POSITIVE  ENDEXSPIRATORY  PRESSURE  (PEEP)

Tácgiả:Univ.-Doz. Dr.WolfgangOczenski.Ngườidịch:BSNguyễnVănNghĩa.

Áplựcthởracủabệnhnhânkhôngcòntiếnđếncânbằngáplực0nữa,màbằngcáchthôngkhívớiPEEPđãduytrìmộtáplựcdươngtrongphổitrongsuốtquá trìnhthởra.

Kháiniệmáplựcdương  cuốithìthởra(PositiveEndexpiratoryPressure:

PEEP)thườngđượcđềcậptớitrongthởmáy.Thởtựnhiênvớiáplựcđường thởdương liên tục đượcgọilàCPAP(CoutinuousPositiveAirwayPressure).

ĐộlớncủaPEEPđượcđiềuchỉnhthôngquathôngsố“PEEP„trênmáythở.ThôngsốcàiđặttrênmáythởchínhlàđộlớncủaPEEPngoạisinhvàđượcgọi làđộlớnáplựctĩnh,áplựcnàytácdụngđồngthờilêntoànbộphổi(“AlloverPEEP„.

Tác dụngcủaPEEP:làmtăngquátrình traođổikhí(PaO2↑)

+Hạnchếxẹpphếnangởcuốithìthởra (Airwayclosure).

+Duy trìtrạngtháimởphầntổchứcphổicónguycơxepphổi(Avoidanceofderecruitment).

+Làmtăngdungtíchkhícặnchứcnăng(FRC↑)→Tăngdiệntích traođổi

khí.

+LàmgiảmShunttrongphổi(Right-Left-Shunt↓).

+Làmtăngtỷlệ thôngkhítướimáu.

Lưuý:Trongthởmáy,ngaycảđốivớibệnhnhânkhôngcótổnthươngphổicũngnênduytrìdungtíchkhícặnchứcnăngbằngviệccàiđặtPEEPtừ5-8mmHg trênmáythở.

GiátrịPEEPbanđầuđốivớibệnhnhâncótổnthươngphổinênbắtđầulớnhơn8mmHg,đặcbiệtđốivớibệnhnhâncósựgiảmrõràngdungtíchkhícặnchứcnăng(vídụnhưgiaiđoạnsớmcủaARDS).Ưuđiểmcủabiệnphápnàylà làmhạnchếsựxẹpphổimàtrướchếtlàsựxẹpphổicơbảnvùnglưng(trong thởmáybệnhnhânthườngởtưthếnằmnênphổivùnglưngnởrấtkém).trong trườnghợpnàytácdụngcủaPEEPcaongaytừđầulàlàmtăngdungtíchkhícặnchứcnăngvà tăngdiệntíchtraođổikhí.Khitraosự đổikhítrongphổiđượccảithiệntốtlên,chúngtacóthểtừngbướcgiảmPEEP,2mmHgmỗilầngiảm.

Đặcbiệt,sauphẫuthuậtliênquanđếncơhoành(vùngbụngtrên,cữngnhư tim,lồngngực...)sẽ  xuấthiệnsựtănglêntìnhtrạngxẹpphổi.ViệcsửdụngPEEP/CPAPsauphẫuthuậtđượccoinhưlàmộtbiệnpháphữuhiệulàmtăngáp lựctrungbìnhđườngthởvàduytrìphổinở,rấttốtđốivớiphổi,màtrướchếtlàcácphếnangvùnglưng.

Trongtrườnghợpsuyhôhấpcấptiếntriển(ARDS),tácdụngcủaPEEPlàduytrìtrạngtháimởcủaphếnang.CácnghiêncứudựatrênhìnhảnhCTScan lồngngựcđãchỉrarằng,đốivớiphổiướttrongARDSnặngthìviệctăngPEEPlênlàcầnthiếtđểduy trìtrạngtháimởcủaphếnangnhằmchống lạisựxẹpphổidotưthếnằmgâynên.Áplựccầnthiếtđể duy trìtrạngtháimởcủaphếnangcơbảnlà12-15mmHg.Đểlàmnởnhữngvùngphổibịxẹpcầncómộtáplựcthởvàocao vàphùhợp.

