Câu 11:Các XNo cận lsàng & XĐ = chẩn đoán h.ả tắc ruột cơ học? N.tắc xử trí HC tắc ruột.

1. Các XNo cận ls:

- Máu & sinh hoá máu: chủ yếu để đánh já ảnh hưởng của tắc ruột,đặc biệt là tình trạng RL điện jải,thăng = toan kiềm--> júp việc điều chỉnh RL này (.) giai đoạn trc & sau mổ.

+ XNo máu:

. Máu cô đặc,mất n'.

. slg HC tăng.

. Hematocrit tăng.

+ Sinh hoá máu:

. Na+ b.thg' hoặc jảm nhẹ,gđoạn muộn jảm n'.

. K+: jảm (.) gđoạn sớm,tăng (.) gđoạn muộn.

. Cl-: jảm.

. pH: tăng (.) gđoạn sớm, jảm (.) gđoạn muộn.

2. C.đoán h.ả:

a. Chụp xquang bụng k chuẩn bị: chụp với tư thế đứng.

- Các dấu hiệu tắc ruột:

+ Dấu hiệu jãn trên chỗ tắc,có h.ả mức n' hơi &n',xếp như hình bậc thang từ dưới lên cao dần,ổ bụng mờ thành ruột dày.

+ Ruột k có hơi ở dưới chỗ tắc,dấu hiệu rất gợi ý k thấy hơi ở đại tràng vì bthg' đại tràng có hơi sinh lý.

- Dựa vào vị trí,slg,hình dạng của mức n' hơi có thể xác định đc vị trí tắc ở ruột non hay ruột già.

+ Ruột non:

. n' mức n' hơi.

. Tập trung ở giữa bụng.

. Đ.điểm: kích thước nhỏ,vòm thấp,chân rộng,thành mỏng,cơ cách hình nếp niêm mạc ngang đc xếp thành hình bậc thang.

+ Ruột già:

. Ít mức n' hơi.

. Nằm ở fía rìa ổ bụng,fân bố dọc theo khung đại tràng nhg thg' thấy ở hạ sườn fải & trái.

. Đặc điểm: kích thước lớn,vòm cao,chân hẹp,có các bướu & rãnh trên bờ ruột.

b. Chụp khung đại tràng cảm quang (.) t.hợp nghi ngờ tắc ruột ở dưới thấp. VD: tắc đại tràng,u đại tràng.

- Đồng thời có thể x.định đc n.nhân tắc. VD:

+ Xoắn đại tràng sigma, thuốc cảm quang dừng lại ở trực tràng & có h.ả mỏ chim.

+ Tắc đại tràng do u: thuốc dừng ở vị trí u & có hình cắt cụt nham nhở.

- Chống chỉ định: thủng ruột hoặc nghi thủng ruột.

c. Siêu âm ổ bụng:

- H.ả ruột jãn hơi chứa n' dịch.

- Ổ bụng có n' hơi.

- Có ít dịch (.) ổ bụng.

d. Ngoài ra có thể chụp CT &cộng hưởng từ:

- Chụp có h.ả ruột: jãn ứ hơi & dịch (.) lòng ruột đc thấy sớm & đặc hiệu.

- Vị trí tắc: vị trí đoạn ruột jãn hay xẹp.

- Tình trạng tổn thương nặng của thành ruột. ( dày>3mm, mỏng < 1mm).

- N.nhân gây tắc ruột: u đg' tiêu hoá, bã t.ăn,búi jun...

3. N.tắc xử trí HC tắc ruột:

- Khi đã chẩn đoán x.định tắc ruột cơ học hay nghi ngờ thì cho BN:

+ Nhập viện để theo dõi.

+ Chẩn đoán x.định.

+ Đánh giá ả.hưởng tại chỗ toàn thân.

+ Hồi sức tích cực.

+ Mổ cấp cứu để tránh hoại tử ruột.

- Chuẩn bị BN:

+ Hút qua sonde mũi- dạ dày: ngay khi vào viện có t.dụng:

. Bụng bớt chướng.

. Tránh nôn.

. Tránh trào ngược đg' tiêu hoá.

+ Điều chỉnh & hồi fục tình trạng mất n' và điện giải fụ thuộc vào mức độ, thời gian tắc ruột tuỳ từng BN cụ thể.(dựa vào điện giải đồ).

+ Sử dụng kháng sinh dự fòng,fổ rộng & fối hợp kháng sinh khi nghi ngờ có nghẹt ruột.

- Fẫu thuật nếu tắc ruột cơ học & hoàn toàn là fải mổ.

+ Gây mê: tốt nhất là gây mê nội khí quản để jãn cơ tốt.

+ Đường mổ: tuỳ thuộc vào vị trí đg' mổ cũ, n.nhân tắc...

