I. ÐẠI CƯƠNG  Sỏi niệu là mộ trong những bệnh thường gặp ở hệ niệu với xuất độ ở phái nam nhiều hơn nữ và hiếm thấy ở trẻ em.  Khi sỏi không gây bế tắc, hệ niệu thường không bị tổn thương và không có triệu chứng trầm trọng và gây tổn thương chức năng thận. Trong quá trình tiến triển, sỏi niệu lúc đầu không bế tắc nhưng có thể gây biến chứng này sau đó.  Sỏi niệu rất dễ tái phát sau điều trị nên phải cần tìm nguyên nhân sinh sỏi ngay lần đầu tiên để có thể phòng ngừa sự tái phát và tổn thương thận. II. CẤU TRÚC VÀ SINH BỆNH HỌC A. CẤU TRÚC: Sỏi niệu không phải chỉ được tạo nên bởi sự kết tinh đơn thuần của các tinh thể vô cơ như một khối đá thiên nhiên. Sỏi niệu gồm một chất nền căn bản trong đó chức đầy các tinh thể, vật lạ, các mảnh, xác tế bào chết ngay cả vi trùng. Trong phần lớn các loại sỏi, các tinh thể sắp xếp thành những vòng đồng tâm giống như hình ảnh cắt ngang một thân cây mà cấu trúc nhân sỏi không nhất thiết phải có cùng cấu tạo giống như lớp ngoài. Tuy nhiên chúng ta không thể dựa trên số vòng này để tính tuổi của sỏi như người ta có thể tính được tuổi của cây dựa trên các vòng ấy. Hiện nay, người ta biết nhiều về sinh học của các tinh thể trong nước tiểu hơn là chất nền căn bản nhưng cần nhớ rằng chất nền cũng giữ vai trò rất quan trọng trong nguyên nhân sinh sỏi. B. SINH BỆNH HỌC  Tất cả các nguyên nhân gây nên sự hình thành sỏi vẫn chưa biết rõ và thường có nhiều yếu tố phối hợp để tạo sỏi.  Trong hơn 90% các trường hợp sỏi chứa Calcium kết hợp với Oxalate hay Phosphate, số còn lại gồm sỏi Urate hay Cystine. 1. Sự gia tăng bài tiết các chất hòa tan vào nước tiểu: a/- Calcium:a/- Calcium: 175mg/24giờ. Thực phẩm chứa nhiều Calci là: sữa, fromage. Các nguyên nhân làm tăng Calci niệu gồm:  Dùng nhiều thực phẩm chứa nhiều Calci.  Nằm bất động lâu ngày.  Các bệnh ảnh hưởng đến hệ xương: cường tuyến cận giáp ung thư di căn xương, u tủy... Dùng nhiều Vitamine D: gây tăng hấp thu Calci từ ruột do đó Calci niệu tăng. Một số bệnh lý nội khoa thận. Tiểu Calci vô căn với Calci máu bình thường. b/- Oxalat: Ít nhất 50% sỏi niệu có cấu trúc là Calcium Oxalat. Thực phẩm chứa nhiều Oxalat là ngũ cốc, cà chua..vv. Tuy nhiên, hạn chế các loại này ít ảnh hưởng đến việc phòng ngùa sỏi Oxalat vì nội sinh là nguồn gốc chính sinh ra sỏi Oxalat đặc biệt trong một số bệnh di truyền có khiếm khuyết trong chuyển hóa acid Glyoxylic, bệnh kém hấp thu, phẫu thuật cắt bỏ quá nhiều ruột... c/- Cystine: Tiểu Cystine do rối loạn di truyền, sỏi này rất hiếm. d/- Acid Urique: có ba điều kiện thuận lợi để tạo sỏi Urate: Tăng acid urique niệu: do dùng nhiều thực phẩm chứa chất sinh acid urique như tôm, cua... hoặc trong trường hợp hóa trị liệu một số bệnh như bệnh bạch cầu, bệnh tăng hồng cầu. Nước tiểu toan hóa. Lưu lượng nước tiểu giảm. e/- Silicon Dioxyde: hiếm gặp, do sử dụng lâu ngày chất Magn sium Trisilicat để điều trị loét dạ dày tá tràng. 2. Các thay đổi về lý tính: Giảm lưu lượng nước tiểu do uống ít nước, sốt, khí hậu nóng, ói mửa, tiêu chảy, những việc làm nặng nhọc.... làm cho nồng độ các loại muối và các chất hữu cơ gia tăng. pH nước tiểu: bình thường pH nước tiểu là 5,85. pH này bị ảnh hưởng bởi thức ăn và bị thay đổi khi dùng các chất acid hay kiềm. Các loại vi khuẩn phân hủy urée tạo ra Amoniac khiến nước tiểu trở nên kiềm mạnh (pH=7,5). Các muối vô cơ k m hòa tan trong môi trường kiềm (Cacium Phosphate ở pH = 7,5). Chất Colloid nước tiểu: Theo một số tác giả chất này giúp cho các muối vô cơ kết dính nhau khi nồng độ của chúng quá bão hòa. Nước tiểu tốt (Good Urine) và nước tiểu xấu (Evil Urine). Howard nhận thấy có một số loại nước tiểu giúp cho sự hình thành sỏi song có một số khác lại ngăn cản sự tạo sỏi. Tuy nhiên Evil Urine có thể trở thành Good Urine nếu cho Phosphate 3-6g/ngày. Aluminum Hydroxyde hấp thụ phosphate trong ruột nên bị chống chỉ định nếu muốn phòng ngừa sự tạo sỏi Calcium. 