Câu 1:Trình bày,giải thích các triệu chứng cơ năng và thực thể hay gặp trong bệnh tim mạch

a)Triệu chứng cơ năng

*Đau ngực

-Nguyên nhân:

+viêm màng ngoài tim

+do giảm hoặc tắc nghẽn dòng máu tới cơ tim:thiếu máu cục bộ cơ tim

+bệnh lý ngoài tim mạch:co thắt thực quản,loét dạ dày hành tá tràng,viêm sụn ức sườn

-Đặc điểm

+khởi phát đột ngột hay từ từ

+vị trí đau,đau có lan không?lan đi đâu?

+thời gian kéo dài:giây,phút,giờ?

+điều kiện xuất hiện cơn đau:gắng sức,cảm xúc,ăn no...

+yếu tố nào làm giảm,tăng đau

+cơn đau có tái phát không?nếu tái phát thì giống nhau không?cách nhau bao lâu

+các triệu chứng kèm theo:khó thở,vã mồ hôi,choáng ngất,ngất xỉu,buồn nôn,nôn...

*Khó thở

Là tình trạng người bệnh không cảm thấy thoải mái, dễ dàng trong động tác hô hấp

-đặc điểm của khó thở:

+đột ngột:tắc động mạch phổi,tràn khí màng phổi,dị vật đường thở

+từ từ:tràn dịch màng phổi,suy tim mạn

-kiểu khó thở:

+khó thở khi gắng sức:leo cầu thang, hoạt động nặng là dấu hiệu sớm của suy tim ứ trệ

+khó thở khi nằm:giai đoạn nặng của suy tim

+cơn khó thở kịch phát về đêm:

Xảy ra vào ban đêm khi người bệnh nằm ngủ được 3-4 tiếng đột ngột BN tỉnh giấc,khó thở phải ngồi dậy

Thường kéo dài khoảng 20 phút

Cơ chế là do lúc ngủ máu từ các tạng,chi dưới theo tĩnh mạch đổ về tim lên phổi nhưng do tim mất khả năng bù trừ,bơm tim không hiệu quả máu ứ lại ở phổi gây khó thở

Đề phòng ta khuyên BN nằm ngủ ở tư thế nửa nằm nửa ngồi

*Ho

Ho là 1 phản xạ thở mạnh,đột ngột tiếp sau động tác đóng thanh môn

Vùng gây phản xạ ho:thanh quản,khí phế quản, màng phổi,trung thất

-1 số loại ho do bệnh tim mạch

+ho ra máu:hẹp van 2 lá,tắc động mạch phổi,phù phổi cấp

+ho khan:gặp trong tăng áp lực tuần hoàn phổi

*Hồi hộp đánh trống ngực

Là cảm giác tim đập mạch như đánh trống trong lồng ngực hoặc cảm giác tim đập dồn dập trong lồng ngực

-nguyên nhân:

+rối loạn nhịp tim

Nhịp xoang nhanh

Ngoại tâm thu

+hoạt động thể lực căng thằng,kéo dài:bơi,chạy đua,đua xe đạp...

+lo sợ, mất ngủ

+dùng 1 số thuốc kích thích:cà phê,rượu,thuốc lá

*Ngất

Là sự mất tri giác trong thời gian ngắn do giảm đột ngột dòng máu tới não

-nguyên nhân:

+nhịp tim chập

+hẹp van động mạch chủ

+u nhày trong nhĩ trái

*Phù

-đặc điểm:

+phù mềm, ấn lõm

+bắt đầu ở vùng thấp,giảm khi ăn nhạt,nằm nghỉ,gác chân lên cao

-nguyên nhân: suy tim phải

*Đau chi

-đặc điểm:đau khi đi lại và hoạt động,giảm hoặc mất khi nghỉ ngơi(đau cách hồi)

-nguyên nhân:suy tĩnh mạch,thiếu máu cục bộ chi do xơ vữa

b)Triệu chứng thực thể

*Toàn thân

-Thể trạng và ý thức

+hình dáng cao hay thâp

+thể trạng béo hay gầy

+ý thức tỉnh táo,lú lẫn,mất trí nhớ, nói chậm chạp

-Da,niêm mạc

+quan sát da mặt,lòng bàn tay, môi, lưỡi, niêm mạc mắt

+bình thường có màu hồng,ấm

+trong bệnh lý tim mạch da tím

Tím trung tâm:do giảm oxy máu:động mạch(tim bẩm sinh,chức năng phổi giảm), tím ở môi,lưỡi hay kèm theo móng tay hình khum,ngón tay dùi trống

Tím ngoại biên:do dòng máu đến mao mạch ngoại biên giảm,co mạch ngoại biên.da toàn thân tím, lạnh,ẩm(sốc giảm thể tích máu,suy tim ứ trệ, bệnh mạch máu ngoại vi)

-Các chi

Nhận định chi tiết cả 2 bên

+sự thay đổi màu sắc

+tình trạng mạch máu

+móng tay khum,hình dùi trống

+phù chi

+vận động chi:liệt, yếu cơ, đau, run tay

-Đo huyết áp động mạch

Phải đo huyết áp cả 2 bên,cả chi trên và chi dưới

*Tim mạch

-Mạch máu

Quan sát tĩnh mạch cổ(tĩnh mạch cảnh):

+bình thường nổi cao nhất vào khoảng 3-4 cm trên bờ hỡm xương ức tương ứng với áp lực khoảng 9cm nước

+suy tim tĩnh mạch cảnh nổi rõ nhất có khi ở tư thế ngồi 90độ vẫn thấy nổi

Nghiệm pháp phản hồi gan- TM cổ:đặt bàn tay lên vùng hạ sườn phải khoảng 6 giây: bình thường TM cảnh chỉ nối lên chút ít rồi trở lại như cũ,khi có suy tim phải TM cảnh nổi to lên suốt quá trình làm nghiệm pháp

+động mạch ngoại biên:bao gồm:ĐM thái dương,ĐM cảnh, ĐM cánh tay, ĐM quay, ĐM bẹn,khoeo,chày sau,mu chân

+nhận định đầy đủ:

Mạch có đập hay không?

Biên độ nảy mạnh hay yếu

Tần số bao nhiêu lần/phút

Nhịp đều hay không

Thành mạch cứng hay mềm

-Tim

+quan sát

Lồng ngực trái có biến dạng, nhô cao:bệnh tim từ nhỏ

Mỏm tim: bình thường đập ở khoang liên sườn 5 đường giữa xương đòn trái

Khi tim trái to ra mỏm tim đập ở thấp và ngoài đường giữa xương đòn trái

Hở van ĐM chủ mỏm tim đập nhanh

+sờ

Để xác định vị trí mỏm tim đập

Xác định rung miu( 1 biểu hiện qua xúc giác của dòng máu xoáy mạnh khi qua các buồng tim hoặc các mạch máu lớn gây ra những xung động ở các cấu trúc tim mạch truyền tới tay

+Gõ để xác định diện đục của tim

+Nghe tim:

Vị trí thường nghe ở 4 ổ van tim: liên sườn 2 cạnh ức phải:ổ van ĐM chủ

Liên sườn 2 cạnh ức trái:ổ van ĐM phổi

Cạnh mũi ức bên trái:ổ van 2 lá

Mỏm tim:ổ van 2 lá

 Những điểm cần ghi nhận khi nghe tim:

có tiếng tim( T1, T2) đập không,cường độ mạnh hay yếu

đếm tần số bao nhiêu lần/ phút

nhịp tim đều hay không

-bất thường:

+nhịp tim:

có những nhát bóp đến sớm:NTT

nhịp tim có lúc nhanh,lúc chậm...lúc nghe rõ,lúc không nghe rõ:LNHT

+tiếng tim

Tiếng ngựa phi trong suy tim cấp

Tiếng cọ màng ngoài tim:tràn dịch màng ngoài tim

Tiếng thổi:tâm thu,tâm trương

*Hô hấp

Quan sát hình thể lồng ngực

+bình thường cân đối 2 bên:đường kinh ngang/đường kính trước sau=2/1

+bất thường hay gặp lồng ngực hình thùng: d ngang=d trước sau

-Đếm tần số thở

+bình thường nhịp thở 16-20 lần/ phút

+suy tim do ứ trệ:thở nhanh,biên độ nông, co kéo các cơ hô hấp phụ

-nghe phổi có ran ẩm,ran rít,ran ngáy

*Các cơ quan khác

-lượng nước tiểu trong 24h ít

-gan to do ứ huyết

+mật độ mềm,bề mặt nhẵn,bờ sắc

+gan to có thể thu nhỏ nhiều hay ít sau điều trị tùy vào mức độ còn bù trừ nhiều hay ít của tim

Câu 2: Định nghĩa, nguyên nhân, triệu chứng và cách điều trị cơn đau thắt ngực

a)đinh nghĩa

Đau thắt ngực là 1 hội chứng đau ngực với đặc tính co thắt, lo âu, cảm giác khó chịu trong ngực do giảm thiểu oxy cung cấp cho cơ tim trong chốc lát 1 cách tương đối hoặc tuyệt đối

b)Nguyên nhân

-Do mạch vành

+xơ vữa ĐM vành gây hẹp lòng mạch

+co thắt,viêm,dị dạng bẩm sinh ĐM vành

-Bệnh van tim

+tổn thương van ĐM chủ

+sa,hẹp van 2 lá

-Các yếu tố ảnh hưởng khác

+thiếu máu

+giảm lưu lượng tim,lưu lượng vành trong sốc

+nhịp tim quá chậm, quá nhanh

+tăng nhu cầu oxy trong cường giáp trạng

Những yếu tố này chỉ gây đau trên cơ sở ĐM vành đã có tổn thương ít, nhiều

c)Triệu chứng

*Cơn đau thắt ngực điển hình

-Thường xảy ra sau 1 hoạt động gắng sức

-Đau 1 vùng sau xương ức hoặc ngang ngực có thể lan tới vai trái,mặt trong cánh,cẳng tay,bàn tay trái cũng có khi lên cổ,hàm,răng

-cơn đau kéo dài vài giây đến vài phút, 1-2 cơn trong năm hoặc liên tục

-những biểu hiện kèm theo:hồi hộp, lo âu, vã mồ hôi,khó thở

-điều trị thử bằng nitroglycerin đặt dưới lưỡi BN đỡ đau( test chẩn đoán đau TN)

*Cơn đau không điển hình

-đau xảy ra khi BN đang nghỉ ngơi,ban đêm

-đau ở vùng mũi ức hoặc vùng thượng vị, đau lan lên vai tay bên phải,giữa 2 bả vai hoặc xuống bụng

-cảm giác nặng tức ở vùng trước tim,tê tay trái, nghẹn thở

d)Điều trị

*Nội khoa

-trong cơn đau

Có thể sử dụng 1 trong các thuốc sau

+nitroglycerin 0,6mg đặt dưới lưỡi

+isosorbid 2,5-5mg đặt dưới lưỡi

-ngoài cơn

+loại bỏ yếu tố làm khởi phát cơn đau

+điều trị căn nguyên,hạn chế hoặc loại bỏ các yếu tố nguy cơ như giảm cân, điều trị tăng huyết áp, điều chỉnh mỡ máu..

+chế độ nghỉ ngơi và sinh hoạt hợp lý

+dùng thuốc ngừa cơn

+dùng thuốc chống loạn nhịp,chống đông, an thần

*Ngoại khoa

-nong ép trong ĐM vành

-phẫu thuật bắc cầu nối ĐM chủ với ĐM vành

Câu 3:Lập kế hoạch chăm sóc BN đau thắt ngực

1.Nhận định chăm sóc

-Hỏi chi tiết và ghi lại đầy đủ tính chất, đặc điểm của cơn đau:

+hoàn cảnh x.hiện

+vị trí,hướng lan

+thời gian kéo dài

+ngậm nitroglycerin có đỡ không,sau bao lâu thì đỡ

+cơn đau có tái diễn không

+BN có lo sợ,vã mồ hôi, khó thở, nôn...

+tiền sử có bị bệnh gì

+thực hiện và tham khảo xét nghiệm

2.Chẩn đoán chăm sóc

-Đau ngực do mất cân bằng cung- cầu oxy cơ tim

-lo lắng do thay đổi tình trạng sức khỏe

-bn thiếu kiến thức về bệnh nên:

+không biết cách ngăn ngừa cơn đau

+không biết cách đối phó với cơn đau

-Nguy cơ không tôn trọng triệt để chế độ điều trị do chưa biết cách thay đổi lối sống cho phù hợp

3.Lập kế hoạch chăm sóc

Các mục tiêu cần đạt được là:

-Làm giảm cơn đau ngực

-Giảm lo lắng cho người bệnh

-hướng dẫn BN biết cách ngăn ngừa cơn đau,đối phó với cơn đau

-BN biết cách thay đổi lối sống cho phù hợp

4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc

-Nhanh chóng làm mất cơn đau ngực:

+ngay lập tức có mặt bên người bệnh để BN yên lòng

+để BN nằm nghỉ

+yêu cầu BN há miệng đặt ngay 1 viên nitroglycerin hay nhỏ giọt adlat theo y lệnh vào dưới lưỡi và dặn BN không được nuốt nước bọt cho đến khi tan hết viên thuốc

-ở lại bên người bệnh để

+theo dõi huyết áp

+theo dõi tác dụng phụ của thuốc( nếu có thì giải thích cho BN yên tâm)

+theo dõi hiệu quả của thuốc cắt cơn đau:sau khi ngậm thuốc bao lâu thì cơn đau mất hoặc mất rồi lại xuất hiện thì báo ngay cho thầy thuốc

+thực hiện y lệnh làm xét nghiệm

-Làm giảm lo lắng cho BN:

+có mặt bên BN càng nhiều càng tốt

+cung cấp 1 số thông tin về bệnh

+thực hiện y lệnh thuốc an thần nếu có

+thực hiện đầy đủ và nhanh chóng các xét nghiệm

-Hướng dẫn BN biết cách ngăn ngừa cơn đau

+phát hiện các yếu tố làm khởi phát cơn đau để loại bỏ

+loại bỏ hoặc hạn chế tất cả các yếu tố nguy cơ như: giảm cân,bỏ thuốc lá,điều trị tăng HA,tránh các sang chấn tâm lý

+thường xuyên uống thuốc ngừa cơn theo y lệnh của thầy thuốc

-Hướng dẫn BN biết đối phó với cơn đau khi nó xảy ra

+dặn BN luôn mang theo nitroglycerin và ngậm ngay 1 viên dưới lưỡi khi có cơn đau,hướng dẫn cách bảo quản thuốc

+dặn BN ngậm thuốc 5 phút cơn đau không mất hoặc mất rồi lại x.hiện thì phải đến gặp thầy thuốc

-Thuyết phục BN hiểu được tầm quan trọng của biện pháp thay đổi lối sống là nhằm tránh cơn đau tái phát,tăng hiệu quả của thuốc điều trị

+thuyết phục BN thực hiện lối sống lành mạnh lâu dài phù hợp với tình trạng bệnh:

• Ngừng hút thuốc lá

• Tránh mọi hoạt động gây đau ngực

• Ngủ nghỉ đầy đủ

• Không ăn quá no, ăn nhạt vừa phải,ăn bữa nhỏ, nhai chậm

• Tránh các thức ăn có nhiều cholesterol như phủ tạng động vật,mỡ động vật

• Không uống đồ uống có cồn,cafein

• Tìm và loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ khác

5.Đánh giá chăm sóc

BN đc chăm sóc tốt khi

-hết đau ngực,hết lo lắng

-biết cách ngăn ngừa cơn đau

Biết cách đối phó với cơn đau khi nó xảy ra

-biết thay đổi lối sống cho phù hợp

Câu 4: Định nghĩa,nguyên nhân,triệu chứng,mức độ và nguyên tắc điều trị suy tim

a.Định nghĩa

suy tim là 1 tình trạng bệnh lý trong đó khả năng cung cấp máu của tim không đáp ứng đầy đủ nhu cầu của cơ thể về mặt oxy và dinh dưỡng

b.NN

-Gây suy tim trái

+tăng huyết áp ĐM

+hở hoặc hẹp van ĐMC,hở van 2 lá

+rối loạn nhịp tim

+1 số bệnh tim bẩm sinh:còn ống ĐM, hẹp co ĐMC, ống nhĩ thất chung

-Gây suy tim phải

+các bệnh phổi mạn tính và dị dạng lồng ngực,CS

+hẹp van lá,hẹp ĐM phổi,thông liên nhĩ,thông liên thất

+tràn dịch màng ngoài tim,dày dính màng ngoài tim

c.Triệu chứng

*Suy tim trái

-Cơ năng

+khó thở

Khi gắng sức sau đó khó thở thường xuyên,khó thở khi nằm

Hay có cơn khó thở kịch phát về đêm

+ho khan hoặc ho ra máu

+mệt nhọc do giảm cung lượng tim dẫn đến giảm tưới máu tổ chức

-Thực thể

+mỏm tim đập lệch về bên trái,ngoài đường vú trái

+tần số tim nhanh,có thể có tiếng ngựa phi

+TTT ở mỏm,HA động mạch giảm,ran ẩm ở đáy 2 phổi

*Suy tim phải

-Cơ năng

+khó thở

Thường xuyên,ngày 1 tăng dần

Không có cơn khó thở kịch phát về đêm

+đau tức hạ sườn phải

-thực thể

+gan to,TM cổ nổi,phản hồi gan TM cổ(+)

+phù,đái ít,tím da và niêm mạch

+thất trái đập ở mũi ức,TTT nhẹ ở mỏm hoặc mũi ức

*Suy tim toàn bộ

Bao gồm Triệu Chứng của suy tim trái và TC của suy tim phải

d.Mức độ

-Giai đoạn I: có bệnh tim nhưng chưa có triệu chứng cơ năng

-Giai đoạn II:triệu chứng cơ năng chỉ x.hiện khi gắng sức nhiều và giảm nhẹ các hoạt động thể lực

-Giai đoạn III: triệu chứng cơ năng x.hiện cả khi gắng sức rất ít và hạn chế hoạt động thể lực

-Giai đoạn IV: triệu chứng cơ năng x.hiện thường xuyên

e.Nguyên tắc điều trị suy tim

-Giảm gánh nặng làm việc cho tim bằng chế độ nghỉ ngơi

-Tăng sức co bóp cơ tim bằng các thuốc trợ tim

-Giảm ứ máu ngoại vi bằng chế độ ăn nhạt,dùng thuốc lợi tiểu,thuốc giãn mạch

-Điều trị nguyên nhân:Tăng huyết áp,sửa chữa van tim,thay van tim

Câu 5:Lập kế hoạch chăm sóc BN suy tim

1.Nhận định chăm sóc

Khi BN bị suy tim thì

-lượng máu từ tim tới các cơ quan,tổ chức giảm:

+BN mệt nhọc

+lượng nước tiểu trong 24h ít

+tần số tim nhanh

+HA tâm thu giảm

+cơn đau thắt ngực

-Ứ huyết phổi

+khó thở,tần số nhanh,biên độ nông

+tím da môi,đầu chi,toàn thân

+ran ẩm ở phổi

+cơn kịch phát về đêm

-Ứ máu TM ngoại biên

+TM cổ nổi

+gan to

+tăng cân đột ngột

+phù 2 chân,toàn thân

-Các yếu tố làm nặng thêm suy tim

+thói quen ăn mặn

+lao động, hoạt động gắng sức

+mắc thêm 1 số bệnh:nhiễm khuẩn đường hô hấp,loạn nhịp tim,tắc ĐM phổi

2.Chẩn đoán chăm sóc

-Đánh giá được tình trạng giảm chức năng co bóp của cơ tim

-giảm trao đổi khí ở phổi

-đánh giá được tình trạng ứ trệ tuần hoàn ngoại vi

-thiếu kiến thức về bệnh

3.Lập kế hoạch chăm sóc

Phải đạt được các mục tiêu đề ra trong phần chẩn đoán chăm sóc

4.Thực hiện kế hoạch chăm sóc

a.Cải thiện tưới máu tổ chức

-Cho BN nằm nghỉ,tránh mọi hđộng gắng sức

-thực hiện y lệnh thuốc trợ tim:chú ý theo dõi tần số tim và tác dụng phụ của thuốc

-thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch:chú ý theo dõi HA và tác dụng phụ của thuốc

-chế độ dinh dưỡng phù hợp:

+giảm calo chỉ khoảng 1500calo/ ngày,suy tim nặng chỉ cần 500calo/ ngày

+ăn ít một,thức ăn dễ hấp thu

+giảm muối,nước

b.cải thiện trao đổi khí ở phổi

-cho BN nằm tư thế nửa nằm nửa ngồi

-nếu BN có cơn khó thở kịch phát về đêm thì hướng dẫn BN ngay từ đầu tối ngủ theo tư thế Flouler

-thực hiện y lệnh thuốc lợi tiểu:cho BN uống vào buổi sáng,hướng dẫn BN ăn những rau quả có nhiều kali

-cho BN thở oxy khi có y lệnh

c.giảm ứ trệ tuần hoàn ngoại vi

-ăn hạn chế muối

+1-2g NaCl/ngày:phù nhẹ

+

+khi suy tim quá nặng cho BN ăn cơm đường,uống sữa đậu nành

-hạn chế dịch và nước uống

Lượng nước đưa vào=lượng nước tiểu 24h+ 300ml

d.Tư vấn và giáo dục sức khỏe

-giúp BN hiểu được bệnh suy tim

-loại bỏ tất cả các hoạt động gắng sức.nếu là phụ nữ thì không sinh đẻ khi có suy tim

-tránh các sang chấn

-không dùng các chất kích thích

-điều trị suy tim suốt đời theo thầy thuốc,khám định kỳ tại chuyên khoa tim mạch

-duy trì chế độ ăn hạn chế muối suốt đời:2-3g/24h.không ăn dưa,cà muối,hạn chế các thức ăn chế sẵn

-ăn nhiều bữa,ăn những thức ăn dễ hấp thu

-cần đến khám thầy thuốc khi có 1 trong các triệu chứng sau:

+khó thở kéo dài

+ho kéo dài

+đau ngực

+tăng cân đột ngột

5.Đánh già chăm sóc

BN suy tim được chăm sóc tốt khi:

-BN đỡ mệt, HA tâm thu,tần số tim và nhịp tim bình thường, lượng nước tiểu tăng

-BN đỡ hoặc hết khó thở,tím,hết ran ẩm ở phổi

-BN giảm cân,hết phù,gan thu nhỏ lại

-Tuân thủ chế độ điều trị suốt đời theo hướng dẫn của bác sỹ

Câu 6:Trình bày nguyên nhân,triệu chứng,biến chứng và cách điều trị bệnh basedow

a.Nguyên nhân

Cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng, nhưng nguyên nhân thuận lợi đưa đến bệnh là:

- Yếu tố thần kinh và tinh thần (Đứng hàng đầu): Xúc cảm mạnh, một sự tang tóc, một sự bất hoà, sự buồn nào đó dễ sinh bệnh.

- Giai đoạn biến đổi sinh dục nữ:

+ Dậy thì.

+ Chửa đẻ.

+ Mãn kinh.

- Nhiễm trùng nhiễm độc nặng: Như nhiễm trùng máu, viêm phổi...

- Dùng Iod liều nhỏ kéo dài để chữa bướu cổ đơn thuần mà không có sự kiểm tra của bác sỹ chuyên khoa.

- Bướu cổ đơn thuần gây Basedow hóa.

b.Triệu chứng

*Lâm sàng:

* Gồm 5 triệu chứng chính:

- Bướu cổ:

+ Thường bướu độ II, to đều cả hai bên.

+ Sờ vào chắc, sờ có rung mưu.

+ Phần lớn bướu mạch, có khi bướu nhân, hoặc bướu giáp ngầm.

+ Nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc tiếng thổi liên tục.

- Tim mạch:

+ Nhịp tim nhanh thường xuyên.

+ T1 mạnh, nghe có tiếng thổi tâm thu cơ năng.