“Áp lựcthởvàolàmnởphổi,PEEP duytrìtrạngtháinởcủaphổi”

PEEPlàáplựcthấpnhấtởtrongphổitrongsuốtquátrìnhhôhấp.TạikhoaHồisứccấpcứuđộlớncủaPEEPcóthểtănglên20mmHgtrongnhữngtrườnghợpcầnthiết.

ChỉđịnhdùngPEEP caotrongthởmáy:

+Trongphẫuthuật:Phẫuthuậtnộisoivàcácloạiphẫuthuậtkhácvớitình trạngtăngáplựcổbụngdonhiềunguyênnhânkhácnhau(béophì,tắcruột,cổ trướng...).

+Cácphẫuthuậtởvùngbụng trên,lồngngực, tim.

+Rốiloạntraođổikhísauphẫuthuật(saucáccanthiệpngoạikhoaởvùngbụngtrên, lồngngực,tim).

+Rốiloạnthôngkhísauchấnthương (đụnggiậpphổi).

+Chấn thươngngực-mảng sườndi động.

+Viêmphổi.

+Phùphổicấp.

+ARDSdonhiềunguyên nhânkhácnhau.

+Hộichứngsuyhôhấpotrẻsơsinh(RDS).

Một số trườnghợpthậntrọngkhidùngPEEP cao:

+Giảmkhốilượngtuầnhoàn(trướchếtphảibùkhốilượngtuầnhoàn,huyếtđộngổnđịnh).

+Rốiloạnthôngkhítắcnghẽn(PEEPephảinhỏhơnPEEPi).

+Chấn thươngsonão(PEEPcaocóthểlàmtăngáplựcnộisọ).

+Tắcmạchphổi(làmtănghậugánhcủa thấtphải).

ChốngchỉđịnhdùngPEEP:

+Shockmấtmáu(trướchếtphảiổnđịnhhuyếtđộng).

TácdụngkhôngmongmuốncủaPEEP:

TácdụngkhôngmongmuốncủaPEEPbaogồmcáctácdụnglênphổivàhuyếtđộng.

Tácdụngkhôngmongmuốnlênhuyếtđộng:

KhitasửdụngPEEPtrongthởmáy,làmchoáplựctronglồngngựctănglên,

điềunày dẫnđếnmộtsốrốiloạnhuyếtđộngnhưsau:

+Tăngáp lựctĩnhmạchtrungtâm(CVP↑).

+Cảntrởmáutĩnhmạchtrởvềtim(tiềngánh↓).

+Giảmcunglượngtim.

+Giảmcungcấpmáuchocáccơquan(thận,gan,cáccơquannộitạngkhác).

+Tăngáp lựcnộisọ(hạnchế

TìnhtrạngrốiloạnhuyếtđộngdướiảnhhưởngcủaPEEPcònphụthuộcvàocácyếutốkhác,mà trướchếtlà:

+Khốilượng tuầnhoàn.

+Compliance(độgiãnnởcủaphổi).

Sựgiảmkhảnăngtốngmáucủatimcóthểđiềuchỉnhbằngcáchlàmtăngkhốilượngtuầnhoàn,dẫnđếntănglượngmáutrởvềtim,dođótăngkhảnăng tốngmáucủatim(Frank-Starling-Curve).Ngoàiracóthểdùngcácthuốcvậnmạch(vídụnhưdopamin,dobutamin...)đểlàmtăngkhảnăng  tốngmáucủa tim.

Tácdụngkhôngmongmuốnlênphổi:

ĐốivớinhữngtácdụngkhôngmongmuốnlênphổithìviệcđiềuchỉnhPEEP làrấtcầnthiết,khôngnhấtthiếtphảiápdụngPEEPquácao,màtrướchếtphảiđiềuchỉnhPEEPởmứcthấpphùhợp,đểhạnchếtốiđanhữngtổnthươngnhumôphổidoPEEPquácaogây nên.