+ Thăm dò tìm n.nhân tắc: vị trí & n.nhân tắc nằm ở chỗ nối: giữa đoạn ruột fồng & đoạn xẹp.

+ Xử trí n.nhân tắc: tuỳ n.nhân, tình trạng tổn thương của ruột bị tắc. Nếu ruột bị hoại tử thì cắt đoạn ruột đó & nối ngay nếu là ruột non. Hay đưa 2 đầu ruột ra thành bụng nếu tắc ở đại tràng & có tình trạng viêm fúc mạc.

+ Giải quyết dịch đọng (.) lòng ruột trên chỗ tắc,dồn ngược lên dạ dày, sau đó hút qua sonde đặt sẵn (.) dạ dày.

- Chăm sóc BN sau mổ: tiếp tục bù n',điện giải,kháng sinh toàn thân, chống nhiễm khuẩn,thay băng rửa vết thương tiếp tục hút làm xẹp ruột.

Câu 12:Hội chứng chảy máu (.): K.niệm & kể các n.nhân gây ra?

1.K.niệm:

- Là tình trạng chảy máu (.) ổ bụng,k có vết thương thấu bụng thg' do n.nhân chấn thg gây vỡ tạng đặc hoặc n.nhân bệnh lý, chửa ngoài tử cung vỡ,khối u (.) ổ bụng vỡ: u mạc treo,vỡ nhân ung thư.

- Có máu (.) khoang màng fổi nhg k có máu chảy ra ngoài.

- Tràn máu (.) các khoang tự nhiên nhg máu k chảy ra ngoài,tràn máu màng tim k gây chảy máu (.) mà gây HChứng chèn ép tim cấp.

2.Các n.nhân:

a. Do chấn thg mặt (.) ổ bụng:

- Vỡ gan: chấn thg vùng dưới sườn fải thg' máu chảy n' (.) ổ bụng, bụng chướng, máu chảy theo rãnh đại tràng thành bụng fải--> đọng ở hố chậu fải.

- Vỡ lách: chấn thg chấn thg vùng hạ sườn trái,chảy maú, bụng chướng, gõ đục vùng thấp, máu chảy theo rãnh đại tràng thành bụng trái--> hố chậu trái --> đau hố chậu trái.

- Vỡ tuỵ: thg' tổn thg fần tuỵ nằm vắt ngang qua cột sống tổn thg nặng gây chảy máu (.) hậu cung mạc nối, tổn thg nhẹ gây chảy máu từ từ & tạo thành máu tụ.

- Vỡ thận: là tạng nằm ngoài fúc mạc, tổn thg ở dưới bao gây máu tụ quanh thận, tổn thg nhu mô thông với đài bể thận gây đái máu. có thể đứt cuống thận.

- Tỏn thg mạc treo mạc nối gây chảy máu (.) ổ bụng nếu có tổn thg m.máu.

- Tổn thg các m.máu lớn có thể rách TM chủ dưới, TM chậu (.) vỡ xương chậu, m.máu của gan,lách,thận.

b. Do n.nhân bệnh lý:

- Sản khoa:

+ Chửa ngoài tử cung vỡ.

+ Vỡ nang De Graffe.

- Các bệnh lý # về:

+ Gan: K gan, u máu gây lụt ổ bụng.

+ Lách:lách to do bệnh lý vỡ.

+ Dị dạng m.máu: fồng ĐM,TM chủ bụng.

+ Dạ dày: u m.máu thành dạ dày.

+ U mạc treo ruột: hoại tử chảy máu, VTC chảy máu.

Câu 13:T.chứng ls của HChứng chảy máu (.) ổ bụng.

H.chứng chảy máu (.) là hiện tượng chảy máu (.) ổ bụng thg do n.nhân chấn thg gây vỡ các tạng đặc hoặc bệnh lý:chửa ngoài tử cung vỡ, khối u (.) ổ bụng vỡ.

1. Cơ năng:

- Đau: đột ngột, dữ dội, xuất fát từ vị trí bụng tổn thg rồi lan ra khắp bụng.

- Đau lan lên vai trái (.) vỡ lách.

- Đau lan lên vai fải (.) vỡ gan.

- Đau khi thay đổi tư thế.

- Nôn hoặc buồn nôn.

- Bí trung đại tiện.( it thấy)

2. Thực thể:

- X.định các tổn thg có trên thành bụng.

- Vết thg, bầm tím, tụ máu, xây xát... Dấu hiệu Cullen( quầng tím quanh rốn).

- Có fản ứng thành bụng, ít có co cứng thành bụng.

- Bụng chướng đều, gõ vang vùng cao, đục vùng thấp.

- Có cảm ứng fúc mạc: ấn đau khắp bụng, n' nhất là vùng tạng bị tổn thương.

- Thăm trực tràng- âm đạo: túi cùng Douglas đầy,đau. ( đặc biệt (.) chửa ngoài tử cung vỡ).