+ Huyết áp tối đa tăng.

- Mắt lồi :

+ Có khi mắt lồi quá không nhắm kín được, mi mắt phù nề.

+ Có khi mắt sáng long lanh.

- Run tay: Run tay không theo ý muốn, run khi xúc động.

- Gầy sút cân: Tuy ăn khỏe nhưng vẫn sút cân, 3 tháng sút khoảng 5 kg.

* Năm triệu chứng phụ: (Hay gặp)

- Rối loạn tinh thần và thần kinh thực vật.

+ Hồi hộp đánh trống ngực, dễ xúc cảm, khó tính, hay cáu gắt.

+ Mất ngủ hoặc ngủ không yên giấc, hay mơ mộng.

+ Sợ nóng, sợ lạnh.

+ Hay bốc hỏa từ chân lên đến mặt.

+ Ra mồ hôi nhiều nhất là lòng bàn tay, da nóng và ẩm.

- Rối loạn về cơ: Đi bộ hoặc làm việc bằng cơ bắp hay chóng mặt.

- Rối loạn tiêu hoá: ỉa lỏng, sống phân.

- Rối loạn nội tiết: Phụ nữ kinh nguyệt ít hoặc mất kinh.

- Có hội chứng uống nhiều đái nhiều.

* Cận lâm sàng:

- Đo chuyển hoá cơ bản tăng > +30%

- Đo độ tập trung Iod phóng xạ (I131) tăng cao ở giờ thứ 6.

- Định lượng T3 tăng ( Bt: 1-3 Micoromol/l ).

- Cholesterol máu giảm.

- Đường máu tăng.

c.Biến chứng:

Có 4 nhóm biến chứng:

- Biến chứng về tim mạch:

+ Loạn nhịp tim: Loạn nhịp nhanh đều.

Loạn nhịp không đều.

+ Suy tim.

- Nhiễm khuẩn: Lao phổi, áp xe phổi...

- Suy mòn cơ thể.

- Cơn cường giáp trạng cấp là biến chứng nguy kịch nhất.

d.Cách điều trị bệnh

- Thuốc ngăn cản sự tổng hợp Thyroxin:

Dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp như:

+ MTU (Metylthiouracil) 25 mg x 8 - 12 viên/24h.

Hoặc:

+ PTU (Propylthyouracil) 25 mg x 3 - 6 viên/24h.

+ Basden 100 mg x 2 - 3 viên/24h

Khi triệu chứng lâm sàng giảm, CHCB và tần số mạch trở về gần bình thường thì dùng liều củng cố bằng 1/2 liều tấn công. Khi các triệu chứng lâm sàng, mạch, CHCB về bình thường thì dùng liều duy trì. Thời gian điều trị tổng cộng12-18 tháng.

- Thuốc điều trị biến chứng:

+ Nhịp tim nhanh cho Propranolon.

+ Nhiễm khuẩn cho kháng sinh.

+ Suy mòn: Truyền đạm.

+ Cơn cường giáp: Điều trị cơn cường giáp.

Điều trị 18 tháng không khỏi hoặc tái phát thì điều trị bằng Iod phóng xạ hoặc mổ cắt bán phần tuyến giáp.

Câu 7: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân Basedow

1. Nhận định chăm sóc:

- Hỏi bệnh nhân:

+ Mắc bệnh từ bao giờ ? Có hồi hộp đánh trống ngực không.

+ Có khó thở không? Có hay cáu gắt không?

+ Có mất ngủ không ?

+ Có cảm giác bốc nóng, có ra mồ hôi ở tay, ở người không ?

+ Có mệt khi đi lại nhiều không ? Có gầy sút không ?

+ Kinh nguyệt có rối loạn không?

+ Ăn có khỏe, uống có nhiều không? Nuốt có vướng không?

- Quan sát và khám:

+ Cơ thể gầy, cân nặng bao nhiêu?

+ Da có ẩm và nóng không?

+ Bướu cổ to độ mấy?

+ Nhịp tim, mạch nhanh bao nhiêu? Huyết áp tâm thu có cao không?

+ Mắt có lồi, có sáng long lanh không?

+ Tay có run không ?

2. Chẩn đoán chăm sóc:

- Thần kinh và tinh thần không ổn định do cường giáp.

- Thiếu hụt về dinh dưỡng do tăng CHCB.

- Nguy cơ xảy ra các biến chứng do cường giáp.

- Người bệnh thiếu hiểu biết về bệnh tật.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Làm ổn định về tinh thần cho bệnh nhân.

- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân.

- Người bệnh sẽ không bị các biến chứng.

- Tăng cường hiểu biết cho bệnh nhân về bệnh tật.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Làm ổn định về tinh thần cho bệnh nhân:

- Để bệnh nhân ở phòng thoáng mát, yên tĩnh, tốt nhất là buồng riêng.

- Nói năng giao tiếp với bệnh nhân nhẹ nhàng để bệnh nhân yên tâm điều trị (Nếu phải mổ thì phải giải thích nhiều lần cho bệnh nhân yên tâm tin tưởng vào cuộc mổ)

- Nếu ra nhiều mồ hôi thì phải hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh thân thể: Tắm, gội, thay quần áo bằng nước sạch, thay ga trải giường.

- Thực hiện y lệnh:

+ Cho bệnh nhân uống thuốc kháng giáp trạng tổng hợp:

+ MTU (Methylthiouracil) 25 mg x 8 - 12 viên/24h sau khi ăn.

Hoặc: PTU, Baseden.

+ Bệnh nhân hồi hộp đánh trống ngực: Propranolon 40 mg x 1 - 2 viên/24h

+ Mất ngủ cho Seduxen 5 mg x 2 viên. Uống trưa, tối .

* Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân:

- Bệnh nhân phải nghỉ ngơi tránh đi lại nhiều, nếu điều trị ngoại trú không được lao động nặng.

- Chế độ ăn, uống:

+ Chọn thức ăn giầu Calo: Thịt, trứng, sữa, tim...

+ Ăn lạnh, uống nước lạnh.

+ Không ăn uống các chất kích thích.

- Thực hiện y lệnh:

+ Cho bệnh nhân uống hoặc tiêm liều cao Vitamin nhóm B.

+ Bệnh nhân suy kiệt quá cho truyền đạm.

- Sau một tuần theo dõi cân nặng để biết kết quả điều trị.

* Ngăn ngừa các biến chứng:

- Hàng ngày điều dưỡng phải theo sát các dấu hiệu lâm sàng đặc biệt là:

Mạch, huyết áp, nhịp thở, trạng thái tinh thần.

- Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm theo y lệnh.

- Thực hiện nghiêm túc các mệnh lệnh điều trị.

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng người bệnh trước, trong và sau khi dùng thuốc.

* Tăng cường hiểu biết cho bệnh nhân về bệnh:(GDSK)

- Giải thích cho bệnh nhân Basedow hiểu biết về bệnh của mình, nếu điều trị tích cực bệnh sẽ ổn định và tránh được các biến chứng, làm cho bệnh nhân bớt lo lắng và yên tâm điều trị.

- Hướng dẫn người bệnh biết cách dùng thuốc theo sự chỉ dẫn của thầy thuốc chuyên khoa khi về điều trị ngoại trú .

- Hướng dẫn bệnh nhân chọn thức ăn phù hợp với bệnh tật, lao động nhẹ nhàng khi điều trị ngoại trú tại nhà.

- Hướng dẫn cho bệnh nhân các biến chứng của bệnh để đến khám bác sỹ và được điều trị kịp thời.

5. Đánh giá chăm sóc:

Sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc, người điều dưỡng phải đánh giá các triệu chứng hiện tại so với triệu chứng ban đầu. Kết quả được mong muốn là:

- Tinh thần và thần kinh ổn định.

- Mạch trở về bình thường.

- Bệnh nhân hết lo lắng, yên tâm điều trị .

- Bệnh nhân đỡ mệt, lên cân.

Câu 8:Trình bày nguyên nhân,triệu chứng,biến chứng và cách điều trị bệnh đái tháo đường

1. Định nghĩa :

Bệnh nhân đái đường là một bệnh kinh diễn rối loạn chuyển hoá Gluxit do thiếu insulin hoặc không sử dụng được insulin biểu hiện bằng đường trong máu tăng và nếu quá ngưỡng thận thì có đường trong nước tiểu.

2. Nguyên nhân :

2.1. Nguyên nhân do tụy:

- Do sỏi tụy.

- Viêm tụy nội ngoại tiết kèm theo rối loạn tiêu hoá do thiếu các men.

- Bệnh xơ gan da đồng: do chất sắt nhiễm nhiều vào nội tạng trong cơ thể như da, gan, tụy, tuyến yên, nên da sạm màu đồng đen gọi là xơ gan đái đường da đồng.

- Do di truyền: có thể do thiếu men hoặc bất thường về gen tạo Insulin.

- Do béo bệu.

- Còn 90% chưa rõ nguyên nhân, cho là bệnh miễn dịch.

2.2. Nguyên nhân ngoài tụy :

- Do u thùy trước tuyến yên: bệnh khổng lồ, bệnh to đầu chi.

- Bệnh cường tuyến giáp trạng.

- Bệnh cường vỏ thượng thận: Cushing tiết nhiều cocticoit.

- Bệnh U tuỷ thượng thận: tiết nhiều Adrenalin và Noradrenalin.

- Do dùng corticoit kéo dài.

3. Triệu chứng :

3.1. Lâm sàng :

- Ăn nhiều: bệnh nhân ăn nhiều, ngày 3 - 4 bữa, mỗi bữa 300 - 400 gam gạo, mới ăn xong đã thấy đói muốn ăn nữa.

- Uống nhiều: Ngày uống 3 - 4 lít có khi 5 - 6 lít, miệng lúc nào cũng khô .

- Đái nhiều: Nước tiểu có ruồi bâu kiến đậu, dây ra quần thấy dính, để lâu có mùi chua.

- Gầy sút cân: vài 3 tháng sút 4 - 5 kg.

3.2. Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm đường máu lúc đói tăng > 1,4g/l ( ( > 7,7 mmol/lít)

Nếu đường máu 1,2 - 1,4 g/l ta nghi ngờ, cho bệnh nhân làm nghiệm pháp tăng đường huyết thấy (+).

- Có đường trong nước tiểu 24h.

- Có thể có Ketone trong nước tiểu.

- Cholesterol trong máu tăng.

4. Biến chứng:

Đái tháo đường có 9 biến chứng:

- Ngoài da: Mụn nhọt, lở loét, nấm ngoài da, viêm nhiễm bộ phận sinh dục.

- Mắt: đục nhân mắt, thoái hoá võng mạc, teo dây thần kinh thị giác.

- Răng miệng: mủ lợi chân răng, răng lung lay, rụng răng.

- Phổi: viêm phổi, áp xe phổi.

- Tim mạch: Xơ cứng động mạch, xơ vữa động mạch, tăng huyết áp, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tắc động mạch chi, mạch não.

- Tiêu hoá: ỉa lỏng, gan to nhiễm mỡ.

- Thận: Viêm mủ đài bể thận, thận nhiễm mỡ, xơ hóa cầu thận, viêm cầu thận.

- Thần kinh: Viêm dây thần kinh toạ, thần kinh trụ.

- Hôn mê do toan máu hay gặp.

5.Điều trị:

-Điều trị nguyên nhân nếu có thể

-Nếu là nguyên nhân do tụy cần xác định là đái tháo đường typ I hay đái tháo đường typ II để sử dụng thuốc

+đái tháo đường typ I:thường ở người trẻ,thể tạng gây,có nhiều biến chứng và hay gặp biên chứng về chuyển hóa,kháng nguyên bạch cầu thuộc nhóm HLA-DR3,HLA-DR4, có thể kháng thể chống tế bào β Langerhans. Bắt buộc phải điều trị bằng insulin tiêm

+đái tháo đường typ II:thường ở người nhiều tuổi,thể tạng béo,ít có biến chứng và hay gặp biến chứng về tim mạch.thường dùng viên hạ đường huyết uống,trong 1 số trường hợp cụ thể( hôn mê,có biến chứng tim mạch,giai đoạn muộn) phải dùng insulin tiêm

-Điều trị thuốc phải đạt được những yêu cầu sau

+tìm liều nhỏ nhất cho tác dụng tối ưu trên người bệnh

+chia liều điều trị theo thời gian tác dụng thuốc

+thay đổi các loại thuốc để đạt được kết quả

+khi dùng thuốc đường huyết phải duy trì được ở mức 6mmol/lít

Câu 9: Lập kế hoạch chăm sóc BN đái tháo đường

1. Nhận định :

- Hỏi bệnh nhân :

+ Mắc bệnh từ bao giờ?

+ Ăn khỏe, mỗi bữa bao nhiêu bát, ăn ngày mấy bữa?

+ Uống nhiều nước? khát nước?

+ Đi đái nhiều? mấy lít?

+ Gầy sút bao nhiêu kg?

+ Mệt mỏi, ngứa ngoài da, mắt mờ không?

+ Răng lung lay và rụng răng không?

+ Có sút cân không? Có ho không?

- Quan sát và khám :

+ Toàn thân: Cân nặng bao nhiêu?

+ Da: Viêm da, có mụn nhọt trên da?

+ Mắt có đục nhân?

+ Mạch ? Huyết áp ?

- Xét nghiệm :

+ Đường máu lúc đói.

+ Đường niệu 24h.

+ Chụp phổi.

+ Điện tim.

2. Chẩn đoán chăm sóc:

- Rối loạn quá trình dinh dưỡng do rối loạn chuyển hoá Glucoza.

- Nguy cơ bị các biến chứng do tăng đường máu.

- Thiếu hiểu biết về bệnh tật và chế độ điều trị.

3.Lập Kế hoạch chăm sóc:

- Xây dựng chế độ dinh dưỡng hợp lý cho bệnh nhân.

- Người bệnh sẽ không bị hoặc hạn chế đến mức tối đa các biến chứng.

- Tăng sự hiểu biết về bệnh và chế độ điều trị cho bệnh nhân.

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

* Xây dựng chế độ ăn hợp lý để làm bình thường hoá đường máu:

- Ăn giảm các chất có đường, thay vào là các loại đậu: đậu phụ, đậu xanh, đậu đen, đậu Hà Lan, đậu lành, ăn nhiều chất xơ như: rau xanh...

- Ăn tăng đạm 1,5 - 2 kg/24h với bệnh nhân gày.

- Hạn chế mỡ, phủ tạng động vật, giảm calo với những bệnh nhân béo, thừa cân.

- Ăn làm nhiều bữa.

- Không uống bia rượu và không ăn quả ngọt, nếu bệnh nhân thèm đường quá thì cho đường sacarin.

- Theo dõi bữa ăn hàng ngày xem bệnh nhân có thực hiện tốt không.

- Theo dõi cân nặng.

* Hạn chế các biến chứng:

- Làm cho đường máu trở về bình thường bằng:

+ Thực hiện y lệnh:

. Tiêm insulin với bệnh nhân đái đường týp I.

Chú ý: Insulin liều lượng tuỳ bệnh nhân, tiêm dưới da, chia 2 lần trước khi ăn 30 phút. Tiêm Insulin phải theo dõi hạ đường máu: da lạnh, toát mồ hôi, huyết áp tụt có khi co giật, hôn mê.

. Dùng thuốc hạ đường máu dạng uống với đái đường týp II: Diamicron, Glucophage...

Chú ý: Khi dùng thuốc hạ đường máu dạng uống cần theo dõi các biểu hiện dị ứng: ngứa, xạm da, giảm bạch cầu.

- Theo dõi đường máu.

- Theo dõi đường niệu 24h.

- Khuyên bệnh nhân:

+ Vệ sinh thân thể, tắm gội thay quần áo hàng ngày nếu có mụn nhọt phải rửa sạch và băng vô khuẩn.

+ Vệ sinh răng miệng, đánh răng, xúc miệng bằng nước muối 9‰. Khi có loét miệng thì lau miệng bằng khăn mềm.

+ Vệ sinh bộ phận sinh dục hàng ngày.

+ Nếu có nhiễm trùng nặng: sốt, ho... cho hạ sốt, cho kháng sinh.

- Nếu bệnh nhân bị đau ngực, tăng huyết áp, xơ mỡ động mạch đau dây thần kinh thì ngoài chế độ ăn kiêng mỡ, ăn nhạt. Cần thực hiện y lệnh:

+ Cho uống Praxetamon.

+ Lenirtal 2,5 mg x 2v/24h.

+ Hạ huyết áp: Nipedipin

+ Thuốc tiêu mỡ: Lopit, Zocor...

- Làm các xét nghiệm: Cholesterol, Tryglycerit, Điện tim đồ.

* Tăng sự hiểu biết về bệnh tật và chế độ điều trị cho bệnh nhân: (GDSK)

- Hướng dẫn bệnh nhân thực hiện đúng chế độ ăn uống cho bệnh đái đường trong suốt thời gian điều trị nội trú cũng như ngoại trú.

- Khuyên bệnh nhân khi ra viện phải xét nghiệm đường máu và đường niệu thường xuyên để điều chỉnh thuốc.

- Khám định kỳ để phát hiện sớm biến chứng và điều trị kịp thời.

- Khuyên những bệnh nhân béo bệu thì ăn hạn chế calo và tập thể dục thích hợp thường xuyên.

- Khuyên bệnh nhân thường xuyên vệ sinh thân thể để hạn chế nhiễm trùng.

5. Đánh giá chăm sóc :

Sau khi thực hiện kế hoạch chăm sóc người điều dưỡng phải so sánh các triệu chứng hiện tại với triệu chứng ban đầu, xem bệnh có giảm đi:

- Đỡ đói, đỡ khát, đỡ đái nhiều.

- Đường máu dần trở về bình thường, hết đường niệu.

- Bệnh nhân đỡ mệt, tăng cân.

- Không bị hoặc hạn chế được các biến chứng.

Câu 10:Trình bày được nguyên nhân và triệu chứng của thiếu máu

a)Nguyên nhân:

* Do mất máu:

- Mất máu cấp: Gặp trong trường hợp mất máu ồ ạt như:

+ Chấn thương đứt mạch máu lớn.

+ Vỡ tĩnh mạch thực quản, xuất huyết dạ dày tá tràng do ổ loét dạ dày tá tràng ăn sâu vào mạch máu lớn.

+ Băng kinh, đờ tử cung, phong huyết tử cung rau.

+ Vỡ búi trĩ.

- Mất máu mạn tính : Mất máu rỉ rả kéo dài mỗi ngày một ít, gặp trong:

+ Nội khoa: Giun móc, do trĩ, xuất huyết dạ dày, ung thư đại tràng.

+ Sản khoa: Rong kinh kéo dài.

* Do huỷ hoại hồng cầu quá nhiều gặp trong tan máu:

- Tan máu bẩm sinh:

+ Thiếu men tạo hồng cầu Gluco 6 photphat dehydrozenase.

+ Bất thường về số lượng và chất lượng huyết sắc tố.

+ Do cấu trúc bất thường của màng hồng cầu: Hồng cầu hình bi dễ vỡ.

- Tan máu mắc phải:

+ Thiếu máu huyết tán ở trẻ sơ sinh do yếu tố Rh (-) của mẹ tràn vào máu con, máu con sinh kháng thể làm vỡ hồng cầu.

+ Do nhiễm trùng nhiễm độc.

+ Bệnh đái ra huyết sắc tố ban đêm, khi ngủ PH máu giảm làm hồng cầu vỡ trong môi trường axit.

- Do thiếu chất tạo hồng cầu:

+ Thiếu protit: Thiếu ăn đạm lâu ngày.

+ Thiếu Vitamin B12: Do cắt 2/3 dạ dày, cắt đoạn ruột.

+ Thiếu sắt: Do giun móc, trĩ.

- Rối loạn cơ quan tạo máu: Suy tuỷ, bệnh bạch cầu, bệnh Banti.

- Thiếu máu do một số bệnh khác:

+ Suy thận mạn.

+ Suy tuyến giáp.

b) Triệu chứng:

* Lâm sàng:

- Da xanh nhất là lòng bàn tay, niêm mạc môi, lưỡi nhợt, gai lưỡi mất, móng tay chân nhợt. Nếu thiếu máu mạn tính thì móng tay bẹt có khía.

- Thần kinh: Mệt, hoa mắt chóng mặt, đau đầu, có khi thoáng ngất.

- Tim mạch:

+ Hay hồi hộp đánh trống ngực.

+ Nhịp tim nhanh, nghe tim có TTT cơ năng có thể dẫn đến suy tim.

- Hô hấp: Thở nhanh, khó thở khi gắng sức.

- Nội tiết: Phụ nữ kinh nguyệt ít, hoặc mất kinh, nam giới liệt dương.

- Chuyển hoá cơ bản tăng, bệnh nhân sốt nhẹ.

* Cận lâm sàng:

- Tùy mức độ thiếu máu: Hồng cầu giảm, huyết sắc tố giảm, Hematocrit giảm.

- Làm huyết tủy đồ tìm hiểu nguyên nhân.

- Còn tùy nguyên nhân mà làm các xét nghiệm cận lâm sàng khác nhau.

Câu 11: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân thiếu máu

1. Nhận định chăm sóc:

- Hỏi bệnh nhân:

+ Mắc bệnh từ bao giờ, có mệt, có đau đầu, hoa mắt chóng mặt, ù tai ?

+ Có hồi hộp đánh trống ngực? Có khó thở khi đi lại nhiều?

+ Có chán ăn, có khó tiêu không, có buồn nôn?

+ Nếu là nữ, hỏi kinh nguyệt có đều không, các lần chửa đẻ ra sao?

+ Hỏi có đau thượng vị, có ỉa phân đen hoặc ỉa máu tươi không?

+ Có dùng các loại thuốc Cloroxit loặc Sunphamit kéo dài không?

- Quan sát, khám:

+ Da và niêm mạch có xanh và nhợt không?

+ Mạch nhanh? Nhịp tim nhanh? Nghe có tiếng thổi tâm thu ở các ổ van không?

+ Có xuất huyết dưới da, có loét miệng không?

+ Gan, lách, hạch có to không?

+ Làm xét nghiệm: Hồng cầu giảm, HST giảm, Hematocrit giảm.

2. Chẩn đoán chăm sóc:

- Bệnh nhân giảm khả năng hoạt động do yếu mệt do thiếu máu.

- Giảm lưu lượng tim do tăng gánh nặng của tim do thiếu máu.

- Thiếu hụt về dinh dưỡng do khó tiêu và do cung cấp thiếu.

3. Kế hoạch chăm sóc:

- Tăng khả năng chịu đựng hoạt động bình thường.

- Duy trì lưu lượng tim bình thường.

- Duy trì dinh dưỡng đầy đủ.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Tăng khả năng chịu đựng các hoạt động bình thường:

- Bệnh nhân cần được nghỉ ngơi và ngủ đầy đủ, dự trữ năng lượng dành để khi hoạt động.

- Xen kẽ với nghỉ ngơi cần luyện tập nhẹ nhàng để tăng sức chịu đựng.

- Khi thiếu máu được điều trị và các xét nghiệm máu trở về bình thường cần cổ vũ động viên bệnh nhân hoạt động tăng dần.

* Duy trì lưu lượng tim bình thường:

- Khi bệnh nhân xuất hiện khó thở thì phải nằm đầu cao, khuyên bệnh nhân tránh gắng sức không cần thiết, nếu cần cho thở ôxy.

- Cho các loại thuốc tạo hồng cầu, truyền máu khi thiếu máu nhiều.

- Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở.

* Duy trì dinh dưỡng đầy đủ:

- Cho bệnh nhân ăn chế độ ăn nhiều Protein, giầu năng lượng, ăn nhiều hoa quả và rau tươi. Chú ý cung cấp các thực phẩm có nhiều sắt và Vitamin B12.

- Thức ăn phải hợp khẩu vị giúp bệnh nhân ăn ngon miệng.

