Së y tÕ thµnh phè h¶I phßng

BÖnh viÖn ®a khoa kiÕn an

®Ò tµi

M· sè

C¬ quan qu¶n lý®Ò tµi: bÖnh viÖn ®a khoa kiÕn an- tp h¶I phßng

C¬ quan chñ tr× ®Ò tµi: bÖnh viÖn ®a khoa kiÕn an- tp h¶I phßng

Chñ tr× ®Ò tµi: b¸c sÜ: nguyªn hång tr­êng

Céng sù: b¸c sÜ: m¹c tiÕn ®¹t

B¸c sÜ: vò v¨n luËn

NhËn xÐt  kÕt qu¶  phÉu thuËt tô m¸u Ngoµi mµng cøng – D­íi mµng cøng t¹i  BV §a  khoa KiÕn An TP H¶i Phßng

                    Tõ th¸ng 6/2008 ®Õn th¸ng 6/2011

I.§Æt vÊn ®Ò:

          MÆc dï toµn x· héi ®· cã nhiÒu cè g¾ng ®Ó kiÒm chÕ TNGT nh­ng CTSN do TNGT vµ TNSH kh«ng ngõng t¨ng g©y bóc xóc trong xÉ héi. Tõ th¸ng 6/2008 ®Õn th¸ng 6/2011 BV §a khoa KiÕn An ®· tiÕp nhËn rÊt nhiÒu ca CTSN trong ®ã cã nhiªu ca ®­îc phÉu thuËt. Do tiÕn bé cña khoa häc kÜ thuËt vÒ chÈn ®o¸n h×nh ¶nh, C¾t líp vi tÝnh (CLVT) ,  MRI vµ hiÓu biÕt vÒ bÖnh sinh t¨ng ¸p lùc néi sä, b¶ng theo dâi Glassgow ®· gióp cho chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ CTSN ®¹t kÕt qu¶, gi¶m tØ lÖ tö vong gi¶m t¶i cho tuyÕn trªn vµ gi¶m chi phÝ cho ng­êi bÖnh. ë ®©y chóng t«i chØ bµn vÒ nh÷ng kÕt qu¶ phÉu thuËt CTSN (tô m¸u Ngoµi mµng cøng- D­íi mµng cøng) t¹i BV §a khoa KiÕn An-TP HaØ Phßng

      *) Môc tiªu nghiªn cøu:

          +) Ph¸t hiÖn nguyªn nh©n g©y gia t¨ng CTSN

          +) ChØ ®Þnh phÉu thuËt sớm kÞp thêi ®Ó h¹n chÕ tö vong vµ c¸c biÕn chøng.

          +) Thêi gian phÉu thuËt, kÕt qu¶ vµ biÕn chøng.

II)Tæng quan

          +)Hipocrat (460-377 TrCN) ®· cã nh÷ng c«ng tr×nh nghiªn cøu vÒ ch¶y m¸u néi sä do chÊn th­¬ng

          +)ThÕ kØ XVI: Andreas Vesalius (1514-1564) ®· tiÕn hµnh khoan sä ®Ó nghiªn cøu vÒ gi¶i phÉu sä n·o

          +)Giacomo Berengario Carpi (1470-1530) lµ ng­êi ®Çu tiªn viÕt vÒ luËn ¸n CTSN ( m« t¶ c¨n nguyªn chÊn th­¬ng, c¸c thÓ kh¸c nhau cña vì x­¬ng sä, mèi liªn quan gi÷a vÞ trÝ vµ triÖu chøng l©m sµng b»ng kÜ thuËt mæ vµ ®iÒu trÞ CTSN)

          +)Ambrãie Pare’ (1520-1590): ng­êi Ph¸p ®Çu tiªn chØ ®Þnh khoan sä

          +) Nicolaes Tulp (1593-1674) ng­êi Hµ Lan, lµ ng­êi ®Çu tiªn c«ng bè tr­êng hîp phÉu thuËt ®Çu tiªn vÒ m¸u tô Ngoµi mµng cøng n¨m 1641

          +) Petit JL (1773) lÇn ®Çu tiªn chia chÊn th­¬ng sä n·o ra 3 thÓ: C§N, giËp n·o, m¸u tô