ĐốivớibệnhnhânARDS,chúngtahiểuPEEPthấpkhiđểPEEPdướimứcđiểmuốndướitrongđồthịáplực-thểtích.Điềunàydẫnđếnxẹpphổicuốithì thởravàáplựcthởvàobóctáchphếnangcùngvớisựphânchiaáplựcgiữa phần  phổi  được  thông  khí  và  không  được  thông  khí  làm  tổn  thương  phổi(“VentilatorinducedLungInjury).Sựxẹpphổicuốithìthởrasẽtạonêncác“Shuntintime”(tạmdịch:Shunttạmthời)vàlàmxấuđiquá trình traođổikhí.

Lưuý:

-ViệctăngPEEPđơnthuầnkhôngthểdẫnđếntìnhtrạnggiãnphếnangquámức,bởivìPEEPlàáp lựcthấpnhấtở trongphổitrong suốtquátrìnhhôhấp.

-Tìnhtrạnggiãnphếnangquámứcluônluôndoáplựcthởvào(Pinsp)caogâynên,cónghĩalà,khiđóáplựcthởvàonằmtrênđiểmuốntrêntrongđồthịáp lực-thểtích. Dovậycầncàiđặtgiớihạnáp lựctrênlà30mmHg.

TácdụngkhôngmongmuốncủaPEEPcaolênnhumôphổicònphụthuôcvàophương thứchô hấpnhân tạovàđặc điểmcơhọchôhấpcủaphổi.

+Đốivớiphươngthứchôhấpnhân tạodướiđiềukhiểnthểtíchthìkhităngPEEPsẽdẫnđếntăngáplựcđỉnhcũngnhưáplựctrungbìnhthởvào(làcácthôngsốtựdo).Áplựccuốithìthởvàosẽvượtquáđiểmuốntrêntrongđồthị áplực-thểtích,điềunàysẽdẫnđếntìnhtrạngdãnquámứccácphếnangvàtiếp tụctănglênkhoảngchếthôhấpcũngnhưtổnthươngnhumôphổi.Trong trườnghợpPEEPtănglêntrên10mmHg,vớimỗimmHgtănglênthìthểtích

khílưuthôngVT  nêngiảmmộtphầnmườivàbùlạibằngcách nângtầnsốthở.

Hình01:Đồthịáplực-thểtíchcủahôhấpnhântạodướiđiềukhiển thểtích:

giãnquámứcphếnangkhiPEEP tăngcao.

Hình02:Đồthịáplực-thểtíchcủahôhấpnhân tạodướiđiềukhiểnthểtíchvới

PEEPkhácnhau:giãnquámứcphếnangkhiPEEP tăngcao.

Chúngtacũngcóthểnhậnthấy rấtrõhiện tượnggiãnquámứccủaphổitrong biểuđồáplực-thểtích  củaphươngthứchôhấpnhântạodướiđiềukhiểnthể tích.

+ĐốivớiphươngthứchôhấpnhântạodướiđiềukhiểnáplựckhôngthểcóhiệntượnggiãnphếnangquámứcnếuchỉtăngPEEPđơnthuần.Dophươngthứchôhấpnhântạonàyáplựcthởvàolàhằngđịnh.ViệctăngPEEPnhưngvẫngiữnguyênáplựcthởvàosẽthayđổithôngkhíhôhấpvớisựgiảmxuống thểtíchkhílưuthôngVT.

Hình03:Biểuđồáplực-thểtíchcủahôhấpnhân tạodướiđiềukhiểnáplực:

khônggiãnquámứcphếnangkhiPEEP tăngcao.

Hình04:Biểuđồáplực-thểtíchcủahôhấpnhân tạodướiđiềukhiểnáplựcvới

PEEPkhácnhau:khônggiãnquámứcphếnangkhiPEEP tăngcao.

Phương  phápđiềuchỉnhPEEP:PEEPđượcđiềuchỉnhdựavàohaitiêuchuẩn sau:

-Tiêuchuẩntraođổikhí(PaO2vàPaCO2).

-Tiêuchuẩncơhọchôhấp(Compliance).

ViệcđiềuchỉnhPEEPcóthểtiếnhànhtheo2cáchkhácnhau sau:

-TăngPEEPtừtừcóquyluật(incrementalPEEP-trial):BắtđầuvớiPEEP thấp,sauđótăngdầnPEEP,phụthuộcvàotìnhtrạnghuyếtđộngcũngnhưmứcđộtổnthươngcủaphổimàmỗilầntăngtừ2-3mmHg→theodõitìmrathờiđiểmtốtnhấtcủatraođổikhí(thôngquakhímáu)vàCompliance.

