kịp thời

-khó thở:thông đường thở,thở oxy

-giảm đau:chườm đá vùng hạ sườn phải,thuốc giảm đau

-thực hiện y lệnh of bác sỹ

+truyền dịch

+tiêm ks,vitamin K,C,B

-Nếu BN mổ cấp cứu thì điều dưỡng pải theo dõi và chăm sóc như trên và khẩn trương chuẩn bị mổ

+hồi sức tích cực:chống choáng,thở oxy,truyền dịch,truyền máu

+đặt ống hút dạ dà

+làm các xét nghiệm máu

+siêu âm

+thử test kháng sinh,tiêm ks

+động viên an ủi BN

+đưa người nhà(BN) ký giấy cam kết mổ

+VS vùng mổ

-Nếu mổ có kế hoạch

+làm các XN đánh giá chức năng gan

+các xn đánh giá chức năng thận:ure máu,ure niệu,creatinin niệu

+đối với người bệnh trên 40t pải làm điện tâm đồ

+làm sạch đại tràng

+vs thân thể,vùng mổ

b.Chăm sóc BN sau mổ

-đánh giá dấu hiệu sinh tồn

+tri giác:xem BN đã tỉnh chưa bằng cách kích thích véo nhẹ da BN

+hô hấp: NB pải thở tốt,nhịp thở đều,êm,k có biểu hiện tím tái,nếu ng bệnh thở nông,tím tái pải cấp cứu hút đờm dãi,cho thở oxybáo cho bác sỹ để cấp cưu suy hô hấp cho BN

+tuần hoàn:pải đo mạch,nhiệt độ 15-30p/lần,nếu bất thường báo bác sỹ và chuẩn bị ptien hồi sức tuần hoàn

+nhiệt độ:ủ ấm,nếu sốt cao cho hạ nhiệt

-nối các ống dẫn lưu vào lọ vô trùng

-tư thế nằm flower,nghiêng về bên ống dẫn lưu(nếu bn tỉnh)

-theo dõi và phát hiện các biến chứng

+suy hô hấp

+chảy máu sau mổ:ng bệnh nhợt nhạt,thở nhanh,mạch nhanh,HA tuth

+chảy máu đường mật:dẫn lưu Kẻh thấy chảy nước mật lẫn máu tươi,báo bác sỹ để chuẩn bị các ptien hồi sức tuần hoàn và dụng cụ bơm thông ống dẫn lưu kehr

+xì mật vào ổ bụng:biểu hiện hội chứng viêm phúc mạc mậtbáo bác sỹ ngay

-khi BN ổn định cho ngồi dậy sớm,vỗ lưng,tập thở sâu,tập ho để phòng viêm phổi

-vận động để tránh liệt ruột

-rút ống sonde dạ dày khi BN có trung tiện

-VS răng miệng

-thay đổi tư thế nằm,tránh loét,mảng mục

-Dinh dưỡng

+truyền đạm,dịch hoặc truyền máu khi Bn chưa có trung tiện

Nếu có trung tiện cho BN ăn nhẹ,dễ tiêu.hạn chế ăn mỡ nếu BN có kèm theo cắt túi mật

-CS ống dẫn lưu Kehr

ống kehr pải nối với 1 ống vô trùng đưa vào 1 chai VK,chai này để thấp hơn vị trí ống mật

3 ngày đầu BN chưa có nhu động ruột,lượng mật chảy qua khoảng 300-500ml/ ngày.khi có nhu động ruột thì lượng mật giảm dần,lúc đầu dịch còn bẩn,máu,mủ sau vàng trong.nếu có bùn mật cần rửa ống thường xuyên để tránh tắc,nếu có mủ khi rửa cho thêm kháng sinh,có máu báo cho bác sỹ

+bơm rửa đường mật:bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm,bơm với áp lực nhẹ

+rút ống dẫn lưu kehr tử 12-15 ngày sau mổ

Chỉ rút khi có chỉ định of bác sỹ và đường mật pải thông(trước khi rút pải chụp đường mật kehr bằng chất cản quang xem đường mật có thông không)

Kẹp ống thử 24-48h,bn k sốt,k đau vùng hạ sườn pải là tốt

-Chăm sóc ống dẫn lưu khác

+theo dõi số lượng,tính chất dịch chảy ra

+rút sớm sau 2-3 ngày nếu ống khô

-theo dõi biến chứng sau mổ

+sót sỏi

+rò mật

+sốc nhiễm trùng

-chăm sóc vết mổ

Nếu vết mổ k nhiễm trùng cắt chỉ sau 7 ngày mổ

Thay băng thường xuyên vết mổ ướt

Nếu khô thì 2 ngày/1 lần

Vết mổ chảy máu thì pải băng ép cầm máu,k cầm máu đc thì pải báo bác sỹ xử lý