- Thức ăn sinh hơi, có nhiều gia vị cần tránh.

- Ăn làm nhiều bữa trong ngày.

5. Đánh giá:

Những kết quả mong muốn là:

- Bệnh nhân đỡ mệt, đỡ hoa mắt chóng mặt.

- Số lượng hồng cầu tăng lên.

- Hoạt động tăng lên.

- Bệnh nhân ăn ngon miệng lên.

Câu 12: Trình bày nguyên nhân, triệu chứng, biến chứng và phương pháp điều trị suy thận mạn

a)Nguyên nhân:

- Do viêm cầu thận mạn: Chiếm 40%.

- Viêm thận bể thận mạn: Chiếm 30%.

- Các bệnh mạch máu ở thận:

+ Do xơ mạch máu thận.

+ Hẹp hoặc tắc mạch thận.

- Do hậu quả của các bệnh gây tổn thương thận:

+ Đái đường.

+ Cholagen.

+ Gout.

- Bệnh thận bẩm sinh di truyền:

+ Thận đa nang .

+ Loạn sản thận.

b) Triệu chứng:

* Lâm sàng.

- Phù nhẹ, kín đáo hoặc không phù.

- Đái ít.

- Tăng huyết áp: Chiếm 80%.

+ Đau đầu, mắt nhìn mờ.

+ Tăng cả huyết áp tối đa và tối thiểu.

+ Tăng huyết áp lâu ngày dẫn đến suy tim trái.

- Thiếu máu:

+ Hoa mắt chóng mặt.

+ Khám thấy da xanh, niêm mạc nhợt, móng tay khô, tóc khô, dễ gẫy, rụng nhiều.

- Suy tim, nhịp tim nhanh, mạch nhanh.

- Hội chứng tăng urê máu:

+ Huyết áp tăng (do tế bào cận cầu thận tiết ra Renin gây co mạch tăng huyết áp)

+ Nhịp tim nhanh, tim có tiếng ngựa phi, rối loạn dẫn truyền nặng (viêm cơ tim do nhiễm độc), có tiếng cọ màng ngoài tim (do viêm màng ngoài tim).

+ Hô hấp: Khó thở, thở nhanh sâu, rối loạn nhịp thở Cheyne Stokes, hơi thở có mùi Amoniac (do nhiễm toan).

+ Tiêu hoá: Bụng chướng, đau bụng, buồn nôn hoặc nôn, ỉa lỏng. Có thể xuất huyết dạ dầy ruột.

+ Thần kinh: Bệnh nhân kích thích vật vã, nổi loạn tâm thần, co giật hoặc đi vào hôn mê.

* Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm máu:

+ Số lượng hồng cầu giảm.

+ Urê máu tăng, Creatinin máu tăng cao.

+ RL toan kiềm , dự trữ kiềm giảm, PH máu giảm, toan máu.

+ RL điện giải máu, điện giải đồ: Natri máu giảm, Canxi máu giảm, phospho máu tăng. Kali máu lúc đầu bình thường sau tăng cao giai đoạn suy thận độ 3 - 4.

+ Axít uric tăng.Ġ

- Xét nghiệm nước tiểu:

+ Urê niệu thấp.

+ Protein niệu 1-3 g/24h.

+ Tế bào niệu: Nhiều hồng cầu, trụ hạt.

- Mức lọc cầu thận giảm, càng ngày càng giảm (MLCT có thể tính theo công thức sau đây).

MLCT = K x L ( Chiều cao cơ thể)/ P ( Creatinin máu)

Hệ số K: 66,33. (Bình thường MLCT khoảng 120 ml/phút).

- Chụp tim phổi: Thấy hình tim to.

- Điện tim:

+ Dầy thất trái.

+ Sóng T phát triển cao nhọn, đối xứng ( biểu hiện Kali máu tăng )

C) Tiến triển, biến chứng:

- Tiến triển: Bệnh tiến triển qua 4 giai đoạn suy thận. Mức độ suy thận chủ yếu dựa vào Creatinin máu và mức lọc cầu thận.

- Biến chứng:

+ Ngừng tim do tăng Kali máu.

+ Suy tim.

+ Hôn mê do tăng Urê máu và Creatinin máu.

d)Điều trị:

* Nguyên tắc điều trị gồm:

- Điều trị bảo tồn.

- Lọc ngoài thận.

- Ghép thận.

* Điều trị cụ thể:

- Điều trị bảo tồn:

+Ăn nhạt khi có phù và tăng huyết áp (Tránh ăn nhạt triền miên để tránh giảm Natri máu). Hạn chế uống nước.

+Hạn chế ăn Protit, trung bình 1g/kg/24h (20 g/24 h)

+Kiêng ăn chua.

+ Không ăn những thức ăn có nhiều Kali; không uống những thuốc có Kali.

+Hạ huyết áp: Nifedipin, Aldomet.

+Cho kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn.

Chú ý: Tránh dùng những kháng sinh độc cho thận như: Gentanixin, Kananixin...

- Lọc ngoài thận gồm:

+ Thẩm phân màng bụng.

+Lọc máu ngoài thận.

+Thẩm phân ruột (ít làm).

- Ghép thận:

Phải có sự phù hợp kháng nguyên tổ chức giữa thận cho và người nhận.

Câu 13:Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân suy thận mạn tính

1. Nhận định chăm sóc:

- Hỏi chi tiết tính chất phù và số lượng nước tiểu 24 giờ.

- Hỏi và quan sát các triệu chứng:

+ Có hoa mắt chóng mặt không?

+ Có buồn nôn, nôn không?

+ Có khó thở?

+ Quan sát da có xanh, niêm mạc có nhợt không, có xuất huyết không?

+ Mắt có mờ không ?

+ Đo huyết áp.

+ Tinh thần tỉnh hay lơ mơ?

- Thực hiện các xét nghiệm:

+ Urê máu, Creatinin máu.

+ Điện giải đồ , PH máu.

+ Protein niệu, tế bào niệu.

+ Điện tim, siêu âm thận.

2. Chẩn đoán chăm sóc:

- Rối loạn dịch và điện giải do suy giảm chức năng bài tiết, do giảm lưu lượng nước tiểu.

- Rối loạn dinh dưỡng do chán ăn, rối loạn chức năng dạ dày ruột, do chế độ ăn hạn chế.

- Bệnh nhân thiếu hụt kiến thức về bệnh và chế độ điều trị .

- Những thay đổi trạng thái tâm lý do mắc bệnh nghiêm trọng và cuộc sống phụ thuộc.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Duy trì cân bằng dịch và điện giải.

- Duy trì dinh dưỡng thoả đáng cho bệnh nhân.

- Tăng thêm sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và chế độ điều trị.

- Cải thiện trạng thái tâm lý cho bệnh nhân.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Duy trì cân bằng điện giải:

- Đánh giá tình trạng dịch và điện giải:

+ Xét nghiệm điện giải trong máu và theo dõi kết quả.

+ Cân nặng bệnh nhân hàng ngày.

+ Theo dõi kiểm tra chế độ ăn, và lượng dịch điện giải vào bằng đường ăn uống.

+ Theo dõi mạch, huyết áp, tần số thở.

- Hạn chế tất cả các nguồn cung cấp dịch và điện giải.

+ Hạn chế các loại thuốc có chất điện giải.

+ Hạn chế nước uống và thức ăn chứa dịch và điện giải.

+ Hạn chế dịch truyền, nước uống.

- Giảng giải cho bệnh nhân hiểu được việc hạn chế dịch và điện giải bằng cách hạn chế lượng nước uống và lượng nước có trong thức ăn.

* Duy trì dinh dưỡng thoả đáng cho bệnh nhân:

- Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân bằng:

+ Cân nặng bệnh nhân hàng ngày.

+ Định lượng Calo trong bữa ăn hàng ngày của bệnh nhân.

+ Phát hiện thiếu hụt Protein: Tình trạng da, Protein trong máu.

+ Phát hiện những dấu hiệu làm nặng thêm tình trạng rối loạn dinh dưỡng: Chán ăn, buồn nôn và nôn. Viêm dạ dày ruột và ỉa chảy.

- Giải thích cho bệnh nhân hiểu tại sao phải hạn chế Protein, hạn chế muối, hạn chế uống nước, hạn chế Kali.

- Cung cấp cho bệnh nhân danh sách các loại thức ăn được cho phép và các loại thức ăn hạn chế.

+ Ăn giảm Protit ( Nên chọn những thức ăn Protit có giá trị sinh học cao như: trứng, sữa, thịt nạc, cá...)

+ Khuyến khích bệnh nhân ăn chế độ nhiều Calo, ít Protit, ít Natri, ít Kali.

- Ăn tăng nhiều tinh bột đường, mật mía, các loại khoai.

- Ăn hạn chế hoa quả có nhiều Kali: Hồng xiêm, đu đủ, chuối tiêu...

- Hạn chế các loại rau dạng củ: Củ cải, củ xu hào, vì trong các loại rau này có nhiều kali.

- Tránh không cho bệnh nhân ăn ngay sau khi uống thuốc vì sẽ làm giảm cảm giác ngon miệng.

- Vệ sinh răng miệng trước khi ăn để tăng thêm cảm giác ngon miệng.

- Tạo không khí thoải máu vui vẻ trong bữa ăn.

- Tăng cường các vitamin nhất là vitamin nhóm B.

- Cân hàng ngày để đánh giá tình trạng dinh dưỡng.

* Tăng cường sự hiểu biết của bệnh nhân về bệnh và chế độ điều trị:

- Cung cấp những thông tin tối thiểu bằng lời nói đơn giản dễ hiểu cho bệnh nhân về vai trò của thận đối với cơ thể.

- Thế nào là suy thận? Nguyên nhân gây suy thận? Tại sao phải điều trị thay thế cho chức năng thận ( Thẩm phân máu, ghép thận.)

- Khi bệnh nhân cần thiết thẩm phân, ghép thận thì phải giảng giải cho bệnh nhân hiểu.

* Cải thiện trạng thái tâm lý cho bệnh nhân:

- Chúng ta phải thông cảm để chia sẻ nỗi bất hạnh với bệnh nhân.

- Động viên khuyến khích họ tham gia chế độ điều trị lâu dài và nuôi dưỡng hy vọng cho bệnh nhân chấp nhận một cuộc sống tuy bị phụ thuộc nhưng chưa phải là hết mọi hy vọng.

5. Đánh giá:

Tình trạng bệnh khá lên khi: Hết phù, đái nhiều lần. Yên tâm tin tưởng các phương pháp điều trị.

Câu 14: Trình bày được nguyên nhân, triệu chứng và điều trị viêm thận bể thận cấp.

a) Nguyên nhân:

- Sỏi đường tiết niệu.

- Các thủ thuật tiến hành không đảm bảo vô khuẩn: Thông đái, soi bàng quang, can thiệp sản khoa.

- Viêm hoặc u tuyến tiền liệt ở nam.

- Nhiễm trùng máu có thể gây viêm thận bể thận cấp.

b) Triệu chứng:

* Lâm sàng:

- Sốt cao, rét run, sốt dao động.

- Môi khô, mắt trũng, thể trạng suy sụp nhanh.

- Đái buốt, đái dắt, nước tiểu đục có thể có lẫn máu.

- Đau tức vùng thắt lưng một bên hoặc cả hai bên.

- Khám thấy thận to, ấn đau tức, có dấu hiệu chạm thắt lưng.

- Có tiền sử sỏi đường tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn đường tiết niệu.

* Cận lâm sàng:

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu tăng cao, đa nhân trung tính tăng.

- Nước tiểu:

+ Protein niệu ( 1g/24h.

+ Cấy nước tiểu: Để tìm vi khuẩn gây bệnh.

( Nếu có vi khuẩn mọc thì làm kháng sinh đồ. Đa số vi khuẩn là Gram âm )

- Xét nghiệm Urê máu, Creatinin máu: tăng nếu có biến chứng suy thận.

- Chụp X quang hệ tiết niệu: Tìm sỏi.

- Siêu âm thận tiết niệu có thể thấy sỏi hoặc thấy đài bể thận giãn.

c) Điều trị:

* Nguyên tắc điều trị:

- Điều trị kháng sinh (tốt nhất là theo kháng sinh đồ).

- Điều trị nguyên nhân.

* Điều trị cụ thể:

- Cho kháng sinh:

+ Tốt nhất là theo kháng sinh đồ.

+ Nếu không làm được kháng sinh đồ thì cho kháng sinh có tác dụng với vi khuẩn Gram âm như: Biseptol, Grentanixin, Ciprofloxacin.

Điều trị từ 10 ngày đến 15 ngày bằng kháng sinh liều cao.

Nếu có suy thận thì không được dùng kháng sinh độc cho thận.

- Giảm đau: Paverit, Papaverin Clohydrat, Visceralgin...

- Điều trị nguyên nhân: Nếu do sỏi hoặc u tuyến tiền liệt thì phẫu thuật loại bỏ.

- Dinh dưỡng: Cho ăn nhẹ, như súp, cháo, ăn nhiều hoa quả, uống nhiều nước dưới dạng nước lọc. Nếu có vô niệu thì không ăn hoa quả có nhiều kali, hạn chế uống nước.

- Bù nước và điện giải: uống nhiều Orezol, truyền dịch nếu mất nước nhiều.

- Nếu có suy thận thì phải cho chế độ ăn giảm protit.

Câu 15: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm thận- bể thận cấp tính

1. Nhận định chăm sóc:

- Hỏi chi tiết bệnh nhân:

+ Có sốt cao và có rét run không?

+ Có đái buốt, dái dắt không ?

+ Có đau vùng thắt lưng? xuất hiện đột ngột hay đau âm ỉ?

+ Màu sắc nước tiểu đục hay có máu không?

- Hỏi và quan sát để phát hiện các triệu chứng kèm theo:

+ Có tiền sử sỏi đường tiết niệu hoặc viêm đường tiết niệu?

+ Có bao giờ bị tăng huyết áp ?

+ Có phù ở mặt lần nào ?

+ Thực hiện các xét nghiệm:

. Công thức máu.

. Xét nghiệm nước tiểu.

. Urê máu, Creatinin máu.

. Cấy nước tiểu.

. Siêu âm thận.

2. Chẩn đoán chăm sóc:

- Tăng thân nhiệt do nhiễm khuẩn.

- Mất nước và điện giải do sốt cao.

- Bệnh nhân cảm giác khó chịu do rối loạn tiết niệu.

- Rối loạn dinh dưỡng do chán ăn, do thức ăn đưa vào không thoả đáng.

- Thiếu hiểu biết về bệnh tật.

6.3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Làm giảm sốt và làm hết sốt cho bệnh nhân.

- Bù nước và điện giải cho bệnh nhân.

- Giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân.

- Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân.

- Tăng cường sự hiểu biết về bệnh và phương pháp phòng và điều trị bệnh.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Làm giảm và hết sốt cho bệnh nhân:

- Để bệnh nhân nằm nghỉ ngơi chỗ thoáng, nới rộng quần áo.

- Chườm mát vùng trán, vùng bẹn...

- Uống thuốc hạ sốt: Paraxetamon.

- Theo dõi thân nhiệt 3 giờ/1lần.

* Bù nước và điện giải cho bệnh nhân:

- Hướng dẫn cho bệnh nhân cách pha gói orezol và uống trong ngày.

- Truyền dung dịch đường đẳng trương hoặc muối sinh lý nếu mất nước nhiều.

- Chú ý theo dõi huyết áp.

* Giảm cảm giác khó chịu cho bệnh nhân:

- Giải thích do cho bệnh nhân hiểu về tình trạng rối loạn tiết niệu.

- Từ đó hướng dẫn bệnh nhân hàng ngày ngâm vùng chậu hông vào chậu nước ấm khoảng 15 phút để làm giảm cảm giác đau hoặc chườm ấm vùng hạ vị.

- Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên và tự theo dõi khi đi tiểu tiện về màu sắc, số lượng nước tiểu và các biểu hiện khác.

- Thực hiện y lệnh kháng sinh: Biseptol, Gentamixin, Cliprofloxacin...

* Tăng cường dinh dưỡng cho bệnh nhân:

- Khi chưa bị suy thận: khi cho ăn tăng cường chế độ ăn giầu protein và giầu calo. ăn lỏng để dễ tiêu dưới dạng súp cháo, ăn nhiều hoa quả tươi bảo đảm đủ vitamin cho cơ thể.

- Nếu có suy thận:

+ ăn giảm Protit.

+ Tăng cường ăn thức ăn giầu Calo.

+ Ăn nhạt, hạn chế uống nếu có tăng huyết áp.

+ Hạn chế ăn hoa quả có nhiều kali.

* Tăng cường sự hiểu biết cho bệnh nhân:

- Cung cấp thông tin về bệnh và nguyên nhân gây ra bệnh.

- Từ đó hướng dẫn cho bệnh tăng cường vệ sinh cơ thể, vệ sinh bộ phận sinh dục thường xuyên bằng nước sạch.

- Hàng ngày tập rèn luyện thân thể, tránh nằm và ngồi nhiều.

- Hàng ngày uống nước nhiều, ăn uống hợp vệ sinh.

- Khi bị nhiễm khuẩn đường tiết niệu, phải điều trị kịp thời và điều trị đúng, đủ liều sẽ khỏi.

5. Đánh giá:

Những kết quả mong muốn ở bệnh nhân:

- Hết sốt.

- Hết khó chịu do rối loạn tiết niệu.

- Biết cách phòng và xử lý bệnh.

Câu 16: Trình bày được các triệu chứng cơ năng và thực thể gặp trong bệnh lý hệ tiết niệu

a)Triệu chứng cơ năng của bệnh thận tiết niệu:

* Đau bụng thận:

- Đau đột ngột ở vùng hố thận, đau từng cơn, đau lan xuống phía dưới. Ngoài ra sốt nhẹ, nôn, bụng chướng.

- Nguyên nhân : Do sỏi thận niệu quản là chính.

* Đái dắt:

- Là tình trạng đái nhiều lần trong ngày, mỗi lần đái lượng nước tiểu rất ít.

- Nguyên nhân:

+ Viêm bàng quang do sỏi, vi khuẩn.

+ Viêm tuyến tiền liệt ở nam giới.

*Đái buốt:

- Là cảm giác đau tức ở niệu đạo mỗi khi đi đái.

- Nguyên nhân:

+ Viêm niệu đạo , viêm bàng quang.

+ Sỏi bàng quang, niệu đạo.

+ Viêm hoặc u tuyến tiền liệt.

* Đái ra máu:

- Là trong nước tiểu có hồng cầu.

- Nguyên nhân :

+ Niệu đạo: Chấn thương niệu đạo ở tư thế ngồi.

+ Bàng quang: Viêm, sỏi, ung thư bàng quang.

+ Thận: Sỏi, lao, ung thư thận, thận đa nang.

+ Các bệnh về máu: Suy tuỷ, bạch cầu cấp tính .

*Đái ra mủ:

- Là hiện tượng có mủ trong nước tiểu ( Mủ là bạch cầu đa nhân thoái hoá)

- Nguyên nhân:

+ Viêm niệu đạo bàng quang.

+ Viêm mủ đài bể thận.

*Bí đái :

- Là hiện tượng bệnh nhân mót đái nhưng không đái được, nước tiểu có nhiều ở bàng quang không tống ra ngoài được.

- Nguyên nhân:

+ Hẹp niệu đạo do dị dạng.

+ Sỏi bàng quang, niệu đạo.

+ Viêm hoặc ung thư tuyến tiền liệt ở nam, các khối u tử cung ở nữ.

+ Chấn thương cột sống, lao cột sống, viêm não, viêm u tuỷ.

* Vô niệu:

- Là hiện tượng sau 1 ngày hoặc vài ngày bệnh nhân không tiểu được, đặt sonde bàng quang không có nước tiểu hoặc có nước tiểu rất ít khoảng dưới 100 ml/24h.

- Nguyên nhân:

+ Sỏi thận làm tắc niệu quản.

+ Viêm ống thận cấp do ngộ độc, truyền nhầm nhóm máu.

+ Suy thận cấp, suy thận mạn.

+ Truỵ tim mạch, suy tim nặng.

b) Khám thực thể:

* Khám thận:

- Nhìn: Nhìn vào hố thắt lưng xem có sưng không, có thấy khối u gồ lên không.

- Sờ: Khám thận to.

+ Tư thế bệnh nhân : Cho bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi thẳng, thầy thuốc ngồi bên phải hay bên trái bệnh nhân tuỳ theo khám thận phải hay thận trái. Bệnh nhân thở đều, bụng mềm.

+ Dùng một hay 2 bàn tay ấn thật sâu về phía sau để tìm khối u ở sâu.

+ Tìm dấu hiệu chạm thắt lưng (Chạm thận): Dùng 1 bàn tay đặt phía sau vùng hố thắt lưng, còn bàn tay kia ở trên bụng và ấn lên khối u, nếu thận to sẽ có cảm giác chắc chắc ở bàn tay. Dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán thận to.

+ Dấu hiệu bập bềnh thận: Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng, một tay đặt phía hố thắt lưng, một tay để lên bụng vùng mạng sườn. Tay trên để yên, tay dưới dùng các ngón tay ấn và hất mạnh lên, rồi ngược lại. Tay dưới để yên, tay trên dùng đầu ngón tay đẩy xuống, làm khi bệnh nhân thở ra. Khi thận to tay trên có cảm giác như có một cục đá chạm vào rồi mất đi.

+ Khám tư thế nằm nghiêng: Bệnh nhân nằm nghiêng, một chân duỗi, một chân co, muốn khám thận bên nào thì nằm nghiêng bên đối diện. Thầy thuốc ngồi phía sau lưng bệnh nhân dùng một tay đặt hố thắt lưng, một tay đặt phía bụng khi người bệnh hít vào sâu, thận được đẩy xuống ta sờ thấy thận.

* Khám các điểm niệu quản:

- Điểm niệu quản trên: (Điểm cạnh rốn)

Kẻ một đường ngang qua rốn gặp bờ ngoài cơ thẳng to đó là 2 điểm niệu quản trên.

- Điểm niệu quản giữa:

Kẻ ngang qua 2 gai chậu trước trên chia 3 phần, đoạn 1/3 giữa tương ứng với L4 - L5 là 2 điểm niệu giữa .

- Điểm niệu quản dưới: Thăm khám trực tràng hay âm đạo mới thấy.

- Phía sau có các điểm:

+ Điểm sườn lưng: Điểm gặp nhau của bờ dưới xương sườn XII và bờ ngoài khối cơ lưng to.

+ Điểm sườn cột sống: Góc xương sườn XII và cột sống.

* Khám bàng quang:

- Bình thường không có cầu bàng quang, nên khám không thấy bàng quang.

- Bệnh lý: Khi ứ nước tiểu ở bàng quang, khám thấy cầu bàng quang.

- Nhìn nếu có cầu bàng quang: Nhìn ở hạ vị nổi lên một khối u tròn nhỏ bằng quả cam, to lên tận rốn.

- Sờ : Khối u rất tròn, có cảm giác căng không di động.

- Gõ : Đục

- Thông đái có nhiều nước tiểu.

* Khám niệu đạo:

Xem có tấy đỏ hoặc có mủ ở lỗ niệu đạo không.

* Khám tuyến tiền liệt:

- Thăm trực tràng: Cho bệnh nhân nằm ngửa, cho ngón tay vào trực tràng theo hướng lên trên khoảng 12 giờ. Nếu bệnh nhân nằm sấp chổng mông ta quay ngón tay xuống phía dưới 6 giờ, thì có cảm giác chạm vào một khối nhỏ hơi lồi lên mặt trên của trực tràng đó là tuyến tiền liệt.

Bình thường tuyến tiền liệt nhỏ gồm 2 thùy, nằm ở cổ bàng quang ôm lấy niệu đạo.

Nếu là ung thư tuyến tiền liệt, thăm trực tràng thấy to, cứng, ấn đau, sờ thấy nhân, nếu viêm sờ thấy mềm và rất đau.

