TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG      

    "TYPE=PICT;ALT="     

ĐỊNH NGHĨA : Tiêu chảy nhiễm trùng có nghĩa là tiêu phân không thành khuôn trên 2lần /ngày do nhiều loại vi sinh vật gây nên.

Về phương diện lâm sàng, có thể chia làm hai loại chính :

− Tiêu đàm máu có sốt hoặc không sốt

− Tiêu phân lỏng toàn nước

Đứng trước một bệnh nhân tiêu chảy, vấn đề quan trọng là cần loại trừ các cấp cứu nội khoa, ngoại khoa cũng như sản phụ khoa rồi mới tiến hành các biện pháp điều trị tiêu chảy.

TIÊU PHÂN LỎNG TOÀN NUỚC : Đánh giá độ mất nước và bù điện giải thích hợp

Chú ý biện pháp dinh dưỡng :

+ Trẻ em đang bú mẹ : vẫn tiếp tục cho bú mẹ , không cần thiết kiêng cử

+ Trẻ em đang bú bình : tiếp tục cho bú bình theo công thức cũ

+ Trẻ lớn và người lớn : không cần thiết kiêng cử

Kháng sinh :

Không cần thiết, trừ khi nghi ngờ dịch tả

Các thuốc khác:

Chống co thắt, giảm nhu động ruột, các thuốc băng dạ dày, ruột cũng không cần thiết.

TIÊU ĐÀM MÁU : Có kèm theo sốt :

thông thường do Shigella spp, Campylobacter sp. Ecoli xâm lấn … điều trị thường là :

− Bồi hoàn nước-điện giải (giống 2)

− Dinh dưỡng (giống 2)

− Kháng sinh rất cần thiết với mục địch tiêu diệt ngay tác nhân gây bệnh. Tuy nhiên trong tình hình hiện nay, về lâm sàng có nhiều trường hợp vi trùng gây bệnh đề kháng TMP-SMX (Bactrim) Nalidixic acid

Nếu vi trùng còn nhạy cảm :

− TMP-SMX : 160-800mgx2 lần/ngày trong 5 ngày

(Trẻ em : TMP 5mg/kg và SMX 25mg/kgx2 lần/ngày trong 5 ngày)

− Nalidixic acid : 500mgx3-4 lần/ngày trong 5 ngày

(Trẻ em 15mg/kg/ngàyx 4 lần/ngày trong 5 ngày)

− Ampicicline : 0.5gx3-4 lần /ngày trong 5 ngày

(Trẻ em 50-100mg/kg/ngày trong 5 ngày)

Nếu nghi ngờ kháng thuốc , có thể dùng nhóm Fluoroquinolones :

+ Ofloxacine: 0.2gx2 lần/ngày, trong 3-5 ngày

+ Norfloxacine: 0.4gx2 lần/ngày, trong 3-5 ngày

+ Pefloxacine: 0.4gx2 lần/ngày, trong 3-5 ngày

+ Ciprofloxacine : 0.5gx2 lần/ngày, trong 3-5 ngày

(Cần phải cân nhắc cẩn thận khi dùng cho trẻ em)

Không sốt :

Thông thường do E.histolytica hoặc Giardia lambdia, có thể điều trị bằng :

+ Metronidazole : 0.5gx3 lần/ngày , trong 5-10 ngày

+ Secnidazole : 2g (liều duy nhất) đối với các thể không biến chứng

BỆNH THƯƠNG HÀN      

CHẨN ĐOÁN : Chẩn đoán sơ bộ :

Dịch tể :

− Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch thương hàn

− Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định

Lâm sàng :

− Sốt (thông thuờng trên 7 ngày)

− Về nhiễm độc (typhos) : nhức đầu, mất ngủ. Mạch nhiệt phân ly (hiếm gặp ở trẻ em)

− Rối loạn tiêu hóa: bụng sình có tiếng lạo xạo chậu phải, tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày. Gan to hay gặp hơn lách to

LƯU Ý : dấu hiệu lâm sàng thường không điển hình ở trẻ em hoặc những bệnh nhân đã được điều trị trước (với khángsinh hoặc corticosteroides)

Xét nghiệm :

− Bạch cầu máu thường không tăng (tỷ lệ N<70%)

− Phản ứng Widal : TO – AO – BO – CO có hiệu giá >=1/100

Chẩn đoán xác định

− Sốt

− Cấy máu hoặc cấy tủy xương phát hiện : Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi

ĐIỀU TRỊ : Kháng sinh :

Chọn lựa kháng sinh khởi sự điều trị sẽ dựa trên những hiểu biết hiện tại về tình hình nhạy cảm với kháng sinh của vi trùng gây bệnh. Hiện nay, do tính đa kháng của nhiều dòng Salmonella typhi phân lập được tại các tỉnh phía nam nên các loại thuốc sau đây có thể được chọn lựa sử dụng đầu tiên . Sau khi có kết quả phân lập vi trùng và kháng sinh đồ, bác sĩ điều trị xem lại vấn đề chọn lựa kháng sinh cho phù hợp.

Nhóm Fluoroquinolones :

+ Ofloxacine : người lớn dùng liều 400mg mỗi ngày (10mg/kg/ngày) chia 2 lần uống. Thời gian điều trị 3-5 ngày. Các trường hợp có biến chứng, thời gian điều trị sẽ kéo dài tùy độ nặng và tình hình diễn tiến của bệnh.

+ Fleroxacine : nghiên cứu tại TTBNĐ cho thấy Fleroxacine có thể dùng điều trị với thời gian như trên.

+ Các loại Fluroquinolones khác : như Ciprofloxacine , Pefloxacine … có thể dùng điều trị thương hàn. Do chưa có nhiều kinh nghiệm thực tế tại Việt Nam nên thời gian điều trị với các loại thuốc này, căn cứ vào các tài liệu công bố, là từ 7-10 ngày, tùy theo đáp ứng điều trị cụ thể.

Kết quả nghiên cứu gần đây tại TTBNĐ cho thấy đối với các chủng S.typhi kháng nalidixic acid thời gian cắt sốt với fluorquinolones dài hơn. Thời gian sử dụng kháng sinh có thể đến 10-15 ngày.

Nhóm Cephalosporines thế hệ thứ 3 :

+ Ceftrixone : liều cho người lớn là 2-3 g/ngày, một lần duy nhất trong ngày, qua đường tĩnh mạch. Trẻ em : liều 60mg/kg/ngày. Thời gian điều trị : 5-10 ngày. Thời gian cắt sốt kéo dài hơn so với fluorquinolones.

+ Các loại kháng sinh khác :

+ Có thể sử dụng nếu vi trùng còn nhạy cảm :

+ Trimethoprim-Sulfamethoxazole : 48mg/kg/ngày chia làm 2 lần uống hoặc tiêm bắp

+ Choloramphenicol : 30-50mg/kg/ngày chia làm 4 lần uống hoặc tiêm mạch

+ Ampicilline hoặc Amoxicilline : 80mg/kg/ngày chia làm 4 lần tiêm mạch hoặc uống.

Thời gian điều trị khi sử dụng các thuốc vừa kể là : 10-14 ngày

Glucocorticosteroides :

Thông thường không có chỉ định trong điều trị thương hàn. Tuy nhiên có thể sử dụng phối hợp với kháng sinh trong các trường hợp bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm độc nặng với mục đích giảm nhanh các triệu chứng

Thường dùng Prednisone 0.5-1mg/kg/ngày (hoặc loại tương đương) trong 1-3 ngày đầu

Xử lý các triệu chứng và nâng thể trạng :

+ Sốt cao : lau mát hoặc dùng Paracetamol để hạ nhiệt

+ Không dùng các loại thuốc hạ nhiệt Salicyate

+ Không thụt tháo hoặc dùng thuốc tăng nhu động ruột

+ Cân bằng nước điện giải

+ Dinh dưỡng : dùng thức ăn để tiêu hóa, bồi dưỡng

+ Săn sóc điều dưỡng : chú trọng vệ sinh cá nhân

Theo dõi và xử trí các biện chứng :

Đặc biệt đề phòng xuất huyết tiêu hóa, thủng ruột, viêm não-màng não, vàng da niêm … có thể xảy ra sau tuần lễ thứ nhất.

