CÁC BỘ PHẬN CẦN KHÁM Ở MỘT NGƯỜI BỆNH TIM MẠCH

Khám ruột người bị bệnh tim vào gồm:

1.

Khám tim.

2.

Khám động mạch (mạch, huyết áp).

3.

Khám tĩnh mạch (tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch các nơi).

4.

phát hiện các triệu chứng ứ máu nội tạng và ngoại vi (phổi, gan to, phù,...).

5.

khám để phát hiện các tai biến mạch máu, đặc biệt là các tai biến mạch máu não, phổi, thận...

6.

khám toàn thể.

Các phần khám tim, động mạch, tĩnh mạch đã trình bày trong các chương trước, trong phần này chúng tôi trình bày các phần sau:

I - PHÁT HIỆN TRIỆU CHỨNG Ứ MÁU CÁC NƠI

A- Ứ MÁU Ở PHỔI

Triệu chứng này thường gặp ở các người bệnh suy tim vi tuần hoàn bị cản trở do sức bóp của tim yếu, đặc biệt trong các bệnh của tim trái (các bệnh van động mạch chủ, hẹp van hai lá) thì tiểu tuần hoàn bị ứ máu nhiều, vì tim trái không đẩy được máu đi bình thường, hoặc máu ở nhĩ trái khó xuống thất trái. Ưù máu lâu ở phổi thể hiện ra lâm sàng như sau:

1. Người bệnh khó thở, khi ho có thể khạc ra ít đờm nhầy lẫn máu. Khám phổi có thể thấy các rên ướt nhỏi hạt do thanh dịch thoát ra các phế nang, phế quản. Chiếu Xquang thấy rốn phổi đậm, các phế trường kém sáng.

2. Tràn dịch màng phổi vùng đáy; do ứ trệ nước và muối trong khoảng gian bào rồi tràn vào các ổ thanh mạc, cho nên có thể tràn dịch ở màng phổi và các màng khác như màng tim, màng bụng.

Tuỳ theo giai đoạn tiến triển và do các nguyên nhân phối hợp, người bệnh có thể bị các cơn khó thở cấp như cơn hen tim, cơn phù phổi cấp hoặc nhồi máu phổi (xem triệu chứng trong phần rối loạn chức năng).

B - Ứ MÁU Ở GAN

Ta biết máu tĩnh mạch gánh qua gan lên tĩnh mạch trên gan, tới tĩnh mạch chủ dưới rồi đổ vào nhĩ phải, nếu máu ở các buồng tim, nhất là máu ở tâmthất phải ứ lại do tim suy thì máu ở tĩnh mạch chủ trên và dưới đổ về tâm nhĩ phải bị cản trở, do đó máu ứ ở các phần ngoài làm cho tĩnh mạch cảnh to ra (cản trở ở tĩnh mkạch chủ trên) và gan to ra do cản trở ở tuần hoàn tĩnh mạch chủ dưới.

Gan to do suy tim có những tính chất sau:

1. gan to và đau, ấn vào gan sẽ làm cho tĩnh mạch cổ nổi to hơn (phản hồi gan tĩnh mạch cổ).

2. Mật độ gan lúc đầu mềm, sau ứ máu lâu thì gan chắc, trong thời gian điều trị do bớt ứ máu, gan sẽ nhỏ lại, khi suy tim đợt sau gan lại to ra, do đó gan tim có tên gọi là gan đàn xếp.

Tuy vậy gan chỉ thu lại trong một thời gian nào đó thôi, về sau ứ máu quá lâu có thể dẫ tới xơ gan, lúc ấy gan cứng, bờ sắc và có thể kèm theo các triệu chứng khác của xơ gan như: cổ trướng, tuần hoàn bàng hệ.

3. có thể có triệu chứng đập nhịp nhàng ở vùng gan, gặp trong các bệnh tim phải, đặc biệt bệnh hở van ba lá mỗi lần tim bóp lại có một luồng máu dồn về gan nên ta thấy triệu chứng này nhịp nhàng ở vùng gan.

C- Ứ MÁU NGOẠI VI

Thể hiện bởi phù, có thể phì dưới da hoặc nếu nặng hơn sẽ ứ nước ở các màng như màng phổi, màng bụng, màng tim.