3/- Ổ -Nhân - Lõi (nidus,nucleus, core): từ những nơi này sự kết tủa xảy ra. Randall thấy rằng các mảng Calci hóa (Randall's plaques) thường thấy ở vùng nhú thận và nghĩ rằng chúng tạo nên từ sự tổn thương các tế bào của ống thu thập do nhiễm trùng ở nơi nào đó . Ông giả thuyết rằng khi niêm mạc phủ trên các mảng này bị lở loét, lớp Calci khi đó sẽ tạo thành một nhân giúp cho các chất không hòa tan của nước tiểu dính vào đó. Các vật thể khác có thể đóng vai trò nhân sinh sỏi gồm cục máu, xác tế bào thượng bì thận, vi khuẩn, tế bào mủ, vật lạ trong hệ niệu... Do vậy, cần phân chất toàn thể cục sỏi vì thành phần hóa học của lớp ngoài có thể khác nhân sỏi ở trong, là yếu tố quan trọng tạo sỏi.4/- Bế tắc: Bất thường cơ thể học hệ niệu bẩm sinh hay mắc phải, gây tồn đọng nước tiểu thuận lợi cho các nguy cơ tạo sỏi. Sỏi tạo ra do nguyên nhân này hoặc nguyên nhân số 3: sỏi cơ quan. Còn sỏi do hai nguyên nhân đầu gọi là sỏi cơ thể vì không có bất thường hay vật lạ nào được tìm thấy trên hệ niệu. III. PHÂN LOẠI: 1. Theo thành phần hóa học: a/- Calcium Phosphate: có màu vàng hay nâu, có thể tạo nên những khối sỏi lớn như san hô. Có độ cản tia X mạnh nên thấy được trên phim bụng không sửa soạn. b/- Magnésium Ammonium Phosphate: nguyên nhân thường do nhiễm trùng niệu, thường tạo sỏi san hô có màu vàng và hơi bở, thấy được trên Rx nhưng độ cản tia k m hơn. c/- Calcium Oxalate: thường gặp nhất, nhỏ gồ ghề thấy được trên Rx không sửa soạn. d/- Cystine: sỏi trơn láng, có nhiều cục và ớ cả hai thận đôi khi tạo sỏi san hô, cho hình ảnh cản quang đồng nhất có dạng tròn trơn láng. e/- Urate: có thể kết tủa trong chủ mô thận, không cản quang nên không thấy được trên phim bụng không sửa soạn. Trên UIV cho hình ảnh một bóng đen, hình ảnh khuyết nằm ở đài bể thận. 2. Theo vị trí: a/- Sỏi bể thận: thường do sỏi được tạo nên trong đài thận và rớt vào bể thận nhưng không xuống được niệu quản có thể gây cơn đau bão thận và nếu nước tiểu nhiễm trùng có thể gây các biến chứng trầm trọng với nhiễm trùng huyết. b/- Sỏi niệu quản: "The little dogs make the most noise ". Thường gây cơn đau bão thận với đặc điểm: cơn đau xuất hiện đột ngột sau một vận động thể hình, cường độ đau tăng nhanh và kịch phát buộc bệnh nhân lăn lộn, vặn mình hòng tìm tư thế giảm đau, thường có các rối loạn tiêu hóa đi kèm như: chướng bụng, liệt ruột, ói mửa, táo bón, không đánh hơi được có thể làm chẩn đoán lầm với tắc ruột nhưng đôi khi có tiêu chảy. Trong cơn đau, bệnh nhân cũng thường có cảm giác bí tiểu, khó đi tiểu, tiểu nhiều lần, lượng ít, tiểu rát buốt, nước tiểu có máu vi thể hay đại thể. c/- Sỏi bọng đái: thường thứ phát do sỏi từ thận, niệu quản rớt xuống hoặc do có bế tắc vùng cổ bọng đái, niệu đạo thường gặp ở người nam lớn tuổi, ít gặp ở nữ. Có thể gây tiểu buốt, rát, nhiều lần, nước tiểu có máu hoặc gây bí tiểu tư thế: đứng không tiểu được, nằm tiểu được. IV. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG A. LÂM SÀNG: 1. Triệu chứng:  Bệnh sử gồm lượng nước uống ,thói quen dinh dưỡng, thuốc sử dụng, gia đoạn bất động trong quá khứ, các bệnh khác, tiền sử sỏi gia đình, cá nhân.  Khi sỏi không di động hoặc dính vào chủ mô hoặc sỏi san hô thì thường không có hoặc có ít triệu chứng dù có nhiễm trùng.  Khi sỏi tự do và gây bế tắc cấp tính đài bể thận và niệu quản có thể gây cơn đau bão thân như mô tả ở trên hoặc chỉ gây tức nặng vùng hông tương ứng với bên có sỏi nếu sỏi không gây bế tắc hoàn toàn.  Nhưng nguy hiểm nhất là sỏi im lặng: Sỏi bế tắc hai bên hoặc trên thận độc nhất nhưng không có triệu chứng, chỉ được phát hiện ở giai đoạn muộn khi đã bị nhiễm trùng nặng tàn phá cả hai thận hoặc thận teo hai bên khiến chức năng thận tổn thương vĩnh viễn, không thể phục hồi dù cho có can thiệp lấy sỏi giải phóng bế tắc. 2. Dấu hiệu: Thăm khám vùng hông lưng có thể gây đau hay không. Khi thận chướng nước nặng, lâu ngày có thể nhìn, sờ hoặc cảm nhận được khi thăm khám. Phản ứng gồng cứng hoặc phản ứng dội khi có nhiễm trùng cấp tính. Chướng bụng và liệt ruột trong trường hợp có cơn đau bão Thận. Nói chung, qua khám lâm sàng không thể kết luận chính xác bệnh nhân