Câu 17:Trình bày những rối loạn thường gặp trong bệnh lý của bộ máy tiêu hóa

1.1. Đau bụng:

1.1.1. Đại cương:

- Là một triệu chứng hay gặp nhất trong các bệnh về tiêu hóa do nhiều nguyên nhân trong bộ máy tiêu hoá cũng như ngoài bộ máy tiêu hoá gây ra.

- Trong nhiều trường hợp, đau bụng là một dấu hiệu của một tình trạng cấp cứu nội khoa hoặc ngoại khoa.

- Tuy nhiên đau bụng là một triệu chứng chủ quan phụ thuộc vào sự nhậy cảm của từng cá thể, không phản ánh chính xác và khách quan tình trạng của bệnh. Muốn đánh giá đúng tình trạng của bệnh phải dựa vào những triệu chứng khác nữa.

1.1.2. Những đặc điểm của đau bụng:

- Vị trí: Vùng thượng vị, hạ vị, vùng rốn hoặc không có vị trí rõ rệt.

- Hướng lan: Lan lên ngực, bả vai, lan ra sau lưng, lan xuống bộ phận sinh dục, hậu môn.

- Cường độ đau: Phụ thuộc vào sự chịu đựng của người bệnh.

- Cảm giác đau: Đau từng cơn, cảm giác cồn cào, đau âm ỉ, đau quặn, đau rát.

- Thời điểm đau, thời gian xuất hiện cơn đau.

- Tính chất chu kì.

- Hoàn cảnh xuất hiện cơn đau.

1.1.3. Phân loại đau bụng:

- Đau bụng cấp tính cần xử trí ngoại khoa: Viêm ruột thừa, thủng tạng rỗng ...

- Đau bụng cấp tính nội khoa: Giun chui ống mật, sỏi thận v.v ...

- Đau bụng mạn tính: Viêm dạ dày, viêm đại tràng v.v ...

1.1.4. Nguyên nhân đau bụng:

- Do tổn thương ở bộ máy tiêu hóa:

+ Dạ dày: Viêm loét dạ dày, ung thư dạ dày, loét hành tá tràng ...

+ Ruột non: Viêm ruột cấp do vi khuẩn, do giun, lồng ruột, tắc ruột, u ruột non, túi thừa meckel ...

+ Đại tràng: Viêm đại tràng do vi khuẩn, kí sinh vật, amip. Viêm loét đại trực tràng chảy máu, ung thư, lao, viêm ruột thừa.

+ Gan: Sỏi mật, u gan, viêm gan.

+ Tụy: Sỏi tụy, viêm tụy cấp, u tụy.

+ Mạc treo: U mạc treo.

- Do tổn thương ngoài bộ máy tiêu hoá:

+ Bộ máy sinh dục: U nang buồng trứng, chứa ngoài tử cung vỡ.

+ Thận tiết niệu: Sỏi thận, niệu quản.

+ Thần kinh: Giang mai thần kinh.

+ Hạ can xi máu.

+ Dị ứng.

+ Nhiễm độc chì.

1.2. Nôn và buồn nôn:

1.2.1. Khái niệm:

Nôn là hiện tượng tống chất chứa trong dạ dày ra ngoài qua đường miệng. Buồn nôn là cảm giác muốn nôn nhưng không nôn được.

Nôn là một hiện tượng khách quan. Trái lại buồn nôn là một cảm giác chủ quan.

1.2.2. Những đặc điểm cần biết của nôn:

- Thời gian xảy ra nôn.

- Nôn ngay sau khi ăn hay nôn chậm.

- Số lần nôn, khối lượng chất nôn.

- Thành phần chất nôn: Thức ăn máu, dịch mật ...

1.2.3. Nguyên nhân gây nôn và buồn nôn:

- Tại bộ máy tiêu hóa.

+ Hẹp môn vị.

+ Lồng ruột, tắc ruột.

+ Viêm dạ dày cấp, viêm ruột thừa, viêm tụy cấp.

+ Nôn do phản xạ (cơn đau quặn gan ...).

- Ngoài bộ máy tiêu hoá:

+ Cơn đau quặn thận do sỏi thận, sỏi niệu quản.

+ Nghén và nhiễm độc thai nghén.

+ Chửa ngoài tử cung vỡ.

+ Viêm màng não.

+ U não.

+ Tai biến mạch máu não.

+ Nhiễm độc thuốc hoặc hóa chất.

1.2.4. Hậu quả của nôn:

- Tình trạng mất nước và điện giải: Nôn nhiều mất axít HCL do đó còn dẫn đến tình trạng kiềm hóa máu.

- Nôn nhiều ( Hạ huyết áp ( Trụy mạch.

- Mất nước và điện giải ( Đái ít, vô niệu.

- Nôn nhiều, nôn mạnh ( Rách niêm mạc thực quản.

- Tình trạng toàn thân: Gầy sút cân nhanh ( suy mòn, thiếu máu.

1.3. ỉa chảy:

1.3.1. Định nghĩa:

Phân bình thường chứa một lượng nước bằng 80% trọng lượng phân, chứa > 80 - 85% nước là phân nhão, chứa > 85% nước là phân lỏng, chứa

- ỉa chảy được đặc trưng bởi số lần đi ngoài nhiều hơn và lượng nước nhiều hơn trong phân.

- Roux định nghĩa về ỉa chảy: ỉa chảy là một triệu chứng đặc trưng bởi sự tống phân nhanh và phân nhiều nước. Số lượng phân nhiều hơn 300 gam / ngày.

1.3.2. Những đặc tính cần biết về ỉa chảy:

- Bắt đầu đột ngột hay từ từ.

- Số lần đi ngoài.

- Số lượng phân, màu sắc phân.

- Tính chất, thành phần của phân: Toàn nước, hoa cà hoa cải, sền sệt, chất nhầy, máu, phân sống.

- Thời gian kéo dài một vài ngày hay hàng tháng.

- Những triệu chứng kèm theo.

+ Đau bụng, sốt, buồn nôn, nôn, gầy sút.

+ ỉa chảy thường dẫn đến những hậu quả nghiêm trọng như: Mất nước và điện giải, trụy mạch, lâu dài gây suy dinh dưỡng.

1.3.3. Nguyên nhân:

* Gây ỉa chảy cấp tính:

- Do vi khuẩn có 2 loại vi khuẩn chính:

+ Vi khuẩn gây tổn thương tại chỗ làm tăng bài tiết và giảm khả năng hấp thụ: Shigella, Salmonella, E-coli.

+ Vi khuẩn phát triển ở bề mặt niêm mạc tiết độc tố kích thích ruột tăng bài tiết: Tụ cầu.

- Do vi rút: Rota vi rút.

- Do nhiễm kí sinh vật: Amip, Trichomonas.

- Nguyên nhân khác:

+ Nhiễm độc chì, thuỷ ngân, Asenic.

+ Dị ứng.

+ Do dùng thuốc: Thuốc nhuận tràng, kháng sinh đường ruột mạnh.

+ Do tinh thần lo lắng, sợ hãi.

* Gây ỉa chảy mạn tính:

- Do tiêu hóa kém: Cắt đoạn ruột, cắt đoạn dạ dày.

- Do hấp thu kém: Viêm tụy mạn tính, teo nhung mao ruột.

- Do tăng nhu động ruột.

- Do loạn khuẩn.

1.4. Táo bón:

1.4.1. Đại cương: Bình thường mỗi ngày đi ngoài một lần, táo bón là sự chậm vận chuyển phân thể hiện bởi 2 ngày trở lên mới đi ngoài một lần. Thành phần nước trong phân ít

1.4.2. Triệu chứng lâm sàng:

- Đi ngoài khó khăn, phải rặn nhiều, phải vận dụng nhiều đến cơ bụng, cơ hoành.

- Phân rắn, lổn nhổn thành cục như phân dê, có khi phải thụt tháo mới đi được.

- Có thể đi ngoài ra máu tươi trước hoặc sau khi ra phân do bệnh nhân phải rặn nhiều hoặc do tổn thương ống hậu môn, ngoài máu tươi có thể lẫn chất nhầy.

- Có thể có rối loạn toàn thân: Nhức đầu, mất ngủ, hồi hộp trống ngực, ăn kém.

- Táo bón còn kèm theo đau bụng, có khi đau dữ dội, bụng chướng hơi.

- Khám bụng: Có thể sờ thấy cục phân lổn nhổn, cứng, nằm dọc khung đại tràng, thường tập trung ở hố chậu trái.

1.4.3. Nguyên nhân:

- Tại ống tiêu hoá:

+ Giảm co bóp đại tràng: Người già, gầy yếu. Người làm việc quá sức, lo lắng, hồi hộp.

+ Khối u đại tràng hậu môn: Gây cản trở vận chuyển phân.

+ Các bệnh viêm đại tràng mạn tính, bệnh đại tràng chức năng.

- Ngoài ống tiêu hoá:

+ Chế độ ăn không đúng: ăn quá nhiều rau hoặc quá ít rau, thiếu chất bã, uống ít nước, ăn nhiều thức ăn dễ gây táo ( ổi, hồng xiêm ...)

+ Thói quen: Ngồi nhiều, ít vận động, ngại đi ngoài.

+ Dùng một số thuốc gây táo bón: Các thuốc bao niêm mạc dạ dày, các thuốc có morphin, các thuốc có sắt ...

+ Mất nước: Do lao động nặng, nắng, nóng, sốt cao.

+ Nguyên nhân thần kinh trung ương: Hội chứng màng não, u não.

+ Nguyên nhân nội tiết: Đái tháo đường, suy giáp trạng, cường cận giáp.

1.5. Chướng hơi:

1.5.1. Nguồn gốc của hơi trong ruột:

- Do nuốt hơi vào cùng thức ăn.

- Hơi từ trong máu đào thải qua ruột.

- Do tiêu hóa thức ăn, đặc biệt tiêu hóa thức ăn do vi khuẩn ở đại tràng.

- Lượng hơi tạo ra mỗi ngày rất thay đổi: Nam khoảng 1,3 lít. Nữ khoảng 0,6 lít.

1.5.2. Những yếu tố gây hơi nhiều trong ruột:

- Tăng sản xuất hơi:

+ Viêm cấp do vi khuẩn.

+ Dịch vị giảm tiết, giảm toan hoặc đa tiết đa toan.

+ Hiện tượng lên men và lên men thối ở đại tràng mạnh.

- Giảm đào thải hơi:

+ Hơi không được vận chuyển xuống phía dưới.

+ Hơi không ngấm được vào máu do tổn thương ở thành ruột, ứ trệ TH ruột.

1.5.3. Biểu hiện lâm sàng:

- Chướng hơi toàn bộ: Tăng lên sau khi ăn, giảm đi sau khi đi ngoài hoặc trung tiện.

- Chướng hơi cục bộ: Chỉ một phần náo đó bị chướng hơi, hơi tập trung ở nơi đó. Ví dụ: Chướng hơi chỉ ở đại tràng, manh tràng, hồi tràng.

- Chướng hơi kèm theo ứ dịch: Gây sôi bụng, có khi toàn thể nhưng cũng có khi khu trú ở một vùng nhất là vùng hồi manh tràng.

1.5.4. Nguyên nhân:

- Do đào thải hơi giảm: Tắc ruột, liệt ruột, rối loạn tuần hoàn ruột.

- Do tăng sản xuất hơi: Do ăn uống, viêm niêm mạc, tiêu hoá kém, hấp thu kém, loạn khuẩn ruột.

- Nguyên nhân chung: Viêm màng bụng, bệnh tâm thần, rối loạn chuyển hoá.

Câu 18:Trình bày cơ chế bệnh sinh,nguyên nhân,triệu chứng,biến chứng và cách điều trị bệnh loét dạ dày-tá tràng

a)Cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân:

* Bệnh sinh:

- Có nhiều thuyết để giải thích cơ chế sinh ra ổ loét:

+ Thuyết vỏ não do căng thẳng tinh thần.

+ Thuyết dị ứng.

+ Thuyết thần kinh, thể dịch hoạt động bài tiết dịch vị chịu tác động của vỏ não và dây thần kinh phế vị làm tăng bài tiết gastrine ( tăng bài tiết dịch vị (loét.

- Muốn gây ra ổ loét thì phải có sự mất thăng bằng giữa yếu tố:

+ Yếu tố gây loét: HCl, pepsin.

+ Yếu tố chống loét: Chất nhầy mucin.

Khi yếu tố chống loét bình thường, nhưng yếu tố gây loét hoạt động mạnh hơn, hoặc ngược lại yếu tố gây loét vẫn bình thường nhưng yếu tố chống loét lại hoạt động yếu hơn đều dẫn đến sinh ra ổ loét. Trong các yếu tố đó thì HCl đóng vai trò quyết định.

* Nguyên nhân:

- Một số nguyên nhân đã được biết rõ:

+ U tuỵ tạng bài tiết gastrin, còn gọi là hội chứng Zollinger Ellison.

+ Một số thuốc: Nhóm Corticoit, nhóm giảm đau chống viêm ( Aspirin, Indometacin, phenobutazone ), thuốc chữa cao huyết áp ( Reserpin ).

+ Yếu tố di truyền: có liên quan đến nhóm máu O và HLA.

+ Vai trò của vi khuẩn Helicobacter pylori là nguyên nhân gây ra loét. Đây là xoắn khuẩn đầu có chùm lông. Nó gây tổn thương niêm mạc dạ dày đồng thời sinh urê, giải phóng CO2 ( tăng tiết HCl ( gây loét.

- Những nguyên nhân có thể khác:

+ Chấn thương tinh thần, tâm lý.

+ Rượu.

+ Thuốc lá.

- Những yếu tố thuận lợi:

+ Xơ gan.

+ Suy tuyến giáp.

b) Triệu chứng lâm sàng: Chia làm 2 thể:

* Thể điển hình:

- Đau bụng vùng thượng vị là triệu chứng quan trọng với những đặc điểm sau:

+ Đau âm ỉ, không đau dữ dội.

+ Đau có tính chất chu kì trong ngày và trong năm. Đau theo nhịp điệu với bữa ăn. Đau khi đói (loét tá tràng), đau sau khi ăn (loét dạ dày). Đau như vậy kéo dài trong vòng 1 - 3 tuần rồi tự nhiên khỏi. Chu kì trong năm: thường đau vào mùa hoặc tháng nhất định. Ví dụ thường đau vào mùa rét hoặc nóng.

+ Đau lan ra sau lưng hoặc lên trên ngực.

Càng về sau tính chất chu kì càng mất dần đi, cường độ đau mạnh hơn, thời gian mỗi đợt đau kéo dài hơn.

- Nôn: Khi đau bệnh nhân có thể nôn hoặc buồn nôn.

- ợ hơi, ợ chua.

- Ăn kém hoặc không dám ăn vì sợ đau.

- Gầy sút.

- Thay đổi tính tình, khó tính.

* Thể không điển hình:

Bệnh tiến triển im lặng, không có triệu chứng đau và biểu hiện đột ngột bởi một biến chứng nào đó như: Chảy máu tiêu hoá; thủng ổ loét.

Triệu chứng cận lâm sàng:

- Chụp X quang dạ dày, tá tràng có thể phát hiện thấy ổ loét:

+ Những dấu hiệu của ổ loét bờ cong nhỏ dạ dày là hình gai hồng, hình lồi.

+ Những dấu hiệu của loét hành tá tràng: Hành tá tràng biến dạng hình 2 cánh, hình quân bài nhép, hình vòng đồng tâm, hình mỏ vịt.

- Nội soi dạ dày - tá tràng bằng ống soi mềm: Là thăm dò tốt nhất, nhìn thấy trực tiếp ổ loét, đánh giá đúng kích thước, vị trí của ổ loét và các tổn thương khác kèm theo.

- Xét nghiệm dịch vị: Độ axit thường tăng trong loét tá tràng.

- Tìm vi khuẩn Helicobacter pylori trong mảnh sinh thiết niêm mạc dạ dày.

*Các biến chứng: Có 4 biến chứng chính:

- Chảy máu tiêu hoá: Hay gặp nhất.

+ Biểu hiện bằng: Nôn ra máu và/hoặc ỉa phân đen.

+ Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào mức độ mất máu nhiều hay ít.

- Thủng ổ loét: Bệnh nhân đột nhiên đau bụng dữ dội thượng vị, đau như dao đâm, khám thấy bụng cứng như gỗ về sau triệu chứng sốc xuất hiện.

- Hẹp môn vị: Bệnh nhân ăn không tiêu, buồn nôn rồi nôn ra thức ăn của bữa ăn trước hoặc của ngày ăn trước có mùi đặc biệt vì thức ăn đã lên men. Khám có làn sóng nhu động dạ dày và tiếng óc ách lúc đói.

- Ung thư hoá: Chỉ gặp ở loét dạ dày: Bệnh nhân thường đau nhiều, không có tính chất chu kì, kèm theo nôn, người gầy sút nhiều.

c) Cách điều trị:

* Chế độ ăn:

Mục đích là tránh tăng tiết và hạn chế vận động trong ống tiêu hoá. Trong đợt đau nên ăn lỏng, mềm. Ngoài đợt đau ăn uống bình thường, nên kiêng rượu, cà phê, chè đặc, gia vị, thuốc lá.

* Thuốc:

- Các thuốc kháng axit: Maalox, phosphalugel uống nhiều lần trong ngày, uống sau khi ăn 1 giờ.

- Thuốc kháng tiết Cholin: atropin sunfat, belladon, tác dụng ức chế việc bài

tiết axit clohydric trong dạ dày. Uống nửa giờ trước khi ăn.

- Thuốc kháng thụ thể H2: Cimetidin, Ranitidin, Famotidin ức chế rất mạnh sự bài tiết axit trong dạ dày.

- Thuốc ức chế bơm proton: Omeprazol ( Lomac, Losec, Lanzor . . . )

- Thuốc bao bọc niêm mạc dạ dày: Gastropulgite, Sucralfat uống trước khi ăn.

- Kháng sinh: Amoxicilin, Klion...

Câu 19: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân loét dạ dày- tá tràng

1. Nhận định:

- Đau vùng nào ?

- Cảm giác của bệnh nhân khi đau ?

- Có ợ hơi, ợ chua, có nôn không ?

- Có hút thuốc lá, uống rượu, cà phê, thức ăn nhiều gia vị không ?

- Sống và làm việc có căng thẳng không ?

- Gia đình có ai bị loét dạ dày tá tràng không ?

- Xem xét các kết quả cận lâm sàng.

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân. Các chẩn đoán chăm sóc chính của bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có thể bao gồm:

- Đau vùng thượng vị do tăng tiết dịch vị.

- Lo lắng do đau vùng thượng vị kéo dài.

- Bệnh nhân không thực hiện được chế độ ăn uống đúng do thiếu kiến thức về bệnh.

- Nguy cơ có biến chứng xảy ra.

- Bệnh nhân không biết cách phòng bệnh do thiếu hiểu biết về bệnh.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Giảm đau vùng thượng vị.

- Giảm lo lắng cho bệnh nhân.

- Xây dựng chế độ ăn uống phù hợp với bệnh nhân.

- Theo dõi phát hiện biến chứng.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách phòng bệnh và chăm sóc sức khoẻ.

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

* Giảm đau vùng thượng vị:

- Chườm nóng vùng thượng vị ( nếu không có biến chứng xuất huyết ).

- Giúp bệnh nhân bỏ thói quen hút thuốc lá, uống cà phê, rượu, bia. Dù là đang dùng thuốc tốt, đắt tiền mà vẫn hút thuốc lá và uống rượu bia thì cũng không khỏi. Phải giải thích và kết hợp kiểm tra chặt chẽ.

- Cho bệnh nhân uống thuốc theo y lệnh đầy đủ và chính xác.

* Giảm lo lắng:

- Có chế độ nghỉ ngơi và làm việc thích hợp. Đau nhiều thì nghỉ, khi đỡ đau đi lại nhẹ nhàng, tránh suy nghĩ căng thẳng.

- Mất ngủ dùng thuốc an thần: Seduxen, Transene ...

- Giải thích những câu hỏi của bệnh nhân trong phạm vi nhất định, quan tâm, chăm sóc đến bệnh nhân.

- Hướng dẫn bệnh nhân những phương pháp thư giãn, nghỉ ngơi.

* Chế độ ăn uống:

- Trong đợt đau cho ăn thức ăn mềm, lỏng ( cháo, sữa, súp ...). Ngoài đợt đau ăn uống bình thường.

- Nên ăn nhẹ, ăn từng ít một, nhai kỹ, không nên ăn quá nhiều, quá nhanh.

- Kiêng rượu, cà phê, chè đặc, thuốc lá, các loại gia vị (vì làm tăng tiết HCl).

- Khuyên bệnh nhân uống nhiều nước, không nên ăn thức ăn quá nóng hoặc quá lạnh.

* Theo dõi, phát hiện, phòng ngừa biến chứng:

- Chảy máu tiêu hoá: Theo dõi mạch, huyết áp, chất nôn, phân hàng ngày.

- Thủng ổ loét: Đau đột ngột, có biểu hiện choáng. Khi phát hiện phải nhanh chóng báo cáo bác sỹ để chuyển sang ngoại khoa.

- Hẹp môn vị: ( nôn ra thức ăn cũ )

+ Cho ăn nhẹ, ăn từng ít một.

+ Đặt Sonde dạ dày khi có chướng bụng.

+ Chuẩn bị bênh nhân khi có chỉ định rửa dạ dày, nội soi dạ dày.

+ Điều trị nội khoa không đỡ chuyển điều trị ngoại khoa.

* Hướng dẫn bệnh nhân cách phòng bệnh và tự chăm sóc sức khoẻ:

- Cung cấp cho bệnh nhân một số kiến thức về bệnh, giúp họ tránh được

những yếu tố làm bệnh nặng thêm.

- Bệnh nhân phải kiêng các chất kích thích như rượu, cà phê, chè đặc, gia vị.

- Nên ăn thức ăn mềm, dễ tiêu, ăn chậm, nhai kĩ.

- Khi dùng thuốc phải theo sự chỉ dẫn của bác sỹ nhất là các thuốc giảm đau.

- Đề phòng các biến chứng có thể xảy ra.

- Có chế độ nghỉ ngơi, làm việc phù hợp với bệnh, thay đổi lối sống.

5. Đánh giá:

Những kết quả mong muốn là:

- Hết đau.

- Hết lo lắng.

- Có chế độ ăn uống phù hợp với bệnh.

- Theo dõi phát hiện sớm và xử trí kịp thời các biến chứng.

- Biết cách phòng bệnh và chăm sóc sức khoẻ.

Câu 19: Trình bày nguyên nhân,triệu chứng và cách xử trí đối với bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao

a) Nguyên nhân:

* Nguyên nhân tại ống tiêu hoá:

- Loét dạ dày tá tràng: Hay gặp

- Ung thư dạ dày: Hay gặp.

- Khối u lành tính ở dạ dày tá tràng (políp).

- Viêm dạ dày, nhất là viêm dạ dày do dùng một số thuốc chống viêm giảm đau như: Indomethaxin, Aspirin, Corticoit.

- U thực quản.

* Nguyên nhân ở ngoài ống tiêu hoá:

- Tăng áp lực tĩnh mạch cửa do xơ gan. Tĩnh mạch ở thực quản dạ dày bị giãn ra và vỡ, nguyên nhân này hay gặp, dễ gây tử vong.

- Chảy máu đường mật: Sỏi mật, ung thư gan, dị dạng mạch máu trong gan có thể gây chảy máu ở gan, qua đường mật đổ vào tá tràng.

- Một số bệnh của hệ tạo máu: Bệnh bạch cầu cấp, bệnh ưa chảy mảu, bệnh máu không đông.

- Dùng thuốc chống đông quá liều, hoặc có tổn thương sẵn ở ống tiêu hoá nhân dịp dùng thuốc chống đông gây chảy máu.

b) Triệu chứng lâm sàng:

+ Nôn ra máu: Máu đỏ tươi, máu đen, không có bọt, có lẫn thức ăn, bệnh nhân có thể nôn ra máu đột ngột, không có dấu hiệu báo trước (đau vùng thượng vị, cồn cào dưới mũi ức).

