V. Triệu chứng chẩn đoán:

1.Triệu chứng lâm sàng:

+ Triệu chứng cơ năng:

- Cảm giác hồi hộp,tim đập nhanh: là dấu hiệu sớm và hay gặp của bệnh,thường xảy ra về đêm.

- Khó thở khi gắng sức: thường là triệu chứng làm cho bệnh nhân phải đi khám bệnh.Nguyên nhân là do giảm lưu lượng thất trái.Triệu chứng này ngày càng nặng và là một trong các yếu tố để đánh giá độ suy tim.

- Ho: thường là do nhĩ trái giãn và chèn ép vào khí quản.

- Ho ra máu: do tăng áp lực động mạch phổi.

- Đau ngực: nguyên nhân thường do động mạch phổi bị giãn căng gây kích thích các thụ cảm thần kinh dưới nội mạc động mạch và do thiếu oxy cơ tim do giảm lưu lượng động mạch vành.

- Ngất: có thể xảy ra khi có các tình trạng gắng sức.Nguyên nhân là do có rung nhĩ và giảm lưu lượng thất trái nặng đột ngột.

+ Triệu chứng thực thể:

- Tím tái: thường thấy rõ ở những bệnh nhân hẹp van hai lá khít có sức cản của tiểu động mạch phổi cao,gây giảm bão hoà oxy ở máu ngoại vi và suy giảm cung lượng tim.Thể hiện có thể kín đáo ở da gò má có màu xanh nhạt pha lẫn màu đỏ xẫm,biểu hiện này rõ hơn khi bệnh nhân gắng sức.

- Rối loạn nhịp tim: xảy ra khi suy giảm chức năng thất phải và thường gặp là loạn nhịp rung nhĩ.Trước khi có rung nhĩ,bệnh nhân thường đã có ngoại tâm thu.Trong giai đoạn đầu,rung nhĩ có thể xảy ra từng đợt.Sau đó,nó trở thành thường xuyên và báo hiệu sự xuất hiện của suy tim phải.Trong hẹp hai lá có rung nhĩ,cung lượng tim giảm 20-25%.

- Suy tim phải: Xuất hiện ở giai đoạn cuối của bệnh và là hậu quả của tình trạng tăng áp lực động mạch phổi lâu ngày.Suy thất phải có thể phát triển từ từ hoặc đột ngột,thể hiện bằng các triệu chứng: khó thở khi gắng sức ngày càng nặng đến mức khó thở cả khi nghỉ ngơi,niêm mạc nhợt tím,tĩnh mạch cổ nổi,gan to,hai chi dưới phù nề và có thể có tràn dịch ở các khoang thanh mạc...

- Rung miu tâm trương ở mỏm tim.

- Rùng tâm trương:nghe thấy ở mỏm tim và lan ra nách trái,có thể chiếm toàn bộ thì tâm trương.Nguyên nhân do dòng máu phải đi từ nhĩ trái qua lỗ van bị hẹp để vào thất trái.

- Tiếng T1 đanh ở mỏm: là triệu chứng rất thường gặp.Nguyên nhân do van hai lá xơ cứng và đóng lại dưới co bóp mạnh của thất trái.

- Tiếng Clac mở van hai lá: thường nghe thấy ở mỏm,âm sắc đanh và ngắn,xuất hiện ngay sau tiếng T2.Tiếng này sinh ra do lá van hai lá xơ cứng bị đẩy mạnh và mở ra đột ngột dưới tác dụng của dòng máu phụt mạnh từ nhĩ xuống thất.

- Tiếng thổi tâm trương ở huyệt động mạch phổi (còn gọi là tiếng thổi Grahm-Steell) có thể xuất hiện khi tình trạng tăng áp động mạch phổi nặng dẫn tới giãn động mạch phổi và hở van động mạch phổi cơ năng.

- Tiếng T2 tách đôi: nghe thấy ở huyệt động mạch chủ hoặc huyệt động mạch phổi.Nguyên nhân do áp lực động mạch phổi cao làm cho các van tổ chim của động mạch phổi và động mạch chủ đóng lại không cùng một lúc.

- Khi thất phải bị giãn to thì có thể thấy:

* Tiếng thổi tâm thu ở liên sườn II và III trái.Nguyên nhân là do khi thất trái giãn to thì dẫn tới tình trạng hẹp động mạch phổi tương đối.

