SẢN PHỤ KHOA - KHUNG CHẬU SẢN KHOA

1. ĐẠI CƯƠNG

Trong cuộc đẻ, thai nhi từ tử cung ra ngoài phải đi qua một ống hình trụ cong

gồm các tổ chức xơ, cơ và xương. Phần xương cấu tạo nên ống đó là xương chậu

và xương cùng cụt.

Người ta ví các hiện tượng trong khi đẻ như hiện tượng một viên đạn đi qua

nòng súng, trong đó nòng súng là khung chậu và phần mềm, viên đạn là thai nhi

và các phần phô của thai, động lực đẩy là cơn co tử cung.

Vì vậy, khung chậu có vai trò rất quan trọng, là bộ phận có liên quan nhiều nhất

đến cơ chế đẻ, chúng ta cần nghiên cứu và đánh giá kỹ để tiên lượng cuộc đẻ.

2. CẤU TẠO CHUNG CỦA KHUNG CHẬU

* Khung chậu được cấu tạo bởi 4 xương: phía trước và 2 bên là hai xương chậu,

phía sau có xương cùng ở trên và xương cụt ở  ưới.

- Hai xương chậu là 2 xương  ẹt, to, hình cánh quạt.

- Xương cùng gồm 5 đốt, có 2 mặt  (mặt  trước  lõm, mặt sau  lồi) và 2 bờ bên;

đỉnh xương cùng tiếp giáp với xương cụt. Mặt trước của bờ trên đốt cùng một

lồi hẳn ra trước gọi là mỏm nhô, là mốc quan trọng trong đánh giá khung chậu.

- Xương cụt có từ 4-6 đốt, cüng gồm một mặt trước, một mặt sau và 2 bờ. Đỉnh

xương cụt là mốc quan trọng trong đánh giá eo  ưới.

* Bốn xương của khung chậu khớp với nhau bởi 4 khớp bán động: khớp mu ở

phía trước, 2 khớp cùng-chậu ở 2 bên phía sau và khớp cùng cụt ở phía sau. Các

khớp này có khả năng giãn nở được trong khi chuyển dạ, tạo điều kiện thuận lợi

cho

đầu thai đi qua khung chậu. Sự giãn nở này sẽ giảm đi đối với con so mẹ lớn tuổi,

hoặc thai phô ít vận động khi mang thai.

* Mặt trong xương chậu có đường vô danh chia khung chậu làm 2 phần: phần

trên là khung chậu to (đại khung) và phần  ưới là khung chậu nhỏ (tiểu khung).

3. ĐẠI KHUNG

3.1. Cấu tạo

- Phía sau: mặt trước cột sống thắt lưng.

- Hai bên là 2 cánh chậu.

- Phía trước là thành bụng trước.

3.2. Vai trò

Đại khung chỉ có tác dụng nâng đỡ tử cung khi có thai, không có vai trò quan

trọng trong chuyển dạ. Tuy vậy, nếu đại khung nhỏ nhiều thì cüng ảnh hưởng

đến tiểu khung. Để đánh giá đại khung, người ta cần đo các đường kính ngoài

của khung chậu và trám Michaelis.

3.3. Các đường kính của đại khung (với người Việt nam)

Trên lâm sàng, người ta đo các đường kính của đại khung bằng compa

Bau  elocque. Các đường kính của đại khung gồm:

- Đường kính trước sau hay đường kính Bau  elocque đo từ bờ trên khớp vệ

đến mỏm gai L5: 17,5 cm.

- Đường kính lưỡng gai (nối liền 2 gai chậu trước trên): 22,5 cm.

- Đường kính lưỡng mào (nối 2 điểm xa nhất của mào chậu): 25,5 cm.

- Đường kính lưỡng mấu (nối 2 mấu chuyển của xương đùi): 27,5 cm.

3.4. Trám Michaelis

- Giới hạn:

+ Phía sau: mỏm gai đốt sống thắt lưng 5.

+ Hai bên: 2 gai chậu sau trên.

+ Ở  ưới là đỉnh rãnh liên mông.

- Bình thường: trám Michaelis cân đối, 2 đường chéo cắt nhau chia đường chéo

dọc thành 2 phần, phần trên 4 cm, phần  ưới 7 cm; chia đường chéo ngang

thành

2 phần bằng nhau, mỗi phần 5 cm. - Khi khung chậu bị lệch hoặc méo, thì hình trám Michaelis sẽ mất cân đối.

4. TIỂU KHUNG

Tiểu khung là phần quan trọng nhất vì muốn đẻ được đường âm đạo thì các phần

đầu, vai, lưng và mông thai nhi lần lượt phải chui qua tiểu khung để ra ngoài.