-Giảm PEEPtừtừcóquyluật(decrementalPEEP-trial):BắtđầuvớiPEEPcao(≥20mmHg),sauđógiảmdầnPEEP,mỗilần2-3mmHg→theodõitìmra thờiđiểmtốtnhấtcủa traođổikhí(thôngqua khímáu)vàCompliance.

Lưuý:

-ViệcđiềuchỉnhPEEP phảiđượctiếnhànhriênglẻtrên từngbệnhnhân.

-NếubắtđầubằngPEEP thấpthìbệnhnhânphảicóhuyếtđộngổnđịnh.

PhươngphápđiềuchỉnhPEEPdựatheotiêuchuẩntraođổikhí:đốivớiphươngphápnàyviệc  điềuchỉnhPEEPdựavàokhảnăngtraođổiO2  (DO2:Oxygendelivery).KhităngPEEPlên2-3mmHgsẽlàmtăngkhảnăngchứaO2trongcácphếnangvàkhảnăngtraođổiO2...PEEPphùhợpđượcđịnhnghĩalà

tại  giá  trị  PEEP  đó  khả  năng  trao  đổi  khí  là  tốt  nhất  và  thường  xuyên

Compliance đạtđếncaonhất.

Hình05:Mối liênquangiữaPEEP,khảnăngtraodổikhívàCompliance.

PEEPphùhợp=PEEP,tạiđóDO2tốtnhất.

Vấnđềđặtralà trongkhoảngthờigianbaolâuthìviệcđiềuchỉnhPEEPtừtừ tăngdầnđạtđượcyêu  cầu(thờigiansaumỗilầnthayđổiPEEP)?Thựcsựkhôngthểđưarađượcmộttiêuchuẩncụthểvềmặtthờigian,mànóphụthuộcrấtnhiềuyếu tốsau:

+Sựổnđịnhhuyếtđộng(huyếtđộngcàngổnđịnh,thìthờigiancàngngắn).

+Mức độARDS (bệnhcàngnặng, thờigiancàngngắn).

+SựảnhhưởngcủaPEEPlênhuyếtđộngvàhôhấp:khităngPEEPmàxuấthiệntìnhtrạngrốiloạnhuyếtđộngthìphảilậptứcđượctheodõivàđiềuchỉnh(đặcbiệttrongtrườnghợpbệnhnhânthiếukhốilượngtuầnhoàn),đểcóhiệuquảtácdụnglênphổithìtrướchếtphảikéodàithờigianđiềuchỉnhPEEP(timedependingeffectofPEEP).

Trongcácbệnhviệnlâmsàng,đốivớibệnhnhânhuyếtđộngổnđịnh,thờigiantheodõisaumỗilầnđiềuchỉnhPEEPthườnglà15-30phútkếthợpvới theo dõikhímáu.

Lưuý:

-NếuviệcđiềuchỉnhPEEPtăngdầncảithiệnđượctìnhtrạngtraođổikhívàCompliancemàvẫnđảmbảosựổnđịnhhuyếtđộng,thìcóthểtiếptụctăngPEEP.

-ĐếnmộtlúcmàkhităngPEEPvẫnkhôngcảithiệnđượctìnhtrạngtrao

đổikhícũngnhưCompliancethìnênkéodàithờigianđiềuchỉnhPEEPlâuhơn

30phútởmứcđiềuchỉnhtrướcđó,vìviệckéodàithờigiancóthểlàmtănghiệu quảtácđộngcủaPEEP lênphổi(timedependingeffect).

- KhităngPEEPlàmxấuđitìnhtrạngtraođổikhívàCompliance,và/hoặclàmrốiloạnhuyếtđộng,thìphảiđiềuchỉnhPEEPgiảmtrởlại(kiểmtrakhối lượngtuầnhoàn).