có sỏi hay không mà phải dựa vào cận lâm sàng để xác định. B. CẬN LÂM SÀNG: 1. Máu: Bạch cầu tăng khi có đau hoặc nhiễm trùng. Thiếu máu nếu chức năng thận giảm. 2. Nước tiểu: Có thể có máu, đạm, tế bào mủ hay vi trùng. Nếu pH >7,6: nhiễm khuẩn loại phân hủy ur (như Prot us) vì thận không thể tạo nước tiểu kiềm như vậy, sỏi trong trường hợp này thường là loại Magnésium Ammonium Phosphate. Nếu pH luôn luôn là 6,5: nguyên nhân là toan hóa máu do bệnh ống thận (Renal tubular acidosis). pH luôn luôn thấp dễ tạo sỏi Urate. Sự hiện diện nếu có của các tinh thể nói lên thành phần hóa học của sỏi. 3. Sinh hóa máu: Cần đo nồng độ trong máu của các chất có trong thành phần hóa học của sỏi để có thể tìm ra nguyên nhân nội khoa sinh sỏi và điều trị tận gốc bệnh sỏi. Chẳng hạn Calci máu thường tăng trong các bệnh cường tuyến cận giáp, bệnh hủy xương, các loại ung thư lan toả như K vú, K phổi, bệnh bạch cầu. Song song, nếu Clor >102mEq/l sẽ nghĩ tới nguyên nhân cường tuyến cận giáp và dưới 102mEq/l là do các bệnh khác. 4. Siêu âm: Chỉ giúp thăm dò và hướng chẩn đoán, không thể xác định, có thể thấy hình ảnh cảnâm với bóng lưng, trường hợp sỏi gây bế tắc có thể thấy hình ảnh chướng nước hệ đài bể thận và niệu quản tuz theo vị trí sỏi. Hình ảnh chướng nước độ I, II với kích thước yhận lớn hơn bình thường , phân biệt tủy vỏ tốt, rõ, cho biết tiên lượng tốt, chức năng thận sẽ phục hồi (nếu nước tiểu không bị nhiễm trùng) sau khi giải phóng bế tắc. Còn chướng nước độ III, hoặc IV hoặc kích thước thận nhỏ hơn bình thường thì chức năng thận sẽ không hồi phục hoặc hồi phục rất ít sau giải phóng bế tắc. Ðộ phân biệt tủy - vỏ cũng quan trọng trong tiên lượng: phân biệt tủy - vỏ rõ thì tiên lượng tốt, mất phân biệt tủy - vỏ thì tiên lượng xấu. 5. X-quang:  Ít nhất 90% sỏi niệu quản cản quang nên đều thấy được trên phim bụng không sửa soạn trừ khi sỏi quá nhỏ hoặc ở vị trí trùng lắp trên xương. Cần phân biệt với hình ảnh hóa vôi hạch mạc treo, hóa vôi các tĩnh mạch vùng chậu, sỏi đường mật, thuốc chưa tan trong hệ tiêu hóa hoặc hình ảnh xương răng trong bướu quái buồng trứng.  Với phim đúng kỹ thuật có thể qua độ cản quang và các hình ảnh đặ trưng của sỏi mà đoán được thành phần hóa học của chúng. Ngoài ra, ta cũng có thể thấy được những hình ảnh bệnh lý của hệ xương là nguyên nhân sinh sỏi. 6. UIV: Không thể thiếu dù cho đã thấy được sỏi qua siêu âm và phim bụng không sửa soạn. Giúp định vị sỏi, đánh giá chức năng cả hai thận, biến chứng của sỏi trên hệ niệu, các bệnh lý hệ niệu kết hợp có thể là nguyên nhân sinh sỏi và giúp chẩn đoán các loại sỏi không cản quang. Nếu chức năng thận đã giảm, có thể phải dùng liều cản quang cao, chụp các phim chậm hoặc đôi khi phải chụp niệu quản - bể thận ngược dòng. 7.Soi bọng đái: Giúp phát hiện sỏi trong bọng đái và các bệnh kết hợp ở bọng đái, cổ bọng đái, niệu đạo. 8. Bệnh nhân: có tiền sử tiểu sỏi, nếu có sỏi cần được phân chất để từ đó có thể tìm ra nguyên nhân sinh sỏi và phân biệt giữa sỏi nguyên phát (sỏi cơ thể) và sỏi thứ phát (sỏi cơ quan). V. CHẨN ÐOÁN PHÂN BIỆT: 1. Cơn đau bão thận có thể gây ra do: Sỏi. Bướu thận với tiểu máu. Viêm thận ngược chiều cấp. Lao thận: có thể gây đau và gây biến chứng sỏi trong 10% các trường hợp. Hoại tử nhú thận: các mảnh nhú thận hoại tử có thể bị Calci hóa ở ngoại vi và tạo hình ảnh giống sỏi Urate được bọc vỏ Calci thấy trên X quang. Nhồi máu thận ... 2. Cần phân biệt cơn đau bão thận với: Viêm ruột thừa cấp. Cơn đau do lo t dạ dày tá tràng. Cơn đau bão gan. Viêm tuỵ cấp. Thai ngoài tử cung. Tắc ruột, bán tắc ruột. Ðau lưng do cột sống hay phần mềm ở lưng. Bệnh đại tràng co thắt. V. BIẾN CHỨNG: Sự hiện diện của sỏi làm giảm sức đề kháng với sự xâm nhập của vi khuẩn nhất là khi sỏi gây bế tắc có thể biến chứng thận hóa mủ với chủ mô thận bị phá hủy hòan toàn, mất hết chức năng chỉ còn là một túi mủ chứa sỏi. Sỏi bế tắc khi tiến triển, dù không bị nhiễm trùng cũng vẫn có thể gây hủy hoại và mất hòan toàn chức năng thận. Ðôi khi K dạng biểu mô