Phù tim có những tính chất sau: đối xứng, trắng, mềm, đôi khi phơn phớt xanh (cùng với triệu chứng xanh tim niêm mạc), thường bị ở hai chi dưới, đến giai đoạn tiến triển người bệnh phù toàn thân.

* Triệu chứng kèm theo:

- Gan to với những tính chất vừa nêu.

- Mạch nhanh.

- Có phản hồi, gan, tĩnh mạch cổ.

- Huyết áp tĩnh mạch tăng.

* Các bệnh gan sau đây hay dẫn tới phù:

- Các loại bệnh gây ra suy thất phải như hẹp van hai lá, tim phổi mạn tính, các bệnh tim bẩm sinh.

- Các trường hợp viêm màng ngoài tim co thắt, dày dính.

- Các trường hợp suy tim toàn bộ (do tổn thương van tim, cơ tim, động mạch vành, bệnh toàn thể như biến chứng tim trong bệnh cường tuyến giáp, thiếu máu, thiếu vitamin,v.v...).

Diễn biến của phù phụ thuộc vào mức độ suy tim, lượng nước tiểu bài xuất hằng ngày cho nên phải theo dõi nước tiểu về:

+ Số lượng: năng lượng lọc của thận tỷ lê thuận với cung lượng của tim ( số lượng máu qua thận chiếm 1/5 tổng số máu toàn cơ thể). Trong suy tim lượng máu qua thận ít đi, thận lọc được ít nên số lượng nước tiểu giảm. Bình thường lượng nước tiểu trong 24 giờ là 1,2 lít - 1,8 lít. Trong suy tim, nước tiểu trong 24 giờ giảm chỉ còn độ 400ml - 500ml và có thể ít hơn nữa. Theo dõi số lượng nứớc tiểu 24 giờ giúp ta đánh giá mức độ suy tim, tác dụng điều trị, nhất là tác dụng của thuốc lợi tiểu, cũng như đánh giá chức năng của thận.

+ Tính chất và thành phần của nước tiểu: do người bệnh đi tiểu ít, nước tiểu người bệnh đậm đặc, tỷ trọng cao trong đó chứa rất ít Na so với bình thường (bình thường 5g - 6,5 g Na trong nước tiểu 24 giờ), khi dùng thuốc lợi tiểu mạnh, số lượng núơc tiểu bài tiết được nhiều hơn, nước tiểu này có tỷ trọng thấp, lượng Na tăng lên.

Trong nước tiểu thường có rất ít protein do cầu thận để lọt qua (vì ứ trệ lâu làm thay đổi tính thấm của màng cầu thận). Ngoài ra có thể có ít trụ niệu trong suốt, đôi khi có trụ hình biểu mô, hoặc trụ hạt (trường hợp có tổn thương thận kèm theo).

II- PHÁT HIỆN CÁC TAI BIẾN VỀ LƯU THÔNG MÁU Ở NGƯỜI BỆNHTIM.

Trong suy tim có sự rối loạn huyết động, tốc độ tuần hoàn chậm lại nên hay bị tai biến tắc mạch như sau:

- Tắc mạch máu ở phổi hay gây nhồi huyết phổi.

- Tắc mạch máu ở thận: gây triệu chứng đái ra máu.

- Tắc mạch máu ở lách: lách to ra và đau.

- Tắc mạch máu ở não: xảy ra đột ngột có khi người bệnh bị ngã ra rồi liệt nửa thân, tai biến này thường gặp ở những người bị hẹp van hai lá có thêm loãn nhịp tim hoàn toàn vì cục máu đông trong tâm nhĩ trái có thể chạy theo máu động mạch lên não gây tắc mạch. Các người bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp cũng có thể bị tai biến như thế, vì trong loại bệnh này, các cục loét sùi ở van tim có thể đứt ra rơi vào dòng máu rồi gây tắc các bộ phận (não, thận, phổi).

- Chảy máunão: người bệnh bất thình lình ngã ra mê man, sau đó liệt nửa người, rối loạn hô hấp ( thở cheyne-stokes). Tai biến này hay gặp ở người già hay tăng huyết áp, động mạch não giữa hay bị vỡ ra, một vùng não bị huỷ hoại thường vùng bao trong), tiên lượng các trường hợp này xấu.

III- KHÁM TOÀN THỂ

Ta cần khám các bộ phận khác hoặc phát hiện các triệu chứng kêu gọi nguyên nhân suy tim, ví dụ:

- Ta phải khám tuyến giáp trạng xem tuyến có to không, có các triệu chứng cường tuyến không. Vì có thể do cường tuyến giáp trạng dẫn tới suy tim.