+ Đi ỉa phân đen: Phân màu đen như bã cà phê, nhựa đường, có mùi khẳm.

- Ngoài 2 triệu chứng trên tuỳ theo mức độ chảy máu mà bệnh nhân có thêm một số triệu chứng khác như:

+ Chảy máu nhẹ: Số lượng mất máu 3,5 triệu/ ml máu.

Bệnh nhân thấy mệt mỏi, choáng váng nhẹ, thoáng qua, lao động bình thường.

+ Chảy máu vừa: Số lượng mất máu từ 200 - 500 ml. HC còn 2,5 triệu - 3,5 triệu/ ml máu.

Bệnh nhân mệt mỏi, chóng mặt, hoa mắt, khát nước, đi tiểu ít. Da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, huyết áp dao động ở mức thấp.

+ Chảy máu nặng: Số lượng mất máu > 500 ml. HC

Mạch nhanh > 100 lần/phút, huyết áp tụt dưới mức bình thường, bệnh nhân trong tình trạng sốc, vã mồ hôi, thở nhanh, vật vã, hốt hoảng, khát nước. Đi tiểu ít hoặc vô niệu. Da xanh, niêm mạc nhợt nhạt.

c)Xét nghiệm cận lâm sàng:

- XN để đánh giá tình trạng mất máu:

+ Công thức máu.

+ Tỷ lệ huyết sắc tố.

+ Tỷ lệ Hematocrit.

- XN để xác định nguyên nhân chảy máu:

+ Soi thực quản, dạ dày, tá tràng cấp cứu.

+ Chụp X quang thực quản dạ dày, tá tràng.

+ Làm các xét nghiệm chức năng gan nếu nghi ngờ xơ gan.

d)Nguyên tắc xử trí:

- Hồi sức và hồi phục lại thể tích máu đã mất bằng cách truyền máu theo khối lượng máu đã mất.

- Xử trí nguyên nhân để tránh xuất huyết tái phát.

- Cầm máu tại chỗ qua nội soi.

- Nếu điều trị nội khoa tích cực không có kết quả phải chuyển sang ngoại khoa để phẫu thuật cầm máu.

Câu 20: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân xuất huyết tiêu hóa cao

1. Nhận định:

- Hỏi:

+ Xuất huyết từ bao giờ ?

+ Nôn ra máu hay đi ngoài phân đen ? khối lượng nhiều hay ít ?

+ Trước khi nôn ra máu có dùng thuốc gì không ?

+ Trước khi nôn ra máu có lao động nặng nhọc gì không?

+ Có lo lắng gì không ?

+ Có đau bụng khi nôn, có sốt không ?

- Khám: Cần khám toàn diện, chú ý mức độ mất máu, tình trạng choáng sốc.

- Xem xét các kết quả xét nghiệm (chú ý các XN đánh giá mức độ xuất huyết).

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân. Các chẩn đoán chăm sóc chính của bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá cao có thể bao gồm:

- Nguy cơ sốc do giảm thể tích máu đột ngột (thường gặp sau khi nôn ra máu nhiều hoặc ỉa phân đen nhiều).

- Dinh dưỡng không đáp ứng đủ nhu cầu cho cơ thể do không thực hiện được chế độ ăn đúng.

- Bệnh nhân lo lắng do thấy nôn ra máu nhiều và ỉa phân đen.

- Bệnh nhân đau vùng thượng vị do tăng tiết dịch vị.

- Bệnh nhân không biết cách phòng bệnh do thiếu hiểu biết về bệnh.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Giảm nguy cơ sốc.

- Xây dựng chế độ ăn phù hợp với bệnh nhân.

- Giảm lo lắng cho bệnh nhân.

- Giảm đau vùng thượng vị.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách phòng bệnh và chăm sóc sức khoẻ.

4. Thưc hiện kế hoạch chăm sóc:

* Giảm nguy cơ sốc:

- Bệnh nhân nằm bất động tại giường, đầu thấp, các nhu cầu sinh hoạt phục vụ tại giường.

- Tiêm truyền cho bệnh nhân theo y lệnh một cách khẩn trương.

- Lấy máu xét nghiệm theo y lệnh.

- Lấy mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/ 1 lần nếu bất thường báo cáo bác sĩ xử trí kịp thời.

- Phụ giúp thầy thuốc đặt Catheter tĩnh mạch để đo áp lực tĩnh mạch trung tâm, đề phòng mất máu ồ ạt, truyền máu kịp thời.

- Đặt Sonde dạ dày tá tràng để theo dõi máu đang chảy hay đã ngừng chảy.

- Đo lượng nước tiểu để phát hiện triệu chứng đái ít hay vô niệu.

* Xây dựng chế độ ăn uống phù hợp với bệnh:

- Ăn lỏng, cháo sữa, súp nghiền, nước trái cây.

- Thức ăn phải để lạnh.

- Không nên ăn quá nhiều, không nên để bệnh nhân nhịn đói.

- Nên cho ăn làm nhiều bữa nhỏ.

- Khi có biểu hiện cầm chảy máu thì cho ăn nát hoặc đặc dần.

- Trong thức ăn, đồ uống không được có rượu, cà phê, thuốc lá.

* Giảm lo lắng cho bệnh nhân:

- Giải thích để bệnh nhân tin tưởng vào chuyên môn và yên tâm điều trị.

- Mất ngủ dùng thuốc an thần: Seduxen, tranxen ...

- Khi chảy máu đã ngừng và ổn định, hướng dẫn bệnh nhân những phương pháp thư giãn nghỉ ngơi để giảm lo lắng.

* Giảm đau vùng thượng vị:

- Chườm lạnh vùng thượng vị.

- Cho bệnh nhân uống theo y lệnh đầy đủ và chính xác.

* Giáo dục sức khoẻ:

- Phòng và tránh bị bệnh bằng cách lao động và nghỉ ngơi hợp lý.

- Hướng dẫn bệnh nhân cách phát hiện sớm tình trạng xuất huyết tiêu hóa để

điều trị kịp thời.

- Khuyên bệnh nhân không uống rượu, cà phê đen, không uống thuốc gây kích

thích dạ dày như: Aspirin, các loại corticoit.

5. Đánh giá:

- Bệnh nhân xuất huyết tiêu hoá cao được đánh giá là chăm sóc tốt nếu:

+ Bệnh nhân được nghỉ ngơi tại giường.

+ Theo dõi sát mạch, nhiệt độ, huyết áp.

+ Bệnh nhân không lo lắng.

+ Chế độ ăn uống phù hợp với bệnh.

+ Thực hiện y lệnh của bác sĩ khẩn trương, đầy đủ và chính xác.

+ Khi ra viện bệnh nhân biết cách phòng bệnh và chăm sóc sức khỏe.

Câu 21:Trình bày nguyên nhân,triệu chứng,biến chứng và cách điều trị nhồi máu cơ tim(NMCT)

a)Nguyên nhân

-NN hàng đầu: tắc ĐM vành do huyết khối tại nơi ĐM vành đã bị hẹp do xơ vữa ĐM

-co thắt ĐM vành xảy ra ở ĐM vành đã bị hẹp do xơ vữa

-do cục máu đông từ nơi khác đưa đến: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn,hẹp van 2 lá có loạn nhịp hoàn toàn

-các yếu tố nguy cơ của xơ vữa ĐM:

+tuổi cao

+nam giới

+tiền sử gia đình

+tăng huyết áp

+tăng lipit máu

+tăng đường máu

+thuốc lá

+béo phì

+stress

+ít vận động

b)triệu chứng

*gồm 3 triệu chứng chính

-Cơn đau ngực

Là triệu chứng lâm sàng sớm nhất và qtrong nhất để chẩn đoán nhồi máu cơ tim

Cơn đau ngực trong NMCT là cơn đau thắt ngực điển hình nhưng có cường độ dữ dội hơn,thời gian kéo dài hơn có thể hàng giờ,hàng ngày,nằm nghỉ và ngậm thuốc không hết đau

-tiền sử đã có đau nhiều lần

-bất thường về điện tâm đồ

-bất thường men trong huyết tương

Là triệu chứng có giá trị chẩn đoán NMCT nhưng điều dưỡng phải thực hiện xét nghiệm đúng giờ

-men creatin kinase(CK) và isoenzim( CK-MB) tăng ngay trong ngày đầu và trở về bình thường sau 2-3 ngày

-lactat dehydrogenase(LDH) tăng cao vào ngày thứ 2-3 và kéo dài 10 ngày

*Các triệu chứng kèm theo

-sốt

-sốc tim:vã mồ hôi,mạch nhanh HA tụt

-tim đập nhanh có thể thấy tiếng ngựa phi hoặc có tiếng cọ màng ngoài tim

-ran ẩm ở phổi

c)biến chứng

-tử vong nhanh chóng

-sốc tim

-rối loạn nhịp tim làm giảm nghiêm trọng cung lượng tim và có thể gây ngừng tim đột ngột

-suy tim không hồi phục

d)điều trị

- Bất động để:

+ Làm giảm tiêu thụ ô xy cơ tim.

+ Làm giảm gánh nặng cho tim.

- Giảm và làm mất đau ngực bằng:

+ Morphin Sulfat 2 - 5 mg tiêm tĩnh mạch một lần.

+ Các thuốc giãn mạch: Nitrat, chẹn Canxi, ức chế men chuyển.

+ Thở ô xy để làm giầu ô xy cho máu động mạch.

+ Thuốc an thần: Seduxen.

- Dùng thuốc tiêu huyết khối: Streptokinase

- Can thiệp cấp cứu: nong động mạch vành, phẫu thuật bắc cầu nối chủ - vành.

Câu 22: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân nhồi máu cơ tim

1. Nhận định chăm sóc:

Là việc làm rất quan trọng của điều dưỡng đối với người bệnh NMCT. Điều dưỡng cần làm việc này một cách tỉ mỉ, chu đáo và thứ tự để không bỏ sót gồm:

- Khai thác người bệnh (hoặc người nhà) thật kỹ về các triệu chứng cơ năng như: Cơn đau ngực, khó thở, vã mồ hôi... Từng triệu chứng phải hỏi chi tiết về cách khởi phát, cường độ, thời gian kéo dài...

- Khai thác tiền sử: Tăng huyết áp, NMCT cũ và các yếu tố nguy cơ khác.

- Tham khảo bệnh án và nhận định các dấu hiệu thực thể:

+ Mạch: Đều hay không đều? Tần số ? Có loạn nhịp không ?

+ Nghe tim: Nhịp tim đều hay không đều? Tiếng tim? Có tiếng ngựa phi, tiếng cọ màng tim , các tiếng thổi...?

+ Đo huyết áp, chú ý dấu hiệu giảm HA tâm thu.

+ Hô hấp : Đếm tần số thở, nhận định kiểu thở, tiếng ran ẩm ở phổi.

+ Các dấu hiệu của suy tim ứ trệ: Phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi...

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được qua phần nhận định, các chẩn đoán chăm sóc chính ở bệnh nhân NMCT có thể là :

- Đau ngực do tổn thương cơ tim.

- Giảm lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức do giảm chức năng bơm của

tim do có hoại tử cơ tim.

- Giảm trao đổi khí do ứ huyết ở phổi.

- Người bệnh không chịu được hoạt động thể lực do mất cân bằng giữa cung và cầu oxy cơ tim.

- Người bệnh lo lắng về tình trạng bệnh.

- Nguy cơ người bệnh không tôn trọng trình tự chăm sóc do thiếu kiến thức về bệnh.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

Các mục tiêu cần đạt được là:

- Người bệnh nhanh chóng hết đau ngực.

- Người bệnh cải thiện được lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức.

- Người bệnh hết khó thở, thở bình thường.

- Người bệnh tăng dần được hoạt động thể lực mà không bị đau ngực.

- Người bệnh hết lo lắng.

- Người bệnh tôn trọng và tuân theo chương trình tự chăm sóc.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Làm mất cơn đau ngực:

- Giữ người bệnh bất động để làm giảm tiêu thụ oxy cơ tim. Tốt nhất là cho người bệnh nằm nghỉ trong tư thế nửa ngồi.

- Thực hiện y lệnh Morphin Sulfat hoặc Morphin Clohydrat tiêm tĩnh mạch từ 2 mg đến 5 mg một lần là cách tốt nhất để cắt cơn đau (không nên tiêm bắp vì sẽ ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm men). Chú ý theo dõi tần số thở vì thuốc gây ức chế trung tâm hô hấp.

- Nếu thầy thuốc cho các thuốc làm giãn động mạch vành để tăng cung cấp oxy cho cơ tim thì thực hiện y lệnh đó. Chú ý hướng dẫn cho người bệnh cách ngậm Nitroglycerin hoặc Adalat.

- Thực hiện y lệnh thở oxy để làm giàu oxy cho máu động mạch góp phần làm giảm đau ngực.

- Theo dõi cơn đau, theo dõi điện tâm đồ liên tục (đặc biệt quan trọng).

* Cải thiện lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức:

- Nghỉ ngơi thoả đáng nhằm làm giảm tần số tim và do đó cải thiện lưu lượng tim.

- Thực hiện y lệnh thuốc giãn mạch để làm giảm sức cản ngoại biên như: các thuốc Nitrat, thuốc ức chế men chuyển.

- Theo dõi các dấu hiệu của cải thiện lượng máu từ tim tới tổ chức:

+ Tần số tim trở về bình thường.

+ Hết hoặc không có loạn nhịp.

+ HA tâm thu tăng đạt mức bình thường.

+ Lượng nước tiểu tăng (hết sức cảnh giác với sốc tim nếu lưu lượng nước tiểu

+ Người bệnh hết đau ngực.

+ Đỡ mệt nhọc.

* Cải thiện trao đổi khí ở phổi:

- Cho người bệnh nằm nghỉ ở tư thế nửa ngồi.

- Cho người bệnh thở oxy theo y lệnh.

- Khi đã hết đau ngực hướng dẫn người bệnh tập thở sâu và thường xuyên thay đổi tư thế để cải thiện thông khí phổi.

- Theo dõi các dấu hiệu của cải thiện hô hấp: Hết rối loạn kiểu thở, hết khó thở, tần số thở dần trở về bình thường, hết ran ẩm ở phổi.

* Tăng dần hoạt động thể lực:

- Lúc đầu khi đau ngực khuyên người bệnh bất động giảm tiêu thụ oxy cơ tim.

- Khi người bệnh hết đau ngực cho phép người bệnh hoạt động tăng dần lên:

+ Cử động tay chân trong khi nằm.

+ Ngồi dậy trên giường ngày 2-3 lần, mỗi lần 10-20 phút.

+ Sau đó cho phép người bệnh tham gia các hoạt động tự chăm sóc mỗi ngày một nhiều dần lên.

- Khi cho người bệnh hoạt động phải theo dõi các đáp ứng của người bệnh với các hoạt động đó. Cụ thể là:

+ Mạch có tăng nhanh quá không ?

+ Có xuất hiện loạn nhịp không ?

+ Có khó thở không?

+ Có đau ngực không?

+ Có vã mồ hôi không?

* Giảm lo lắng cho người bệnh:

- Giữ cho bệnh phòng thật yên tĩnh để tránh các kích thích đối với người bệnh.

- Tránh mọi sang chấn tinh thần, tránh mọi căng thẳng cho người bệnh.

- ở bên người bệnh càng nhiều càng tốt. Khuyến khích người bệnh giãi bày những lo lắng trên cơ sở đó giải thích để làm yên lòng họ.

- Thực hiện y lệnh thuốc an thần.

* Giáo dục sức khỏe và hướng dẫn người bệnh tự chăm sóc:

Gồm 2 nội dung chính :

- Hướng dẫn người bệnh cách luyện tập để hồi phục sau NMCT:

+ Luyện tập sớm ngay khi còn nằm trong bệnh viện và luyện tập kéo dài với mục đích cải thiện tuần hoàn vành.

+ Luyện tập với sự tăng dần về thời gian và mức độ. Tốt nhất là tập đi bộ, tập đạp xe đạp, lực kế.

+ Tránh luyện tập sau bữa ăn.

+ Phải tự theo dõi mạch trong khi luyện tập. Nếu thấy mạch tăng quá nhiều so với bình thường phải ngừng luyện tập.

- Hướng dẫn người bệnh thay đổi lối sống cho phù hợp với bệnh:

+ Trước hết phải loại bỏ tất cả các hoạt động gây đau ngực như: Gắng sức, lạnh đột ngột, ăn quá no, bữa lớn, xúc cảm đột ngột...

+ Khuyên người bệnh ngủ đầy đủ, ăn chậm rãi, ăn bữa nhỏ, nghỉ ngơi thỏa đáng sau bữa ăn, tránh các chất kích thích tim mạch.

+ Hạn chế đến mức tối đa hoặc loại bỏ tất cả các yếu tố nguy cơ như:

. Kiềm chế trọng lượng.

. Kiểm soát HA.

. Điều chỉnh đường máu.

. Bỏ thuốc lá.

. Điều chỉnh lipid máu.

+ Khuyên người bệnh luôn mang theo Nitrroglycelin bên người để cắt cơn đau ngực khi nó xuất hiện.

+ Đến thầy thuốc ngay nếu:

- Biết thay đổi lối sống phù hợp với bệnh.

. Cơn đau không mất sau ngậm thuốc.

. Xuất hiện khó thở.

. Tim quá nhanh hoặc quá chậm.

. Tăng cân đột ngột.

5. Đánh giá chăm sóc:

Người bệnh cần đạt được các mục tiêu sau:

- Hết đau ngực và cơn đau không tái diễn.

- Cải thiện được lượng máu từ tim tới các cơ quan tổ chức.

- Hết khó thở.

- Tăng dần được hoạt động mà không mệt và đau ngực.

- Hết lo lắng.

- Biết tự chăm sóc sau khi ra viện.

Câu 23: Trình bày định nghĩa,nguyên nhân,triệu chứng và cách điều trị tăng huyết áp

a)Định nghĩa

Theo qui ước của TCYT Thế giới, ở người trưởng thành gọi là tăng huyết áp khi HA tâm thu ( 140 mmHg và / hoặc HA tâm trương ( 90 mmHg. Với ít nhất 2 lần khám khác nhau, mỗi lần khám đo HA ít nhất 2 thời điểm khác nhau.

Về mặt chỉ số người ta có thể phân chia như sau:

-bình thường cao:130-138/85-89mmHg

-tăng HA giai đoạn I: 140-159/90-99mmHg

-tăng Ha giai đoạn II: 160/100mmHg

b)Nguyên nhân

*THA nguyên phát:

Chiếm trên 90 % các trường hợp THA, thường gặp ở người trên 50 tuổi. Tuy không tìm thấy nguyên nhân, nhưng các yếu tố sau được coi là các yếu tố nguy cơ của THA:

-Các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi:

Tuổi cao (50 tuổi), nam giới, chủng tộc da đen và yếu tố gia đình (những người cùng huyết thống bị THA).

-Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được:

Béo phì, sang chấn tinh thần, ít hoạt động thể lực, rượu, thuốc lá, thói quen ăn mặn, tăng lipit máu, lạm dụng thuốc tránh thai.

*THA thứ phát:

Chiếm khoảng 10% các trường hợp THA, thường gặp ở người trẻ tuổi. Các nguyên nhân thường gặp có thể là:

-Bệnh thận:

+Viêm cầu thận (cấp, mạn)

+Viêm thận, bể thận, sỏi thận.

+ Bệnh động mạch thận.

+ Các bệnh thận bẩm sinh.

+Suy thận.

-Bệnh nội tiết:

+ U tuyến thượng thận.

+U tuyến yên.

+Cường tuyến giáp.

- Bệnh tim mạch:

+ Hẹp eo đ/m chủ (Tăng HA chi trên, giảm HA chi dưới).

+Hở van đ/m chủ (Tăng HA tâm thu, giảm HA tâm trương).

* Một số nguyên nhân khác: Nhiễm độc thai nghén, bệnh tăng hồng cầu, nhiễm toan hô hấp...

c)Triệu chứng

- THA thường không có triệu chứng cho tới khi xảy ra các biến chứng (đây chính là khó khăn cho việc phát hiện bệnh).

- Triệu chứng quan trọng nhất là đo huyết áp thấy tăng (phải đo đúng kỹ thuật).

- Một số trường hợp THA có thể có các biểu hiện như: Đau đầu, chóng mặt, mệt, hồi hộp, buồn nôn, chảy máu mũi...

d)Biến chứng

-suy tim trái,đau thắt ngực,nhồi máu cơ tim

-TBMMN

-suy thận

-tắc ĐM ngoại vi

e)Điều trị

mục tiêu chung của điều trị tăng huyết áp là giảm các biến chứng tim mạch,thận và giảm tử vong,để đạt mục tiêu này bệnh nhân tăng huyết áp cần thay đổi lối sống và đưa HA về

*Điều trị không dùng thuốc

-giảm cân thừa

-giảm ăn muối

-hoạt động thể lực

-chế độ ăn phù hợp

-hạn chế đồ uống có cồn

-ngừng hút thuốc là

*Điều trị thuốc hạ HA

-nhằm hạ HA về mừa 140/90mmHg

-cần chú ý không hạ HA quá nhanh và chú ý đến khả năng duy trì tác dụng hạ HA trong vòng 24h

-lựa chọn thuốc hạ HA tuy tùy thuộc vào từng BN

-vẫn phải duy trì biện pháp điều chỉnh lối sống

-1 số thuốc điều trị THA

+nhóm thuốc lợi tiểu:hypothiazide,natrilix 1,5mg,furoxemide...

+nhóm thuốc liệt giao cảm trung ương:alphametyldopa 250mg(Dopegyt,aldomet)

+nhóm thuốc ức chế calci: nifedipin 10mg,amlodipin 5mg

+nhóm thuốc ức chế men chuyển: captopril,coversyl,enalapril...

Câu 24: Lập kế hoạch chăm sóc BN tăng huyết áp

1. Nhận định chăm sóc:

- Ngoài việc nhận định một cách hệ thống và đầy đủ về thực thể, tinh thần, kinh tế, văn hoá, xã hội, môi trường sống và văn hoá tín ngưỡng ...

- Cần chú trọng đo HA đúng kỹ thuật (đo nhiều lần ở những thời điểm khác nhau, đo ở nhiều tư thế, đo ở cả 4 chi).

- Việc nhận định phải chỉ ra được:

+ Người bệnh là THA nguyên phát hay thứ phát? Nếu là THA nguyên phát thì có yếu tố nguy cơ nào? Nếu là THA thứ phát thì do nguyên nhân nào?

+ Đã có những biến chứng gì: Suy tim?, tai biến mạch não?...

- Tham khảo các kết quả xét nghiệm.

2.Chẩn đoán chăm óc

-nguy cơ bị biến chứng do chưa kiểm soát được HA tăng

-những triệu chứng do hậu quả hoặc biến chứng của THA gây nên

-Khó chịu do tác dụng phụ của thuốc điều trị THA đã được sử dụng:đau đầu,chóng mặt,tụt HA khi đứng,rối loạn tiêu hóa,ho khan

-nguy cơ người bệnh không tuân thủ chế độ điều trị và kiểm soát THA do thiếu kiến thức về bệnh

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

Các mục tiêu cần đạt được là:

- Người bệnh sẽ không bị hoặc tránh được tối đa các biến chứng của tăng huyết áp.

- Người bệnh sẽ bớt được khó chịu do tác dụng phụ của thuốc và biết cách hạn chế được các tác dụng phụ đó.