* Tiếng thổi tâm thu ở mỏm ức.Nguyên nhân là do khi thất trái giãn to dẫn tới hở van ba lá cơ năng.Lúc này nghiệm pháp Rivero Carvanho sẽ dương tính: cho bệnh nhân hít vào sâu và nín thở (làm cho máu dồn lại thất trái nhiều hơn và do đó sẽ làm van ba lá hở nhiều hơn) sẽ thấy tiếng thôỉ tâm thu ở mỏm ức tăng lên.

- Nếu van hai lá hẹp có kèm theo cả hở thì sẽ nghe thấy có thêm tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim.

2.Triệu chứng cận lâm sàng:

+ X.quang:

- Trên phim chụp thẳng thấy:

* Bờ trái có hình 4 cung: cung động mạch chủ (có thể nhỏ hơn bình thường do cung lượng tim giảm),cung động mạch phổi và cung nhĩ trái nổi lên một cách bất thường,cung thất trái thường thẳng đứng vì giảm lượng máu trong thất trái.

* Bờ phải thường vồng và có hình 2 cung nhĩ do nhĩ trái căng to ra .

* Một số trường hợp có thể thấy hình đốm vôi hoá do van tim bị xơ và vôi hoá.

- Trên phim chụp nghiêng thấy:

* Thực quản bị chèn ép do nhĩ trái giãn to.

* Khoảng sáng trước tim hẹp lại (do thất phải giãn to),khoảng sáng sau tim bình thường.

- Nếu trên phim chụp không thấy hình cung nhĩ trái to ra thì có thể là:

* Thất phải to làm tim xoay và đẩy nhĩ trái ra sau.

* Tiểu nhĩ bị teo do có máu cục trong tiểu nhĩ.

+ Điện tim:

Trục điện tim chuyển phải (dày thất phải).Sóng P cao,rộng hoặc có hai đỉnh(dày hai nhĩ).Có thể có rung nhĩ và loạn nhịp.

+ Thông tim:

- Thông tim phải: nhằm đo áp lực động mạch phổi.Có thể thấy: áp lực tâm thu,tâm trương và trung bình của động mạch phổi đều cao,ngay cả khi nghỉ ngơi.Ap lực tâm thu của động mạch phổi thường vượt quá giới hạn 60 mmHg trong những thể hẹp nặng và vưà (bình thường nó chỉ khoảng 30 mmHg).Thông tim phải còn gián tiếp cho biết độ tăng áp lực trong buồng nhĩ trái (thông qua việc đo áp lực mao mạch phổi bằng một ống thông chẹn vào phía ngoại vi tận cùng của một nhánh động mạch phổi).Bằng thông tim phải,có thể tính được diện tích lỗ van hai lá theo công thức của Gorlin,nhưng hiện nay Siêu âm tim đã thay thế cho cách tính này.

- Thông tim trái: đưa ống thông qua động mạch đùi hoặc động mạch cánh tay vào buồng thất trái.Phương pháp này có thể giúp chẩn đoán hẹp van hai lá có kèm theo hở (thông qua việc đo chênh áp cuối tâm trương nhĩ thất trái),hẹp hở van động mạch chủ hoặc đánh giá mức độ tổn thương chức năng thất trái.

+ Siêu âm: siêu âm cho biết những thông tin hết sức quý giá và cần thiết trong chẩn đoán hẹp van hai lá như:

- Đo diện tích lỗ van và xác định mức độ hẹp.

- Mức độ xơ hoá và vôi hoá của lá van cũng như của tổ chức dưới van.

- Xác định độ dốc tâm trương EF (qua đó đánh giá được mức độ hẹp của van hai lá) cũng như tình hình luồng máu chảy từ nhĩ trái xuống thất trái.Trong hẹp van hai lá,độ dốc tâm trương bị giảm xuống và có thể bằng không.

- Xác định sự di động tương đối của hai lá van hai lá: trong hẹp van hai lá,hai lá van thường di động song song và cùng chiều.

- Xác định đường kính trước sau của nhĩ trái và tỉ lệ giữa đường kính nhĩ trái và đường kính gốc động mạch chủ:trong hẹp van hai lá đương kính nhĩ trái cũng như tỉ lệ nhĩ trái/gốc động mạch chủ đều tăng lên.

- Xác định đường kính thất trái cuối tâm trương: trong hẹp van hai lá,đường kính cuối tâm trương thất trái nằm trong giới hạn bình thường.Khi nó tăng lên thì chú ý có thể có hở van hai lá hoặc hẹp hay hở van động mạch chủ kèm theo.

- Đánh giá tình trạng các van động mạch chủ,van ba lá,van động mạch phổi...