    NHIỄM TRÙNG HUYẾT      

CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : Lâm sàng :

− Sốt cao , rét run

− Triệu chứng biểu hiện nặng

+ Rối loạn nhịp thở : nhanh> 20 lần/phút

+ Thay đổi huyết áp tư thế

+ Rối loạn tri giác : lơ mơ, bứt rứt, vật vã …

+ Tiểu ít

Tiền căn và dịch tể :

+ Ổ nhiễm trùng ở cơ quan (túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt da … )

+ Vết thương cũ (đôi khi đã lành)

+ Giai đoạn hậu phẫu

+ Đang được đặt các ống dẫn lưu ( bàng quang, màng phổI hay nuôi lâu ngày bằng đường tĩnh mạch)

+ Cơ địa đề kháng kém (xì ke, giảm miễn dịch, suy tủy, xơ gan, tiểu đường , K máu, đang dùng Corticoides … )

Xét nghiệm :

Phếtmáu ngoại biên :

+ Bạch cầu máu tăng, đa nhân trung tính tăng (trên 50%) hoặc bình thường hoặc giảm

+ Huyết tủy đồ công thức Arneth chuyển trái

+ Có sự hiện diện của hạt độc (toxic granulations) không bào (vacuoles) và thể Dohle (Dohle body) trong nguyên sinh chất của bạch cầu đa nhân khi nhuộm lam máu bằng giêm sa soi dưới kính hiển vi

+ Soi bệnh phẩm (mủ, máu, nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi … ) cho thấy có vi trùng bệnh hoặc có tế bào mủ

+ Lactate máu tăng (>4mmol/L)

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : + Các dấu hiệu của chẩn đoán sơ bộ (không bắt buộc phải đầy đủ các dấu chứng trên)

+ Cấy máu (+)

ĐIỀU TRỊ : Cần tiến hành ngay khi có chẩn đoán sơ bộ để phòng diễn tiến sốc nhiễm trùng

Kháng sinh :

Nguyên tắc :

+ Cấy máu ngay trước khi quyết định điều trị kháng sinh

+ Chọn kháng sinh đặc hiệu với vi trùng gây bệnh căn cứ vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ hoặc bệnh phẩm nghi ngờ là nguyên nhân nhiễm trùng huyết

+ Nếu chưa có kết quả cấy vi trùng, kháng sinh điều trị dựa vào nơi nghi ngờ là nguồn gốc của nhiễm trùng huyết với tác nhân gây bệnh thường gặp trên lâm sàng mà chúng ta có thể gặp

+ Sử dụng kháng sinh dễ tìm, giá cả hợp lý với khả năng người nhà bệnh nhân

Cụ thể :

Nhiễm trùng huyết có từ da (khả năng do S.aureus)

+ METHICILINE TM

+ Trẻ em: 100mg-200mg/kg/ngày, chia mỗi 6 giờ

+ Người lớn :4-8g/ngày, chia mỗi 4 giờ

Kết hợp với :

GENTAMYCINE TB

+ Trẻ em: 5-7mg/kg/ngày, chia mỗi 12 giờ

+ Người lớn :160mg/ngày, chia mỗi 12 giờ

Chú ý : các kháng sinh trên đều gây độc cho thận do đó phải giảm liều khi có dấu hiệu nghi ngờ suy thận

Nếu nghi ngờ do liên cầu (Streptococci)

PENICILINE G Na TM

+ Trẻ em:100000đv/kg/ngày,chia mỗi 4-6 giờ

+ Người lớn :6-12 triệu đv/ngày, chia mỗi 4-6 giờ

Nếu lâm sàng xấu hơn, chưa có kết quả kháng sinh đồ; tốt nhất nên dùng:

VANCOMYCINE TM

+ Trẻ em: 30-45mg/kg/ngày, chia mỗi 8-12 giờ

+ Người lớn :2g/ngày, chia mỗi 6-12 giờ

+ Đối với bệnh nhân suy thận, liều khởi đầu 1g/ngày sau đó 0.5-1g/tuần tùy thuộc vào mức creatinine máu

Nhiễm trùng huyết nghi do não mô cầu (N.menigitidis)

PENICILLINE G Na TM

+ Trẻ em: 300000đv/kg/ngày, chia mổi 4-6 giờ

+ Người lớn :8-12 triệu/ngày, chia mỗi 4-6 giờ

+ Nếu bệnh nhân dị ứng với Penicilline

CEFTRIAXONE (ROCEPHIN)TM

+ Trẻ em: 50mg/kg/ngày, chích 1 liều duy nhất

+ NgườI lớn :2g/ngày, chích 1 liều duy nhất

Nhiễm trùng huyết nghi từ đường tiêu hóa tiết niệu

CEFTRIAXONE (liều như trên)

Hoặc kháng sinh thuộc nhóm CEPHALOSPORIN thế hệ III. Tùy lâm sàng, có thể phốI hợp thêm GENTAMYCINE hay không

Nhiễm trùng huyết không xác định được ngõ vào hoặc không xác định được do Gram (-) hay Gram(+) : tốt nhất nên phối hợp :

CEFTRIAXONE TM và GENTAMYCINE TB (liều như trên)

Nhiễm trùng huyết không loại được do vi trùng kỵ khí, nghi từ đường tai mũi họng hay sinh dục (sau nạo thai, hậu sản… ). Ngoài các phối hợp kháng sinh phổ rộng cần phối hợp thêm :

+ METRONIDAZOLE TM

+ Trẻ em:30mg/kg/ngày, chia mỗi 8 giờ

+ Người lớn :1.5mg/ngày, chia mỗi 8 giờ

Tất cả các trường hợp trên, sau 2-4 ngày điều trị, nếu không có sự cải thiện về lâm sàng, nên đổi kháng sinh điều trị phù hợp với kết quả kháng sinh đồ. Nếu kết quả cấy vi trùng (-), quyết định đổi kháng sinh sẽ tùy thuộc vào diễn tiến lâm sàng của bệnh nhân.

Thời gian điều trị kháng sinh :

Thông thường từ 5-7 ngày hoặc lâu hơn tùy thuộc ổ nhiễm và vi trùng gây bệnh. Chỉ ngưng kháng sinh sau khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt, tình trạng toàn thân tốt và các chỉ số xét nghiệm trở về bình thường

Cần theo dõi sát chức năng gan thận trong lúc sử dụng kháng sinh để kịp thời điều chỉnh liều lượng

Biện pháp khác :

. Loại bỏ ổ nhiễm trùng :

Tháo mủ, xẻ nhọt hoặc can thiệp ngoại khoa nếu có

Hạn chế điều trị giảm sốt :

Chỉ dùng khi thật sự cần thiết như ngừa co giật ở trẻ em hoặc tai biến tăng thân nhiệt để có thể theo dõi đáp ứng với điều trị

Chế độ ăn :

Cung cấp năng lượng đầy đủ

Săn sóc điều dưỡng

UỐN VÁN      

CHẦN ĐOÁN : Chẩn đoán sơ bộ :

+ Tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát và trong 48 giờ đầu

+ Cứng hàm, vẻ mặt uốn ván (+). miệng há khô

+ Co cứng các cơ liên tục và đau

+ Co giật toàn thân từng cơn hoặc từng cái tự nhiên hoặc khi bị kích thích

+ Có thể co thắt hầu họng, thanh quản gây tím tái, ngưng thở

Lưu ý : nếu không đủ các dấu hiệu chính chẩn đoán, có thể dựa vào :