bể thận nơi vị trí của sỏi với biến chứng nhiễm trùng. VI. ÐIỀU TRỊ 1. Ðiều trị bảo tồn: a/- Theo kinh điển , không có chỉ định phẫu thuật hay thủ thuật trong các trường hợp: Sỏi nhỏ, không tiến triển, không gây biến chứng đau, đái máu, nhiễm trùng hay bế tắc. Mảng Randall: nếu nó còn nằm dưới niêm mạc. Sỏi san hô ở người lớn tuổi có ít hoặc không có triệu chứng. Toan hóa máu do bệnh ống thận. b/- Ðiều trị tích cực nhiễm trùng nhất là trong trường hợp do vi khuẩn phân hủy urée. c/- Làm tan sỏi bằng các dược chất tương ứng có tác dụng thay đổi pH nước tiểu hoặc làm tan sỏi trực tiếp. Phương pháp này đặc biệt hiệu nghiệm trong sỏi Urate. 2. Phẫu thuật tán sỏi: Phẫu thuật mổ hở ngày càng chiếm vị trí khiêm tốn trong điều trị sỏi ở các nước tiên tiến. Ở đây phần lớn sỏi được điều trị bằng lấy sỏi qua da, tán sỏi trong và ngoài cơ thể. Nhưng ở nước ta, phương tiện kỹ thuật còn giới hạn nên mổ hở vẫn còn chiếm vị trí khá quan trọng trong điều trị sỏi. a/- Phẫu thuật bằng mổ hở hay lấy sỏi qua da (Lithotritie percutannée) được chỉ định khi: sỏi có biến chứng tắc nghẽn, đau, đe doạ, tổn thương chức năng thận gây nhiễm trùng, tiểu máu nặng, sỏi san hô, sỏi trên thận độc nhất hoặc sỏi gây bế tắc hai thận, đe doạ suy yhận. Sỏi thứ phát tạo nên do có tổn thương cơ thể học thụ đắc hay bẩm sinh của hệ niệu chỉ được điều trị bằng mổ hở, sỏi đã tán ngoài cơ thể thất bại. b/- Tán sỏi:  Trong cơ thể (Lithotritie intracorporelle): được chỉ định trong hầu hết các trường hợp sỏi niệu quản hoặc sỏi bọng đái từ thận, niệu quản rớt xuống, không do bế tắc cổ bọng đái niệu đạo.  Ngoài cơ thể (Lithotritie extracorporelle - LEC - ECSWL): đuợc chỉ định khi: Kích thước sỏi dưới 2 cm. Không có biến chứng nhiễm trùng. Không có bệnh kết hợp ở hệ niệu. Không có bất thường cơ thể học ở hệ niệu. Không có các chống chỉ định toàn thân như b o phì ... Với sự hiệu nghiệm, an toàn và nhẹ nhàng của phương pháp, LEC ngày nay được ứng dụng khá rộng rãi để điều trị cả các trường hợp sỏi nhỏ, không gây biến chứng nào và chỉ được phát hiện tình cờ. Ngoài ra, đôi khi phải phối hợp hai hay nhiều phương pháp điều trị trên với nhau. VII. PHÒNG NGỪA Quan trọng nhất là uống nhiều nước. Cứ ăn nếu thấy có sự quan hệ rõ rệt giữa sỏi và thói quen dinh dưỡng. Tránh bất động lâu ngày. Ðiều trị đúng mức và tận căn các nhiễm trùng niệu. Ðiều trị các bế tắc, ứ đọng hay bất thường đường tiểu. VIII. TIÊN LƯỢNG Tỷ lệ tái phát khá cao nên bệnh nhân sỏi niệu cần được theo dõi cẩn thận, nguy hiển thật sự của sỏi niệu không phải là đau mà chính là sự hủy hoại thận do bế tắc và nhiễm trùng.

SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU I - ĐẠI CƯƠNG: 1 – Khái niệm: Sỏi đường tiết niêu là một bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi và đặc biệt là 18 tuổi trở lên. sỏi tiết niệu chiếm 30 – 40% tổng số bệnh nhân bị bệnh tiết niệu, sỏi tiết niệu thường gây nhiều biến chứng ảnh hưởng đến sức khoẻ, tính mạng bệnh nhân. 2 – Nguyên nhân bệnh sinh: 2.1- Nguyên nhân: chia làm 2 nhóm: - Sỏi cơ thể : Là sỏi tiết niệu có nguồn gốc các bệnh lý, các rối loạn chức năng cơ quan khác, các bệnh lý toàn thân như: cường chức năng tuyến cận giáp, bệnh Goutte, gãy xương, tăng canxi máu do nhiều nguyên nhân khác. - Sỏi cơ quan: là sỏi có nguồn gốc từ các tổn thương ở hệ thống tiết niệu như: phình to bể thận bẩm sinh, chít hẹp khúc nối bể thận – niệu quản, dị dạng thận và mạch máu thận, túi thừa niệu quản, túi thừa bàng quang hay niêu đạo. 2.2 – Cơ chế bệnh sinh: - Thuyết keo tinh thể: cho rằng nhiều chất muối vô cơ và hữa cơ tồn tại trong nước tiểu dưới dạng tinh thể, các tinh thể này được bao bọc bởi một lớp chất keo ( bản chất là các albumin, mucoprotein, acid nucleotide do tế bào biểu mô ống sinh niệu tiết ra) làm các chất tinh thể không kết dính được với nhau để tạo nên sỏi. Khi cân bằng này bị phá vỡ ( tăng mật độ tinh thể, giảm mật độ chất keo) các tinh thể này có cơ hội kết dính với nhau tạo thành sỏi. - Thuyết hạt nhân: cho rằng mỗi viên sỏi tiết nniệu đều