- Người bệnh sẽ hiểu về bệnh, loại bỏ được các yếu tố nguy cơ, tuân thủ chế độ điều trị THA lâu dài theo chỉ dẫn của thầy thuốc.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Ngăn ngừa các biến chứng của THA:

Đặc biệt với người bệnh THA nặng phải chủ động ngăn ngừa các biến chứng bằng cách:

- Thực hiện nghiêm túc các mệnh lệnh điều trị, theo dõi HA trước và sau khi dùng thuốc, kịp thời báo cáo thầy thuốc nếu người bệnh không đáp ứng với thuốc.

- Theo dõi chặt chẽ để phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra.

- Thực hiện đầy đủ các XN để đánh giá các biến chứng như: Ghi điện tâm đồ, chụp X quang, siêu âm tim, soi đáy mắt, XN sinh hoá máu và nước tiểu.

* Hạn chế các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc:

- Một vài loại thuốc gây hạ huyết áp khi đứng làm bệnh nhân cảm thấy hoa mắt, chóng mặt. Để hạn chế tác dụng phụ này khuyên người bệnh thay đổi tư thế từ từ, muốn ra khỏi giường nên từ từ ngồi dậy chờ một lúc rồi hãy đứng lên, nếu vẫn choáng váng thì nên ngồi lại để tránh ngã.

- Với những thuốc điều trị THA gây nên táo bón hàng ngày phải hỏi người bệnh và báo cáo thầy thuốc nếu có. Đồng thời khuyên người bệnh ăn nhiều rau quả, uống đủ nước, xoa day bụng dọc khung đại tràng, luyện tập thể dục. Thực hiện y lệnh thuốc nhuận tràng nếu có chỉ định....

- Nếu người bệnh bị ỉa chảy do thuốc phải báo ngay cho thầy thuốc đồng thời theo dõi số lượng, màu sắc và tính chất phân.

* Giáo dục sức khoẻ:

- Trước hết người điều dưỡng cần làm cho người bệnh hiểu về THA? THA có thể gây ra những biến chứng gì ? Làm thế nào để kiểm soát được HA lâu dài?

- Cần nhấn mạnh việc điều trị THA là phải thường xuyên, lâu dài? Người bệnh có vai trò quan trọng trong điều trị THA. Ngoài ra cần cung cấp cho họ một số thông tin về thuốc điều trị THA như lợi ích, giá cả...

- Hướng dẫn chi tiết cho người bệnh về chế độ ăn có tác dụng điều trị tăng huyết áp. Hạn chế muối, hạn chế Lipit và Cholesterol, hạn chế Calo nếu quá béo. Không dùng các chất kích thích tim mạch.

- Chỉ cho người bệnh biết về các yếu tố nguy cơ gây THA trên cơ sở đó thuyết phục họ loại bỏ hoặc hạn chế đến mức tối đa các yếu tố nguy cơ đó nếu có.

5. Đánh giá chăm sóc:

Người bệnh đạt được các kết quả:

- Không bị hoặc hạn chế đến mức tối đa các biến chứng.

- Biết cách hạn chế và bớt được các khó chịu do tác dụng phụ của thuốc.

- Tôn trọng chế độ điều trị và biết cách tự chăm sóc sau khi ra viện.

Câu 25:Trình bày định nghĩa,nguyên nhân,triệu chứng và cách điều trị tai biến mạch máu não

a) Định nghĩa:

TBMN là những thiếu sót chức năng thần kinh xẩy ra đột ngột với các triệu chứng thần kinh khu trú tồn tại quá 24 giờ hoặc tử vong trong vòng 24 giờ (không kể nguyên nhân chấn th ương sọ não).

b)Nguyên nhân

-3 yếu tố cơ bản:tăng huyết áp,tiểu đường và bệnh tim mạch

-các yếu tố khác:

+thuốc lá

+tiêm chích ma túy

+béo phì

+lối sống ít vận động

+rối loạn chuyển hóa lipit

+vỡ dị dạng mạch não

c)triệu chứng

bệnh cảnh điển hình thường xảy ra trên BN có tiền sử tăng HA,tiểu đường hoặc xơ vữa mạch não. BN tai biến mạch máu não đột quỵ có thể có các triệu chwungs sau

-liệt nửa người

-liệt các dây TK sọ não

+liệt dây VII gây liệt mặt

+liệt day IX, X,XI BN ăn nghen,uống sặc

-nói khó,nói ngọng hoặc không nói được

-rối loạn cơ tròn:đái ỉa không tự chủ,bí đái,táo bón

-nặng hơn BN có thể hôn mê

d)Điều trị

Càng sớm càng tốt

*hồi sức toàn diện gồm

-hô hấp:hút đờm dãi,đặt nội khí quản,thở máy

-duy trì HA ở mức 150/90mmHg,không nên hạ HA quá nhanh

-chống phù não:truyền nhanh dd manitol 20%

*tăng cượng chăm sóc và nuôi dưỡng:cho ăn qua sonde nếu BN không ăn được

*giải quyết các biến chứng như nhiễm trùng,loét

*dùng thuốc

+ Thuốc chống đông: Heparin, Wafarine, Aspirin.

+ Thuốc giãn cơ trơn mạch máu não: Nimodipin ...

+Thuốc bảo vệ và dinh dưỡng tb não: Cerebrolysin, Nootropyl, Tanakan...

Câu 26: Lập kế hoạch chăm sóc BN tai biến mạch máu não

1. Nhận định chăm sóc:

Điều dư ỡng cần khai thác ngư ời nhà bệnh nhân và các nguồn thông tin khác để có một lịch sử bệnh chi tiết vì biết đư ợc lịch sử bệnh chi tiết có thể biết được vùng não bị tổn thư ơng và cả nguyên nhân của cả đột quị nữa.

Cần lần l ượt thu thập các thông tin về:

- Mức độ tỉnh táo (ý thức) của bệnh nhân.

- Các dấu hiệu sinh tồn.

- Phát hiện các thiếu sót về nói, nghe, nhìn, đọc, viết.

- Khả năng tự chăm sóc và hoạt động thể lực?

- Ăn uống: Nuốt có khó; ngẹn; sặc hay không? Tình trạng dinh d ưỡng?

- Tình trạng bài tiết: Bí đại, tiểu tiện ? Đại, tiểu tiện không tự chủ?

- Phát hiện các yếu tố nguy cơ...

- Trình độ học vấn? Hoàn cảnh kinh tế? Mối quan hệ gia đình? Điều kiện sống và làm việc...

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các thông tin thu đ ược qua phần nhận định có thể đưa ra một số chẩn đoán chăm sóc cho bệnh nhân TBMN là:

- Rối loạn t ưới máu não do giảm dòng máu tới não hoặc do tăng áp lực nội sọ.

- Giảm hoạt động thể lực và giảm khả năng tự chăm sóc do liệt, do giảm nhận thức.

- Giảm thông tin bằng lời nói do tổn th ương bán cầu đại não trái.

- Nuốt khó do yếu cơ, do giảm phản xạ nuốt.

- Rối loạn đại, tiểu tiện do mất phản xạ, rối loạn nhận thức.

- Nguy cơ bị loét ép do nằm bất động, do giảm cảm giác.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

Các mục tiêu chăm sóc cần đạt được là:

- Duy trì đ ược dòng máu não thoả đáng.

- Ng ười bệnh sẽ dần dần cải thiện đ ược khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc bản thân, ngăn ngừa được các biến chứng.

- Ngư ời bệnh sẽ thông tin đ ược bằng cách thay đổi phư ơng pháp thông tin và luyện tập phục hồi đ ược tiếng nói.

- Đảm bảo đủ nhu cầu dinh d ưỡng cho ng ười bệnh.

- Ngư ời bệnh sẽ đại, tiểu tiện đ ược bình thư ờng.

- Ngư ời bệnh sẽ không bị tổn thư ơng da hoặc sẽ phục hồi tổn th ương da nhanh chóng nếu đã có.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Duy trì dòng máu não thỏa đáng bằng các biện pháp:

(Đặc biệt là trong giai đoạn cấp)

- ít nhất cứ 4 giờ điều d ưỡng phải nhận định về nhận thức của ngư ời bệnh theo thang điểm Glasgow (điểm tối ưu là 15, càng thấp thì sự tư ới máu não càng kém).

- Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để ngư ời bệnh nằm đầu cao 300 nhằm làm tăng dẫn lư u tĩnh mạch não, giảm bớt áp lực nội sọ tạo điều kiện tốt cho tư ới máu não.

- Trong khi chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ

cho ngư ời bệnh nh ư:

+ Tránh để ngư ời bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ.

+ Hạn chế ho của ngư ời bệnh.

+ Giữ bệnh phòng tuyệt đối im lặng.

- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn ít nhất là 4 giờ/1 lần.

(Cho phép giữ huyết áp ở mức 150/100 mmHg để duy trì áp lực tư ới máu não)

- Thực hiện một số thuốc nhằm cải thiện tư ới máu não:

+ Thuốc chống đông: Heparin, Wafarin, Aspirin.

+ Thuốc giãn cơ trơn thành mạch não: Nimodipin ...

+ Thuốc dinh dưỡng và bảo vệ tế bào não: Cerebrolysin ...

* Cải thiện khả năng hoạt động thể lực:

- Tập vận động với các nguyên tắc sau:

+ Luyện tập thụ động nếu mất hoàn toàn vận động (lúc đầu).

+ Luyện tập chủ động khi đã hồi phục một phần (giai đoạn ổn định).

+ Luyện tập tất cả các cơ và các khớp bên liệt tuần tự từ gốc đến ngọn (kể cả ngón tay ngón chân) và làm tất cả các động tác mà khớp đó có (co, duỗi, dạng, khép và quay). Luyện tập ngày 3 lần, mỗi động tác của khớp làm 5 lần.

- Cung cấp cho người bệnh các ph ương tiện hỗ trợ như ghế ngồi, xe đẩy, gậy chống ...

- Chú ý cách vận chuyển người bệnh để hạn chế tiêu hao năng lư ợng cho điều dưỡng và tránh biến chứng (ngã, gẫy x ương ...) cho người bệnh.

Các can thiệp chăm sóc trên nếu đư ợc thực hiện triệt để ngư ời bệnh sẽ phục hồi khả năng vận động, tránh đư ợc các biến chứng do bất động (thoái khớp, cứng khớp, loét ép, viêm phổi ...)

* Cải thiện khả năng tự chăm sóc:

Các hoạt động tự chăm sóc bao gồm: Vệ sinh răng miệng, mặc quần áo, trang điểm...

- Muốn phục hồi khả năng tự chăm sóc nên khuyến khích ngư ời bệnh tự làm càng nhiều càng tốt. Chỉ trợ giúp khi ng¬ười bệnh không tự làm đ ược.

- Chỉ cho người bệnh cách hợp lý để tự chăm sóc mình (cách mặc quần áo, vệ sinh cá nhân ...)

- Cung cấp cho ngư ời bệnh các phư ơng tiện trợ giúp: Ghế ngồi đại tiện, gậy chống, xe lăn...

- Cung cấp một chế độ ăn đủ năng l ượng để ngư ời bệnh có thể tập luyện.

* Cải thiện khả năng giao tiếp:

- Trư ớc hết cần thay đổi cách thông tin với ngư ời bệnh bằng các phương pháp thông tin không lời qua dùng hình ảnh, chữ viết, ra hiệu (nếu không liệt tay).

- Sau đó là luyện tập phát âm: Nguyên tắc là luyện từng từ, cụm từ, câu ngắn, câu dài hơn bằng cách:

Điều dư ỡng ngồi đối diện với ng ười bệnh, phát âm chậm rãi, rõ ràng từng từ rồi dần dần là cụm từ, câu và để người bệnh nhắc lại. Luyện tập nhiều lần trong ngày.

* Giúp cho ngư ời bệnh nuốt dễ dàng, đảm bảo đủ dinh d ưỡng:

- Trư ớc hết nên cho người bệnh ăn ở tư thế ngồi trên giư ờng hoặc trên ghế tựa cho khỏi ngã. Trong t ư thế ngồi thức ăn dễ xuống dạ dày hơn.

- Chọn thức ăn: Lựa chọn thức ăn mềm và đặc (cháo, súp đặc). Không ăn thức ăn dạng lỏng khi bệnh nhân có biểu hiện sặc (trừ khi phải ăn qua Sonde). Thức ăn phải đủ chất dinh dưỡng, cân đối về thành phần, đủ năng lư ợng, ăn làm nhiều bữa.

- Cách cho ăn: Đư a miếng thức ăn vào sâu trong khoang miệng lệch về bên không liệt.

- Hàng ngày luyện tập, xoa các cơ ở mặt (cơ cắn, cơ nhai, cơ cổ) giúp cho sự phục hồi các cơ tham gia động tác nhai nuốt.

* Giúp người bệnh đại tiện, tiểu tiện bình thường:

- Trư ớc hết cần lập lại phản xạ đại, tiểu tiện cho ngư ời bệnh bằng cách: Cứ 4 giờ/lần cho ngồi bô tiểu tiện và ngày/1lần ngồi bô đại tiện (vào đúng giờ đại tiện đã hình thành từ trước khi bị tai biến).

- Khuyến khích ngư ời bệnh ăn các thức ăn có nhiều chất xơ và uống đủ nư ớc để gây cảm giác đầy trực tràng và bàng quang.

- Luyện tập ngày nhiều lần bài tập cơ thắt bàng quang và trực tràng.

- Kích thích bàng quang và hậu môn bằng tay (có đeo găng) hoặc bằng nhiệt, bằng thuốc đặt hậu môn.

- Thông đái và thụt tháo nếu cần thiết.

* Hạn chế tổn th ương da:

- Thay đổi tư thế cho ngư ời bệnh ít nhất 2 giờ/1 lần.

- Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng da bị tì đè để ngăn ngừa loét, nhiễm khuẩn: Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật khô bằng khăn mềm, bôi chất thơm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn.

- Dinh dưỡng thật đầy đủ giúp cho việc phục hồi, làm lành vết th ương (nếu đã bị loét). Đặc biệt không để thiếu Protit.

- Cung cấp cho ngư ời bệnh các phư ơng tiện bảo vệ cơ học nh ư đệm hơi; đệm xốp; tốt nhất là đệm nư ớc. Tuyệt đối không để da bị sây xư ớc mất sự toàn vẹn của da.

- Chăm sóc tại chỗ loét (nếu đã bị) bằng thuốc kháng sinh, đắp đư ờng; mật ong cho vùng da bị loét.

5. Đánh giá chăm sóc:

Xem có đạt được các mục tiêu đã đề ra:

- Cải thiện được dòng máu tới não: Biểu hiện bằng cải thiện đ ược mức độ nhận thức, không xuất hiện thêm các tổn th ương thần kinh.

- Phục hồi dần hoạt động thể lực. Dần dần tự chăm sóc được bản thân.

- Thông tin được bằng một hình thức giao tiếp khác hoặc phục hồi được tiếng nói.

- Không bị các biến chứng như gẫy xương, cứng khớp, viêm phổi, loét ép ...

Câu 27: Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây viêm phổi

a) Nguyên nhân gây bệnh:

- Do phế cầu khuẩn Gram (+) được phân lập từ năm 1883 do Talamon đến nay người ta đã biết trên 75 chủng và người ta biết rõ týp 1,2,3 gây bệnh ở người lớn và týp 4 gây bệnh ở trẻ em. Phế cầu khuẩn bình thường vẫn cư trú ở đường hô hấp. Khi gặp điều kiện thuận lợi như: Giảm khả năng miễn dịch cơ thể, giảm cơ chế chống đỡ của đường hô hấp ...vv. Vi khuẩn trở nên gây bệnh viêm phổi thùy thường gặp ở người trẻ và gây PQ phế viêm hay gặp ở trẻ em và người già.

- Do liên cầu, tụ cầu thường gây bệnh ở trẻ em, người già yếu, hậu phát sau viêm họng, viêm xoang, sởi, cúm, ho gà.

b) Các yếu tố nguy cơ:

- Do thời tiết lạnh.

- Tăng tiết dịch nhầy ở đường hô hấp: Do bất kỳ trạng thái bệnh lý nào đều làm tắc nghẽn PQ, cản trở thông khí phổi bình thường.

- Bệnh nhân có ức chế miễn dịch: Do dùng Corticoid, thuốc chống ung thư, thuốc ức chế miễn dịch, bệnh suy giảm miễn dịch mắc phải.

- Thuốc lá: Khói thuốc lá làm giảm hoạt động của tế bào có lông chuyển, tăng tiết đờm rãi, giảm hoạt tính thực bào của đại thực bào phế nang.

- Nằm bất động lâu: Những bệnh nhân nằm bất động lâu trên giường đều dễ bị viêm phổi.

- Giảm phản xạ ho: Ho là phản xạ bảo vệ tống đờm rãi, giảm bớt tắc phế quản và do đó làm sạch đường thở. Khi phản xạ ho bị ức chế (do dùng thuốc hoặc suy yếu hoặc hôn mê) dễ bị viêm phổi.

- Bệnh nhân ăn bằng sonde dễ bị viêm phổi do VK dễ xâm nhập.

- Nghiện rượu: Uống nhiều rượu làm giảm phản xạ bảo vệ của cơ thể, giảm sự huy động bạch cầu chống nhiễm khuẫn.

- Người già, người bị suy kiệt: Dễ bị viêm phổi do giảm sức đề kháng của cơ thể.

- Nhiễm virus đường hô hấp trên: Các virus như cúm, á cúm, virus hợp bào, Adenovirut ...vv. Làm suy giảm sự bảo vệ của đường hô hấp dễ phát triển viêm phổi do VK.

Câu 28: Trình bày triệu chứng,tiến triển và biến chứng của viêm phổi

a)Triệu chứng của viêm phổi:

*Lâm sàng:

- Bệnh xảy ra đột ngột thường ở người trẻ tuổi, bắt đầu bằng cơn rét run kéo dài khoảng 30 phút rồi nhiệt độ tăng lên 39 - 40o C, mạch nhanh, mặt đỏ. ở người già triệu chứng không rầm rộ.

- Đau ngực: Đau bên phổi tổn thương, đau tăng lên khi ho và khi thở sâu.

- Ho: Lúc đầu ho khan về sau ho có đờm đặc có máu màu rỉ sắt.

- Khó thở: Nhịp thở nhanh nông ( 25 - 40 lần/phút ).

- Có thể có tím môi nhẹ, có mụn Hecpet ở mép môi.

- Khám thực thể trong giờ đầu nếu nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm ở vùng phổi tổn thương. Thời kỳ toàn phát khám thấy hội chứng đông đặc ở vùng phổi tổn thương ( Gõ đục, rung thanh tăng, RRPN mất ) có khi có tiếng thổi ống.

*Cận lâm sàng:

- Chụp X quang phổi: Thấy tổ chức phổi mờ hơn bình thường.

- XN công thức máu: Thấy số lượng bạch cầu tăng ( 90% là bạch cầu ĐNTT).

- XN đờm tìm VK gây bệnh.

b)Tiến triển và biến chứng:

*Tiến triển:

Sốt duy trì trong tuần lễ đầu, nhiệt độ 39 - 40o C, khạc đờm đặc lẫn máu. Sau 1 tuần các triệu chứng cơ năng tăng lên nhưng ngay sau đó thì sốt giảm, vã mồ hôi, đi tiểu nhiều, bệnh nhân cảm thấy khoan khoái, dễ chịu và bệnh khỏi nhưng khám phổi vẫn còn hội chứng đông đặc, hình ảnh X quang còn tồn tại vài tuần.

c)Biến chứng:

- Sốc nhiễm khuẩn: Thường xảy ra ở những bệnh nhân không được điều trị đặc hiệu, được điều trị đặc hiệu nhưng quá muộn hoặc dùng kháng sinh không phù hợp. Bệnh nhân xuất hiện khó thở, tím tái, mạch nhanh, HA hạ.

- Xẹp phổi: (một thùy phổi hay phân thùy) do cục đờm quánh làm tắc phế quản.

- áp xe phổi: Rất thường gặp do điều trị kháng sinh không đủ liều lượng, BN sốt dai dẳng khạc đờm nhiều có mủ.

- Tràn dịch màng phổi, Tràn mủ màng ngoài tim.

d) Điều trị:

- Kết quả điều trị viêm phổi phụ thuộc vào việc chọn kháng sinh thích hợp:

Đối với phế cầu khuẩn: Penicillin G là kháng sinh tốt nhất, các kháng sinh có hiệu quả khác là Erythromycin, Cephalosporin.

- Điều trị triệu chứng:

+ Giảm đau, hạ sốt, an thần.

+ Thở oxy nếu có khó thở và tím tái.

Câu 29: Lập kế hoạch chăm sóc BN viêm phổi

1. Nhận định:

* Hỏi bệnh:

- Hình thức của khởi phát bệnh như thế nào?

- Bệnh lý hiện tại của bệnh nhân được biểu hiện như thế nào:

+ Cơn rét run, tính chất thời gian kéo dài của cơn rét run, mức độ sốt, ho, tính chất ho, đờm như thế nào (số lượng, màu sắc).

+ Đau ngực: Tính chất đau, kèm theo khó thở không? Mệt mỏi ? Ăn uống như thế nào?

- Hỏi tiền sử: Trước đây bệnh nhân có bị mắc các bệnh đường hô hấp không? Các thuốc đã sử dụng, có nghiện rượu và hút thuốc lá không?

* Thăm khám để phát hiện các triệu chứng và biến chứng:

- Tìm dấu hiệu nhiễm khuẩn: Xem lưỡi có bẩn không? Đo thân nhiệt xem sốt bao nhiêu độ? Tính chất sốt?

- Có khó thở không? Đếm tần số thở, mức độ và tính chất khó thở?

- Có tím tái không? Mức độ tím tái?

- Xem số lượng đờm, màu sắc của đờm?

- Đếm mạch? đo HA phát hiện bất thường.

- Xem bệnh nhân có vã mồ hôi? Đo lượng nước tiểu trong 24 giờ để biết tiến triển của bệnh.

- Xem bệnh nhân có Hecpet quanh môi?

- Xem kết quả XN.

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân. Các chẩn đoán chăm sóc chính của BN viêm phổi có thể bao gồm:

- Giảm lưu thông đường thở do tiết đờm rãi nhiều do nhiễm khuẩn.

- Mất nhiều năng lượng do tăng thở và ho.

- Mất nước do sốt và tăng thở (càng sốt cao, càng thở nhanh, càng mất nước nhiều).

- Thiếu kiến thức tự chăm sóc.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Tăng cường lưu thông đường thở.

- Giảm mất năng lượng cho bệnh nhân.

- Chống mất nước.

- Giáo dục bệnh nhân chăm sóc sức khỏe tại nhà.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Tăng cường lưu thông đường thở:

Sự tiết dịch ở đường thở làm cản trở trao đổi kkho, làm tăng nhiễm bẩn đường thở, làm chậm quá trình khỏi bệnh. Điều dưỡng cần phải tăng cường lưu thông đường thở cho bệnh nhân bằng cách:

- Dặn bệnh nhân uống nhiều nước (2-3 lít/ngày) để làm loãng đờm và dễ long đờm, uống nhiều nước còn bù lại lượng nước mất do sốt, thở nhanh. Tốt nhất cho BN uống nước trái cây.

- Làm ẩm và nóng không khí hít vào cũng làm loãng đờm và dễ long đờm có thể bảo bệnh nhân đeo khẩu trang, hít vào bằng đường mũi rồi thở ra qua môi khép kín.

- Giúp bệnh nhân ho có hiệu quả:

+ Ho tư thế ngồi và hơi cúi về phía trước vì tư thế thẳng vuông góc cho phép

ho mạnh hơn.

+ Đầu gối và hông ở tư thế gấp để cơ bụng mềm và ít căng cơ bụng khi ho.

+ Hít vào chậm qua mũi thở ra qua môi mím .

+ Ho 2 lần trong mỗi lần thở ra trong khi co cơ bụng đúng lúc ho.

- Dẫn lưu đờm theo tư thế: kết hợp vỗ và rung lồng ngực để tống đờm ra ngoài. Sau khi dẫn lưu tư thế kết hợp vỗ và rung lồng ngực bảo bệnh nhân thở sâu và ho mạnh để tống đờm ra ngoài, nếu BN quá yếu đờm nhiều không thể ho hiệu quả được có thể hút đờm rãi cho bệnh nhân.