+ Ở người già cứng hàm, co giật thường không rõ, hay gặp là nuốt nghẹn, nuốt sặc, co thắt hầu họng, thanh quản, ứ đọng nhiều

+ Ở trẻ sơ sinh ; bỏ bú, nuốt sặc, khóc nhỏ hoặc khóc không thành tiếng, co giật, tím tái. (Chú ý : trẻ dưới 3 ngày tuổi cần phải cân nhắc trong chẩn đoán uốn ván vì có thể do nhiều nguyên nhân khác)

+ Đôi khi co cứng và co giật chỉ xảy ra ở một vùng cơ thể

Yếu tố tham khảo :

+ Có ngỏ vào phù hợp với diễn tiến bệnh

+ Không có miễn dịch hoặc miễn dịch không đầy đủ với bệnh uốn ván

Chẩn đoán xác định :

+ Hiện nay không thực hiện nuôi cấy

ĐIỀU TRỊ : Uốn ván rốn :

− SAT (huyết thanh kháng độc tố uốn ván) : 300UI tiêm bắp một lần. Thử test với 75 UI. Nếu test (+) chích theo phương pháp Bedreska (nếu có điều kiện thì dùng HTIG (huyết thanh kháng độc tố của người)

− Kháng sinh : thuốc chọn lọc tốt nhất là Penicilline G 200000UI/kg/24 giờ tiêm mạch hoặc tiêm bắp, chia làm 2-3 lần, nếu rốn nhiễm trùng thì phối hợp Ampicilline với Gentamycin

− Chống co giật : tốt nhất nên dùng :

+ Diazepam 3-15mg/kg/ngày , uống chia nhiều lần, liều cắt cơn0.3 - 0.5mg/kg/lần

+ Nếu không giảm gịât thì phối hợp Diazepam với Phenobarbital 5mg/kg/liều, tiêm bắp, ngày 2-3 lần

− Săn sóc ngỏ vào :

+ Rửa rốn bằng nước oxy già, đắp gạc vô trùng

+ Cắt rốn nếu còn

− Dinh dưỡng : bơm sửa qua ống thông dạ dày 10-12 lần/24 giờ, mỗi lần 20-40ml. Sửa mẹ là tốt nhất (đề phòng giật sặc vào phổi)

Uốn ván trẻ em-người lớn

− SAT : 500-700UI/kg/TB một lần. Thử test 75UI. Người lớn dùng 200000 UI/TB một lần. Nếu tuyến trước điều trị chưa đủ thì cho thêm cho đủ liều

− Kháng sinh : Penicillin G 50000-100000 UI/kg/24 giờ. Thời gian dùng kháng sinh 7-10 ngày. Liều dùng có thể thay đổi tùy theo mức độ nhiễm trùng ngõ vào hay mức độ bội nhiễm.

− Chống co giật :

+ Diazepam : liều dùng trong ngày : 3-8mg/kg/ngày, uống hay bơm qua thông dạ dày. Liều cắt cơn 0.3-0.5 mg/kg/liều, TM, không qua 10mg/liều (cần chú ý hô hấp lúc tiêm thuốc)

+ Có thể phối hợp thêm Phenobarbital : liều 5mg/kg/liều,TB, 2-3 lần/ngày. Người già, trẻ nhỏ cẩn thận khi dùng an thần liều cao

− Săn sóc ngỏ vào : cắt lọc mô hoại tử , không khâu kín vết thương, rửa và thay băng mỗi ngày. Tùy theo vị trí vết thương điều trị tại chỗ hay phối hợp với điều trị chuyên khoa

− Cân bằng nước điện giải, dinh dưỡng đầy đủ và thích hợp

− Chỉ định mở khí quản :

+ Co thắt hầu họng, thanh quản gây tím tái, ngưng thở

+ Co giật nhiều không đáp ứng với thuốc chống co giật

+ Ứ đọng nhiều đàm

− Chỉ định rút canuyn :

+ Diễn tiến bệnh > 14 ngày (không bắt buộc)

+ Hết giật, hết co thắt hầu họng thanh quản

+ Đàm loãng, khạc mạnh được

+ Trước khi rút canuyn nên cho chích Valium TM liều cắt cơn, Nên rút vào buổi sáng để có thể theo dõi sát tình trạng hô hấp trong 24 giờ

− Chỉ định đặt thông dạ dày : khi nuốt nghẹn, nuốt sặc hoặc cần nuôi ăn (lúc đặt cần đề phòng co thắt gây ngưng thở), nên cho diazepam liều cắt cơn trước khi đặt thông dạ dày

− Theo dõi :

+ Tri giác, tuần hoàn (mạch, huyết áp). Hô hấp (nhịp thở, tần số, biên độ, tím tái, có sử dụng cơ hô hấp phụ không, SaO2)

+ Khi có dấu hiệu suy hô hấp : paO2 <60mmg hoặc paCO­2>50mmHg và pH máu <7.30 nên chỉ định thở máy cho bệnh nhân

+ Biến chứng xuất huyết tiêu hóa trên do stress hay do dùng diazepam uống, khi đó nên ngưng diazepam uống, chuyển sang diazepam chích TM , điều trị stress cho bệnh nhân

PHÒNG NGỪA : Trẻ dưới 2 tuổi :

Chích ngừa theo chương trình tiêm chủng quốc gia

+ 2 thángDTC 1

+ 3 thángDTC 2

+ 4 thángDTC 3

+ 15 thángDTC 4

+ 5-6 tuổiDTC 5

+ Chích nhắc mỗi 5-10 năm

Người lớn : 3 liều

+ Liều 1

+ Liều 2 4-6tuần sau

+ Liều 36-12 tháng sau

+ Chích nhắc mỗi 5-10 năm

VIÊM NÃO      

CHẨN ĐOÁN : Chẩn đoán sơ bộ :

Dịch tể học : trong vùng dịch lưu hành

Lâm sàng :

+ Sốt

+ Rối loạn tri giác (dựa theo Glasgow coma score)

+ Co giật

+ Thóp phồng ở trẻ em

+ Dấu màng não(+/-)

Dịch não tủy :

+ Áp lực mở (openning pressure) bình thường hoặc tăng

+ Proteine tăng nhẹ (30-100mg%)

+ Đường không giảm

+ Bạch cầu tăng 10-100ml, đa số là lympho

+ Dịch não tủy bình thường không loại trừ chẩn đoán

Chẩn đoán xác định :

Dựa vào xét nghiệm vi sinh vật :

− Kháng nguyên đặc hiệu virus trong tế bào của dịch não tủy bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang

− Kháng thể IgM đặc hiệu virus viêm não trong dịch não tủy cũng như trong huyết thanh. Đối với huyết thanh chẩn đoán cần thực hiện 2 lần cách nhau 2 tuần, chẩn đoán dương tính khi hiệu giá kháng thể lần 2 tăng cao gấp 4 so với lần đầu

− Phân lập virus trong dịch não tủy và huyết thanh

− Tìm sự hiện diện của virus bằng phương pháp PCR (Polymerase Chain Reaction)

Chẩn đoán loại trừ :

Rất quan trọng và cần thiết để có thái độ xử trí thích hợp, cần thiết phân biệt với tất cả các trường hợp có tình trạng rối loạn tri giác như :

+ Nhiễm trùng huyết

+ Sốt rét ác tính

+ Viêm màng não nhỏ

+ Viêm màng não lao

+ Tai biến mạch máu não

+ Các rối loạn chuyển hóa : hôn mê đái đường, hạ đường huyết, hạ calci huyết, …

+ Sốt cao co giật ở trẻ em

+ Lỵ nhiễm độc

+ Tiêu chảy mất nước nặng …

+ Xét nghiệm khác cần cho chẩn đoán loại trừ :

+ Điện não đồ

+ Chụp cắt lớp điện toán (CƠ THỂ Scanner)

ĐIỀU TRỊ : Cho đến nay, chưa có thuốc đặc hiệu nào chứng minh rõ sự hiệu quả trong điều trị viêm não. Do vậy điều trị triệu chứng là chủ yếu