được hình thàh từ một “hạt nhân” ban đầu. đó là các dị vật xuất hiện trong hệ thống tiết niệu ( đoạn chỉ không tiêu, mảnh cao su, mảnh ống dẫn lưu, mảnh kim khí, tế bào thoái hoa, tế bào mủ, xác vi khuẩn, tổ chức hoại tử, khối máu hóa giáng …) những hạt nhân này để các muối canxi, phosphor, magiê bám vào và tạo thành sỏi. - Thuết nhiễm khuẩn: Nhiểm khuẩn niệu đạo ra nhiều tiểu thể trở thành hạt nhân hình thành sỏi. Mặt khác một số chủng vi khuẩn ( Proteus, Pseudômnas…) có thể phân hủy Ure bởi men Ureaza tạo thành các gốc amoni. Magie.. tạo điều kiện hình thành sỏi. 2.3 - Các yếu tố thuận lợi hình thành sỏi: - Yếu tố di truyền: như sỏi Cystin, uric, canxi. - Yếu tố dị dạng đường niệu bẩm sinh: hẹp khúc nối bể thận niệu quản, hẹp niệu quản, phình niệu quản. - Yếu tố địa lý khí hậu: khí hậu nóng ẩm, sa mạc, nhiệt đới. - Yếu tố ăn uống: ăn thịt nhiều ( tỷ lệ sỏi urat cao), uống nhiều Vitamin A làm sừng hóa tổ chức liên bào đài - bể thận gây sỏi thận. Uống sữa nhiều gây sỏi phosphate. - Gãy xương lớn: hình thành sỏi canxi và phosphate do nàem lâu và tăng canxi và phosphor trong máu. - Nhiễm khuẩn đường tiết niệu: quá trình viêm nhiễm đường tiết niệu làm thay đổi pH nước tiểu, làm thay đổi lớp tế bào biểu mô lát của đường niệu dẫn tới rối loạn bài tiết tại thận, số lượng các mucoprotein trong nước tiểu tăng lên rõ rệt. Các sản phẩm của quá trình viêm tế bào thoái hóa, tế bào mủ, xác vi khuẩn tạo thành các nhân sỏi. - Sự rối loạn chuyển hóa trong những bậnh nhân cường chức năng tuyến cận giáp, canxi trong máu tăng và thải qua đường niệu dễ tạo thành sỏi. 3 – Tính chất và đặc điểm của sỏi: 3.1– Thành phần hóa học của sỏi: * Sỏi vô cơ: - Sỏi oxalate canxi: hay gặp màu đen, gai góc, cản quang rõ. - Sỏi phosphate canxi: có màu vàng nhạt hoặc trắng bẩn, độ rắn k m hơn oxalate canxi, dễ vỡ. - Sỏi cacbonat canxi: màu trắng, mềm, dễ vỡ. * Sỏi hữa cơ: - Sỏi urat: màu trắng gạch cua, không cản quang mềm hay tái phát. - Sỏi cholesterin: có màu vàng, dễ vụn nát, thường gặp sỏi TLT. - Sỏi xystin: nhẵn, màu vàng nhạt, mềm, hay tái phát, thường gặp ở cả 2 thận, do rối loạn chuyển hóa axit amin.- Sỏi struvic: màu vàng trắng, rắn, thường do nhiễm khuẩn đường niệu loại vi khuẩn proteus. -> Ở Việt Nam sỏi oxalate canxi chiếm hơn 80%. II – SỎI THẬN VÀ SỎI NIỆU QUẢN ( SỎI ĐƯỜNG TIẾT NIỆU TRÊN ): 1 – Tổn thương giải phẫu bệnh lý: Sỏi gây tổn thương trên hệ tiết niệu theo 3 cơ chế cơ bản: chèn ép tắc nghẽn, cọ xát và nhiễm khuẩn. - Chèn ép tắc nghẽn: sỏi gây ứ tắc ( bể thận, niệu quản), tùy kích thước sỏi có thể gây tắc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, làm cho mô thận giãn, dung tích đài – bể thận tăng lên, nhu mô thận bị teo đ t, xơ hóa và giảm chức năng thận. - Cọ xát: sỏi niệu quản nhất là sỏi cứng, gai góc có thể gây cọ xát, cứa rách đài – bể thận, niệu quản gây chảy máu, nhiễm khuẩn, làm ảnh hưởng đến chức năng thận. - Cơ chế nhiễm khuẩn: Sự tắc nghẽn và tổn thương tổ chức hệ tiết niệu là điều kiện thuận lợi gây nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn làm phù nề, trợt lo t đài – bể thận, dẫn đến xơ hóa, hoại tử tổ chức thận và ống dẫn niệu, sản phẩm quá trình viêm như xác vi khuẩn, xác bạch cầu, tế bào biểu mô đài – bể thận kết tinh lại tạo thành sỏi. 2 – Triệu chứng lâm sàng: 2.1 – Lâm sàng: - H/C đau: đau âm ỉ và đau quặn xuất hiện đột ngột sau vận động, lao động đau vùng thắt lưng đau giữ dội lan xuống vùng bẹn, sinh dục . - Rung thận (-) - H/C thay đổi thành phần nước tiểu: - Đái ra máu: sau vận động thấy xuất hiện đái ra máu toàn bãi (đái ra máu đại thể, vi thể) - Đái ra mủ: đái đục, làm nghiệm pháp lắng cặn, cặn lắng làm 3 lớp. - Đái ra sỏi; ít gặp nhưng là t/c giá trị chẩn đoán BN có sỏi - HC nhiễm khuẩn: sốt cao rét run, sốt thường tăng khi có cơn đau, sốt giảm khi đau giảm, BC tăng, N tăng. - Thận to: chạm thận (-) bập bềnh thận (-), ấn điểm niệu quản trên, giữa đau. - Đái rắt, đái buốt: trong sỏi thận ít gặp - Có thể có đau đầu, tăng HA, buồn nôn 2.2 – Cận lâm sàng: - CT máu, HC, HST