          +)John Abernethy (1811) ®· m« t¶ m¸u tô Ngoµi mµng cøng, D­íi mµng cøng

III- §èi t­îng vµ ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu:

1.§èi t­îng nghiªn cøu:

        TÊt c¶ nh÷ng bÖnh nh©n tíi kh¸m vµ ®iÒu trÞ t¹i khoa  Ngo¹i ChÊn th­¬ng vµ Khoa HSCC BV §a khoa KiÕn An vµ ®­îc chÈn ®ãan x¸c ®Þnh lµ tô m¸u Ngoµi mµng cøng vµ D­íi mµn cøng, ®­îc chØ ®Þnh phÉu thuËt tõ th¸ng 6/2008 ®Õn th¸ng 6/2011.

2. Ph­¬ng ph¸p nghiªn cøu:

        - M« t¶ håi cøu

        -TiÕp cøu, trùc tiÕp mæ vµ theo dâi ®iÒu trÞ t¹i Khoa Ngo¹i chÊn th­¬ng vµ Khoa HSCC BV §a khoa KiÕn An

§¸nh gi¸ kÕt qu¶ sau mæ vµ kÕt qu¶ xa dùa vµo chØ sè Glassgow

( Glassgow Outcom Scale)

1

Khái kh«ng ®Ó l¹i di chøng

§é I

2

Di chøng thÇn kinh nhÑ: §au ®Çu mÊt ngñ nh­ng cã cuéc

sèng x· héi b×nh th­êng

§é II

3

Di chøng nÆng; Ng­êi bÖnh kh«ng tù phôc vô cho b¶n th©n, mµ ph¶i phô thuéc vµo ng­êi kh¸c

§é III

4

§êi sèng thùc vËt

§é IV

5

Tö vong

§é V

III. KÕt qu¶ nghiªn cøu:       

B¶ng 1: Tuæi vµ Giíi tÝnh

§é tuæi

Nam

N÷

Céng

Tû lÖ %

16-30

23

6

29

50%

31-45

12

3

15

25,9%

46-60

3

2

5

8,6%

61-75

5

1

6

10,3%

>75

3

0

3

5,2%

Céng

46

12

58

100%

Nam 46 – n÷ 12 tû lÖ lµ 3,83 nhá nhÊt lµ 16 tuæi, cao nhÊt lµ 81 tuæi

    B¶ng 2: nguyªn nh©n g©y ChÊn th­¬ng tô m¸u

Nguyªn nh©n

Sè l­îng

Tû lÖ %

TNGT

47

~81,1%

TNSH (Ng·, §¸nh nhau…)

7

~12%

TNL§

4

~6,9

Céng

58

100%

Nguyªn nh©n chñ yÕu lµ do TNGT (81,1%)

B¶ng 3:T×nh tr¹ng tri gi¸c cña bÖnh nh©n khi vµo viÖn:

§iÓm Glassgow

Sè phÉu thuËt

Tû lÖ%

<8 ®iÓm

14

24,1%

9-12 ®iÓm

29

50%

13-15 ®iÓm

15

25,9%

Céng

58

100

Máu tụ NMC chiếm tỷ lệ cao hơn máu tụ DMC

B¶ng 4: XÐt nghiÖm cËn l©m sµng

Ph­¬ng tiÖn chÈn ®o¸n

Sè l­îng

Ph¸t hiÖn tæn th­¬ng

X-Quang th­êng

58Ca

32Ca cã ®­êng vì x­¬ng ~55,1%

CT Scanner

58Ca

45Ca cã tæn th­¬ng x­¬ng, m¸u tô NMC vµ DMC ~ 77,6%

V× trang thiÕt bÞ ph¸t triÓn nªn bÖnh nh©n ®Òu ®­îc chôp CLVT trong thêi gian sím nhÊt. Tû lÖ vì x­¬ng sä chiÕm ~77,6% phï hîp víic¸c t¸c gi¶ trong vµ ngoµi n­íc. D­¬ng Ch¹m Uyªn (1991) 78,48%, Alliez (1988) 85%, Gallagher 94,01%

B¶ng 5: Thêi gian phÉu thuËt:

Thêi gian phÉu thuËt

Sè l­îng

Tû lÖ %

1-5 giê

31

53,5%

6-10 giê

23

39,6%

11-24 giê

4

6,9%

>24 giê

0

0%

 Do cã chôp CLVT nªn bÖnh nh©n ®· ®ùoc chôp sím, ph¸t hiÖn sím tæn th­¬ng vµ phÉu thuËt tõ 1-10h ®Çu (~93%)

  B¶ng 6: Lo¹i m¸u tô

Lo¹i m¸u tô

Sè bÖnh nh©n

Tû lÖ % so víi 2 lo¹i m¸u tô

M¸u tô NMC

37

~64%

M¸u tô DMC

21

~36

Céng

58

100%

Phẫu thuật máu tụ NMC  chiếm tỉ lệ lớn hơn so với máu tụ DMC (37/21 – 64%/36%)

B¶ng7: Tronc 37 ca tô m¸u NMC Gåm:

NMC ®¬n thuÇn

NMC +DMC

NMC +tô m¸u trong n·o

NMC + dËp n·o lín

1 æ

>2 æ

6 (16,2%)

4(10,8%)

3(8,1%)

19(54,4%)

5(13,5%)

B¶ng 8: Trong 21 ca tô m¸u DMC gåm:

DMC ®¬l thUÇn

DMC +NMC

DMC +Tô m¸u trong n·o

1æ

>2æ

6(28,6%)

5(23,8%)

8(38,1%)

2(9,1!)

B¶ng 9:C¸c lo¹i phÉu thuËt

Phẫu thuật máu tụ

Số lượng

Tỷ lệ

Ghi chu

M¸u tô NMC

37

~64%

M¸u tô DMC

21

~36%

Kh«ng kÓ m¸u tô DMC m¹n tÝnh

Cộng

58

100%

Sè bÖnh nh©n cã Glassgow < 8® nhiÒu v× c¸c tuyÕn c¬ së kh«ng cã m¸y chôp CLVTnªn khi ®­a bÖnh tíi khi ®· cã biÓu hiÖn nÆng hoÆc t¨ng nÆng  trªn ®­êng vËn chuyÓn

B¶ng 10: Nguån ch¶y m¸u

Vì x­¬ng sä

45/58

77,6%

R¸ch tÜnh m¹ch(tm NMC vµ tm cÇu nèi víi xoang tm däc), hoÆc ®éng m¹ch vá n·o…

15/58

25,9%

§øt ®éng mach mµng n·o gi÷a

4/58

6,9%

R¸ch xoang tÜnh m¹ch

2/58

3,5%

Nguån ch¶y m¸u chñ yÕu lµ do vì x­¬ng sä vµ r¸ch tÜnh m¹ch, Ýt  tr­êng hîp do r¸ch ®éng m¹ch vá n·o, ®øt vµ r¸ch tÜnh m¹ch cÇu nèi vá n·o víi xoang tÜnh m¹ch däc…

B¶ng 11: KÕt qu¶ sau mæ

TriÖu chøng l©m sµng

Sè l­îng

Tû lÖ %

Tèt

25/58

~43,1%

§au ®Çu

39/58

67,2%

TrÝ nhí gi¶m

28/58

48,2%

LiÖt d©y TK III, liÖt nöa ng­êi

3/58

5,1%

Sèng thùc vËt

2/58

3,4%

NÆng xin vÒ

3/58

5,1%

Tö vong

1/58

1,7%

Mét sè tr­êng hîp sau phÉu thuËt bÖnh nh©n tiÕn triÓn chËm, gia ®×nh ®· xin vÒ mÆc dï ®· ®­îc t­ vÊn ®iªu trÞ.

