ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 

(BỆNH TIM THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠN TÍNH)

William Heberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “đau

thắt  ngực”  từ  hơn  220  năm  nay.  Cho  đến  bây  giờ,  đây  là  loại

bệnh khá thường gặp ở các nước phát triển và có xu hướng gia

tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển. Theo ước tính hiện ở

Mỹ có khoảng gần 7 triệu người bị đau thắt ngực và hàng năm

có thêm khoảng 350 000 người bị đau thắt ngực mới. 

Đau thắt ngực ổn định còn được gọi là Bệnh cơ tim thiếu

máu  cục  bộ  mạn  tính  hoặc  Suy  vành.  Cơn  đau  thắt  ngực  là

triệu  chứng  thường  có  trong  hai  tình  trạng  của  bệnh  tim  thiếu

máu cục bộ, đó là: đau thắt ngực ổn định và đau thắt ngực không

ổn định.

A.  Đau thắt ngực ổn định là tình trạng không có những diễn

biến  nặng  lên  bất  ổn của cơn đau thắt ngực trong vòng

vài tuần gần đây. Với đau thắt ngực ổn định thì tình trạng

lâm sàng thường ổn định, cơn đau thắt ngực ngắn, xảy ra

khi  gắng  sức,  đỡ  khi  nghỉ  và  đáp  ứng  tốt  với  Nitrates.

Đau thắt ngực ổn định thường liên quan đến sự ổn định

của mảng xơ vữa.

B.  Đau thắt ngực không ổn định là tình trạng bất ổn về lâm

sàng, cơn đau thắt ngực xuất hiện nhiều và dài hơn, xảy

ra cả khi bệnh nhân nghỉ ngơi và cơn đau ít đáp ứng với

các  Nitrates.  Cơn  đau  này  thường  liên  quan  đến  tình

trạng bất ổn của mảng xơ vữa động mạch vành.

I.   Triệu chứng lâm sàng

Chú ý khai thác kỹ bệnh sử, đánh giá đủ các yếu tố nguy cơ.

A.  Triệu chứng cơ năng 

1.   Cơn đau thắt ngực điển hình: 

a.   Vị  trí:  Thường  ở  sau  xương  ức  và  là  một  vùng

(chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ,

vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng. Hay gặp hơn

cả  là  hướng  lan  lên  vai  trái  rồi  lan  xuống  mặt

trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

b.   Hoàn  cảnh  xuất  hiện:  Thường  xuất  hiện  khi

gắng  sức,  xúc  cảm  mạnh,  gặp  lạnh,  sau  bữa  ăn

nhiều hoặc hút thuốc lá. Một số trường hợp cơn

đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay

đổi tư thế, hoặc khi kèm cơn nhịp nhanh.

c.   Mức độ đau và các triệu chứng kèm theo: Hầu

hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như

thắt lại, nghẹt, rát, bị đè nặng trước ngực và đôi

khi cảm giác buốt giá. Một số bệnh nhân có khó

thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...

d.   Thời gian cơn đau: Thường khoảng vài phút, có

thể dài hơn nhưng không quá 30 phút. Những cơn

đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn là đau

do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới

1 phút thì nên tìm nguyên nhân khác ngoài tim.

2.   Phân loại đau thắt ngực ổn định: Cho đến nay cách

phân  loại  mức  độ  đau  thắt  ngực  theo  Hiệp  hội  Tim

mạch  Canada  (Canadian  Cardiovascular  Society  -

CCS) là được ứng dụng rộng rãi nhất và rất thực tế.

B.  Khám  lâm  sàng:  Khám  thực  thể  ít  đặc  hiệu  nhưng  rất

quan  trọng,  có  thể  phát  hiện  các  yếu  tố  nguy  cơ  hoặc

những ảnh hưởng đến tim.

1.   Các yếu tố nguy cơ cao của bệnh động mạch vành có

thể   phát   hiện   thấy   là:   Tăng   huyết   áp,   mảng

Xantheplasma, biến đổi đáy mắt, các bằng chứng của

bệnh động mạch ngoại vi.