4.1.  Cấu tạo

Tiểu khung có hình ống cong lõm về trước, với hai thành trước và sau không đều

nhau: thành trước ngắn khoảng 4 cm tương ứng với mặt sau khớp mu, thành sau

dài 12 -15 cm tương ứng với mặt trước xương cùng và xương cụt, hai thành bên

là nửa  ưới mặt trong 2 xương chậu ở  ưới đường

vô danh.

Tiểu khung có 3 chỗ hẹp gọi là 3 eo: eo  trên  là  lỗ  trên của ống, eo     ưới là lỗ  

ưới của ống (lỗ ra của khung chậu), giữa eo trên và eo   ưới là lòng tiểu khung

với eo giữa.

4.2.  Eo trên

* Giới hạn: phía sau là mỏm nhô của xương cùng, hai bên là đường vô danh của

xương chậu, phía trước là bờ trên khớp vệ.

* Các đường kính của eo trên:

- Các đường kính trước – sau:

+ Đường kính nhô - thượng vệ: 11 cm, đi từ mỏm nhô tới trên khớp vệ.

+ Đường kính nhô - hạ vệ: 12 cm, đi từ mỏm nhô tới  ưới khớp vệ.

+ Đường kính nhô - hậu vệ: 10,5 cm, đi từ mỏm nhô tới phía sau khớp vệ (còn gọi

là đường kính hữu dụng vì đây là đường kính thật mà thai nhi phải đi qua).

Trên lâm sàng ta chỉ đo được đường kính nhô - hạ vệ, có thể tính đường kính nhô

- hậu vệ bằng công thức sau:

Nhô - hậu vệ = nhô - hạ vệ – 1,5 cm (1,5 cm là độ dày của khớp vệ).

- Các đường kính ngang:

+ Đường kính ngang tối đa: 13 cm, là khoảng cách xa nhất giữa 2 đường vô danh,

đường kính này không có giá trị về phương  iện sản khoa vì quá gần với mỏm

nhô nên ngôi thai không thể sử dụng đường kính này.

+ Đường kính ngang hữu dụng: 12,5 cm, đi ngang qua trung điểm của đường kính

trước sau. -  Các đường kính chéo: rất quan trọng, là đường kính lọt của eo trên. Có 2

đường kính chéo:

+ Đường kính ch  o trái: 12,5 cm, đi từ khớp cùng chậu phải ở phía sau tới

mỏm chậu lược trái ở phía trước.

+ Đường kính chéo phải: 12 cm, đi từ khớp cùng chậu trái ở phía sau tới

mỏm chậu lược phải ở phía trước.

4.3.  Eo giữa

* Giới hạn: eo giữa là mặt phẳng tưởng tượng đi qua:

-  Phía trước là điểm giữa mặt sau khớp vệ.

-  Hai bên là 2 gai hông.

-  Phía sau là liên đốt cùng 4 – 5.

* Các đường kính của eo giữa:

-  Đường kính trước – sau: 11,5 cm.

-  Đường kính ngang (lưỡng mỏm gai): 10,5 cm, là khoảng cách giữa 2

gai hông.

4.4.  Eo dưới

* Giới hạn: eo  ưới được hợp bởi 2 hình tam giác có chung đáy là đường liên ụ

ngồi, đỉnh tam giác phía trước là bờ  ưới khớp vệ, đỉnh tam giác phía sau là

đỉnh xương cụt.

* Các đường kính của eo  ưới:

-  Đường kính trước sau: là đường kính đỉnh cụt – hạ mu, bình thường 9,5

cm, có thể tăng lên đến 11,5 cm khi đầu thai nhi xuống thấp đẩy xương cụt ra

sau (bằng đường kính đỉnh cùng – hạ mu).

-  Đường kính ngang: là đường kính lưỡng ụ ngồi, bình thường có giá trị là

11 cm.

5.  XẾP LOẠI KHUNG CHẬU

-  Khung chậu dạng nữ: thường gặp nhất ở phô nữ, có các đặc điểm sau: + Hình bầu dục, đều đặn.

+ Đường kính ngang lớn hơn đường kính trước sau chút ít.

+ Khoảng cách từ trục giữa ra trước và sau gần bằng nhau.

+ Hai gai hông không nhọn.

-  Khung chậu dạng nam: có thể gặp ở nữ, với các đặc điểm sau:

+ Hình trái tim, phần sau không tròn mà phẳng.

+ Mỏm nhô gồ về phía trước, bờ 2 bên nhô.

+ Hai gai hông nhọn.

-  Khung chậu dẹt: loại khung chậu này có đường kính ngang lớn hơn so với

đường kính trước sau, xương cùng ngắn và ngửa ra sau.