B¶ng 12: KÕt qu¶ kiÓm tra sau 6 th¸ng ( chØ kiÓm tra ®­îc mét sè l­îng bÖnh nh©n nhÊt ®Þnh) 42 bÖnh nh©n

GOG

KÕt qu¶

Sè l­îng

Tû lÖ %

®é I

Tèt

21

50%

®ä II

Kh¸

14

33,3%

§é III

XÊu

5

11,9%

§é IV

Sèng thùc vËt

2

4,8%

§é V

Tö vong

0

0%

Céng

42

100%

IV: Bµn luËn:

·        Tuæi vµ giíi: nam 46, nò 12 tû lÖ lµ 3,83. nhá nhÊt lµ 16tuæi, cao nhÊt lµ 81 tuæi. Tû lÖ nam vµ n÷ còng rÊt kh¸c nhau tuú tõng t¸c gi¶. Lª Xu©n Trung (1982) nam gÊp ®«i n÷. D­¬ng Ch¹m Uyªn (1991) nam gÊp 4 lÇn n÷. Nh÷ng tr­êng hîp tô m¸u trong sä tû lÖ nam:n÷ kho¶ng 4/1 hoÆc 5/1.

·        C¸c lo¹i m¸u tô: phÇn lín lµ NMC vµ DMC cßn m¸u tô trong n·o chiÕm tû lÖ thÊp. C¸c tr­êng hîp kh¸c ®Òu lµ tæn th­¬ng phèi hîp (dËp n·o, m¸u tô NMC hoÆc DMC). D­¬ng Ch¹m Uyªn (1991) 10 n¨m 1966-1975 thèng kª 3394 bÖnh nh©n chÊn th­¬ng sä n·o vµo viÖn, cã 261 bÖnh nh©n m¸u tô néi sä.

·        VÒ nguyªn nh©n: chñ yÕu do TNGT (81,1%) lµ do sù ph¸t triÓn cña thµnh phè, khu c«ng nghiÖp vµ ®« thÞ. Sù n©ng cÊp hª thèng giao th«ng kh«ng kÞp ®¸p øng. Ng­êi tham gia giao th«ng vµ c¸c ph­¬ng tiÖn giao th«ng c¸ nh©n ngµy cµng t¨ng dÔ ¸ch t¾c giao th«ng ë ®« thÞ, ¶nh h­ëng m«i tr­êng vµ gia t¨ng tai n¹n giao th«ng. Tû lÖ TNGT t¨ng h¬n so víi mét sè t¸c gi¶ n­íc ngoµi nh­: Lee J.P ( §µi Loan), LeRoux P.O(Mü 1992). PhÇn lín lµ h¬n 70%

·        Nguån ch¶y m¸u: chñ yÕu lµ do vì x­¬ng sä, 1 phÇn do r¸ch ®éng m¹ch vá nÉo, ®øt hoÆc r¸ch tÜnh m¹ch cÇu nèi vá n·o víi xoang tÜnh m¹ch däc. HiÕm gÆp ®øt ®éng m¹ch mµng n·o gi÷a.

·        Thêi gian phÉu thuËt: Do ®­îc trang bÞ chôp CLVT nªn phÇn lín bÖnh nh©n chÊn th­¬ng sä n·o ®Õn viÖn ®Òu ®­îc chôp CLVT kiÓm tra ph¸t hiÖn tæn th­¬ng sím, ®­îc chØ ®Þnh mæ sím ngay khi ch­a cã biÓu hiÖn suy gi¶m tri gi¸c vµ biÓu hiÖn chÌn Ðp. Chñ yÕu lµ tõ 1-10h ®Çu (92%)

·        KÕt qu¶ sau phÉu thuËt: kÕt qu¶ tèt hoµn toµn hoÆc chØ ®au ®Çu  vµ gi¶m trÝ nhí t¹m thêi lµ: . NÕu ph©n lo¹i theo GOS  §é I + §é II (khái kh«ng ®Ó l¹i di chøng lµ (83,3%). Sè cßn l¹i cã kÕt qu¶ xÊu, cã biÕn chøng liÖt thÇn kinh sä, liÖt nöa ng­êi, sèng thùc vËt (16,7 %). KÕt qu¶ tèt vµ kh¸ phÇn lín lµ sau phÉu thuËt m¸u tô NMC,cßn  nh÷ng tr­êng hîp xÊu vµ sèng thùc vËt lµ sau phÉu thuËt m¸u tô DMC

·        T¹i tuyÕn c¬ së, nhÊt lµ nh÷ng c¬ së kh«ng cã trang bÞ m¸y chôp CLVT, nh÷ng yÕu tè sau gióp viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ thuËn lîi:

1.     Cã CTSN kÝn

2.     Cã kho¶ng tØnh

3.     Tri gi¸c cã chiÒu h­¬ng xÊu ®i ( Glassgow gi¶m 2®)

4.     X­¬ng sä cã ®­êng vì hoÆc lón x­¬ng

5.     Gi·n ®ång tö 1 bªn

6.     LiÖt nöa ng­êi bªn ®èi diÖn

       Bèn dÊu hiÖu ®Çu ®Ó chØ ®Þnh phÉu thuËt cµng sím cµng tèt. NÕu dÊu hiÖu 5 vµ 6 xuÊt hiÖn, phÉu thuËt lóc nµy tiªn l­îng sÏ nÆng h¬n. Håi søc tÝch cùc còng ¶nh h­ëng lín tíi tiªn l­îng vµ kÕt qu¶ sau phÉu thuËt.

V. KÕt luËn:   

Qua 58 tr­êng hîp tô m¸u NMC vµ DMC ®­îc ®iÒu trÞ b»ng phÉu thuËt t¹i bÖnh viÖn ®a khoa KiÕn An tõ th¸ng 6/2008 ®Õn 6/2011 nhËn thÊy:

·        Nguyªn nh©n chñ yÕu g©y m¸u tô néi sä lµ do TNGT: sù ph¸t triÓn cña x· héi kh«ng ®ång bé víi ph¸t triÓn cña hÖ thèng giao th«ng, còng nh­ nhËn thøc cña mäi ng­êi vÒ v¨n ho¸ giao th«ng cßn h¹n chÕ.

·        ChØ ®Þnh phÉu thuËt sím, kÞp thêi lu«n mang l¹i kÕt qu¶ cao. H¹n chÕ tö vong vµ c¸c biÕn chøng.

·        TuyÕn tr­íc do ch­a cã chôp CLVT nªn cÇn nhËn biÕt 6 yÕu tè gióp cho viÖc chÈn ®o¸n vµ ®iÒu trÞ m¸u tô néi sä thuËn lîi nh­ ®· nªu ë trªn.

      KiÕn nghÞ:   BÖnh viÖn míi nªn BV h¹ng I, trang thiÕt bÞ ®· cã nh­ng ch­a ®ång bé vµ hoµn chØnh, khoa phÉu thuËt ChÊn th­¬ng ®ang trong giai ®o¹n ph¸t triÓn chuyªn ngµnh hãa. Còng ®· ®iÒu trÞ vµ phÉu thuËt cho rÊt nhiÒu bÖnh nh©n CTSN gãp phÇn gi¶m t¶i cho tuyÕn trªn, gi¶m chi phÝ vµ tö vong trªn ®­êng vËn chuyÓn.

    Khoa rÊt mong ®­îc BÖnh viÖn ®Çu t­ gióp ®ì, ®­îc sù hç trî nhiÒu h¬n n÷a cña BV ViÖt TiÖp vµ c¸c BV tuyÕn Trung ­¬ng

Tµi liÖu tham kh¶o:

1.     BÖnh häc ngo¹i khoa tËp 2, Tr­êng §H Y Hµ Néi (1919)

2.     Th¸i Do·n S¬n (2002) gi¸o tr×nh m«n häc phÉu thuËt thùc hµnh  _ §H Y Hµ Néi.

3.     D­¬ng Ch¹m Uyªn (1991) “ gãp phÇn chÈn ®o¸n vµ xö tri sím m¸u tô NMC do CTSN kÝn”

4.     Lª LÖnh L­¬ng (2000) “ mèi liªn quan gi÷a chôp c¾t líp vi tÝnh víi chØ sè Glassgow m¸u tô néi sä do CTSN”

5.     KiÒu §×nh Hïng (1990) “nhËn xÐt l©m sµng gi¶i phÉu bÖnh cña CTSN do TNGT ë BV ViÖt §øc”

6.     Bïi Quang TuyÓn: m¸u tô néi sä do ChÊn th­¬ng

7.     NguyÔn Thanh V©n: §¸nh gi¸ kÕt qu¶ phÉu thuËt CTSN t¹i BV §a khoa Hîp Lùc Thanh Hãa