Nguyên tắc :

+ Chống phù não

+ Điều trị cơn co giật

+ Thuốc chống virus đặc hiệu

+ Các biện pháp khác

Áp dụng cụ thể :

Chống phù não

Theo dõi sát bilan nước, tránh tình trạng cho nước dư vào cơ thể. Trường hợp có biểu hiện tăng áp lực nội sọ rõ, dùng :

Manitol 20% 1g/kg TTM nhanh trong 30 phút

Ngoài ra có thể dùng dung dịch Glucose ưu trương 30% TTM nhanh

Điều trị cơn co giật :

Chống và ngăn ngừa co giật bằng diazepam, Phenobarbital hoặc Hydatoin

Thuốc chống virus đặc hiệu :

Đặc biệt đối với viêm não nguyên phát do nhóm Herpes, có thể dùng L’Acyclovir (Zovirax) liều 10mg/kg/8 giờx10 ngày. Đối với viêm não Nhật Bản B, sự hiệu quả của Interferon-alpha A đang được nghiên cứu

Các biện pháp khác :

− Giảm sốt : đặc biệt trong giai đoạn cấp tính, cần phải điều trị giảm sốt để hạn chế tiêu hao năng lượng và giảm sốt bằng thuốc hạ sốt, lau mát

− Chống suy hô hấp : tư thế thông đàm giải ,xoay trở, vổ lưng hút đàm, thở oxy và mở khí quản nếu cần

− Chống bội nhiễm : kháng sinh nếu có dấu hiệu bội nhiễm

− Dinh dưỡng, nâng thể trạng : cung cấp thêm các loại sinh tố, năng lượng cần thiết. Nếu bệnh nhân mê sâu có thể cho ăn qua ống sond dạ dày

− Điều trị di chứng : chủ yếu bằng vật lý trị liệu chống cứng khớp do bệnh nhân bị hôn mê phải nằm bất động lây ngày

− Chống viêm bằng Corticoides chưa có bằng chứng rõ ràng về sự hiệu quả

− Công tác điều dưỡng tích cực

    BỆNH SỐT RÉT      

CHẨN ĐOÁN : Sốt rét cơn :

Chẩn đoán sơ bộ :

Cácyếu tố dịch tể họcvà lâm sàng cần chú ý :

+ Dịch tể học :

Sinh sống và lui tới vùng sốt rét lưu hành

Đã được truyền máu trước đó

Chích xì ke

+ Lâm sàng :

Có cơn sốt rét điển hình hoặc không

Gan lách to, vàng da nhẹ hoặc thiếu máu

Chẩn đoán xác định :

Chẩn đoán sơ bộ kèm sự hiện diện của ký sinh trùng sốt rét thế vô tínhtrong máu ngoại vi

Sốt rét ác tính :

Là sốt rét do P.falciparum với các biến chứng nặng (hôn mê, suy thận , suy gan…) có khả năng gây tử vong

Chẩn đoán :

Khi bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ hoặc xác định là sốt rét theo các tiêu chuẩn trên, có thêm các triệu chứng đây sẽ được xem là sốt rét ác tính

Các thể lâm sàng của sốt rét ác tính :

Sốt rét ác tính thể não :

− Rối loạn tri giác (sử dụng thang điểm Glasgow , dưới 14 điểm)

− Không tìm được các nguyên nhân khác gây rối tri giác

Sốt rét ác tính thể suy thận :

− Lâm sàng

+ Tiểu ít : dưới 400ml/giờ , trẻ em dưới 12 ml/kg/24 giờ, không cải thiện sau khi đã bù dịch đầy đủ

+ Nấc cụt, ói , …

− Creatinine máu >3mg%

Sốt rét ác tính thể vàng da :

+ Vàng da niêm sậm

+ Bilirubin máu > 3mg%

+ Loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác (viêm gan siêu vi, leptospirose ,… )

Sốt rét thiếu máu nặng :

+ Thiếu máu đẳng sắc cấp

+ Dung dịch hồng cầu <15%

+ Hb< 50mg/l

+ Mật độ KSTSR >10000mL

+ Nếu thiếu máu nhược sắc và/hoặc hồng cầu nhỏ thì cần loại thiếu sắt

Sốt rét ác tính thể sốc :

+ Có dấu hiệu sốc : huyết áp thu tâm < 70mmHg (người lớn) < 50mmHg (trẻ em 1-5 tuổi) , mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, tiểu ít. Có những trường hợp chỉ có huyết áp thấp (<80mmHg) nhưng vẫn tiểu nhiều, chi ấm, tỉnh táo không xếp vào nhóm này.

+ Cần loại trừ các nguyên nhân gây sốc khác như mất nước, nhiễm trùng ,…

Sốt rét tiểu huyết sắc tố đại thể :

+ Loại trừ do thuốc oxy hóa gây ra trên bệnh nhân thiếu G6PD

Sốt rét thể co giật

+ Co giật trên 2 lần trong 24 giờ đã loại trừ co giật do tăng thân nhiệt

Sốt rét ác tính thể phù phổi :

+ Hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn (ARDS)

+ Triệu chứng phù phổi cấp (loại trừ nguyên nhân gây phù phổi khác như suy tim)

+ Hình ảnh phù phổi trên x quang

Sốt rét ác tính thể xuất huyết

+ Xuất huyết da niêm : nướu, mũi, đường tiêu hóa

+ Đông máu nội mạch rãi rác (DIC)

Sốt rét nặng với thân nhiệt trên 40oC

Sốt ret nặng với mật độ KSTSR cao :

+ Mật độ KSTSR>500000/mL

Sốt rét hạ đường huyết

+ Đường huyết thấp < 40mg%

Sốt rét nặng có rối loạn thăng bằng kiềm toan :

Có một trong các dấu hiệu sinh hóa sau :

+ Toan máu với pH <7.25

+ Bicarbonate máu < 15mM/L

+ Lactate máu >5mM/L

ĐIỀU TRỊ : Sốt rét cơn :

Nguyên tắc :

+ Cắtsốt cho bệnh nhân

+ Diệt nhanh KSTSR trong máu và trong gan tránh tái phát và lây lan

Áp dụng :

Sốt rét P.vivax :

Chloroquine

+ Liều 1 : 10mg/kg

+ Liều 2 : 5mg/kg sau 6 đến 8 giờ

+ Liều 3 và 4 : 5mg/kg/ngày, uống 14 ngày để chống tái phát

Sốt rét P.falciparum

Artemisinin b(500 đến 1000mg) hoặc các dẫn chất như Artemether (80 đến 160mg) uống liều duy nhất. Trẻem : Artemisinin : 20mg/kg, Artesunate : 2mg/kg

Mefloquine 500mg (cho bệnh nhân bán miễn dịch) đến 750mg uống liều duy nhất cùng lúc. Trẻ em : 15mg/kg

Sau khi điều trị artemisinin + Moploquine mà không sạch ký sinh trùng sau /ngày hoặc tái phát trong vòng 28 ngày có thể điều trị lại Artemisinine 1000mg/ngàyx3 ngày Mefloquine 1250mg 5 viên chia 2 lần

Nếu không có thuốc thì có thể dùng phối hợp Quinine-Tetracycline : Quinine 30mg/kg/ngày 1-2 g/ngày chia làm 4 lần uống trong 7 ngày (không dùng cho trẻ em dưới 8 tuổi)

Trước khi xuất hiện cho bệnh nhân uống Primaquine 0.5mg/kg một liều duy nhất để tránh lây lan

Trường hợp bệnh nhân ói nhiều không thể uống được thì có thể dùng toa dược Artemisinin hoặc Artesunate

Phụ nữ có thai dưới 3 tháng : không sử dụng nhóm Artmisinin Tetracycline và Primaquine có thể dùng Quinine hoặc Mefloquinine (2-3 viên)