- Thở oxy nếu có chỉ định, cần theo dõi hiệu quả của thở oxy và nồng độ oxy.

- Thực hiện thuốc kháng sinh, thuốc loãng đờm theo y lệnh.

* Giảm mất năng lượng:

- Để BN nằm nghỉ trên giường bệnh để giảm tiêu hao năng lượng, cho BN nằm tư thế Fowler dặn BN thay đổi tư thế thường xuyên.

- Cho thuốc giảm ho và giảm đau nếu có chỉ định.

* Chống mất nước:

- Do sốt và tăng tần số thở cơ thể sẽ mất nước nên cần cho BN uống nhiều nước (2-3 lít/ngày), nên cho BN uống sữa, nước cháo, nước trái cây vừa cung cấp chất dinh dưỡng vừa chống mất nước.

- Truyền dịch nếu có chỉ định.

* Giáo dục BN chăm sóc sức khoẻ tại nhà:

- Sau khi hết sốt BN cần tăng hoạt động thể lực một cách từ từ.

- Hướng dẫn BN tập thở sâu và tập ho có hiệu quả để làm sạch đường thở và giãn nở phổi.

- Hẹn BN trở lại kiểm tra X quang phổi sau 4 tuần kể từ khi ra viện.

- Khuyên BN không hút thuốc lá vì thuốc lá hủy hoại hoạt động lông mao của các tế bào lông chuyển, sự hoạt động này có ý nghĩa hàng đầu trong việc làm sạch không khí thở, hút thuốc lá làm kích thích tế bào tiết nhầy của phế quản và ức chế chức năng đại thực bào của phế nang.

- Tránh làm việc quá sức, thay đổi nhiệt độ đột ngột, không uống rượu vì làm

giảm sức đề kháng của cơ thể.

- Khuyên BN ăn uống bồi dưỡng, nghỉ ngơi thỏa đáng để tăng sức đề kháng.

- Khuyên BN tiêm phòng cúm nếu có thể thực hiện được.

5. Đánh giá chăm sóc:

Sau khi thực hiện KHCS người ĐD phải theo dõi người bệnh thường xuyên để có thể đánh giá được kết quả điều trị và chăm sóc. Những vấn đề cần đánh giá là:

- Tần số thở.

- Mức độ tím tái.

- Lấy mạch, đo HA, cặp nhiệt độ.

- Xem số lượng màu sắc của đờm.

- Hình ảnh X quang phổi.

- Xem BN có thực hiện lời khuyên GDSK.

Kết quả mong muốn là :

- BN không khó thở.

- Không tím tái.

- Các dấu hiệu sinh tồn (Mạch, nhiệt độ, HA) dần trở về bình thường.

- Khạc đờm ít dần.

- BN ăn uống tốt, lên cân.

- Hình ảnh X quang được cải thiện, các XN tốt lên.

- BN tuân thủ lời khuyên về GDSK.

Câu 30: Trình bày triệu chứng và cách điều trị viêm khớp dạng thấp

a)Triệu chứng:

a.1. Lâm sàng:

* Triệu chứng tại khớp:

- Vị trí tổn thương: Hay gặp ở khớp ngón tay, khớp cổ tay, khớp bàn chân, khớp cổ chân, khớp gối, khớp khuỷu, khớp vai, khớp háng.

- Đặc điểm tại khớp:

+ Chủ yếu sưng đau, ít nóng đỏ.

+ Đau có tính chất đối xứng.

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng.

+ Đau tăng về đêm.

+ Các khớp tổn thương lâu ngày dẫn đến teo cơ cứng khớp, biến dạng khớp, lệch trục. Hay gặp ở khớp bàn tay, khớp bàn chân (ngón tay hình thoi do các ngón gần sưng to phì đại, bàn tay lệch trục).

* Triệu chứng ngoài khớp:

- Bệnh nhân mệt mỏi, sốt nhẹ, chán ăn, giảm cân, da xanh nhẹ. Giai đoạn

muộn xuất hiện hội chứng Sjogren đặc trưng bởi viêm khớp có giảm bài tiết nước bọt và nước mắt.

- Có thể tìm thấy hạt dưới da (gọi là hạt thấp) ở 25% số bệnh nhân VKDT.

Hạt dưới da xuất hiện ở gần khớp tổn thương.

a..2.Triệu chứng cận lâm sàng:

- Chụp khớp viêm: Thấy hình ảnh thoái hoá sụn nham nhở, các khe khớp hẹp. Giai đoạn muộn các khớp dính thành một khối.

- Xét nghiệm máu:

+ Số lượng hồng cầu giảm, bạch cầu có thể tăng hoặc giảm.

+ Tốc độ máu lắng tăng.

+ Axít uric tăng.

- Xét nghiệm miễn dịch học: Tìm yếu tố dạng thấp trong máu, trong dịch ổ khớp có yếu tố dạng thấp ( > 80% số bệnh nhân VKDT).

- Soi khớp: Nhìn thấy bao hoạt dịch, sụn khớp, sụn chêm, sụn chằng sẽ thấy tổ chức sụn khớp bị phá huỷ với những sẹo xơ.

- Chọc dò ổ khớp: Thấy dịch khớp đục màu sữa hoặc màu vàng thẫm

(trong dịch khớp: có nhiều bạch cầu, tế bào viêm, lượng mucin giảm)

b)Điều trị

-viêm khớp dạng thấp mức độ nhẹ,vừa

+chườm nóng hoặc chườm lạnh kết hợp với tập luyện

+nghỉ ngơi

+nếu đau nhiều dùng thuốc giảm đau không steroide

-viêm khớp dạng thấp mức độ nặng

+dùng corticide:solu-medrol,depersolon.predniso;om

+thuốc giảm đau miễn dịch:methotrexat,thuốc chống sốt rét tổng hợp

Câu 31: Lập kế hoạch chăm sóc BN viêm khớp dạng thấp

1. Nhận định chăm sóc:

- Hỏi chi tiết vị trí đau các khớp và tính chất đau:

+ Đau ở những khớp nào ? thời gian đau?

+ Có dấu hiệu cứng khớp buổi sáng?

+ Vận động ở mức độ hạn chế? Có tự phục vụ mình ( đi lại, tắm rửa, mặc quần áo...) hay không

+ Có sốt ? Có chán ăn, giảm cân?

- Quan sát và khám thực thể:

+ Quan sát khớp viêm có đối xứng 2 bên, xem khớp viêm có sưng không?

+ Quan sát các cơ vùng khớp viêm có teo cơ, loạn dưỡng, yếu cơ...

+ Sờ khớp viêm đánh giá nhiệt độ.

+ Xem có nề, tràn dịch khớp, sờ điểm đau?

2. Chẩn đoán chăm sóc:

- Bệnh nhân đau và khó chịu do viêm các khớp.

- Giảm khả năng vận động do hạn chế vận động khớp.

- Bệnh nhân lo lắng bệnh tật do đau khớp triền miên kéo dài làm giảm khả năng lao động.

- Những thay đổi về dinh dưỡng do thức ăn đưa vào chưa thoả đáng.

3. Kế hoạch chăm sóc:

- Làm giảm hoặc mất đau và hết khó chịu cho bệnh nhân.

- Tăng khả năng vận động.

- Giảm lo lắng cho bệnh nhân.

- Tăng cường dinh dưỡng.

4. Thực hiện chăm sóc:

* Làm mất đau và hết khó chịu cho bệnh nhân:

- Vị trí và tư thế bệnh nhân: Để bệnh nhân và các khớp viêm ở tư thế thích hợp giúp bệnh nhân đỡ đau, dễ chịu.

- Bất động và nghỉ ngơi: Làm giảm đau, giải phóng cho khớp khỏi sức nặng của cơ thể.

- áp dụng nhiệt trị liệu:

+ Chườm nóng: Có tác dụng giảm đau, giảm viêm và co cơ.

Phương pháp: tắm hơi nóng, chườm nóng, đắp parafin.

+ Chườm lạnh: Một vài bệnh nhân chườm nóng đau tăng lên thì chườm lạnh.

Phương pháp: chườm bằng túi đá.

- Phương pháp trợ giúp: Như nạng, thanh nẹp, dùng để chống đỡ và cố định khớp ở tư thế cơ năng.

- Hướng dẫn ngưòi bệnh sử dụng thuốc giảm đau: Diclophenac, Cocticoit...

Tất cả các thuốc chữa VKDT đều gây nhiều tác dụng phụ, gây nhiều tai biến nên phải theo dõi và tránh lạm dụng thuốc.

* Tăng cường khả năng vận động của khớp và hoạt động của cơ thể:

- Điều dưỡng viên phải hướng dẫn bệnh nhân vận động sớm khi khớp đã giảm đau nhiều, đòi hỏi phải luyện tập vận động, xoa bóp sớm và thường xuyên để làm tăng sức mạnh của cơ tránh teo cơ, cứng khớp.

- Hướng dẫn và giúp đỡ bệnh nhân tự chăm sóc một cách độc lập.

- Hướng dẫn bệnh nhân tự thực hiện một số công việc như: Tự chải đầu, tự xúc ăn, tắm rửa...)

* Tăng cường niềm lạc quan tinh thần cho bệnh nhân:

Bệnh nhân bị VKDT hay lo sợ buồn rầu bi quan, hoặc cáu kỉnh nên điều

dưỡng kết hợp cùng gia đình bệnh nhân hiểu và thông cảm cho bệnh nhân, cổ vũ động viên niềm lạc quan tin tưởng, khuyên bệnh nhân chịu khó tập luyện để tránh tàn phế.

* Tăng cường dinh dưỡng:

- Bệnh nhân VKDT thường chán ăn, mệt mỏi và thiếu máu nhẹ... nên giúp đỡ họ bằng biện pháp sau:

- Hướng dẫn cho bệnh nhân biết cách lựa chọn thức ăn để cung cấp nhiều năng lượng: như chọn thực phẩm nhiều Protein, rau quả tươi, các Vitamin, sắt để giúp phục hồi tổ chức.

- Động viên bệnh nhân ăn nhiều nếu bệnh nhân không quá béo.

- Khuyên bệnh nhân ăn làm nhiều bữa nhỏ, ăn những thức ăn có nhiều giá trị dinh dưỡng cao: thịt nạc, trứng, sữa...

- Đối với bệnh nhân quá béo, cần hướng dẫn ăn giảm trọng lượng vì tăng trọng lượng làm tăng thêm gánh nặng cho khớp và càng làm tổn thương thêm.

5. Đánh giá:

Những kết quả mong muốn là:

- Hết đau các khớp.

- Bệnh nhân hiểu về bệnh và an tâm tin tưởng vào điều trị.

- Biết cách luyện tập vận động để tránh tàn phế.

Câu 32:Trình bày triệu chứng,biến chứng và cách phòng các bệnh:viêm phế quản mạn tính,hen phế quản

a)Viêm phế quản mạn tính

*Triệu chứng

-Lâm sàng

+ho và khạc đờm

Vào buổi sáng

Đờm nhày,trong,dĩnh hoặc có màu xanh đục,vàng đục như mủ,lượng khoảng 200ml

Thời gian kéo dài khoảng 3 tuần thường vào mùa đông,thu

+đợt cấp của viêm phế quản mạn tính

ho khạc đởm có mủ

khó thở giống cơn hen phế quản

sốt nhẹ

nghe phổi có ran ngảy,ran rít,ran ẩm

-Cận lâm sàng

+xét nghiệm máu:BC tăng, VSS tăng

+xét nghiệm đờm tìm vk,bạch cầu

+thăm dò chức năng hô hấp thấy dung tích sống giảm

*Biến chứng

Viêm phổi,áp xe phổi,lao phổi

Giãn phế nang

Suy hô hấp cấp

Suy tim phải

*Cách phòng

Tránh những yếu tố kích thích đường hô hấp như thuốc lá,thuốc lào

-có biện pháp bảo hộ lao động cho những người làm việc trong môi trường nhiều khói bụi

-điều trị triệt để nhiễm khuẩn đường hô hấp trên

-tiêm phòng cúm vào mùa đông,mùa thu

b)Hen phế quản

*Triệu chứng:

Lâm sàng: (cơn hen phế quản điển hình).

- Triệu chứng cơ năng:

+ Triệu chứng báo trước: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mũi, ngứa mắt hoặc đỏ mặt, ho khan, buồn ngủ.

+ Bắt đầu cơn khó thở, khó thở chậm, khó thở ra (giai đoạn đầu). Có tiếng cò cử, khó thở tăng dần bệnh nhân phải ngồi tỳ tay vào thành giường để thở, mệt nhọc vã mồ hôi, tiếng nói ngắt quãng.

(Cơn khó thở kéo dài 10 - 30 phút có khi hàng giờ, hàng ngày).

+ Cơn khó thở giảm dần và kết thúc là một trận ho khạc nhiều đờm trong quánh dính, càng khạc nhiều đờm BN càng dễ chịu.

- Triệu chứng thực thể (trong cơn hen):

+ Khám phổi: Thấy rì rào phế nang giảm, nghe thấy tiếng ran rít ran ngáy

khắp hai phổi.

+ Khám tim mạch: Nhịp tim thường nhanh có khi có ngoại tâm thu, huyết áp tăng.

Cận lâm sàng :

- X quang phổi: Thấy lồng ngực và cơ hoành ít di động, khoang liên sườn giãn, hai phổi sáng, rốn phổi đậm.

- Phân tích khí máu: Nếu cơn hen nặng thấy:

+ PaO2 (áp suất O2 máu ĐM) giảm, có khi dưới 70 mmHg.

+ PaCO2 (áp suất CO2 máu ĐM) tăng, có khi tăng trên 50 mmHg.

+ SaO2 (độ bão hòa oxy trong máu động mạch) giảm.

+ PH máu giảm khi có toan hô hấp.

- Xét nghiệm đờm: Trong đờm có tinh thể Charcot Layden, bạch cầu ái toan, bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào, vi khuẩn (nếu có bội nhiễm).

* biến chứng:

- Nhiễm khuẩn: Đợt nhiễm khuẩn làm bệnh nặng thêm bệnh nhân có sốt, ho khạc đờm đặc, khó thở, có khi có suy hô hấp.

- Lao phổi.

- Giãn phế nang.

- Suy thất phải.

* phòng bệnh:

- Khuyên BN tránh những yếu tố gây dị ứng, những yếu tố gây stress.

- Điều trị triệt để những ổ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên.

- Bỏ thuốc lá, thuốc lào.

- Giữ ấm về mùa lạnh.

- Tăng cường bồi dưỡng, luyện tập thể thao để nâng cao sức khỏe.

- Thay đổi nơi làm việc và sinh sống phù hợp nếu có thể.

Câu 33:Định nghĩa,nguyên nhân,biến chứng,triệu chứng,điều trị bệnh nhân xơ gan

a)đinh nghĩa:

- Xơ gan là hậu quả của tình trạng tế bào gan bị thoái hoá, hoại tử. Ngược lại tổ chức xơ phát triển rất mạnh. Gan xơ rất cứng, mặt lần sần da cóc (nhân xơ), màu gan vàng nhạt, loang lổ, khối lượng gan nhỏ lại có khi chỉ còn 200 - 300 gam.

- Về mặt vi thể: Các múi gan teo nhỏ lại, có một vỏ xơ dày bao bọc chung quanh bóp nghẹt các múi gan. Khoảng cửa cũng bị tổ chức xơ phát triển mạnh lan cả vào trong tiểu thuỳ và tạo thành các nhân xơ tân tạo.

b)nguyên nhân thường gặp của xơ gan:

- Do viêm gan virút: Nhất là virút viêm gan B, C ở nước ta là nguyên nhân chính dẫn đến xơ gan.

- Viêm gan mạn tính tự miễn hay viêm gan mạn tính tiến triển. Cơ thể sinh ra kháng thể chống lại gan.

- Viêm gan do rượu: Mỗi ngày uống 200 ml liên tục ít nhất trong 2 năm sẽ dẫn đến viêm gan và sau đó là xơ gan.

- Do tắc mật lâu ngày: Sỏi mật, teo đường mật.

- Do suy dinh dưỡng: Ăn uống thiếu thốn nhất là thiếu protit.

- Xơ gan do sán lá gan, rối loạn chuyển hoá sắt, đồng.

c)triệu chứng:

*Lâm sàng: Xơ gan thường tiến triển qua 2 giai đoạn.

Giai đoạn tiềm tàng hay còn bù:

- Rối loạn tiêu hoá: Ăn kém, khó tiêu, chướng bụng, đầy hơi, đi ngoài phân sống hoặc nát.

- Phù: Phù nhẹ ở cả mặt và chi, tái phát nhiều lần, có thể kèm theo đái ít.

- Đau hoặc cảm giác nặng nề hạ sườn phải.

- Da: Trứng cá mọc nhiều, da xạm lại, các vết sẹo cũng sạm lại, có sao mạch hoặc giãn mạch, lòng bàn tay đỏ. Các triệu chứng ở da là những triệu chứng rất hay gặp.

- Toàn thân: Gầy sút, mệt mỏi.

- Khám có thể thấy:

+ Vàng da, vàng mắt: Nhẹ hoặc đậm.

+ Gan to, chắc.

+ Lách to.

Giai đoạn mất bù: Biểu hiện bởi 2 hội chứng:

- Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa:

+ Cổ trướng: Cổ trướng tự do, thường nhiều dịch ( 3 - 10 lít ) nước vàng chanh, Rivanta (- ), Albumin

+ Tuần hoàn bàng hệ: là những mạch máu nổi lên ở da bụng thường xuất hiện cùng với cổ trướng.

+ Lách ngày càng to.

+ Giãn tĩnh mạch thực quản: Phát hiện bằng chụp X quang thực quản, nội soi thực quản bằng ống soi mềm.

- Hội chứng suy tế bào gan:

+ Thể trạng gầy sút, suy nhược, chán ăn, chậm tiêu, sút cân.

+ Phù, cổ trướng.

+ Vàng da: Lúc đầu kín đáo về sau ngày càng đậm.

+ Chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.

+ Thiếu máu.

*cận lâm sàng:

- Transaminase: SGOT (Serum Glutamin Oxalo Transaminase) tăng.

Bình thường: 1,31 ( 0,38 Mmol/l.

SGPT (Serum Glutamin Pyruvic Transaminase) tăng.

Bình thường: 1,1 ( 0,45 Mmol/l.

- Protit máu giảm: Albumin máu giảm nặng.

- Điện di protein: Globulin tăng, đặc biệt ( Globulin tăng nhiều.

Tỷ lệ A/G

- Tỷ lệ prothrombin ( (Bình thường: 80% - 100% )

- Soi ổ bụng và sinh thiết gan thấy màu sắc gan thay đổi. Mặt gan mất tính chất nhẵn bóng. Có thể mấp mô, bờ gan sắc mỏng.

d) biến chứng:

+ Chảy máu tiêu hoá do vỡ tĩnh mạch thực quản.

+ Hôn mê gan.

+ Ung thư hoá.

+ Nhiễm trùng.

+ Suy kiệt.

e)Cách điều trị:

- Không lao động nặng. Nghỉ ngơi khi có đợt tiến triển.

- Ăn nhiều đạm, đường, vitamin, hạn chế mỡ, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù và cổ trướng. Hạn chế đạm khi có đe doạ hôn mê gan.

- Không được uống rượu.

- Thuốc:

+ Các vitamin B1, B6, B12, C, K liều cao.

+ Các axit amin, nước nhân trần, actiso.

+ Tuỳ từng trường hợp cụ thể: Lợi tiểu, Corticoit.

- Điều trị ngoại khoa: Cắt lách, nổi cửa chủ hoặc lách thận.

Câu 34: Lập kế hoạch chăm sóc BN xơ gan

1. Nhận định chăm sóc:

Nhận định xem bệnh nhân ở giai đoạn xơ gan nào để có kế hoạch chăm sóc thích hợp. Hỏi bệnh và quan sát bệnh nhân, khám bệnh ( dựa vào triệu chứng ).

2. Chẩn đoán chăm sóc:

Dựa trên các dữ kiện đã thu thập được sau khi hỏi và thăm khám bệnh nhân. Các chẩn đoán điều dưỡng chính của bệnh nhân xơ gan có thể bao gồm:

- Bệnh nhân gầy sút, ăn kém do chức năng gan suy giảm.

- Cổ trướng, phù do tăng áp lực tĩnh mạch cửa và giảm áp lực keo.

- Nguy cơ biến chứng chảy máu tiêu hóa.

- Nguy cơ biến chứng hôn mê gan.

- Bệnh nhân không biết ngăn ngừa và phòng bệnh do thiếu kiến thức về bệnh.

3. Lập kế hoạch chăm sóc:

- Đảm bảo dinh dưỡng cho bệnh nhân, tăng cường chức năng gan.

- Làm giảm phù và cổ trướng.

- Theo dõi và phát hiện biến chứng chảy máu tiêu hoá.

- Theo dõi đề phòng hôn mê gan.

- Giáo dục sức khoẻ.

4. Thực hiện kế hoạch chăm sóc:

* Đảm bảo dinh dưỡng và tăng cường chức năng gan:

- Cân bệnh nhân hàng tuần.

- Phát hiện những biểu hiện chán ăn, chậm tiêu để có biện pháp nuôi dưỡng kịp thời.

- Chế độ ăn uống: Đảm bảo đạm, đường, vitamin, hạn chế mỡ, không được uống rượu. Hạn chế đạm khi xơ gan mất bù ( có nguy cơ hôn mê gan ).

- Vệ sinh mũi miệng khi có chảy máu cam, chảy máu chân răng.

- Thực hiện thuốc theo y lệnh chính xác, kịp thời.

+ Tiêm hoặc uống Vitamin B1, B6, B12, K.

+ Truyền dịch, truyền đạm theo y lệnh.

* Giảm phù và cổ trướng:

- Ăn nhạt hoàn toàn hoặc hạn chế muối.

- Để bệnh nhân nghỉ ngơi.

- Đo lượng nước tiểu 24 giờ.

- Chuẩn bị đầy đủ bệnh nhân, dụng cụ, thuốc, phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch màng bụng và làm phản ứng Rivanta.

- Quan sát màu sắc của dịch cổ trướng (thường màu vàng chanh).

- Đo số lượng dịch.

- Đảm bảo vô khuẩn khi phụ giúp thầy thuốc chọc hút dịch màng bụng đề phòng nhiễm khuẩn màng bụng.

- Thực hiện thuốc theo y lệnh.

* Theo dõi và phát hiện biến chứng chảy máu tiêu hoá:

Nếu xảy ra biến chứng này chăm sóc như đối với các chảy máu tiêu hoá nói chung.

- Cho bệnh nhân nằm nghỉ tuyệt đối, đầu thấp.

- Tạm ngừng cho bệnh nhân ăn bằng đường miệng.

- ủ ấm cho bệnh nhân.

- Phụ giúp thầy thuốc đặt Catether và theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm.

- Truyền dịch, truyền máu khẩn trương theo y lệnh.

- Đặt Sonde hút hết máu còn ứ đọng trong dạ dày.

- Rửa dạ dày bằng nước lạnh.

- Thụt tháo phân để loại trừ nhanh chóng máu đã xuống ruột ra ngoài.

* Theo dõi đề phòng hôn mê gan:

- Theo dõi sự thay đổi tính tình: Bệnh nhân có thể đang vui rồi lại buồn, thờ ơ.

- Có những biểu hiện rối loạn về trí nhớ. Mất phương hướng về thời gian và không gian, mất khả năng tập trung tư tưởng.

- Bàn tay run do rối loạn trương lực cơ. Nếu đặt cẳng tay thẳng góc với cánh tay và mặt giường sẽ thấy bàn tay run không đều.