- Khám phản xạ gân xương, đồng thời điều tra xem người thợ có thiếu vitamin, nhất là Vitamin nhóm B không, vì từ đó có thể bị suy tim (bệnh tê phù tim).

- Chú ý khám màu sắc da, niêm mạc, đếm hồng cầu để xem suy tim có phải do thiếu máu không?.

- Phát biểu các triệu chứng gợi ý hậu quả của bệnh itm như: móng tay, móng chân bi khum và tím trong các bệnh tim bẩm sinh (tứ chứng Fallot, tam chứng Fallot), móng tay cũng khum trong bệnh tim mắc phải, ví dụ: trong bệnh viêm nội tâm mạc bán cấp, có 3 triệu chứng thường đi đôi với nhau trong một người đã có sẵn tổn thương van tim là móng tay khum, lách to, nước tiểu có hồng caầu. Cho nên ở một người bệnh tim có sốt, ta cần phát hiện ba triệu chứng trên để chẩn đoán quyết định và xử lý ngay.

Tóm lại hệ tuần hoàn có liên quan mật thiết với nhiều bộ phận của cơ thể các bộ phận liên quan gần nhất là phổi, gan, thận,não, tuyến giáp. Tron gkhi khám tim mạch ta cầmkhám các bộ phận này để đánh giá mức độ suy tim, phát hiện các biến chứng hoặc tìm nguyên nhân bệnh để điều trị.

SUY TIM

I - ĐỊNH NGHĨA

Suy tim là trạng thái bệnh lý trong đó cơ tim giảm khả năng cung cấp máu theo nhu cầu cơ thể.

Bình thường tim có một khả năng dự trữ, có thể đáp ứng nhu cầu của cơ thể trong từng hoàn cảnh khác nhau, ví dụ cơ thể cần nhiều máu (tức là nhiều oxy) khi lao động hơn là lúc nghỉ ngơi; cho nên khi suy tim, cơ thể bị thiếu oxy sẽ phát sinh hàng loạt triệu chứng bệnh lý sau đây:

II - BIỂU HIỆN LÂM SÀNG

Tim có hai buồng (tim phải và tim trái) có nhiệm vụ khác nhau nên người ta chia ra suy tim phải và suy tim trái.

A- SUY TIM TRÁI

1. Bệnh căn và bệnh sinh.

Tất cả các bệnh làm ứ đọng máu trong thất trái hoặc làm cho thất trái phải làm việc nhiều đều gây suy tim trái, ví dụ:

- Hở lỗ van hai lá: ở đây mỗi lần tim bóp, có một lượng máu chạy lên nhĩ trái, không đi ra đại tuần hoàn,nên tim đáp ứng bằng cách bóp nhiều và mạnh vì thế lâu ngày dẫn tới suy tim.

- Hở van động mạch chủ: cơ chế gây suy tim ở đây là do máu từ động mạch chủ trở lại tâm thất trái trong mỗi thì tâm trương nên ở mỗi thì tâm thu tim phải bóp mạnh đê bù lại khối lượng máu thiếu, từ chỗ phải làm việc nhiều mà đem lại kết quả ít làm tim trái bị suy.

- Tăng huyết áp động mạch: ở đây tim trái phải bóp mạnh để thắng áp lực tác động lên van động mạch chủ cũng như thắng sức cản của thành mạch tăng lên trong bệnh tăng huyết áp làm cho tim trái suy.

- Bệnh nhoồi máu cơ tim: một phần cơ tim bị huỷ hoại do không được tưới máu vì tắc động mạch vành.

- Bệnh viêm cơ tim, do thấp tim do nhiễm độc, nhiễm khuẩn làm cơ tim bị suy.

2. Triệu chứng:

2.1. Triệu chứng chức năng:

- Triệu chứng chính là khó thở và ho. Lúc đầu người bệnh chỉ khó thở khi gắng sức, về sau nằm hoặc ngồi nghỉ cũng khó thở và ho, người bệnh có thể khạc ra đờm lẫn máu, có khi khó thở đến đột ngột như trong cơ n hen tim, cơn phù phổi cấp, làm người bệnh kh1o thở dữ dội, hốt hoảng, ho ra đờm có bọt hồng, có khi bọt hồng tự trào ra miệng. Nếu ta nghe phổi sẽ thấy rất nhiều ran nổ nhỏ hạt rồi sau là ran ướt từ hai đáy phổi lan lên khắp hai trường phổi người bệnh rất dễ bị tử vong (xem phần rối loạn chức năng).