giảm; BC, N tăng - Chức năng thận: Nếu có suy thận, ure máu, creatinin tăng. - XN nước tiểu: HC niệu, BC niệu, oxalatcanxi - XQ thận thường: thấy bóng thận to và teo, thấy hình cản quang tương đương với vị trí tiết niệu, thấy được hình dáng kích thước và một số vị trí sỏi đặc biệt (san hô mỏ vẹt) - Chụp UIV: biết được chức năng bài xuất, bài tiết của thận, hình ảnh của đài bể thận, vị trí của sỏi, sự lưu thông của thuốc từ thận xuống bàng quang. - Chụp bơm hơi sau phúc mạc: trong các trường hợp thận to do sỏi phân biệt với u sau phúc mạc. - Chụp thận bể thận ngược dòng: kiểm tra sự lưu thông từ niệu quản đến bể thận khi có nghi ngờ mà chụp UIV chưa rõ. - Chụp CT – scanner ; có bơm thuốc cản quang cho biết vị trí hình dáng của sỏi, của thận, biết được chức năng của thận. - SA: đo được kích thích khối lượng của thận, phát hiện được sỏi, số lượng vị trí kích thước của sỏi. Đo được độ dày của nhu mô thận qua đó đánh giá được chức năng của thận. 3 – Chẩn đoán: 3.1 – Chẩn đoán xác định: - Đau sau vận động, đái máu toàn bãi. - XQ thận thường, UIV, UPR thấy vị trí sỏi trong đường tiết niệu trên, đặc điểm của sỏi. * Chẩn đoán đặc điểm hình thái sỏi: - Sỏi thận hay sỏi niệu quản, 1 bên hay 2 bên - Sỏi thận: ở bể thận, đài thận, hay cả đài bể thận nhiều viên, sỏi san hô là sỏi đúc khuôn 2 đài thận trở lên. - Sỏi niệu quản: 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới. * Chẩn đoán các biến chứng của sỏi gây ra: theo 3 cơ chế: - Cơ chế cọ xát: - Đái máu, niêm mạc phù nề, xơ hóa - > xơ chít hẹp niệu quản. - Cơ chế nhiễm khuẩn: - Viêm bể thận – thận. - Xơ teo thận - Viêm thận khe mạn tính. - Nhiễm khuẩn huyết. - Apxe quanh thận. - Cơ chế bít tắc: - Thận to do ứ niệu, ứ mủ. - Hư mủ thận - Vô niệu. * Đánh giá mức độ chức năng thận: suy thận không? suy thận độ mấy? - Giảm chức năng thận. - Suy thận: còn khả năng hồi phục và mất khả năng hồi phục. - THA do nguyên nhân thận. => Chú { : để chẩn đoán được các biến chứng do sỏi thận gây ra cần kết hợp: LS - XQ - SA - Cấy khuẩn Sinh hóa… - Các xét nghiệm đánh giá chức năng từng thận: UIV, SA Doppler, Đồng vị phóng xạ ( xạ hình, xạ ký) - Các xét nghiệm đánh giá chức năng 2 thận: Sinh hóa máu, hệ số thanh thải Creatinin nội sinh, CTM, điện giải đồ, dự trử kiềm, tỷ trọng nước tiểu, Ure, Creatinin nước tiểu. 3.2 – Chẩn đoán phân biệt: - Khi bệnh nhân có cơn đau quặn thận cần phân biệt với: - Cơn đau quặn gan: - Viêm ruột thừa cấp. - Tắc ruột. - Thủng tạng rỗng - Viêm đại tràng co thắt. - Nhồi máu mạc treo. - Viêm tụy cấp. - Chữa ngoài dạ con vỡ: . Có triệu chứng thai nghén. . H/C chảy máu trong.. SA cho phép chẩn đoán phân biệt. - U nang buồng trứng xoắn. - Viêm cơ thắt lưng chậu . Đau chân luôn co để giảm đau. Không rối loạn tiểu tiện . XQ không có sỏi. - Hội chứng thắt lưng hông. - Trường hợp sỏi thận có biến chứng thận to: - Bên phải: gan to, U đại tràng góc gan, u đầu tụy, u buồng trứng p. - Bên trái: lách to, u đại tràng góc lách, u nang giả tụy, u buồng trứng trái. - Cả 2 bên: u thượng thận, u sau phúc mạc, u mạc treo. - X quang có hình cản quang cần phân biệt với: - Vôi hóa mạc treo. - Dị vật đường ruột. - Sỏi đường mật : trên fim nghiêng sỏi nằm trước cột sống. - Sỏi tiểu khung: vôi hóa TM, vôi hóa buồng trứng. 5 - Điều trị: 5.1 - Điều trị nội khoa: 5.1.1 - Điều trị nội khoa tống sỏi tích cực: - Chỉ định: - Sỏi kích thước nhỏ < 7mm, sỏi có hình dáng thon nhỏ. Nhẳn, ở vị trí có thể tống được. - Chức năng thận còn tốt ( trên UIV), lưu thông niệu quản tốt. - Chưa có biến chứng. - Không có bệnh mạn tính, thể trạng không quá yếu. - Phương pháp điều trị: Giãn cơ trơn, giảm đau, vận động, lợi tiểu, uống nhiều nước hoặc truyền dịch nếu cần, kháng sinh chống nhiễm khuẩn; kết hợp với YHCT các thuốc có tác dụng lợi tiểu, chống viêm như: kim tiền thảo, râu ngô, bông mã đề, cỏ chanh, đầu ngựa. 5.1.2– Các phương pháp điều trị sỏi thận – niệu quản ít sang chấn: * Lấy sỏi thận qua da ( PNL): - Áp dụng với sỏi thận, sỏi niệu quản 1/3 trên. - Kỹ thuật: Dùng kim chọc dò qua