KhôngnênxemáplựcO2  độngmạch(PaO2)làtiêuchuẩnvàngduynhất

“Gold-standard”trongviệcđiềuchỉnhPEEP,vìsựtraođổikhíkhôngchỉphụ thuộcvàosựnởcủaphổi,màcònphụthuộcrấtnhiềuvàotìnhtrạnghuyếtđộng củabệnhnhân(cunglượngtim,khốilượngtuầnhoàn)vàtìnhtrạngcomạchphổi.

Lưuý:

SựtănglênáplựcCO2độngmạch(PaCO2)hoặcsựchênhlệchgiữaPaCO2 vàáplựcCO2trongkhíthở ra(PetCO2)ởcuốithìthởvào(PaCO2  -PetCO2)làmộtdấuhiệurấtquantrọngvềsựtănglêncủakhoảngchếthôhấp→làmnởphổivàdođóđồngthờităngáplựcthởvàoPinspđểduytrìsựổnđịnhvềthôngkhí.

Phương  pháp  điều  chỉnh  PEEP  dựa  theo  tiêu  chuẩn  cơ  học  hô  hấp

(Compliance).

ĐiềuchỉnhPEEPtăngmộtcáchtừtừ,thườngmỗilầnlà2mmHg(từ5đến

20mmHg)trongmộtkhoảngthờigian(thườnglà15-30phút),mỗilầnđiềuchỉnhPEEPphảitheo  dõiCompliancetrênhệthốnghôhấp.Ngườitagọiphương  pháp  nàylà  “Best  of  Compliance-Manöver”  (Tạm  dịch:  Liệu  phápCompliancetốtnhất).

Trênđồthịáplực-thểtích,“best-PEEP”nằmtrênđiểmuốndưới(LIP:lower

inflectionpoint)từ2-3mmHg,nơiphầndốcđứngcủasựbiếnthiênthởvàotrên đườngcongáplực-thểtích,ởđóCompliancecủahệthốnghôhấpđạtgiátrịlớnnhất.

“BestPEEP”=PEEP >LIP (→BestCompliance)

Hình06:ĐiềuchỉnhPEEP dựatheotiêuchuẩncơhọchôhấp.“best-PEEP”

nằmtrênđiểm uốndướikhoảng2-3mmHgtrênđồthịáplực-thểtích.

Phươngpháptínhđiểmuốn(“Inflectionpoint”).

Trênthựctếlâmsàngcóthểxácđịnhđiểmuốn(inflectionpoint)mộtcáchgầnđúngbằngcáchtheodõithườngxuyênCompliancevớinhữnggiátrịPEEPkhác nhau(tăngPEEPtừtừcóquyluật). Ngườitagọiphươngphápnàylà“BestofCompliance-Manöver”(Tạmdịch:LiệuphápCompliance tốtnhất).

Bệnhnhânphảiđảmbảocácyêucầusau:

+Hútsạchđờm dãi.

+Giãncơhoàntoàn.

+Huyết độngổnđịnh.

Saukhihútsạchđờmdãinênlàm3lầnnghiệmphápdãnnởphổibằngcáchkéodàithờigianthởvào(trên15giây)vớimộtáplựctươngđươngáplựcthởvào(“InspiratoryHold-Taste”).Hệthốngthởphảiđượckiểmtrađộkín,vàphảichắc chắnrằngkhôngcó hở (vídụnhưdẫnlưu trongtrànkhímàngphổi).Trongquátrìnhthựchiệnkhôngđượctrăntrởvậnđộngbệnhnhân.Cácthôngsốhôhấpphảiđượccàiđặtsaochokhôngcódòngchảydưthừaởcuốithìthởvàocũngnhưthởra(PEEPi).Trênmànhìnhmáythởphảiphânbiệtmộtcáchrõrànggiaiđoạnkhôngdòngchảy(“No-Flow-Phase”)cuốithìthởvàovàthởra.Donhữngnguyênnhânnhưvậynênliệuphápnàyđượcbắtđầubằngphương thức hôhấpnhân tạodướiđiềukhiểnthểtích,quađóchúngtacóthểcàiđặttrênmáythởđộlớn củadòngchảythởvào.