- Cơn đau ngực. Trường hợp này gặp trong suy tim vì viêm, hay tắc động mạch vành, người bệnh đau dữ dội sau xương ức lan ra cánh tay trái theo bờ trong hai cánh tay xuống tới hai ngón tay số 4 và số 5.

2.2. Triệu chứng thực thể:

- Triệu chứng ở tim:

+ Tiếng tim nhỏ, mờ.

+ Nhịp tim nhanh.

+ Có thể thấy tiếng ngựa phi trái.

+ Tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm, ít lan,; đây là tiếng thổi do hở van hai lá chức năng vì thất trái to ra.

- Triệu chứng ở mạch:

+ Mạch nhỏ khó bắt.

+ Huyết áp tụt xuống, đặc biệt là số tối đa.

- Triệu chứng Xquang:

+ Tim trái to ra, biểu hiện bởi cung dưới trái phình, mỏm tim chúc xuống.

+ Phổi mờ do ứ máu nhiều, nhất là vùng rốn phổi.

- Triệu chứng điện tâm đồ: Trục điện chuyên sang trái.

+ Hình ảnh R cao ở D, S sâu ở D3 (R1S3).

+ QRS giãn rộng, T đảo ngược.

Tóm lại trong suy tim trái, ta thấy nổi bật lên các triệu chứng về phổi (từ khó thở qua cơn hen tim đến phù phổi cấp). Vì tim trái suy, tiểu tuần hoàn bị ứ máu nên bộ phận chịu ảnh hưởng đầu tiên là phổi. Trái lại trong suy tim phải, máu về tim phải khó nên ứ lại ở ngoại biên mà cơ quan bị ảnh hưởng đầu tiên là gan.

B - SUY TIM PHẢI

1. Bệnh căn, bệnh sinh.

Tất cả các trường hợp gây cản trở cho sự đẩy máu từ timphải lên phổi đều gây suy tim phải như:

- Hẹp van hai lá: nhĩ trái suy, áp lực tiểu tuần hoàn tăng lên vì ứ máu, do đó tim phải đẩy máu lên phổi khó khăn và dẫn tới suy.

- Các bệnh phổi mạn tính như hen phế quản, khí thủng phổi, xơ phổi, giãn phế quản, dính màng phổi, v.v... các bệnh này đều dẫn tới hậu quả làm tăng áplực mao mạch phổi nên tim phải dễ suy vì gắng sức nhiều.

- Các bệnh tim bẩm sinh: ví dụ hẹp động mạch phổi, tứ chứng Fallot đều làm tâm thất phì đại rồi suy.

2. Triệu chứng:

2.1. Triệu chứng chức năng: hai triệu chứng chính là xanh tím và khó thở

- Xanh tím: do lượng huyết cầu tố khử tăng lên, người bệnh bị tím ở niêm mạc như môi, lưỡi và ngoài da, có khi tím toàn thân.

- Khó thở: tuỳ theo tình trạng ứ trệ ở phổi mà người bệnh khó thở ít hoặc nhiều, nhưng không có cơn kịch phát.

2.2. Triệu chứng thực thể: là các triệu chứng ứ máu ngoại vi như:

- Tĩnh mạch cổ nổi to và đập, nhất là khi người bệnh nằm: nếu ta ấn tay vào gan rồ đẩy lên, ta sẽ thấy tĩnh mạch cổ nổi to hơn, đó là dấu hiệu phản hồi gan, tĩnh mạch cổ.

- Biểu hiện gan:

+ Gan to, mặt nhẵn, sờ vào đau.

+ Gan nhỏ đi khi nghỉ ngơi, khi dùng thuốc lợi tiểu mạnh và thuốc trợ tim.

+ Gan to lại trong đợt suy tim sau, vì thế gọi là gan đàn xếp.

+ Cuối cùng vì ứ máu lâu, gan không thu nhỏ được nữa và cứng: xơ gan tim.

- Biểu hiện phù: phù tim thường xuất hiện sớm, phù toàn thể kể cả ngoại vi, cả trong nội tạng.