thành bụng, qua nhu mô thận vào thận dưới hướng dẫn của XQ trên màn hình tăng sáng. Nong rộng đưa máy soi tiếp cận sỏi, dùng nguồn sang điện – thuỷ lực hoặc nguồn tán sỏi bằng hơi, tán vỡ sỏi ra nhiều mảnh và bơm rửa đẩy ra ngoài. * Tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung (ESWL): - Các loại sóng xung: - Sóng thủy lực. - Sóng nổ - Sóng gốm điện áp. - Sóng laser - Sóng điện từ trường - Chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể: - Kích thước của sỏi: =< 3cm. - Vị trí của sỏi: sỏi thận, 1/3 niệu quản trên. - Thành phần hoá học của sỏi. - Sau một số phương pháp điều trị khác. - Khi bệnh nhân có các điều kiện: . Chức năng thận tốt, lưu thông đường niệu quản tốt. . Không có các bệnh khác kèm theo: lao thận, bệnh mạch máu thận. - Chống chỉ định tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung: - Những BN có sự cản trở tắc nghẽn đường dẫn niệu bên dưới sỏi. - BN đang có nhiễm khuẩn niệu. - BN có RL đông máu hay đang dùng thuốc chống đông. - Những BN có thành lưng quá dày như gù, b o phì - BN suy tim. - Một số TH cần cân nhắc khi tán sỏi. - Tai biến, biến chứng tán sỏi ngoài cơ thể bằng sóng xung: - Tụ máu tại thận, tụ máu dưới bao, dưới da. - Thay đổi chức năng thận và tổn thương ống thận, cầu thận. - Tăng huyết áp. - Biến chứng tim mạch. - Tổn thương các cơ quan lân cận. - Nhiễm khuẩn niệu. - Tắc niệu quản do sỏi tụt xuống niệu quản. - Đau quặn thận. - Sỏi tái phát. - Phương pháp tán sỏi: - Vô cảm. - Định vị sỏi: Bằng XQ - Tán sỏi: Tư thế BN, chọn vị trí tán - Điều trị, chăm sóc sau tán theo một quy trình. - Đánh giá hiệu quả của máy tán sỏi dựa trên chỉ số EQ của Clayman: ...............................% tán sỏi EQ =------------------------------------------ x 100 ............. 100% - % tán lại - % thủ thuật * Phá sỏi qua nội soi niệu quản: - Chỉ định: - Sỏi niệu quản dưới, kích thước nhỏ < 1cm. - Không có nhiễm khuẩn niệu, thận không giãn to ứ niệu, ứ mủ, niệu quản dưới không bị chít hẹp hoặc dị dạng. - Phương pháp: Soi bàng quang đưa ống soi niệu quản cứng hoặc ống soi niệu quản mềm, quan sát sỏi và tán sỏi bằng máy tán sử dụng điện thủy lực, siêu âm hoặc laser, Các mảnh sỏi vỡ nhỏ và được lấy ra bằng dụng cụ. 5.2 – Phẫu thuật: 5.2.1 – Mổ nội soi sau phúc mạc: - Ưu điểm: - An toàn. - Thời kz hậu phẫu nhẹ nhàng - Tránh được các biến chứng sau mổ như viêm phổi, viêm đường tiết niệu do nằm lâu. - Thời gian nằm viện ngắn, thời gian dùng kháng sinh đường tiêm ít hơn mổ mở. - Vết mổ nhỏ, nguy cơ nhiễm trùng vết mổ thấp - Đảm bảo thẩm mỹ - Những hạn chế và nh*ược điểm - Trang thiết bị và dụng cụ phức tạp. - Khi các trang thiết bị có trục trặc, không đồng bộ ảnh hư*ởng lớn tới kết quả phẫu thuật - Gặp khó khăn khi khoảng cách từ bờ sườn 12 tới mào chậu ngắn làm thao tác khó khăn. - Khi bệnh nhân có kèm theo polip trong lòng niệu quản thì khó phát hiện sỏi và xử trí hơn mổ mở - Vấn đề bơm hơi vào khoang sau phúc mạc ít, nhiều ảnh hưởng cản trở hô hấp, có thể gây tràn khí dưới da. - Chi phí cho cuộc mổ còn cao. - Chỉ định điều trị cho các trường hợp - Sỏi niệu quản có kích thước > 5mm. - Đơn thuần hoặc không quá 2 viên sỏi gần nhau. - Thận không quá giãn to. - Chức năng thận còn tốt. - Trên những bệnh nhân không bị nhiễm khuẩn niệu, không bị suy thận, không có rối loạn đông máu, tiểu đường chưa ổn định, suy tim,… và đường tiết niệu dưới sau sỏi không bị chít hẹp. - Cần thận trọng những trường hợp sỏi lâu ngày dính chặt vào niêm mạc niệu quản không di động. - Tai biến trong mổ: - Rách phúc mạc, tổn thương các tạng lân cận - Sỏi chạy lên thận , - Chảy máu nhiều trong mổ - Biến chứng: - Chảy máu sau mổ - Nhiễm trùng vết mổ. - Rò nước tiểu . 