Cáchtínhđiểmuốndưới(LowerInflectionPoint:LIP):

NguyêntắccơbảnđểxácđịnhđiểmuốndướilàtheodõiCompliancecủahệ thốnghôhấpvớinhữnggiátrịPEEPkhácnhau.Complianceđượctínhdựavàocácthôngsốkháctrênmáythởnhưsau:

Compliance=Thể tíchkhíthởralưuthông:(Plateau–PEEP)

Cácthôngsốhôhấpcàiđặttheophươngthứchôhấpnhântạo      dướiđiều khiển thểtích(VCV)nhưsau:

+ThểtíchkhílưuthôngVT:  7-8ml/kg.

+Tầnsốthở:                             12l/phút.

+Dòngchảythởvào:              40l/phút.

+TỷlệI:E:                                1: 2.

+PEEP:                                      bắtđầu2mmHg.

Cácthôngsốphảiđượccàiđặtsaochotrênmànhìnhmáythởphânbiệtmộtcáchrõrànggiaiđoạn khôngdòngchảy(“No-Flow-Phase”)cuốithìthởvàovà thởra.

KhithểtíchkhílưuthôngvàáplựctrungbìnhthởvàoPlateauổnđịnh,tiến hànhnângPEEPlên2mmHgvàtheodõiCompliancecủahệthốnghôhấp.Khi đạtđếnmộtgiátrịchuẩnPEEPlàmcảithiệnCompliance(Compliance↑),điềunàykhẳngđịnhrằngPEEPđangnằmởđoạndốcđứngtrênđồthịáplực-thể tích.PEEPsẽđượcđiềuchỉnhchođếnkhi3lầnđiềuchỉnhliêntiếpmàvẫn khônglàmtăngCompliance.PEEPcóthểđiềuchỉnhđến16-18mmHg(tốiđalà

20mmHg).NgaydướiPEEPvớiCompliancetốtnhấtcóthểxácđịnhđólàđiểm

uốndưới.

Cáchtínhđiểm uốndưới(“Best ofCompliance-Manöver”).

+Chuyểnphươngthứchôhấpnhân tạodướiđiềukhiểnthể tích.

+Tấtcả sau10-15nhịpthở tăngPEEPmỗilần2mmHg.

+BắtđầuvớiPEEP2mmHg→tăngdầnđếnkhoảng16-18mmHg(tốiđa là 20mmHg).

+Theodõiáplực trungbìnhPlateauvàthểtíchkhíthở ralưuthông→tính

Compliance hệthônghô hấp(theocôngthứctrên).

Cáctínhđiểmuốntrên(UpperInflectionPoint:UIP):

NguyêntắccơbảnđểxácđịnhđiểmuốndướilàtheodõiCompliancecủahệ thốnghôhấpvớinhữngáplựcthởvàotrungbìnhkhácnhau.Áplựctrungbình thởvàocuốicùngtrongphươngthứchôhấpnhântạodướiđiềukhiểnthểtích(VCV)sẽtrởthànháplựcthởvàoPinsptrongphươngthứchôhấpnhântạo

dướiđiềukhiểnáplực(BIPAP,PCV).ChúngtaxácđịnhđượcPinspthôngqua

Plateau trênmànhìnhmáythở.

Cácthôngsốtrongphươngthứchôhấpnhântạodướiđiềukhiểnáplực

(BIPAP,PCV)sẽđượccàiđặt nhưsau:

+Áplực trungbìnhchuyểnthànháplực thởvào (Plateau=Pinsp).

+PEEPnằmtrênđiểmuốndưới(saukhiđãđiềuchỉnhPEEP).

+Tầnsốthở12l/phút.

+TỷlệI:E:  1:2.

Saukhoảng10-15nhịpthở,khimàthể tíchkhíthởra lưuthôngổnđịnh,giảmáplựcthởvào2mmHg→theodõiCompliancecủahệthốnghôhấp.Khiđạtđếnmộtgiátrịchuẩnáplựcthởvào  PinspcóthểlàmcảithiệnCompliance(Compliance↑).ÁplựcthởvàoPinspsẽđượcđiềuchỉnhchođếnkhi3lầnđiều chỉnh  liên  tiếp  mà  vẫn  không  làm  tăng  Compliance.  Ngay  trên  Pinsp  với Compliancetốtnhấtcóthểxácđịnhđólàđiểmuốn trên.