-  Khung chậu hẹp ngang (dạng hầu): loại khung chậu này có đường kính

ngang nhỏ hơn đường kính trước sau, xương cùng  ài, mỏm nhô ngửa ra sau,

hai gai hông nhọn.

6.  CÁCH KHÁM KHUNG CHẬU

6.1. Khám đại khung

- Đo các đường kính của đại khung bằng thước đo Bau  elocque.

- Đo hình trám Michaelis.

6.2. Khám tiểu khung

* Khám eo trên

- Đo đường kính trước sau (đường kính nhô - hậu vệ):

Sản phô nằm tư thế phô khoa. Người khám đưa 2 ngón trỏ và giữa vào âm đạo,

đầu ngón giữa lần dọc theo mặt trước xương cùng đi  ần lên trên để tìm mỏm

nhô. Với khung chậu bình thường ta không thể sờ được mỏm nhô, nếu sờ được

mỏm nhô là khung chậu hẹp, khi đó cần đo đường kính nhô - hậu vệ gián tiếp

qua việc đo đường kính nhô - hạ vệ để đánh giá khung chậu hẹp tuyệt đối hay

hẹp tương đối.

+ Cách đo đường kính nhô - hạ vệ: khi sờ được mỏm nhô, bàn tay trong âm đạo

nâng dần lên cho đến khi bờ của ngón trỏ tiếp xúc với hạ vệ thì đánh dấu lấy

điểm tiếp xúc đó, rút bàn tay khỏi âm đạo và  ùng thước  ây đo

từ điểm đánh  ấu đó đến đầu ngón giữa ta sẽ được đường kính nhô - hạ vệ, bình thường có trị số là

12 cm.

+ Đường kính nhô - hậu vệ = nhô hạ vệ – 1,5 cm (1,5 cm là độ dày của khớp vệ).

Bình thường đường kính nhô - hậu vệ có trị số là 10,5 cm.

Nếu đường kính nhô - hậu vệ < 8,5 cm là khung chậu hẹp tuyệt đối, phải mổ lấy

thai khi có dấu hiệu chuyển dạ nếu thai đủ tháng, trọng lượng thai bình thường.

Nếu đường kính nhô - hậu vệ từ 8,5 đến <10 cm là khung chậu hẹp tương đối

(khung chậu giới hạn). Trường hợp này với ngôi chỏm, thai trung bình phải làm

nghiệm pháp lọt ngôi chỏm, thành công thì đẻ đường âm đạo, thất bại thì mổ

lấy thai. Còn nếu ngôi chỏm, thai to hoặc các ngôi bất thường khác đều phải mổ

lấy thai.

- Đánh giá đường kính ngang của eo trên:

Đường kính ngang của eo trên chỉ đo được trên quang kích khung chậu. Tuy

nhiên lâm sàng có thể khám gờ vô  anh qua thăm âm đạo để đánh giá đường

kính này. Bình thường chỉ sờ được 1/2 trước của gờ vô danh, nếu sờ được tới

1/2 sau gờ vô danh chứng tỏ đường kính ngang eo trên hẹp.

* Khám eo giữa:

- Đánh giá đường kính ngang eo giữa (đường kính lưỡng mỏm gai):

Khi thăm âm đạo, đưa 2 ngón trỏ và giữa về 2 bên để tìm gai hông, nếu gai

hông nhọn, nhô vào bên trong thì đường kính ngang eo giữa bị giảm đi (bình

thường

10,5 cm).

- Đánh giá đường kính trước – sau eo giữa: qua thăm âm đạo, sờ mặt trước

xương cùng để đánh giá, nếu mặt trước xương cùng cong vừa phải là tốt

thường chỉ sờ được 2 -3 đốt cùng cuối. Nếu xương cùng quá phẳng hoặc cong

như móc câu cüng không tốt. * Khám eo  ưới:

- Đo đường kính ngang eo  ưới (lưỡng ụ ngồi):

Sản phô nằm tư  thế phô khoa. Người khám dùng 2 ngón  tay cái tìm ụ ngồi 2

bên. Đo khoảng cách giữa 2 ngón tay cái, lấy khoảng cách này + 1,5 cm ta sẽ có

đường kính lưỡng ụ ngồi (bình thường: 11 cm).

Có thể ước lượng đường kính ngang eo  ưới bằng cách đặt nắm tay đè lên tầng

sinh môn giữa 2 ụ ngồi, nếu nắm tay > 9 cm lọt giữa 2 ụ ngồi là bình thường.

- Đo góc vòm vệ: là góc hợp bởi giữa 2 ngành ngồi mu, bình thường góc này > 90

độ, hoặc áp sát được hai ngón tay khám vào góc vòm vệ được thì được coi là bình

thường. Khi góc vòm vệ hẹp làm cho đường kính ngang của eo  ưới hẹp, thai sẽ

khó sổ.