5.2.2– Mổ mở: * Chỉ định: - Sỏi kích thước lớn > 7mm. - Sỏi gây biến chứng giãn thận ứ niệu, ứ mủ, thận xơ teo. - Những sỏi không có chỉ định điều trị bằng các phương pháp ít sang chấn, hoặc điều trị bằng các phương pháp sang chấn thất bại. - Không có phương tiện kỹ thuật để thực hiện các phương pháp khác. *Các phương pháp phẫu thuật: - Mở bể thận, niệu quản đơn thuần lấy sỏi. - Mở nhu mô thận lấy sỏi. - Dẫn lưu thận . - Cắt thận bán phần. - Cắt thận toàn phần. - Khi sỏi cả 2 thận thì căn cứ vào nguyên tắc sỏi dễ lấy mổ trước, khó lấy mổ sau, thận chức năng còn tốt mổ trước, chức năng xấu mổ sau ( ưu tiên nguyên tắc dễ trước, khó sau). * Tai biến - Tai biến do vô cảm: Macain gây tụt HA, mê nội khí quản gây ùn tắc đờm giải, trào ngược dịch tiêu hóa vào khí quản. - Tai biến ở vùng mổ: - Tổn thương mạch máu: chảy máu do cắt vào TM sinh dục, TM thượng thận, tổn thương TM chậu. - Tổn thương phúc mạc: nước tiêu, máu vào ổ bụng gây viêm phúc mạc. - Tổ thương các tạng lân cận: gan, lách, thủng đại tràng, tá tràng, khoang màng phổi gây tràn dịch, tràn khí khoang màng phổi. - Tai biến ngay tại thận, niệu quản. - Rách đài – bể thận, cổ đài gây chảy máu. - Tổn thương ĐM, TM thận * Biến chứng: => Biến chứng toàn thân: - Biến chứng do vô cảm. - Bệnh lý toàn thân sau PT: viêm phổi... - Lo t điểm tz. => Biến chứng tại chổ: - Biến chứng sớm: - Chảy máu . Chảy máu vết mổ . Chảy máu hố thận: theo dõi dẫn lưu hố thận. . Chảy máu trong đài bể thận: theo dõi dẫn lưu bể thận. - Nhiễm khuẩn: . Nhiễm khuẩn vết mổ. . Nhiễm khuẩn bể thận – thận . Apxe quanh thận. . Nhiễm khuẩn huyết - Rò nước tiểu: . Nguyên nhân bên trong: do sỏi nằm bên tron, sót sỏi, mảng hoại tử, cục dưởng chấp. . NN tại thành: khâu làm hẹp bể thận, bục mối chỉ, TT niệu quản không phát hiện được. . NN trước phẫu thuật: Bệnh lý bẩm sinh, bên ngoài chèn vào, các mạch máu, dãi xơ. - Suy thận cấp: mệt mỏi, vật vã, kích thích, ý thức lơ mơ…, thiểu niệu, vô niệu, Ure, Creatinin máu tăng cao. - Tổn thương các tạng lân cận - Biến chứng muộn: - Xơ chít hẹp niệu quản. - Viêm bể thận – thận. - Xơ teo thận - Viêm thận khe mạn tính. - Nhiễm khuẩn huyết. - Apxe quanh thận. - Thận to do ứ niệu, ứ mủ. - Hư mủ thận - Vô niệu. - Giảm chức năng thận. - Suy thận: còn khả năng hồi phục và mất khả năng hồi phục. - THA do nguyên nhân thận. * Chăm sóc sau mổ sỏi thận: - Theo dõi tình trạng toàn thân: - Ý thức: tỉnh táo, gọi hỏi đáp ứng chậm, lơ mơ, kích thích, hôn mê… Do gây mê, do NK, do ngộ độc Ure, creatinin, do suy thận, viêm màng não do gây tê tủy sống… - Mạch, tº, HA. Phản ánh tình trạng chảy máu sau mổ, bệnh lý tim mạch. - Hô hấp: tần số thở, kiểu thở, có bị viêm phổi không? - Tiêu hóa: - Liệt ruột sau mổ: trung tiện, đại tiên sau mổ - ổ bụng có bị chướng, có phản ứng thành bụng không ( đề phòng viêm phúc mạc sau mổ) - ứ dịch sau phúc mạc không - Tại Chổ: - Hố thận: tình trạng vết mổ, hố thận có sưng gồ khổ?, có đau nhiều không? - Theo dõi các dẫn lưu ( xem phần dẫn lưu bễ thận, hố thận).6– YHCT: =>Thể thấp nhiệt. - Có cơn đau quặn lưng và bụng (yêu phúc giao thống): - Bài thuốc: “đạo xích tán” gia thêm: đông quí tử 16g, kê nội kim 8 - 12g, kim tiền thảo 33g, hải kim sa 12 - 20g, sa tiền tử 12 - 20g. Sắc nước uống ngày 1 thang. =>Thể ứ trệ. - Phương thuốc: “đào hồng tứ vật thang” gia giảm: Đương qui vĩ 12g Xuyên khung 6 - 8g Đào nhân 12g Hồng hoa 8g Chỉ thực 10 - 16g Đại phúc bì 12 - 20g Kim tiền thảo 32g Hải kim sa đằng 32g Liên kiều 12 - 20g Kê nội kim 12 – 20g. Đông quí tử 12g Sắc nước uống ngày 1 thang. =>Thể chính khí hư.. - Bài thuốc: “tứ quân tử thang” gia giảm: Đẳng sâm 16g Bạch truật 12g Phục linh 12 - 18g [ dĩ nhân 18 - 24g Ba kích thiên 12g Thỏ ty tử 12g Hải kim sa 12 - 20g Kim tiền thảo 32 - 60g. Chú ý: - Cả 3 thể trên đều có thể kết hợp với điện châm để giảm đau tống sỏi, hoặc có thể kết hợp với thuốc Tây y loại giãn cơ giảm đau. * Các huyệt thường dùng: thận du, kinh môn, túc tam lý; có thể sử dụng á thị huyệt. Nếu sỏi ở 1/3 giữa thì nên dùng: túc tam lý, á thị huyệt. Nếu sỏi ớ 1/3 dưới sát thành bàng quang thì nên dùng: á thị huyệt và tam âm giao hoặc túc tam lý. Châm á thị huyệt phải kết hợp với X. quang để xác định vị trí của sỏi (ở 1/3 trên, 1/3 giữa hay 1/3 dưới) để chọn huyệt. Chúng tôi hay sử dụng huyệt duy đạo châm xuyên tới huyệt qui lai cả hai bên, điện châm giảm đau có hiệu quả cao.