Cáchtínhđiểm uốntrên(“Best ofCompliance-Manöver”).

+Chuyểnphươngthứchôhấpnhântạodướiđiềukhiểnthểtíchthànhphương thứchôhấp nhân tạodướiđiềukhiểnáplực (Plateau→Pinsp).

+PEEPnằmtrênđiểmuốndưới(saukhiđãđiềuchỉnhPEEP).

+Tấtcả sau10-15nhịpthởgiảmáplực thởvào2mmHg.

+Theodõithểtíchkhíthởralưuthông→tínhCompliancehệthônghôhấp(theo côngthức trên).

NếuthựchiệntheocáchgiảmPEEPtừtừcóquyluậtthìcũnggiảmPEEP

2mmHgmỗilần(thườngbắtđầu vớiPEEPkhoảng20-25mmHg)vàmộtcáchlý tưởngtheodõisựtraođổioxy thôngquachỉsốkhímáutrênMonitoring.Khicó sựgiảmxuốngđộtngộtcủaPaO2,cónghĩalà...

“BestPEEP”=PEEP >derecruitmentpressure.

ChođếnnayvẫnchưacósựthốngnhấtchungphươngphápđiềuchỉnhPEEP nàolàtốiưu,vềchủđềnàycáctácgiảvẫncònnhiềutranhcãivàbànluận.Tuynhiên,trongmộtnghiêncứumớinhấtđã  nghiêngvềphíaphươngphápđiềuchỉnh PEEPthôngquacơhọchôhấp.

KhôngphụthuộcvàophươngphápđiềuchỉnhPEEPmàmụcđíchcủamỗi lầncàiđặtPEEPlàcóthểđảmbảosựtraođổikhívàhuyếtđộngổnđịnhvớiFiO2<60%.

ĐốivớibệnhnhânARDSmặcdùđiềuchỉnhPEEPtốtnhấtnhưngthườngxuyênsửdụngFiO2  >60%mộtcáchnhấtthờilàcầnthiết.SaumộtthờigiannhấtđịnhPEEPphảiđượcđiềuchỉnhlại.

PEEPởbệnhnhânARDSphải≥12-20mmHg, phụthuộcvào:

+Mức độnặnghay nhẹcủaARDS.

+NguyênnhâncủaARDS(tạiphổi hay ngoàiphổi).

Lưuý:

-ĐốivớibệnhnhânARDSdonhữngnguyênnhânsinhlýbệnhngoàiphổikhácnhau(xẹpphổicơhọc)cầnPEEPcaohơnbệnhnhânARDScónguyênnhântạiphổi(xẹpphổidoviêm).

-TrongtrườnghợpARDSnặngdonguyênnhânngoàiphổichúngtacóthể

càiđặtPEEPởmức15-20mmHgđểduytrìphổinởvàdođógiảmđếnmứcthấpnhấttổnthương xẹpphổi.

TrongnhữngbệnhcảnhlâmsàngcấpthiếtcóthểtiếptụctừtừtăngPEEPvà cũngcóthểgiảmtừtừPEEP.MỗilầngiảmPEEPđềuchứađựngnguycơxuấthiệnxẹpphổilại(ởnhữngvùngphổitổn  thươngđangđượcđiềutrịlàmnởphổi),kèmtheo sauđólàgiảmoxymáu.

ChỉnêngiảmPEEP khiFiO2<60%màvẫnbảođảmđượcsựtraođổikhí.

PositiveEndexspiratoryPressure(PEEP)

Bảovệphổi                                                                              Traođổikhí

Hạnchếxẹpphếnanghệthốnghôhấp                                      PaO2      ↑

→Tổn thươngxẹpphổi↓                                                               FRC     ↑

Hạnchếphânchiaáp lực                                                              Qs/Qt  ↓

→Tổn thươngdophânchiaáplực↓

Hạnchếphản ứngviêm(Biotrauma↓)                                          V/Q      ↑

→Phảnứngkhángviêm↓

TrongtrườnghợpgiảmPEEPquánhanhcóthểdẫnđếngiảmáplực.