RỐI LOẠN THĂNG BĂNG KIỀM TOAN

I.Ý nghĩa của pH máu:

+Các phản ứng sinh hoá trong tế bào muốn sảy ra được đòi hỏi phải có pH thích hợp.Nhưng phần lớn các sản phẩm chuyển hoá lại có tính acid làm cho pH trong tế bào hạ xuống.Tế bào duy trì pH bằng cách:

-Sử dụng hệ thống đệm nội bào để trung hoà các sản phẩm acid

-Đào thải các sản phẩm acid ra huyết tương.

+Trong huyết tương quá trình điều hoà pH cũng liên tục xảy ra.Để duy trì pH ở 7,4 ±0,05 bằng cách:

• Sử dụng một loạt các hệ thống đệm

• Đào thải cacbonic qua phổi

• Đào thải các acid không bay hơi qua thận.

II.RỐI LOẠNCÂN BẰNG ACID-BASE

2.1.Nhiễm acid:

-Là tình trạng các acid xâm nhập vào huyết tương từ ngoại bào vào hay từ trong tế bào ra hoặc huyết tương bị mất các muối kiềm làm cho pH giảm xuống.

2.1.1.Phân loại nhiễm acid:

+Theo mức độ:

-Nhiễm acid còn bù:Khi các cơ chế bù(hệ đệm,phổi,thận) trung hoà và loại bỏ acid do vậy pH huyết tương chưa bị giảm.

-Nhiễm acid mất bù:Khi tỷ số 1/20 của hệ đệm bicacbonat thay đổi,pH huyết tương đã giảm.

+Theo nguồn gốc:

-Nhiễm acid hơi: là acid cacbonic,axid này ứ lại do kém đào thải qua phổi làm thay đổi tỷ lệ 1/20.

-Nhiễm acid cố định:Đa số các acid cố định là do quá trình chuyển hoá tạo ra.Do đó còn gọi là nhiễm acid chuyển hoá.Lượng acid quá nhiều sẽ gây nhiễm acid mất bù.

+Theo cơ chế:

-Nhiễm acid sinh lý:Gặp ở một vài trạng thái hoạt động của cơ thể,kèm ứ đọng nhe acid,nhưng tình trạng này nhanh chóng được giải quyết bởi hệ đệm,phổi,thận nên vẫn giữ được pH ổn định.

-Nhiễm acid bệnh lý:Gặp ở các trạng thái bệnh lý khác nhau,tuỳ mức độ,có thể làm cơ thể bị nhiễm acid nặng.

2.1.2.Mội vài loại nhiễm acid thường gặp

+Nhiễm acid hơi:

-Nhiễm acid hơi sinh lý:Trong giấc ngủ,trung tâm hô hấp kém nhậy với cacbonic,nó tăng cao trong máu.Trong lao động nặng,cacbonic vượt quá khả năng đào thải.Sự tích đọng này chưa đến mức làm thay đổi pH.

-Nhiễm acid hơi bệnh lý:

• Trong gây mê sâu,ngộ độc thuốc mê,thuốc ngủ,làm trung tâm hô hấp bị ức chế không còn nhạy cảm với cacbonic như lúc tỉnh.

• Bệnh hệ tuần hoàn làm giảm máu đến phổi như suy tim phải,suy tim toàn bộ.

• Bệnh làm tăng khí cặn ở phổi,làm cản trở khuếch tán cacbonic từ máu ra phổi như chướng phế nang,xơ phổi,suy tim trái,hen phế quản.

• Bệnh đường dẫn khí làm cản trở lưu thông không khí thở,như viêm phế quản,dị vật,phù thanh quản,hen xuyễn.

• Viêm phổi thuỳ làm thuỳ phổi đông đặc,kém thông khí.

• Phế quản phế viêm ở trẻ em làm hạn chế trao đổi khí,gây xuất tiết,co thắt phế quản,phổi kém đàn hồi,tích đọng khí cặn.

Hậu quả:Thận tăng hấp thu dự trữ kiềm,tăng đào thải clo.

+Nhiễm acid cố định:Nhiễm acid nội sinh hoặc acid từ ngoại môi(thuốc,dịch truyền),hoặc không đào thải được acid,hoặc mất nhiều muối kiềm.

-Nhiễm acid cố định sinh lý:

• Trong lao động nặng oxy cung cấp không đủ nên một phần glucid chuyển hoá theo đường yếm khí tạo nên sản phẩm acid lactic tăng trong máu.

• Trong cơn đói,sự huy động mỡ có thể làm gan đưa vào rất nhiều acid thuộc thể cetonic.

Nhiễm acid cố định bệnh lý:

• Gặp trong các bệnh có chuyển hoá yếm khí như các bệnh tim mạch và hô hấp.Các bệnh có tăng cường chuyển hoá mà lượng oxy cung cấp không đủ.

• Tiểu đường do tuỵ:Tăng chuyển hoá mỡ nhưng không vào được chu trình Krebs mà biến thành thể cetonic,gây nhiễm acid nặng.

• Các bệnh làm mất kiềm:lỗ dò tuỵ,dò mật,suy thận trường diễn,mất kiềm trong tiêu chảy cấp.