Không dùng phối hợp Quinine với Mefloquine

Theo dõi :

− KSTSRtốt nhất là hằng ngày, Nếu không có điều kiện , có thể theo dõi vào các ngày 0, 2 của điều trị và trước khi xuất viện

− Sinh hiệu mỗi 6-12 giờ với bệnh nhân còn sốt

− Theo dõi các triệu chứng báo động ác tính :

+ Ói không uống được

+ Mật độ KSTSR cao (>100000/mL)

+ Sốt cao liên tục

+ Lừ đừ, vật vả nằm không yên, …

Sốtrétác tính :

Điều trị đặc hiệu :

Artesunate

+ Liều đầu: 2-3 mg/kg tiêm bắp hoặc tịêm mạch

+ Liều kế tiếp : 1mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm mạch sau 24 , 48, 72 giờ nếu KSTSR còn dương tính

Artemether

+ Liều đầu : 3.2mg/kg tiêm bắp

+ Liều kế tiếp : 1.6mg/kg tiêm bắp sau 24, 48, 72 giờ cho đến khi KSTSR âm tính

Artemisinin tọa dược

+ Liều đầu : 20mg/kg

+ Liều kế tiếp : 10mg/kg sau 24, 48, 72 giờ cho đến khi KSTSR âm tính

Khi bệnh nhân uống được : mefloquine 3 viên uống một liều duy nhất, hoặc tiếp tục thuốc uống cùng loại cho đủ liều 7 ngày

Trong trường hợp không có nhóm artemisinin có thể dùng Quinine truyền tĩnh mạch, liều đầu 20mg/kg , sau đó 10mg/kg mỗi 8 giờ cho đến khi bệnh nhân uống được thì tiếp tục cho đủ 7 ngày, phối hợp với tetracycline liều như trên

Xử trí các biến chứng :

− Sốt cao trên 39oC : đắp nước + quạt, sử dụng thuốc hạ nhiệt

− Phòng ngừa co giật bằng Phenobarbital 200mg (trẻ em 10-15mg/kg) tiêm bắp liều duy nhất lúc nhập viện

− Điều trị co giật bằng diazepam (Valium, seduxen) 10mg tiêm mạch chậm , trẻ em 0.3 mg/kg mỗi liều, có thể lập lại khi cần thiết . Săn sóc bệnh nhân mê, chú ý chống loét giường và loát giác mạc

− Suy hô hấp : thở oxy, hút đàm, tư thế dẫn lưu, theo dõi X quang phổi , kháng sinh nếu có bội nhiễm, điều trị phù phổi nếu có

− Suy tuần hoàn: đặt CVP theo dõi và bù dịch, không để CVP >5cmH2O. Có thể dùng Dopamin khi có chỉ định. Cần nghĩ đến chỉ định sử dụng kháng sinh ngay. Nên dùng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp

− Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kìêm toan : theo dõi bloodgases ít nhất 2 lần mỗi ngày. Việc sử dụng SBH đang còn bàn cãi.

− Suy thận cấp : theo dõi Creatinine máu và niệu, BUN , ion đồ, ECG. Nếu bệnh nhân ói, tiểu ít và creatinine máu > 2mg% phải nghĩ đến khả năng suy thận cấp và làm các test sau :

+ Truyền 1000ml NaCl 0,9% trong vòng 1 giờ : cần đánh giá lại tình trạng phổi và CVP sau mỗi 200ml

+ Nếu vẫn không có nước tiểu thì tiêm tĩnh mạch Furosemide (Lasix, Lasilix, Trofurit) . Nếu vẫn không có nước tiểu thì tăng dần liều lên … trẻ em bắt đầu vớI liều 1mg/kg. Không dùng quá 500mg.

+ Sau khi đã test mà vẫn không có nước tiểu thì nên xét đến chỉ định lọc màng bụng hoặc lọc máu

Nên dùng Quinine cần giảm liều sau 48 giờ.

− Thiếu máu : truyền máu khi có DTHC< 20% hoặc khi có biểu hiện thiếu máu cấp nặng (bứt rứt, vật vã, khó thở . …) . Ở trẻ em dùng hồng cầu lắng 10ml/kg hoặc máu tươi 20ml/kg kèm Furosemide 1-2 mg/kg để phòng phù phổi cấp

− Xuất huyết tiêu hóa : nên phòng ngừa bằng Cimetidine 200mg tiêm bắp 3-4 lần/ngày. Điều trị xuất huyết tiêu hóa khi đã xảy ra như do các nguyên nhân khác

− Hạ đường huyết : truyền đường ưu trương với liều 1mg/kg dung dịch 50% hay 30 %, sau đó duy trì với dung dịch 10%. Theo dõi thường xuyên với Bm stix. Cần chú ý tới nguyên nhân do Quinine nếu đang điều trị bằng thuốc này.

− Tiểu huyết sắc tố : truyền dịch cùng các loại thuốc lợi tiểu bảo đảm lượng nước tiểu từ 1-1.5 L/ngày. Truyền máu khi có chỉ định. Nếu creatinine máu>3mg% theo dõi và xử trí biến chứng suy thận. Không cùng thuốc chống sốt rét khi KSTSR âm tính

− Suy gan : điều trị như trong hôn mê gan, nếu dùng Quinine cần giảm liều sau 48 giờ

− Các trường hợp đặc biệt

+ Tất cả phụ nữ có thai bị sốt rét thường nặng (để sảy thai, sanh non, thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi, …) cần chú ý theo dõi sát

+ Sốt rét trên bệnh nhân chích xì ke cần tìm thêm các bệnh phối hợp khác như viêm nội tâm mạc, nhiễm trùng huyết, nhiễm HIV…

Theo dõi :

− Sinh hiệu cần theo dõi sát mỗi3 giờ (các trường hợp sốc, suy hô hấp có thể ngắn hơn) trong vòng 24 giờ đầu

− KSTSR đếm hàng ngày cho đến khi âm tính

− Các chức năng thận (hàng ngày), gan (khi có biểu hiện), …

− Cần nhắc nhở và kiểm tra việc chăm sóc điều dưỡng nhất là với bệnh nhân mê

    SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE      

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ I. II : Tiêu chuẩn chuẩn đoán :

Lâm sàng :

− Sốt : khởi phát đột ngột, cao, liên tục, kéo dài từ 1-2 ngày

− Biểu hiện xuất huyết

+ Độ I : ít nhất dấu dây thắt dương tính

+ Độ II : xuất huyết tự nhiên :

Tử ban điểm, ban máu, bầm máu

Chảy máu cam, chảy máu nướu răng

Ói máu và/hoặc tiêu phân đen

Cận lâm sàng :

− Giảm tiểu cầu < 100000/mm3

− Cô đặc máu : DTHC tăng, > =20% trên giá trị hồi phục

Điều trị :

Phải theo phân độ và ngày thứ mấy của bệnh để theo dõi đúng, sát diễn tiến

Bù nước : vì mất nước do sốt và kém ăn

Dung dịch ORS : 1 gói pha 1 lít nước chín, 100-150ml/kg/24 giờ (tối thiểu)

Lượng nước uống thay đổi theo :

Tuổi

Cân nặng

Ngày điều trị

Đối vớitrẻ< 2tuổi ,cần thêm một số thể tích nước thường hay nước trái cây vào thể tích ORS.

