NGỘ ĐỘC THUỐC BẢO VỆ THỰC VẬT

Ngộ độc các chất trừ sâu có Clo hữu cơ

Các chất trừ sâu có clo hữu cơ bao gồm: DDT, các dẫn chất của cyclo - hexan (666). Các chất này thấm qua da, phổi đường tiêu hoá, gây tổn thương tiểu não, vỏ não vùng vận động.

1. Triệu chứng:

- Nôn mửa, ỉa chảy.

- Run cơ bắt đầu ở mặt rồi đến các đầu chi, sau đó co giật rung, co giật toàn thân rồi đi vào hôn mê.

- Thở nhanh sau đó rối loạn hô hấp, dần dần liệt hô hấp, chú ý liệt cơ hô hấp có thể xuất hiện nhiều giờ sau nhiễm độc.

2. Xử trí:

- Nếu chất độc thấm qua da, cần rửa sạch da, thay quần áo nhiễm DDT.

- Nếu do uống thì rửa dạ dày càng sớm càng tốt, với nhiều nước sau đó cho dầu Paraffin 200ml.

- Tăng đào thải thuốc qua nước tiểu.

+ Lasix 20 mg tiêm tĩnh mạch, nhắc lại 6 giờ 1 lần.

+ Truyền tĩnh mạch dung dịch Natriclorua 9%0 hoặc glucose 5% ngày 3 – 4 lít.

- Chống co giật: gardenal 0,10g hoặc Seduxen 10mg tiêm bắt thịt.

- Hồi sức hô hấp là cơ bản: hô hấp nhân tạo điều khiển.

- Trợ tim mạch.

- Truyền dịch, chống sốc nếu có.

3. Điều kiện chuyển tuyến sau:

- Bệnh nhân tạm thời ổn định: tự thở, mạch đều rõ, huyết áp tối đa > 90mmHg có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Vừa hồi sức vừa chuyển.

- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viện.

Ngộ độc các chất trừ sâu có phospho hữu cơ

Các chất trừ sâu có phospho hữu cơ vào người thấm qua da, hít vào phổi hoặc vào đường tiêu hoá (uống nhầm, tay dính hoặc ăn dính, tự tử …). Vào trong cơ thể, phospho hữu cơ gây độc bằng cách ức chế men Cholinesterase làm cho Acetylcholin ứ đọng trong các sinap thần kinh – cơ gây nên các dấu hiệu bệnh lý liệt các cơ vân.

1. Triệu chứng: các triệu chứng xuất hiện vài giờ sau khi ngộ độc.

- Cường phế vị: nôn, đau bụng, vã mồ hôi, tăng tiết nước bọt, co đồng tử, ỉa đái không chủ động, mạch chậm, huyết áp hạ, co thắt phế quản, tăng tiết dịch phế quản, ho, đôi khi phù phổi, ngừng thở.

- Về thần kinh vận động: co giật mí mắt, cơ mặt, rụt lưỡi, co cơ cổ và lưng có khi cứng toàn thân.

- Về thần kinh trung ương: hoa mắt, chóng mặt, run, vật vã, cơn co giật, nói khó, lẫn lộn, có khi bị hôn mê.

Nếu bị nhẹ, các triệu chứng giảm dần sau 2 – 3 ngày, đến khi tới 2 – 3 tuần lễ. Những trường hợp rất nặng chết rất nhanh, có trường hợp trong vòng 30 phút đến 1 – 2 giờ do tăng tiết phế quản, liệt cơ hô hấp.

- Téstatropin: tiêm tĩnh mạch 2 mg Atropin:

+ Đồng tử ít thay đổi, không giãn to, mạch không nhanh lên hoặc nhanh ít: nghĩ đến ngộ độc do phospho hữu cơ.

+ Đồng tử giãn to ngay, mạch nhanh ngay, da đỏ nóng, nếu bệnh nhân tỉnh sẽ vật vã, kích thích: không nghĩ đến ngộ độc do phospho hữu cơ.

2. Xử trí:

Xử trí ngay tại bệnh xá:

- Nếu chất độc vào qua đường tiêu hoá, phải rửa dạ dày bằng dung dịch Natri bicarbonat. Rửa nhiều nước cho đến khi hết chất độc trong nước rửa dạ dày (có khi tới 40 – 60 lít), nước ấm. Uống than hoạt, lòng trắng trứng.

- Nếu chất độc ở da, phải rửa da bằng nước xà phòng.