- Khi phát hiện ra các dấu hiệu này người điều dưỡng phải báo cáo ngay với thầy thuốc để có biện pháp xử trí kịp thời.

* Giáo dục sức khoẻ:

- Nghỉ ngơi hoàn toàn khi bệnh tiến triển.

- Tránh lao động nặng.

- Tuyệt đối không được uống rượu.

- Chế độ ăn hạn chế mỡ, tăng đường, đạm, vitamin, hạn chế muối hoặc ăn nhạt khi có phù.

- Theo dõi sức khoẻ tại tuyến y tế cơ sở.

5 Đánh giá chăm sóc:

Chăm sóc bệnh nhân được coi là có hiệu quả khi:

- Tuần hoàn bàng hệ giảm.

- Cổ trướng giảm.

- Vàng da không còn.

- Không có chảy máu cam, chảy máu chân răng, chảy máu dưới da.

- Bệnh nhân ăn ngon miệng, không sút cân.

- Bệnh nhân không uống rượu, nếu nghiện thì bỏ.

- Không để xảy ra biến chứng.

- Bệnh nhân yên tâm thoải mái khi nằm viện và có sự hiểu biết nhất định về bệnh, đề phòng bệnh tiến triển khi về nhà.

Câu 35: trình bày triệu chứng cơ năng và thực thể của bệnh lý hô hấp

1. Các triệu chứng cơ năng:

1.1. Đau ngực:

- Đau ngực gặp trong các bệnh về hô hấp như:

+ Lao phổi.

+ U phổi.

+ Viêm màng phổi.

+ Tràn khí màng phổi.

+ Viêm phổi, tắc mạch phổi ...

- Ngoài ra đau ngực còn gặp trong các bệnh lý về tim mạch như: Viêm màng ngoài tim, giảm hoặc tắc dòng máu tới cơ tim (thiếu máu cục bộ cơ tim). Đau ngực còn là một phản xạ của bệnh lý ở ổ bụng như bệnh về gan mật.

- Khi nhận định về đau ngực điều dưỡng phải nhận định một cách kỹ lưỡng, cẩn thận về những đặc điểm sau:

+ Hỏi vị trí đau, đau một điểm cố định hay đau lan rộng, đau một bên hay hai bên lồng ngực.

+ Hỏi tính chất đau: Dữ dội, đột ngột hay âm ỉ, kéo dài, đau tự phát hay do kích thích, đau khi thay đổi tư thế, khi ho hay thở mạnh ?

+ Hỏi các triệu chứng kèm theo: Sốt, ho, khó thở, khạc đờm ...

1.2. Khó thở:

- Là thở khó khăn nặng nhọc, là triệu chứng chủ quan bệnh nhân cảm thấy và cũng là triệu chứng do thầy thuốc khám phát hiện được qua thay đổi của nhịp thở.

- Khó thở có thể: Nhẹ, vừa , nặng.

- Có thể cấp như: Tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi.

- Có thể khó thở mạn: Tâm phế mạn.

- Khó thở từng cơn: Hen phế quản.

- Khó thở vào: Khi thở vào khó khăn như có vật gì ngăn lại gặp trong hẹp khí, phế quản (do khối u hoặc dị vật), bạch hầu thanh quản.

- Khó thở ra: Khi thở ra bệnh nhân phải lấy hết sức để tống không khí ở phổi ra một cách khó khăn và nặng nhọc gặp trong hen phế quản.

- Ngoài ra khó thở còn gặp trong bệnh lý về tim mạch như: Suy tim, cơn hen tim, phù phổi cấp.

1.3. Ho và khạc đờm:

* Ho:

- Là một động tác thở mạnh và đột ngột. Động tác này có tính chất phản xạ để tống dị vật (thức ăn hoặc các chất dịch của phổi) ra khỏi đường hô hấp.

- Người ta có thể chủ động ho nhưng đa số trường hợp ho xảy ra ngoài ý muốn.

- Khi ĐD nhận định triệu chứng ho phải hỏi tính chất ho:

+ Ho nhiều hay ít.

+ Ho khan hay có đờm.

+ Ho từng tiếng hay từng cơn.

+ Âm sắc tiếng ho: Tiếng ho ông ổng trong viêm thanh quản, giọng đôi trong liệt thanh quản .

- Nguyên nhân:

+ Viêm họng cấp hoặc mạn.

+ Viêm khí quản, PQ cấp ở giai đoạn đầu chỉ có xung huyết PQ nên bệnh nhân ho khan, tới giai đoạn PQ tiết dịch bệnh nhân ho có đờm.

+ Viêm PQ mạn: Ho kéo dài trong nhiều năm, thường nhiều đờm.

+ Giãn PQ: Có thể tiên phát hoặc hậu phát sau một bệnh mạn tính đường hô hấp (VPQ mạn, áp xe phổi, lao phổi ...), người bệnh thường ho nhiều về sáng, nhiều đờm, để trong cốc lắng thành 3 lớp. Người bị giãn PQ có thể ho ra máu.

+ Viêm phổi: Đau ngực, sốt rét rồi sốt nóng, giai đoạn đầu ho khan sau khạc đờm màu rỉ sắt, quánh.

+ Lao phổi: Thường ho thúng thắng, khạc đờm trắng hoặc bã đậu hoặc máu, bệnh nhân gầy sút dần, sốt về chiều, xét nghiệm tìm vi khuẩn lao cần thiết cho chẩn đoán bệnh.

+ áp xe phổi: Sốt, đau ngực, ộc ra mủ.

+ Viêm màng phổi: Thường ho khan, ho khi thay đổi tư thế.

+ Bụi phổi: Ho kéo dài, chẩn đoán bằng chụp phổi.

- Ho còn gặp trong bệnh về tim mạch gây tăng áp lực tiểu tuần hoàn có thể ho khan hoặc ho ra máu như: Hẹp van 2 lá, suy tim.

- Ngoài ra ho còn là triệu chứng của tổn thương ở gan, tử cung, lạnh đột ngột cũng gây ho.

* Đờm:

- Là chất tiết của đường thở từ hốc mũi tới phế nang và thải ra ngoài miệng.

- Cấu tạo của đờm: gồm dịch tiết của khí phế quản, phế nang, họng, các xoang hàm, trán và hốc mũi.

- Các loại đờm :

+ Đờm nhầy: Màu trong, nhầy thường gặp trong:

. Hen phế quản: dịch nhầy do các phế quản tiết ra.

. Viêm phổi: dịch nhầy lẫn với sợi tơ huyết và hồng cầu thoát ra từ các huyết quản ở vách phế nang bị viêm, đờm thường quánh dính, có màu rỉ sắt.

+ Đờm nhầy mủ: Gặp nhiều nhất trong giãn phế quản, sau một cơn ho khạc nhiều đờm, nếu hứng vào cốc thuỷ tinh sẽ thấy 3 lớp.

. Dưới đáy: Lớp mủ.

. ở giữa: Lớp dịch nhầy.

. Trên cùng: Lớp bọt lẫn dịch nhầy mủ.

+ Đờm mủ: Là sản phẩm của các ổ hoại tử do vi khuẩn ở trong phổi gặp trong áp xe phổi hoặc ngoài phổi như áp xe gan, áp xe dưới cơ hoành vỡ vào phổi ... (mủ có màu vàng hoặc xanh hoặc nâu Sô cô la).

+ Đờm thanh dịch: Gồm thanh dịch tiết ra từ các huyết quản và lẫn với hồng cầu. Loại này loãng và đồng đều gặp trong phù phổi cấp (bọt màu hồng).

+ Đờm bã đậu: Gặp trong lao phổi, chất bã đậu màu trắng nhuyễn lẫn với dịch nhầy, có khi lẫn máu, XN có thể thấy VK lao.

+ Đờm ít gặp:

. Giả mạc bạch hầu (thường thải ra từng mảng màu trắng, XN có thể thấy trực khuẩn bạch hầu). Kén sán chó.

1.4. Ho ra máu:

- Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho, máu chảy ra từ thanh quản, khí quản, phế quản hoặc phổi .

- Ho ra máu là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân.

- Ho ra máu thường xảy ra đột ngột có khi có triệu chứng báo trước như nóng trong ngực, khó thở nhẹ, ngứa trong họng rồi ho, giữa cơn ho khạc ra máu thường là máu tươi lẫn bọt hoặc lẫn đờm, khối lượng máu có thể nhiều hay ít.

- Mức độ ho máu:

+ Nhẹ: Khạc một vài bãi đờm lẫn máu, lượng máu dưới 100 ml/24h , mạch và HA không thay đổi.

+ Trung bình: Lượng máu từ 100 - 200 ml/24h, mạch và HA ổn định hoặc thay đổi ít như mạch hơi nhanh, HA giảm nhẹ.

+ Nặng: Lượng máu khạc ra từ 300 - 500 ml/24h, có khi lên đến 1000 ml. Mạch nhanh nhỏ, HA tụt, có suy hô hấp.

+ Rất nặng: Lượng máu khạc ra ( 1000 ml/24h, bệnh nhân thường chết vì suy hô hấp do ngạt thở hoặc sốc do giảm thể tích máu.

- Chú ý khi khám tránh làm mệt bệnh nhân một cách không cần thiết như xoay, trở, gõ lồng ngực nhiều, phải xem toàn trạng vẻ mặt xanh xao, vã mồ hôi, nhiệt độ, mạch, HA, khó thở , đau ngực, lượng máu khạc ra, màu sắc.

- Cơn ho ra máu có thể kéo dài vài phút đến vài giờ, lúc đầu khạc ra máu đỏ tươi, máu khạc ra dần dần có màu đỏ thẫm, nâu rồi đen lại gọi là đuôi ho ra máu (đuôi khái huyết). Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phế quản được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy.

- Chẩn đoán phân biệt :

+ Nôn ra máu: Máu do nôn ra thường lẫn thức ăn, đỏ thẫm có khi có máu cục sau đó bệnh nhân có ỉa phân đen.

+ Chảy máu cam: Nên khám 2 lỗ mũi xem có thấy chảy máu không ?

+ Chảy máu trong miệng: Không có nóng ngứa trong ngực và nên khám miệng, niêm mạc miệng, lợi, lưỡi xem có chảy máu không ?

- Nguyên nhân ho ra máu:

+ ở đường hô hấp gặp trong:

. Lao phổi: Thường gặp, bệnh nhân hay sốt về chiều, ho kéo dài, gầy sút.

. Giãn PQ.

. Ung thư phổi.

. Viêm phổi.

. áp xe phổi.

. Sán lá phổi, nấm phổi.

. Xoắn khuẩn gây chảy máu vàng da (Leptospira).

+ Ngoài phổi: (Ngoài đường hô hấp)

. Bệnh về tim mạch: Các bệnh làm tăng áp lực tiểu tuần hoàn như hẹp van hai lá, tăng HA có suy tim.

. Tắc động mạch phổi: Người bệnh đau ngực nhiều hoặc ít, ho ra máu đỏ thẫm, mạch nhanh, sốt nhẹ. Tắc mạch phổi hay xảy ra ở người có tổn thương ở tim (hẹp van hai lá), người mới đẻ, người mới mổ, người nằm bất động lâu.

. Vỡ phồng quai động mạch chủ vào phổi: Ho ra máu rất nặng.

. Bệnh về máu: Làm thay đổi tình trạng đông máu.

1.5. ộc mủ:

- ộc mủ là khạc đột ngột và nhiều mủ là hậu quả của bọc mủ ở phổi hoặc ngoài phổi vỡ vào phế quản.

- Tiến triển: Ho, có khi ho ra máu, đau ngực, thở có mùi tanh hoặc hôi.

- Mức độ:

+ ộc mủ nặng: ho, đau ngực dữ dội như xé ngực, bệnh nhân có khi bị ngạt thở, môi tím, mạch nhanh, vã mồ hôi, lượng mủ nhiều 300 - 500 ml/24h, sau khi ộc mủ bệnh nhân dễ chịu hơn.

+ Khạc mủ ít: 150 - 200 ml/24h.

- Nguyên nhân:

+ áp xe phổi.

+ áp xe gan (vỡ vào phổi).

+ áp xe vùng trung thất (vỡ vào phổi).

+ áp dưới cơ hoành (vỡ vào phổi).

2. Khám thực thể:

2.1. Khám toàn thân:

- Thể tạng có gầy, suy kiệt không ? cân nặng ?

- Vẻ mặt:

+ Nhiễm khuẩn: Hốc hác, thân nhiệt tăng, môi khô lưỡi bẩn.

+ Khó thở: Cánh mũi phập phồng, mồm hơi há ra khi hít vào, cơ ức đòn chũm co kéo, lõm hố trên ức.

+ Bộ mặt VA: Mặt ngơ ngác, miệng thường xuyên hơi há, mũi hếch, hai gò má hẹp lại, mắt lồi, gặp ở bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính như: hen PQ lâu năm.

- Da và niêm mạc:

+ Màu da: Nếu tím môi, khó thở gặp ở người suy hô hấp.

+ Phù: Nếu bệnh nhân mắc bệnh hô hấp mạn tính mà có phù, khó thở, gan to là bệnh nhân đã bị tâm phế mạn, nếu phù áo khoác ( hội chứng trung thất.

- Các móng và ngón tay: Ngón tay dùi trống, móng tay khum như mặt kính đồng hồ, có khi cả đầu ngón chân đều tròn bè như dùi trống gặp trong bệnh tim phổi mạn tính, u phổi.

- Hệ thống hạch: hạch hố thượng đòn, hạch nách, hạch cổ ... Hạch to có thể do viêm cấp hoặc mạn do lao hoặc do ung thư.

- Khám miệng, tai - mũi- họng: Nếu bệnh nhân khạc ra máu phải khám niêm mạc miệng, mũi, xem có phải chảy máu ở miệng hoặc mũi không? Phát hiện bệnh nhân có ổ nhiễm khuẩn ở tai - mũi - họng không để điều trị triệt để vì chính những ổ nhiễm khuẩn tai mũi họng có thể đưa tới hen PQ, viêm phổi, áp xe phổi.

2.2. Khám phổi:

Bao gồm:

- Quan sát hình thể lồng ngực (trước, sau) xem có sự cân xứng hai bên không, có bị gù, vẹo không?

+ Nếu lồng ngực giãn to về mọi phía, các khoang liên sườn giãn phồng làm lồng ngực biến dạng hình thùng thường gặp trong giãn phế nang.

+ Nếu lồng ngực giãn to một bên: Thường do tràn dịch, tràn khí màng phổi.

+ Nếu lồng ngực xẹp một bên thường do dày dính màng phổi hay xẹp phổi.

- Quan sát di động lồng ngực khi bệnh nhân thở:

+ Nếu toàn bộ 2 bên lồng ngực kém di động gặp trong giãn phế nang.

+ Nếu chỉ một bên lồng ngực kém di động thường gặp trong tràn dịch màng phổi, xẹp phổi.

- Đếm tần số thở: Trung bình 16 - 20 lần/phút.

+ Nếu > 24 lần/phút là thở nhanh.

+ Nếu khi thở có khó thở thì xem khó thở ra hay khó hít vào, khó thở cấp hay mạn, có cơn khó thở không ?

+ Nếu bệnh nhân khó thở từng cơn, khó thở chậm, chủ yếu khó thở ra, phổi có nhiều ran rít, ran ngáy gặp trong hen PQ.

- Sờ lồng ngực: (hướng dẫn lâm sàng) Mục đích là thăm dò rung thanh là âm thanh xuất phát từ dây thanh âm khi bệnh nhân nói lan truyền qua phổi ra thành ngực.

+ Nếu sờ thấy rung thanh tăng gặp trong những trường hợp nhu mô phổi bị đông đặc như trong viêm phổi.

+ Nếu rung thanh giảm gặp trong trường hợp tràn khí, tràn dịch màng phổi.

- Gõ lồng ngực: (cách gõ hướng dẫn trên lâm sàng) Nhằm đánh giá độ vang của phổi.

Bình thường độ vang 2 bên lồng ngực như nhau, vang ở mức độ vừa phải.

+ Nếu cường độ vang tăng lên cả 2 bên lồng ngực thường do giãn PN.

+ Nếu cường độ vang chỉ tăng một bên lồng ngực thường do tràn khí màng phổi.

+ Nếu cường độ vang giảm cả hai bên thường do thành ngực dày.

+ Nếu cường độ vang giảm một bên lồng ngực thường do tràn dịch màng phổi, viêm phổi.

- Nghe phổi:

+ Hô hấp bình thường:

. Trong động tác thở khi hít vào không khí qua thanh quản, khí quản, PQ gốc rồi đến các PQ nhỏ, phân phối vào các PN, không khí thoát ra ngoài theo hướng ngược lại ở thì thở ra.

. Khi không khí qua thanh, khí quản và phế quản lớn gây ra tiếng thở thanh khí quản nghe rõ vùng thanh KQ và vùng xương ức, tiếng thở thanh khí quản bắt nguồn từ thanh môn 1 khoảng hẹp trên đường đi của không khí. Tiếng thở thanh KQ có cường độ cao, âm độ lớn.

. Khi không khí đi qua PQ tận, vùng có cơ Ressessen rồi đi vào PN tức là từ vùng tương đối hẹp tới vùng rộng hơn gây ra tiếng RRPN tiếng này nghe êm dịu.

+ Hô hấp bệnh lý có thể thấy:

. Ran ẩm: Xuất hiện khi không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm, mủ, chất tiết) ở trong PQ hoặc PN gặp trong viêm phổi thùy, viêm PQ.

. Ran nổ: Xuất hiện lúc không khí vào PQ nhỏ hoặc PN gây bóc tách các vách PQ nhỏ và PN đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại, gặp trong viêm phổi và ở những người nằm lâu do một số PN bị xẹp dính lại.

. Ran rít, ran ngáy: Gây ra khi luồng không khí lưu thông trong PQ có một hoặc nhiều nơi bị hẹp gặp trong hen PQ, khối u PQ.

. Tiếng cọ màng phổi: Xuất hiện khi màng phổi bị viêm, trở nên gồ ghề vì những mảng tơ huyết, trong lúc hô hấp lá thành cọ xát vào lá tạng gây ra tiếng cọ màng phổi.

- Khám tim mạch: (đã học ở bài khám hệ tim mạch).

Cần chú ý:

+ Đo HA.

+ Khám mạch: Quan sát TM cổ. Nếu bệnh nhân có bệnh hô hấp mạn tính như hen PQ, VPQ mạn mà có xanh tím, phù, đái ít, gan to, phản hồi gan - tĩnh mạch cổ (+) là có suy tim phải.

+ Khám tim:

. Xem vị trí đập mỏm tim.

. Đếm nhịp tim.

. Xem nhịp tim đều hay không đều.

. Các tiếng tim bệnh lý.

Nếu mỏm tim đập ở mũi ức (dấu hiệu Hatzer) ( tim phải to.

- Khám gan: (học ở chương tiêu hóa)

- Khám TK: Xem bệnh nhân có tỉnh táo không? Có rối loạn trí nhớ không? Có bị hoảng hốt mất định hướng không (thường là triệu chứng của thiếu ôxy).

Câu 36: Lập kế hoạch chăm sóc bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.nhận định chăm sóc

-hỏi bệnh

+bn có khó thở không

+bn có ho,khạc đờm không

+có sốt không

+có phù,đái ít không

+bn có hút thuốc là không

+nghê nghiệp,môi trường sống,yếu tố di truyền

+tiền sử những bệnh về hô hấp hay mắc

+bn có mệt nhọc,lo lắng bệnh tật,chán ăn...

-khám bệnh

+toàn thân:

Thể trạng,có HCNT không,có phù,có biểu hiện thiếu oxy(tím môi,tím đầu chi,ngón tay dùi trống)ý thức của BN có biểu hiện của thiếu oxy(mệt mỏi,ngủ gà,kích thích vật vã,hay quên,mất định hướng)

+hô hấp:hình thể lồng ngực,đếm tần số thở,màu sắc và số lượng đờm

+tuần hoàn:đếm mạch,nhịp tim,đo HA

-tham khảo các kq cận lâm sàng

2,chẩn đoán chăm sóc

Dựa vào những thông tin đã thu đc qua hỏi và khám bệnh ở BN bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính có thể

-giảm lưu thông đường thở do

+co thắt cơ trơn phế quản

+tăng tiết dịch phế quản

+phù nề niêm mạc phế quản

-nguy cơ thiếu oxy máu do giảm trao đổi khí ở phổi

-nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp

-dinh dưỡng không đáp ứng nhu cầu cơ thể do

+bn nuốt pải không khí vào dạ dày khi bị khó thở

+ho,khạc đờm nhiều nên bn mệt,ăn kém

+do dùng thuốc làm giảm cảm giác ăn ngon miệng

-lo lắng do thay đổi tình trạng sk

-thiếu kiến thức về bệnh

3.lập kế hoạch chăm sóc

-tăng thông khí cho bn

-làm giảm nguy cơ thiếu oxy máu

-chống nhiễm khuẩn

-cải thiện về dinh dưỡng,chăm sóc tinh thần cho bn

-giúp bn hiểu về bệnh

4.thực hiện chăm sóc

*các bp nhằm tăng lưu thông đường thở

-cho bn nằm đầu cao trong buồng thoáng

-làm sạch dịch tiết phế quản bằng cách

+vỗ và rung lồng ngực cho bn

+hướng dẫn bn cách thở sâu,ho có h.quả

+nếu đờm nhiều,khó khạc thì hút đờm dãi cho bn

-thực hiện y lệnh thuốc giãn phế quản,cocticoide chú ý theo dõi tác dụng phụ của thuốc trên tim mạch

-cho thở oxy nếu bn tím tái nhiều

-các bp nhằm giảm sự thiếu oxy

+phải thường xuyên theo dõi các dấu hiệu như

Khó thở,tím

Pa02,Sa02 máu đông mạch

Các triệu chứng về tk như ngủ gà,kích thích vật vã(dấu hiệu thiếu oxy não) để kịp thời báo cáo bác sỹ

+cho bn thở oxy theo y lệnh của bác sỹ.chú ý liều lượng oxy,độ ẩm của khí thở và đảm bảo ấm về mùa đông

-các bp chăm sóc nhằm khống chế nhiễm khuẩn

+làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản

+phát hiện sớm các dấu hiệu nhiễm khuẩn đường thở như:khó thở tăng,mệt,sốt,thay đổi màu sắc đờm,tăng số lượng bạch cầu trong máu

+lấy đờm làm xn tìm vk gây bệnh và làm kháng sinh đồ,báo cáo bác sỹ kq để ra y lệnh sử dụng kháng sinh phù hợp

+thực hiện thuốc kháng sinh theo y lệnh,phải hết sức chú ý cơ địa dị ứng của bn

+tăng cường vs buồng bệnh,vs răng miệng cho bn

-các bp chăm sóc nhằm cải thiện về dd và tinh thần cho bn

+động viên an ủi bn để bn an tâm điều trị

+cho bn ăn đủ calo,tăng đạm,tăng vitamin,chế biến thức ăn hợp khẩu vị của bn,tránh thức ăn khó tiêu,thức ăn gây dị ứng,ăn hạn chế muối khi có suy tim

+nếu bn có khó thở chia ăn nhiều bữa nhỏ

-giáo dục sk

+khuyên bn khi về nhà tiếp tục thở sâu,thở chúm môi:ngày 4 lần,mỗi lần 5-10p

+uống nhiều nước

+nếu có nhiễm khuẩn đường hô hấp trên thì phải đến khảm thầy thuốc ngay

+không hút thuốc lá,thuốc lào,chú ý khi có sự thay đổi nhiệt độ đột ngột nơi có không khí ô nhiễm

+ăn uống điều độ,bồi dưỡng

5.đánh giá chăm sóc

Bn bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chăm sóc tốt khi

-bn càng ngày càng dễ thở

-bn ho khạc đờm dễ,ngày một ít

-không bị các biến chứng

-bn thực hiện luyện tập thở,ho đúng kỹ thuật

-bn thực hiện tốt nội dung giáo dục sk