Chỉ định truyền dịch :

+ Ói mửa nhiều , ăn uống kém

+ Cô đặc máu kéo dài, không chỉnh được bằng được đường uống

+ Có dấu hiệu nặng:

Vật vã, li bì

Đau bụng gia tăng tính chất, kèm gan lớn nhanh, đau

Xuất huyết nhiều

+ Lượng dịch truyền :

Trẻ dưới 10kg : 150ml/kg/24 giờ

Trè trên 10 kg : 75-100ml/kg/24 giờ

+ Loại dịch truyền :

1/2 -1/3 Lactated Ringers

Còn lại là Glucose 5%

Chia đều : ½ trong 8h đầu

½ trong 16h sau

+ Ngưng truyền dịch khi bệnh nhân uống được (thông thường sau khi truyền được một chai, nên xem lại bệnh nhân đề quyết định truyền tiếp hay ngưng)

Hạ nhiệt :

− Lau ấm : dùng khăn nhúng nước ấm lau người hoặc nước thường. Không nên chườm đá

− Thuốc : tuyệt đối không dùng Aspirine. Dùng Paracetamol ; 10mg/kg/lần, có thể lập lại 4 giờ sau nhưng quá 60mg/kg/24 giờ

Theo dõi :

− Thểtrạng

− Sinh hiệu

+ M, HA, To / 6 giờ

+ M, HA, To /1-3 giờ nếu có dấu hiệu nặng

− Phát hiện sớm những dấu hiệu nặng

− Cần chú ý từ ngày thứ 3-6

− Đo DTHC mỗi ngày một lần từ ngày thứ 3-6

Nếu có dâu hiệu sốc phải chuyền xuống phòng săn sóc đặc biệt nhi để điềutrị đúng, kịp thời và hiệu quả theo phác đồ điều trị sốt xuất huyết độ III, IV

Dấu hiệu sốc :

+ Tay chân lạnh, ẩm

+ Mạch nhanh, nhẹ

+ Huyết áp kẹp < 20mmHg

SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE ĐỘ III, IV : Chẩn đoán :

+ Giống như sốt xuất huyết độ I-II, kèm theo :

+ Huyết áp thấp hoặc kẹp <=20mmHg

+ Tay chân lạnh, ẩm

+ Mạch nhanh, nhẹ

+ Bứt rứt (độ III)

+ Mạch , huyết áp =0 (độ IV)

Xét nghiệm :

+ DTHC, TC, BC KSTSR

+ Ion đồ máu

+ Đường máu khi cần thiết

+ Khí máu (lấy đầu ngón tay)

+ Phân lập virus

+ Huyết thanh chẩn đoán Dengue khi cần thiết

Điều trị :

+ Phải chống sốc ngay, tích cực

Truyền dịch :

− Lactate Ringer hoặc NaCl 0.9% : 15-20mg/kg/giờ/độ III hoặc cho chảy càng nhanh càng tốt, nếu cần bơm trực tiếp khi bệnh nhân quá nặng. Nếu độ IV có thể dùng dextran 40 hoặc 70 với liều 15-20ml/kg ngay giờ đầu tiên

− Nếu diễn tiến tốt : tay ấm, mạch rõ, huyết áp bình thường hoặc dãn ra > 20ml/kg . DTHC giảm

+ Tiếp tục truyền dung dịch trên với vận tốc

10ml/kg/giờ trong 1-2 giờ

5ml/kg/giờ trong 3-4 giờ kế tiếp

2-3 ml/kg /giờ trong những giờ tiếp theo

+ Ngưng truyền dịch khi mạch, huyết áp ổn định và từ 24-48 giờ sau khi kích xúc. Bệnh nhân thèm ăn

− Nếu 1 giờ sau khi chống sốc vẫn còn sốc, phải dùng ngay :

+ Dùng dịch đại phân tử Dextran 40, Dextran 70 với liều 15-20ml/kg/giờ

+ Điều chỉnh toan huyết (nếu có)

+ Sau đó nếu diễn tiến tốt, tiếp tục điều trị theo phần thứ hai

+ Nếu vẫn chưa ra khỏi sốc, đo lại DTHC :

+ DTHC tăng tiếp tục dung dịch đạI phân tử 10-15ml/kg/giờ

+ DTHC giảm : để phòng suy tim do quá tải (trợ tim), điều chỉnh toan huyết (nếu có) . Nếu không có suy tim thì tìm dấu xuất huyết nội

Chống hạ đường huyết : đường ưu trương tiêm mạch

Thở oxy khi còn sốc

Truyền máu :

− Khi DTHC giảm nhanh, mà không có dấu hiệu suy tim , kèm theo :

+ Sinh hiệu chưa tốt

+ Dấu hiệu thiếu máu : niêm nhạt, bức rức , …

+ Xuất huyết ồ ạt

− Máu toàn phần : 10-20ml/kg

Đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) :

Nếu có điều kiện , nên đo CVP ngay những trường hợp sốc xuất huyết IV hoặc những trường hợp sốt xuất huyết độ III, khi bắt đầu phải dùng dung dịch đại phân tử . Tránh dùng tĩnh mạch cổ hoặc dưới đòn vì nguy cơ xuất huyết

Thuốc vận mạch :

Sử dụng khi có chỉ định : CVP>= 10cm nước mà huyết áp vẫn chưa tốt

Dùng Dopamine : 5mg/kg/phút, không nên dùng quá 10mg/kg/phút

Thuốc lợi tiểu :

Uống hoặc chích khi có suy tim hoặc quá tải ( trong giai đoạn chống sốc và hồi phục)

Chọc tháo dịch màng bụng, màng phổi :

Khi các biện pháp trên không hữu hiệu, tràn dịch ở bụng và màng phổi lượng lớn, bệnh nhân suy hô hấp. Cần theo dõi tai biến xuất huyết

Trường hợp tái kích xúc :

Xử trí giống như phần II 3.1 c tùy theo dung tích hồng cầu

Theo dõi :

− Mạch, huyết áp mỗi giờ ít nhất trong 24 giờ. Khi cần có thể theo dõi mỗi 30 phút

− DTHC mỗi 2 giờ trong 6 giờ đầu. sau đó mỗi 4 giờ và tùy tình hình

− Nước tiểu

− Lượng nước nhập

− Tình trạng bụng, màng phổi, màng tim

− Tình trạng toan huyết

− Tình trạng tái hấp thu nước trong giai đoạn hồi phục, để phòng suy tim do tái hấp thu nước (không dùng ORS)

    VIÊM GAN SIÊU VI CẤP      

Viêm gan siêu vi là bệnh nhiễm siêu vi toàn thân gây ra nhiều sang thương quan trọng chủ yếu tại gan với các phản ứng viêm và hoại tử. Nguyên nhân gây bệnh ngày càng được khám phá nhiều hơn bằng phương pháp khác nhau. Phần lớn bệnh nhân đến khám tại bệnh viện vì có dấu hiệu vàng da, mắt

CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH : Viêm gan siêu vi được chẩn đoán xác định dựa vào :

Dịch tể : yếu tố tham khảo

− Gia đình và người thân bị viêm gan

− Có tiêm chích hoặc có thủ thuật xuyên qua da trong thời gian 6 tháng

− Có truyền máu (máu toàn phần hoặc các thành phần của máu) từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng bệnh

Lâm sàng : thăm khám lúc nhập viện phát hiện :

− Vàng da-mắt không quá 28 ngày

− Không sốt hoặc sốt nhẹ (38oC)

− Mệt mỏi, uể oải

− Rối loạn tiêu hóa : nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải

− Gan to và đau

− Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da niêm, gan teo nhỏ …

2. Cận lâm sàng :

Đây là yếu tố quan trọng để xác định phản ứng hoại tử tế bào gan cũng như nguyên nhân :

+ Transaminases, chủ yếu là SGPT (ALT) gia tăng tối thiểu (2.5 lần so với trị số bình thường)

+ Đối với viêm gan siêu vi A : IgM anti-HAV (+) /huyết thanh

+ Đối với viêm gan siêu vi B :

HbsAg (+) trong 80-85% trường hợp viêm gan cấp nhập viện sớm

HbsAg (-) . Anti-HBc (+) và anti-HBs (-) : viêm gan siêu vi giai đoạn cửa sổ miễn dịch

HbsAg (-), anti-HBc (+) , anti-HBs(+) : viêm gan siêu vi B cấp và đang chuyển sang giai đoạn phục hồi