- Dùng Atropin liều cao: tiêm tĩnh mạch 0,5 – 2 mg, cứ 2 giờ 1 lần cơ thể nhẹ, cứ 15 phút 1 lần với thể nặng cho đến khi da nóng, đồng tử giãn 5 mm (tình trạng thấm Atropin). Theo dõi đồng tử, ví dụ sau 20 phút, đồng tử co lại < 4mm thì cứ 20 phút tiêm nhắc lại, đồng tử và mạch trở lại bình thường, liều dùng Atropin có khi tới 60mg.

Dấu hiệu ngộ độc Atropin: Đồng tử giãn to, mồm khô, mắt đỏ, nhịp tim nhanh.

- Nếu có thuốc 2-PAM dung dịch 2,5%  1 – 2g tiêm tĩnh mạch chậm 5- 10 phút, sau nhỏ giọt tĩnh mạch 0,5 g/giờ.

- Chống tim mạch: bù dịch bằng dung dịch Ringer lactat, dung dịch muối 0,9%.

- Hồi sức hô hấp: thở ôxy, nếu suy hô hấp cấp, đặt Masque bóp bóng và chuyển tuyến bệnh viện ngay.

- Khánh sinh chống bội nhiễm.

3. Điều kiện chuyển tuyến sau:

- Bệnh nhân tạm thời ổn định: tự thở, mạch đều rõ, huyết áp tối đa > 90mmHg có thể chuyển bệnh nhân về tuyến sau. Vừa hồi sức vừa chuyển.

- Nếu bệnh nhân vẫn còn nặng, điều kiện vận chuyển khó khăn, phải mời tuyến sau lên chi viện.

NGỘ ĐỘC LÂN HỮU CƠ

Bệnh học Nội khoa - Đại học Y Thái Nguyên

I. MỞ ĐẦU

Thuốc trừ sâu phospho hữu cơ (còn gọi là lân hữu cơ) được sử dụng rất rộng rãi trong sản xuất nông nghiệp ở nước ta. Thuốc có tác dụng tốt trong phòng trừ sâu bệnh góp phần nâng cao năng suất cây trồng. Song hàng năm một số lượng lớn các bệnh nhân đã phải nhập viện vì ngộ độc lân hữu cơ.

Nguyên nhân ngộ độc thường là cố tình tự tử. Bệnh nhân đã uống một lượng lớn lân hữu cơ song hầu hết các ngộ độc này thường nhẹ. Chính vì vậy khi đến viện thường muộn. Các triệu chứng thường rầm rộ, có nhiều biểu hiện đe dọa tính mạng của bệnh nhân. Cũng có trường hợp ngộ độc do tiếp xúc trong lao động như phun thuốc, bán thuốc ...

Trong xử trí cần khẩn trương thành thục trong đó chú ý việc hiểu và dùng atropin sớm và đúng liều.

II. ĐỘC TÍNH VÀ CHUYỂN HÓA LÂN HỮU CƠ

- Lân hữu cơ có cấu tạo một phân tử phospho hóa trị 5 với 2 gốc carbuthydro (R1, R2), một nhóm chức X chứa S hoặc N và một nguyên tử oxy nối đôi. Khi thay thế các gốc R1, R2 hoặc nhóm chức ta được một chất mới có độc tính khác với chất ban đầu, vì vậy ngày nay đã tổng hợp được hơn 400 các lân hữu cơ khác nhau.

- Cơ chế ngộ độc lân hữu cơ: Acetylcholin là chất trung gian hóa học ở hậu hạch phó giao cảm và hậu hạch giao cảm, chi phối tuyến ngoại tiết, chi phối hệ phó giao cảm một số nhánh giao cảm và tận cùng thần kinh vận động chi phối cơ vân. Sau khi tác động lên màng sau synap acetylcholin bị huỷ bởi men cholinesterase (ChE). Lân hữu cơ khi vào cơ thể được chuyển thành paraoxon gắn với ChE làm mất hoạt tính của ChE, từ  đó acetylcholin không bị thuỷ phân nữa mà tích tụ lại các synap gây nên cường choáng cấp. Đó chính là bệnh cảnh ngộ độc lân hữu cơ. Lân hữu cơ được đào thải qua nước tiểu dưới dạng chuyển hóa para-nitrophenol không độc và có thể định lượng được. Định lượng para-nitroophenol cho phép chẩn đoán chắc chắn có ngộ độc lân hữu cơ hay không.

III. TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC

Ngộ độc lân hữu cơ được biểu hiện dưới 3 hội chứng:

- Hội chứng Muscarin: đây là hội chứng cường giao cảm bao gồm: 

   . Tăng tiết dịch tiêu hóa, nước bọt, mồ hôi.

   . Đau bụng, nôn mửa, ỉa chảy.

   . Mạch chậm, huyết áp hạ, có rối loạn dẫn truyền trong tim. 

   . Đồng tử co, màng tiếp hợp đỏ, chảy nước mắt, giảm thị lực, có lúc nhìn đôi.

   . Co thanh quản đột ngột, tăng tiết đờm dãi rất mạnh.

- Hội chứng Nicotin:

   . Thường xuất hiện trong ngộ độc nặng.

   . Yếu cơ, rung cơ, sau cùng liệt cơ dẫn đến liệt hô hấp.

   . Rối loạn nhịp tim, rung thất, ngừng tim.

- Hội chứng thần kinh trung ương:

   . Hôn mê, ức chế hô hấp.

   . Co giật.

   . Ức chế trung tâm vận mạch gây suy tuần hoàn dẫn đến tử vong.

IV. CHẨN ĐOÁN

- Hỏi bệnh sử: có tiếp xúc với thuốc trừ sâu, nhiễm độc qua da qua đường hô hấp hay uống.

- Định hướng thời gian, loại thuốc số lượng.

- Lâm sàng thấy bệnh cảnh cường choáng cấp: nhẹ chỉ thấy hội chứng muscarin nặng hơn có thể thấy hai hội chứng hoặc đầy đủ cả ba hội chứng.

- Làm test Atropin: tiêm tĩnh mạch 2mg Atropin không thấy mạch nhanh, da đỏ, đồng tử giãn chứng tỏ có ngộ độc lân hữu cơ.

- Đối với tuyến cơ sở chỉ cần khám lâm sàng tỷ mỉ như vậy cũng đủ chẩn đoán.

Trường hợp các cơ sở hiện đại có thể làm thêm các xét nghiệm tìm độc chất trong dịch dạ dày, tìm chất chuyển hóa trong nước tiểu...

V. BIẾN CHỨNG

Trong cấp cứu ngộ độc lân hữu cơ nếu không kịp thời, không theo dõi sát có thể xảy ra nhiều biến chứng:

- Co giật toàn thân.

- Phù phổi cấp tổn thương.

- Khó thở chậm kiểu Cheyne-Stockes.

VI. ĐIỀU TRỊ

1. Loại trừ chất độc ra khỏi cơ thể:

- Gây nôn hoặc rửa dạ dày đối với các trường hợp uống lân hữu cơ. Rửa dạ dày bằng nước chín có pha muối nồng độ 0,9%, có thể pha thêm than hoạt cho 20g mỗi 10 lít, nhưng cũng có thể không cho than hoạt vào nước rửa mà để bơm sau khi rửa xong.

Rửa khoảng 20-30 lít nước tuỳ tình trạng uống nhiều hay ít. Rửa đến khi nước rửa trong, không còn mùi. 3 ngày sau nên rửa lại với ít nước hơn nhằm loại bỏ lượng lân hữu cơ ngoài ruột ngấm trở lại ruột. Sau khi rửa xong bơm 200ml dầu Parafin vào dạ dày hoặc 12g than hoạt. Nếu bệnh nhân hôn mê phải đặt nội khí quản có bóng chèn.

Cho bệnh nhân uống sorbitol 5-10 g/ngày để tăng đào thải lân hữu cơ qua đường ruột.

Dầu parafin có tác dụng trung hoà thuốc độc và thải trừ nhanh hơn

- Tắm rửa sạch bằng xà phòng, thay quần áo với các trường hợp ngộ độc do tiếp xúc.

- Dùng thuốc lợi tiểu để tăng cường đào thải thuốc theo đường thận. Chạy thận nhân tạo nếu có vô niệu, thiểu niệu.

2. Duy trì các chức năng sống của cơ thể:

- Thở oxy qua ống thông mũi hoặc hô hấp hỗ trợ nếu không tự thở được.

- Các cơ sở có điều kiện cho thở máy, đặt nội khí quản hoặc mở khí quản khi cần.

- Truyền dịch đẳng trương duy trì huyết áp, mức lọc cầu thận.

- Nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

3. Dùng các thuốc đối kháng đặc hiệu:

- PAM: bản chất là một oxim (2-pyridin aldoxim methylcloride) còn có nhiều loại khác trên thị trường như praliđoxim, contrathion, obiđoxim... Dùng tiêm tĩnh mạch 200-500 mg trong vòng 10 phút. Không tiêm trong vòng 5 phút vì cơ thể không chịu nổi, dễ gây truỵ mạch. Thể nặng phải tiêm nhiều lần, sau liều đầu 1 giờ mới tiêm nhắc lại liều thứ hai và sau đó có thể tiêm 30 phút một lần. Thể nhẹ và trung bình 2 giờ 1 lần. Với bệnh nhân nặng phải thông khí trước, tiêm Atropin trước rồi mới tiêm PAM.

- Atropin tiêm tĩnh mạch từ 1-5 mg trong vòng 5-10 phút. Tiêm liên tục cho đến khi nào có dấu hiệu ngấm Atropin: da khô nóng đỏ, mạch nhanh 120 lần/1 phút, thần kinh hơi vật vã giãy giụa. Nếu tiêm 5-10 mg trong 10 phút vài lần mà không thấy dấu hiệu ngấm thì phải tăng liều Atropin hoặc rút ngắn thời gian dùng thuốc xuống còn 5 phút. Phải duy trì tình trạng thấm Atropin suốt trong quá trình thông khí, sau khi ngừng thông khí nhân tạo, có khi đến ngày thứ 10. Muốn duy trì tình trạng này phải thăm dò lượng Atropin cần thiết. Khi có PAM lượng Atropin giảm đi rất nhiều có khi chỉ còn vài chục mg hoặc vài trăm mg.

- Khi đã có dấu hiệu ngấm Atropin thì giảm liều PAM. Ngừng PAM sau 2-4 ngày điều trị.

4. Các sơ cứu ban đầu ở cơ sở:

- Gây nôn, ngoáy họng. Chỉ làm sau 1-2 phút mới bị ngộ độc hoặc tắm rửa nếu nhiễm độc qua da.

- Tiêm Atropin 0,5 mg tĩnh mạch 2-4 ống/lần nhắc lại cho đến khi da hồng, ấm, hết khó thở, hết tăng tiết.

- Bằng mọi cách đưa bệnh nhân đến viện càng nhanh càng tốt, trên đường đi vẫn phải tiêm duy trì Atropin và hỗ trợ hô hấp nếu cần.

- Sau khi tới tuyến trên các bước tiếp theo mới được áp dụng.

VII. DỰ PHÒNG

1. Dự phòng chung:

- Dự phòng ngay từ cơ sở, dự phòng ngay từ khi chưa ngộ độc.

- Dự phòng ngộ độc thuốc trừ sâu lân hữu cơ biện pháp tốt nhất đó là quản lý tốt nguồn thuốc không để thuốc trong tay trẻ em hoặc những người kém hiểu biết.

- Tuyên truyền cho nhân dân nắm được tác hại của thuốc khi bị ngộ độc hậu quả sử dụng không đúng mục đích

- Có biện pháp phòng hộ khi tiếp xúc với thuốc trừ sâu như đi găng, đi ủng...

2. Dự phòng các biến chứng trong điều trị:

- Thầy thuốc phải thành thục trong việc sơ cứu, rửa dạ dày... dùng thuốc đúng, đủ liều lượng, đủ thời gian.

- Đánh giá đúng dấu hiệu ngấm Atropin để cho thuốc kịp thời.

- Theo dõi sát bệnh nhân nhất là trong ngày thứ 3 thứ 4 khi các triệu chứng đã tạm ổn đề phòng ngộ độc lại.

- Atropin và PAM là các thuốc có giá trị cao trong điều trị ngộ độc lân hữu cơ nhưng cũng là thuốc độc cần theo dõi sát để dùng đúng liều. Trong điều trị ngộ độc lân hữu cơ phải dùng Atropin đóng ống 1-5 mg hoặc dung dịch Atropin 1% để tiêm tĩnh mạch. Không dùng Atropin thông thường 0,25mg vì như vậy khi dùng liều cao phải đưa vào cơ thể quá nhiều dung dịch nhược trương sẽ dẫn đến phù tế bào. Chú ý khi dùng dung dịch đậm đặc cần xác định rõ mỗi mi có bao nhiêu mà tránh nhầm lẫn về nồng độ.