• Tiêu chảy cấp gây nhiễm toan nặng,do phối hợp nhiều cơ chế như:Rối loạn huyết động học gây ứ đọng cacbonic (nhiễm toan hơi),thiếu oxy gây chuyển hoá yếm khí,mất dịch tiêu hoá mang theo nhiều muối kiềm,thận không đào thải được acid,huyết áp hạ.Do đó chống nhiễm acid trong tiêu chảy cấp ở trẻ em cũng cấp cứu tương tự như bồi hoàn nước và điện giải.

• Bệnh thận:Viêm cầu thận,viêm ống thận,suy thận làm cơ thể không đào thải dược acid.(trung bình mỗi ngày thận đào thải khoảng 50mEq acid nguyên dạng,hoặc muối ammon).

• Đưa acid vào cơ thể gây nhiễm toan(thuốc,dịch truyền).

Hậu quả:Dự trữ kiềm giảm,tăng đào thải khí cacbonic.

III.NHIỄM BASE (nhiễm kiềm)

3.1.Nhiễm base hơi :Xảy ra khi có tăng thông khí làm mất nhiều cacbonic.Gặp trong bệnh lên cao,nghiệm pháp thở nhanh.Gặp trong sốt,viêm não,ngộ độc salicylat giai đoạn đầu.

Cơ thể phản ứng bằng tạm ngừng thở để giữ cacbonic,tăng đào thải gốc kiềm ở thận,giảm calci huyết.

3.2.Nhiễm base cố định:Là tình trạng mất nhiều ion hydro trong máu,hoặc huyết tương nhận quá nhiều kiềm.

Thường gặp nhiễm kiềm sinh lý sau bữa ăn do dạ dày tiết nhiều HCl,khi nôn nhiều gây mất HCl,khi uống và truyền nhiều dịch kiềm,mất Cl theo nước tiểu.

Hậu quả:Tăng nguyên phát dự trữ kiềm trong máu,kéo theo tăng thứ phát acid cacbonic do giảm thông khí.

IV.ĐÁNH GIÁ CÂN BẰNG ACID BASE:

Trong huyết tương,hệ bicacbonat H CO /NaHCO có tỷ lệ 1/20 thì pH là 7,4.Nếu xá định theo phương trình Henderson Hasselbach thì:

[HCO ] 1

pH=pK +log =6,1+log =7,4

[H CO ] 20

Hiệu suất của hệ đệm H CO /NaHCO thấp nhưng dung lượng đệm của nó gấp đôi các hệ đệm khác (chiếm 2/3 tổng lượng đệm) nên nó có vai trò quan trong quyết định sự hằng định pH máu.Do đó pH máu phụ thuộc vào:pCO và [HCO ].

Do đó để dánh giá thăng bằng acid-base trong cơ thể thì pCO ,[HCO ],pH là thông số cơ bản.

4.1.Các thông số đo ở huyết tương:

+ H CO huyết tương:

• Nếu đo bằng đơn vị thể tích ,bình thường là 3V

• Do bằng áp lực pCO là 40mmHg

-Tăng nguyên phát trong nhiễm acid hơi,

-Tăng thứ phát trong trường hợp tăng HCO (nhiễm kiềm cố định).

-Giảm nguyên phát trong nhiễm kiềm hơi,

-Giảm thứ phát trong nhiễm acid cố định.

+ NaHCO huyết tương:

• Đo bằng đơn vị thể tích thường là 60 thể tích.

• Đo bằng đơn vị mEq/l thí có 2 thông số:

-Đo NaHCO thực tế trên bệnh nhân gọi là bicacbonat thực (actual bicacbonat:AB) rồi so sánh với trị số của chính bệnh nhân khi chưa mác bệnh gọi là bicacbonat chuẩn (Standard bicacbonat:SB)

-Đo NaHCO chuẩn (SB) bình thường là 30mEq/l

+Tổng lượng kiềm (Buffer Base: BB):Là tổng các mẫu số của hệ đệm trong huyết tương.Bình thường là 46,7mEq (có 29,3 của hệ bicacbonat).

+Lượng kiềm dư (Exess Base:EB):Là lượng kiềm chênh lệch giữa kiềm đệm (BB) đo được với kiềm đệm bình thường.Do đó kiềm dư có thể là trị số dương,hoặc âm.EB bình thường là 0 ± 1,9mEq/l.

-AB,BB,EB tăng trong nhiễm acid hơi,nhiễm kiềm cố định.Còn Cl giảm.

-AB,BB,Eb giảm trong nhiễm acid cố định, nhiễm kiềm hơi.còn Cl tăng.

+pH máu:Bình thường là:7,4 ± 0,05.Nếu nhiễm acid hay base mà ph không thay đổi gọi là còn bù.Nếu pH thay đổi gọi là mất bù.

+po máu:Đo để đánh giá bổ sung tình trạng hô hấp.

4.2.Đánh giá trong nước tiểu:

+Đo acid chuẩn độ (titred acid:TA):Là lượng acid thải ra theo nước tiểu,bình thường là20-50mEq/24 giờ.

+Đo NH (lượng ion ammon do thận thải):Bình thường là 20-40mEq/24 giờ.Nó phản ánh mức độ đệm của thận.

-TA, NH tăng trong nhiễm acid,giảm khi nhiễm kiềm.

+pH nước tiểu:Bình thường từ 5,1-6,9.