+ Đối với viêm gan loại C : Anti-HCV (+) trong huyết thanh

+ Đối với viêm gan loại E : Anti-HEV (+) trong huyết thanh

ĐIỀU TRỊ : Bệnh nhân nghi ngờ viêm gan siêu vi có các dấu hiệu nặng sau đây cần được nhập viện cấp cứu để theo dõi và điều trị theo phác đồ chống hôn mê gan

+ Tình trạng mệt mỏi dữ dộI

+ Không ăn uống được

+ Nôn ói nhiều

+ Có biểu hiện xuất huyết

+ Rối loạn tri giác

+ Sốt cao

+ Trụy tim mạch

+ Rối loạn hô hấp

Các trường hợp nhẹ hơn có thể theo dõi nội trú hoặc ngoại trú

Chế độ ăn uống :

+ Khẩu phần nhiều đạm, nhiều đường, ít mỡ

+ Cử rượu

+ Không nên kiêng cử ăn uốngthái quá

+ Đối với bệnh nhân có nhiều dấu hiệu chán ăn nặng nên khuyến khích họ ăn nhiều bữa, nếu cần đổi bữa ăn chính vào buổi sáng và trưa, chiều và tối nên ăn nhẹ

Thuốc :

+ Không nên uống các thuốc hại gan như Phenobarbital, thuốc kháng lao ,…

+ Không cần thiết dùng Corticosteorids, thuốc chống siêu vi

+ Thuốc lợi gan mật : hiệu quả không chắc chắn và không nên dùng nếu có dấu tắc mật

+ Thuốc có tác dụng miễn dịch (tăng cường, điều hòa,..) hiệu quả không rõ ràng

+ Sinh tố K1 10mg tiêm bắp/ngày, trong 2-3 ngày khi prothrombin giảm dưới 50%

+ Cholestyramine : có thể dùng trị ngứa với liều thông thường 1 gói (4g)x 2-3 lần/ngày

Nghỉ ngơi :

+ Nghỉ ngơi hoàn toàn và tuyệt đối tại giường không cần thiết

+ Làm việc gắng sức , lao động nặng làm cho bệnh diễn tiến phức tạp và kéo dài

+ Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến hết vàng da mắt và SGPT (2.5 lần so với trị số bình thường)

+ Không nên lao động nặng, ít nhất 3 tháng kể từ khi hết giai đoạn nghỉ ngơi

Theo dõi :

Các trường hợp viêm gan cấp cần được theo dõi thường xuyên về lâm sàng và cận lâm sàng

+ Về lâm sàng : chú ý các dấu hiệu chính sau đây :

Diễn tiến của vàng da mắt

Các dấu hiệu xuất huyết

Phù chi, báng bụng, toàn thân

Rối loạn tri giác

Chiều cao gan

Tình trạng mệt mỏi

Rối loạn tiêu hóa : chán ăn, nôn ói, đau bụng, …

+ Về cận lâm sàng :

Trasaminases mỗi tuần một lần cho đến khi giảm xuống còn 2.5 lần so với trị số bình thường

Sau đó mỗi tháng một lần, tối thiểu là 6 tháng

Prothrombin trong các thể nặng

Siêu âm gan mật được thực hiện để :

* Loại trừ các bệnh gây tắc mật và tạo khối tại gan

Theo dõi người bị viêm gan mạn tính hoặc mang HbsAg (+) trong nhiều năm

PHÁC ĐỒ BỔ XUNG SỬ DỤNG KHÁNG SINH TRONG MỘT SỐ BỆNH TRUYỀN NHIỄM THƯỜNG GẶP      

Chiến thuật & chiến lược Chiến thuật : thuật dùng kháng sinh để diệt được vi khuẩn mà vẫn bảo vệ người bệnh

Chiến lược :

mưu lược để giữ kháng sinh có tác dụng dài với thời gian (kéo dài thời gian vi khuẩn kháng thuốc)

Dùng kháng sinh để diệt được vi khuẩn gây bệnh về lý thuyết là phải dựa trên kháng sinh đồ nghĩa là vi khuẩn được phân lập được bị diệt trên các mẫu kháng sinh trong phòng thí nghiệm

Trong thực tế vấn đề mong muốn này rất hạn chế vì :

+ Chậm về thời gian

+ Không thành công trong nuôi cấy (do kỹ thuật và đặc trưng của từng người bệnh 65% + trong thực tế)

+ Nhạy cảm không trung thực (vì mầm bệnh tách ra khỏi cơ thể trên dĩa khi gặp kháng sinh không như vi khuẩn đang lưu hành kết nối với protein cơ thể và điều kiện nội mô phức tạp khác : pH, to và các yếu tố tương tác thuốc khác đang lưu hành trong huyết thanh bệnh nhân) cho nên tốt trên thử nghiệm chưa chắc tốt trên người và ngược lại

Như vậy chiến thuật dùng kháng sinh hiện nay không thể nói một cách chung chung là phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ mà phải kết hợp không gian 3 chiều

+ Kinh nghiệm người bác sĩ trong quá trình dùng kháng sinh

+ Căn cứ vào các vị trí nhiễm trùng dự đoán mầm bệnh và cơ địa bệnh nhân và các bệnh phối hợp, tham khảo có phân tích kháng sinh đồ

+ Vấn đề tương tác thuốc kháng sinh trong các nhóm (có thể antagonism hoặc hiệp đồng sinergistic)

Ngoài ra, trong kỷ nguyên bùng nổ kháng sinh và sự phát triển kinh tế thị trường phân hóa giàu nghèo, chế độ bảo hiểm,… vấn đề kháng sinh còn tùy thuộc vào sự cân nhắc của bác sĩ

Nhiễm trùng huyết & các nhiễm trùng toàn thân Điều trị theo kinh nghiệm (không rõ mầm bệnh và nơi vào)

Nhóm blactam :

+ Axepim

+ Ceftriaxone (Rocephine, Ceftidin, Ceftax, Trixon…)

+ Cefotaxime (Claforan)

Kết hợp với Aminoglucoza : Gentamycine, Nebcin, Opekacin

Nếu bệnh nhân dị ứng Penicillin thay Cloxacillin, Cephalothin hoặc Cephazolin

Nếu NKH gram (+) dùng Vancomycin

Nhiễm trùng từ đường niệu :

Thường do gram (-) & thường có phối hợp : Staphylococci với Pseudomonas aeruginosa

+ Cefotaxim, Ceftrixon-Rocephine, Ceftax, Ceftidin, Trixon …

+ Kết hợp (amox) Ampicillin + Gentamycin ,Nebcin

+ Ceclor, Zinnat, Quinolon (Avelox, Tequine, Oflocet, Norocin, Peflacin)

Nhiễm trùng đường tiêu hóa, ống gan mật :

+ (Amoxy) Ampicillin + Gentamycin +Metronidazol hoặc Nebcin Opekacin, Likacin

+ Cefotaxime (Claforan, Cotrim…)

+ Ceftriaxone (Rocephin, Ceftax, Ceftidin, Trixon)

Nhiễm trùng sinh dục nữ :

+ (Amoxy) Ampicillin + Gentamycin + Metronidazol

+ Cephalothin

+ Cefotaxime (Claforan)

+ Ceftriaxone (Rocephine, Ceftax, Ceftidin, Trixone)

+ hoặc kết hợp : Clindamycin, Gentamycine (Nebcin…)

    Nhiễm trùng da :       

(bao gồm viêm tế bào mô kẽ)

thường gặp nhất : Staphylococus & Streptococus pyogens

Viêm tổ chức dướI da mặt, hốc mắt, loét da tiểu đường :

+ Cefotaxime (Claforan)

+ Ceftriaxone (Rocephin, Ceftidin, Ceftax… )