- Phụ ngoại vi: phù mềm, lúc đầu ở chỗ thấp như hai chân, sau mới phù ở bụng, ngực.

- Phù nội tạng. xảy ra sau phù ngoại vi, dịch có thể ứ lại gây tràn dich màng bụng, tràn dịch màng phổi.

Dịch ở màng này là dịch thấm, lấy ra đem thử phản ứng Rivalta sẽ âm tính. Ngoài biểu hiện tràn dịch, nghe phổi còn có nhiều ran ẩm.

- Biểu hiện ở thận: người bệnh đái ít (200ml - 300ml/ngày), nước giải sẫm màu, có ít protein.

- Biểu hiện ở tim: khám tim sẽ thấy các triệu chứng của bệnh đã gây suy tim phải, có thể nghe thấy thêm một tiếng thổi tâm thu chức năng.

- Biểu hiện ở mạch:

+ Mạch nhanh, huyết áp tối đa bình thường hoặc giảm, tối thiểu nặng.

+ Tốc độ tuần hoàn: chậm lại, thời gian tay lưỡi và tay - phổi đều kéo dài.

2.3. Triệu chứng Xquang:

- Tim to ra nhất là thất phải, mỏm tim đầy lên cao, cung dưới phải cũng to ra vì thất phải to ra cả hai bên.

- Phổi mờ ví ứ máu.

2.4. Triệu chứng điện tâm đồ: trục điện tim chuyển sang phải, hình ảnh S sâu ở D, R cao ở D3, (S1R3).

Chú ý: trong bệnh cảnh suy tim phải, có trường hợp dày dính màng tim và tràn dịch màng ngoài tim, triệu chứng lâms àng giống hệt suy tim phải, nhưng thực ra đây chỉ là một trường hợp tim trương, không đủ sức vì bị ép lại gây khó jhăn cho thì tâm trương, hậu quả là ứ máu ngoại biên.

Tóm lại trong trường hợp suy tim phải, chúng ta thấy nổi bật lên các triệu chứng ứ máu ngoại vi mà hai biểu hiện rõ nhất là gan to và phù. Ngoài hai loại suy tim phải và suy tim trái riêng biệt nói trên, hai loại ấy có thể phối hợp thành suy tim toàn thể.

C - SUY TIM TOÀN THỂ

1. Bệnh căn:

Ngoài những nguyên do đã gây nên hai loại suy tim nói trên, còn các nguyên căn khác như:

- Thấp tim toàn bộ (quá trình thấp gây tổn thương cơ tim và các màng ngoài, màng trong tim).

- Thoái hoá cơ tim (chưa biết rõ nguyên nhân do thoái hoá), nhưng hậu quả là cơ tim bị tổn thương.

- Thiếu máu nặng (làm cơ tim cũng bị thiếu máu).

- Thiếu vitamin B (do ứ nước sâu là ứ trệ, rồi ứ nước ngay cả cơ tim).

- Bệnh cường tuyến giáp trạng (do nhiễm độc bởi hoocmon tuyến giáp trạng).

3. Triệu chứng:

Là bản bệnh án của suy tim phải ở thể nặng. Ta sẽ thấy:

- Bệnh nhân khó thở thường xuyên ngồi cũng khó thở.

- Phù toàn thân và nội tạng (có thể tràn dịch màng phổi, màng bụng).

- Phổi có nhiều ran ướt.

- Mạch nhanh, yếu, huyết áp tối đa hạ, tối thiểu nặng.

- Áp lực tĩnh mạch tăng cao.

- Tốc độ tuần hoàn chậm lại.

- Chiếu X quang thấy tim to toàn bộ.

- Trên điện tâm đồ biểu hiện dày cả hai thất (ở D1, D2, D3 thấy trục điện của phức bộ QRS chuyển sang phải, ở V1V2 có sóng R cao, T âm, ở V5V6 sóng R rất cao).

III- KẾT LUẬN

Suy tim là trạng thái cuối cùng của bệnh lỗ tim, cơ tim, màng ngoài tim và các bệnh toàn thể có ảnh hưởng đến tim như thiếu máu, thiếu Vitamin B1, bệnh cường tuyến giáp trạng, v.v... Bệnh cảnh thể hiện hoặc suy đơn độc từng buồng tim hoặc suy toàn bộ: nhận định được triệu chứng rồi, ta cần tim nguyên nhân từng trường hợp để xử trí đúng bệnh.