- Chọc dò ổ bụng có máu: thg' chọc tại 4 điểm nơi giao nhau của các đg' fân chia ổ bụng hoặc 2 điểm giữa bờ ngoài cơ thẳng to. Nếu chọc thg' k thấy máu, bơm qua kim chọc dò 500ml huyết thanh mặn đẳng trương, sau đó hút ra quay ly tâm sẽ thấy HCầu.

3. Toàn thân:

- Sớm:

+ Hoa mắt,chóng mặt hoặc ngất.

+ Khi huyết động ổn định: chỉ có đau bụng,da xanh.

- Điển hình:

+ Da xanh, niêm mạc nhợt, hoảng hốt, vật vã(sốc mất máu), chân tay lạnh, khát n'.

+ Khó thở: nhanh, nông.

+ Mạch nhanh, HA hạ, có thể truỵ mạch.

+ HA,TM trung ương thấp (b.thg' 8-10mm nước).

+ N' tiểu ít.

Câu 14:XĐ = chẩn đoán hả & các XNo khi có Hchứng chảy máu (.) ổ bụng? Xử trí bđầu Hchứng chảy máu (.).

1. Các fương fáp cận lsàng:

a. Xét nghiệm máu: H.cầu jảm, Ht jảm, Hb jảm.

b. X.quang:

- Điều kiện cho fép HA> 90mmHg.

- Chụp x.quang k chuẩn bị.

+ Có dấu hiệu dịch ổ bụng.( dấu hiệu Laurrel).

+ Có liềm hơi dưới cơ hoành khi kèm vỡ tạng rỗng.

c. Siêu âm:

- Dịch (.) ổ bụng, khoang Morrisson, rãnh đại tràng fải & trái, túi cùng Douglas.

- Tình trạng tạng tổn thg.

- kiểm tra vùng sau fúc mạc tràn dịch xuống fổi, màng tim.

d. CT Scanner:

- Hình thể tạng tổn thg.

- Khối máu tụ sau fúc mạc & (.) ổ bụng.

- Theo dõi sự tiến triển của khối máu tụ.

e. Chụp ĐM: ít làm (.) cấp cứu vì kĩ thuật fức tạp & chỉ định hạn chế.

f. Các thăm dò khác:

- Chọc dò ổ bụng có máu k đông.

- Chọc rửa ổ bụng. Kết qủa dương tính khi có:

+ Nước máu rõ.

+ > 100.000 H.cầu/ml.

- Soi ổ bụng cấp cứu: áp dụng tốt cho sản khoa, vừa chẩn đoán vừa điều trị.

2. Xử trí ban đầu của Hchứng chảy máu (.):

a. Tại chỗ cấp cứu:

- Ủ ấm.

- chống sock truyền dịch, chất thay thế máu.

- Sonde da dày.

- Sonde đái.

- Nằm đầu thấp, cho thở O2.( nếu HA< 90mmHg)

- Chuyển lên tuyến trên. Cho chuyển khi BN ở tình trạng ổn định (HA>90mmHg) di chuyển nhẹ nhàng có nhân viên y tế & fương tiện hồi sức đi kèm. Nếu tình trạng k cho fép --> mời tuyến trên về mổ.

b. Tại tuyến có khả năng fẫu thuật.

Nguyên tắc mổ fải kiểm tra toàn bộ các tạng (.) bụng mặc dù dễ thấy 1 tổn thg.

Câu 15:

T.bày sinh lý chuyển hoá bilirubin máu.

- Bilirubin đc tạo ra do sự thoái biến của Hem. Hem do H.cầu già bị huỷ tạo thành bilirubin tự do đc vận chuyển (.) huyết tương nhờ albumin. Đến gan sau khi fân ly khối fức hợp albumin,nó sẽ đc tb' gan thu nhận. Nhờ chất vận chuyển nó sẽ vào tb' đc liên hợp ở lưới nội bào tương trở thành fân cực & hoà tan (.) n'.

- Khi đã kết hợp, bilirubin đc tiết vào cực mật của tb' gan, do tính chất fân cực nó k đc hấp thu ở niêm mạc đg' mật & ruột.

- (.) ruột bilirubin liên hợp dưới t.dụng khử của các enzym của vi khuẩn biến thành urobilinogen & stecobilinogen.

- Thành fần của mật theo các vi quản mật qua đg' tiêu hoá hoặc tạm thời dự trữ (.) túi mật. Muối mật có vai trò tiêu hoá mỡ & chất hoà tan (.) mỡ.

Bình thg':

- Máu:

+ Bilirubin liên hợp (toàn fần)< 17Mmol/l.

+ Bilirubin tự do (trực tiếp) <4,3Mmol/l.

- N' tiểu: k có sắc tố mật mà chỉ có ít urobilin.

- Phân: có sắc tố mật dưới dạng stercobilin nhuộm fân màu vàng xanh.