+ Kết hợp Metronidazole, Unasyn, Rovamycin

Nhiễm trùng qua ống thông mạch máu, Kể cả nhiễm trùng thần kinh trung ương

Thường gặp nhất trong các ca : tụ cầu vàng, trực khuẩn gram, nấm candida

Dùng di(flu) Cloxacillin + Gentamycin

Dị ứng b lactam, đa kháng thay : Vancomycin

cộng đồng thường gặp Streptococus Pseudomonas

Haemmophylus influenzae

Staphylococus aureus- Leginela hoặc Klebsielle

+ Di(flu) cloxacillin + Cefotaxim + Ceftriaxone (Ceftidin, Ceftax)

+ Nhóm quinolon

Avelox

Tequin

Ciprobay

Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng (community acquired pneunonia) (CAP)

Nhẹ đến vừa :

+ Erythromycin

+ Rocithromycin

Hoặc +Amoxicillin

Hoặc+ Doxycyclin

Hoặc nhóm quinolon : Avelox, Tequin

+ Cipprobay, Oflocet

Nặng : Erythromycin + Cefotaxim

+ Ceftriazone, Ceftidin, Ceftax

Viêm phổi hít, abces hít :

+ Benzyl penicillin + Cefotaxim

+ Ceftriazone, Ceftidin

+ Kết hợp Metronidazol

+ Dị ứng thay : Clindadmycin, Nebcin, Augmentin, Unasyn

+ Nhiễm trùng hệ thống thần kinh trung ương

Viêm màng não :

Mầm bệnh thường gặp : Neisseria meningitidis , Streptococus pneneumoniae, Listeria monocytogens, Heamophilus influenzaetyp …

Các kháng sinh có thể dùng :

+ Cefotaxim

+ Ceftriaxone

+ Ceftidin, Ceftax, Trixone

+ Penicilline

Chloramphenicol

Cotrimoxazol

Metronidazol

Nhiễm Cryptococus neoformans thường dùng Amphotericin

Viêm não mắc phải trong bệnh viện : Vancomycin kết hợp với Cefotaxim, Ceftidin, Ceftax

Viêm não Herpers Simplex : Acyclovir

Abces não mủ dưới màng cứng (Subdural empyema)

+ Benzynpenicillin + Metronidazole

+ Cefotaxim (Ceftidin, Ceftax …)

+ Vancomycin

+ Kết hợp – Gentamycin – Nebcin, Likacin …

Tóm lại : các bệnh nhiễm khuẩn thông thường ở lĩnh vực truyền nhiễm và các bệnh nhiễm khuẩn mắc phải trong bệnh viện từ hệ thống thần kinh trung ương đếncác hệ thống cơ thể khác

+ Đường hô hấp : mũi họng, phế quản, phổi

+ Gan mật

+ Niệu , sinh dục

+ Tiêu hóa

+ Đường máu

Đều phải dùng đến kháng sinh. Tùy mức độ bệnh, kinh nghiệm, xét nghiệm, tài chính để chọn lựa kháng sinh cho phù hợp, tôn trọng 2 tiêu chí

+ Điều trị hết bệnh

+ Hạn chế được kháng thuốc

DANH SÁCHMỘT SỐ THUỐC KHÁNG SINH THƯỜNG GẶP

Tên gốc    Tên

biệt dược    Đường dùng Số lần dùng        Liều dùng ngày              

                   Người lớn        Trẻ em      

Bêtalactamines: Pénicilline G                              

Pénicilline G    Pénicilline G    IM-IV

4lần/ ngày        1-50MU    50-150.000

U/kg          

Pénicilline V    Oracilline

Ospen    PO

3-4lần/ngày        2-4MU    100-200.000

U/kg          

Bêtalactamines: Aminopénicilline, pénicilline A                              

Ampicilline    Totapen    IM-IV-PO:

3-4lần/ngày        2-12g    50-300mg/kg          

Amoxicilline    Clamoxyl    IM-IV-PO:

3-4lần/ngày        2-12g    50-200mg/kg          

Bêtalactamines: Pénicilline M                              

Oxacillne    Bristopen    IM-IV-PO:

3-4lần/ngày        35-100mg/kg    100-150

mg/kg          

Ưc chế Bêtalactamines                              

Acclavulanique +amoxicilline    Augmentin    PO

3-4lần/ngày        1.5-2g    40-50mg/kg

Ac clav<15mg/kg          

C1G: Céphalosporines thế hệ 1                              

Céfadroxil    Oracéfal    PO

3-4lần/ngày        2-4g    50-100mg/kg          

Céfalexin    Kéforal    PO

3-4lần/ngày        1-4g    50-100mg/kg          

Céfapirin    Céfaloject    IM-IV

3-4lần/ngày        2-6g    50-100mg/kg          

C2G: Céphalosporines thế hệ 2                              

Céfaclor    Alfatil    PO

2-3lần/ngày        0.75 -1.5g    20-40mg/kg          

Céfuroxime    Zinnat    PO:2lần/ngày

IM-IV 3lần/ngày        500mg-1G

2-6G    20mg/kg

30-60mg/kg          

C3G: Céphalosporines thế hệ 3                              

Cefdinir    Kefnir        PO: 2lần/ngày    600mg    14mg/kg          

Céfotaxime    Claforan        IM-IV

3-4lần /ngày    2-6g    50-200mg/kg          

Ceftazidine    Fortum        IM-IV

3lần /ngày    3-6g    50-100mg/kg          

Ceftriaxone    Rocéphine        IM-IV

1lần /ngày    1-2g    50-100mg/kg          

Céfixime    Oroken        PO:

2lần /ngày    400-800mg    8mg/kg          

Cefpodoxime    Orélox        PO:2lần /ngày    200-400mg    8mg/kg          

CPS thế hệ 4: Cefepim                              

Aminosdies                              

Néomycine    Néomycine        PO:

4lần /ngày    1-2g    30-50mg/kg          

Gentamycine    Gentalline        IM-IV

1-2lần /ngày    3mg/kg    3mg/kg          

Tobramycine    Nebcine        IM-IV

1-2lần /ngày    3mg/kg    3-5mg/kg          

Marolides                              

EryErythromcine    Erythromycine        PO:3 lần/ngày    25-50mg/kg    25-50mg/kg          

Spriramycine    Rovamycine        PO - IV

2-3 lần/ngày    6MU    1.5-3MUI/10kg          

Azithromycine    Zithromax        PO:

1 lần/ngày    250-500mg/kg    5-8mg          

Lincosamides các loại kháng sinh khác                              

Clindamycine

Lincomycine 500    Dalacine

Lincoin        PO:

3-4lần/ngày

IM:2lần/ngày

IV:2-4mg/kg

3-4lần/ngày    10-40mg/kg

<600mg

10-40mg/kg

10-40mg/kg    8-25mg/kg

15-40mg/kg          

Linezolid                              

Linezolid    Linezolid 600        PO:

2lần/ngày                  

Quinolones                              

Quinolones đường tiểu                              

Acidenalidixique    Négram        PO:2lần/ngày    30mg/ngày    30mg/kg          

Quinolonessystémiques                              

Ofloxacine    Oflocet        PO-IV:2lần/ngày    400-800mg              

Levofloxacin    Cravit        PO:1lần/ngày    500mg              

Gatifloxacin    Floxigat        PO: 1lần/ngày    400mg              

Moxifloxacin    PO: 2lần/ngày        400mg                  

Ciprofloxacine    Ciflox        PO:2lần/ngày    1-1.5g              

5- Nitro- imidazolés                              

Fluconazole    Diflucan        PO: 1lần/tuần    150mg              

Ketoconazole    Nizoral        PO: 1lần/ngày    200mg    100mg          

Itraconazole    Sporal        PO: 1lần/ngày    200mg              

Métronidazole    Flagyl        PO:3lần/ngày    1.5g    30mg/kg          

Sulfamides phối hợp                              

Sulfaméthroxazol

+triméthroprime    Bactrim

Bactrim forte        PO:2lần/ngày

IM-IV:

2lần/ngày    2-4 viên

2-4lọ    30/6mg/kg

16/3,2mg/kg