2.   Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3,

T4; tiếng ran ở phổi... Ngoài ra ít có triệu chứng thực

thể nào là đặc hiệu.

3.   Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên

nhân  khác  gây  đau  thắt  ngực  như:  Hẹp  động  mạch

chủ, bệnh cơ tim phì đại, bệnh màng ngoài tim, viêm

khớp ức sườn...

Bảng 2-1. Phân độ đau thắt ngực theo CCS.

I       Những  hoạt  động  thể lực  bình  thường  không gây đau thắt ngực.

Đau  thắt  ngực  chỉ  xuất hiện  khi  hoạt  động  thể lực rất mạnh.

II      Hạn chế nhẹ hoạt động thể lực bình thường.

Đau  thắt  ngực  xuất  hiện khi  leo  cao  >1  tầng  gác thông  thường  bằng  cầu

thang hoặc đi bộ dài hơn 2 dãy nhà.

III     Hạn  chế  đáng  kể  hoạt động thể lực thông thường.

Đau  thắt  ngực  khi  đi  bộ dài  từ  1-2  dãy  nhà  hoặc leo cao 1 tầng gác.

IV     Các  hoạt  động  thể  lực bình   thường   đều   gây đau thắt ngực.

Đau  thắt  ngực  khi  làm việc  nhẹ,  khi  gắng  sức nhẹ.

II.  Các xét nghiệm chẩn đoán

    20

A.  Điện  tâm  đồ  lúc  nghỉ:  là  một  thăm  dò  sàng  lọc  trong

bệnh mạch vành.

1.   Có tới > 60% số bệnh nhân đau thắt ngực ổn định có

điện tâm đồ (ĐTĐ) bình thường. Một số bệnh nhân

có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ), một số khác có

ST  chênh  xuống,  cứng,  thẳng  đuỗn.  ĐTĐ  còn  giúp

phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái,

bloc nhánh, hội chứng tiền kích thích...

2.   ĐTĐ trong cơn đau có thể thấy sự thay đổi sóng T và

đoạn  ST  (ST  chênh  xuống,  sóng  T  âm).  Tuy  nhiên

nếu ĐTĐ bình thường cũng không thể loại trừ được

chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

B.  Nghiệm pháp gắng sức (NPGS): Rất quan trọng trong

đau thắt ngực ổn định, giúp cho chẩn đoán xác định, tiên

lượng cũng như điều trị.

1.   NPGS sẽ gây ra tình trạng thiếu máu cơ tim cục bộ

hoặc làm giãn ĐMV và được theo dõi liên tục bằng

một phương tiện nào đó như ĐTĐ gắng sức hay siêu

âm tim gắng sức. Độ nhạy và độ đặc hiệu của từng

phương pháp gắng sức là có sự khác nhau.

2.   Phương pháp gây thiếu máu cơ tim cục bộ:

a.   Gắng sức thể lực:  

•    Cơ  chế:  Làm  tăng  nhu  cầu  ôxy  cơ  tim,  làm

cơ  tim  tăng  co  bóp,  tăng  tiền  gánh  và  hậu

gánh.  Việc  tăng  nhu  cầu  ôxy  cơ  tim  sẽ  dẫn

đến tăng nhịp tim và ảnh hưởng đến huyết áp.

Dựa vào sự tăng nhịp tim này để xác định khả

năng gắng sức của bệnh nhân. Mặt khác, khi

nhịp tim tăng lên sẽ làm cho nhu cầu tiêu thụ

ôxy  cơ  tim  tăng  lên  và  lúc  đó  sẽ  xuất  hiện

những  biến đổi trên ĐTĐ hoặc các hình ảnh

khác mà khi nghỉ có thể sẽ không thấy.  

•    Gắng sức thể lực giúp dự đoán khả năng hoạt

động thể lực của bệnh nhân và giai đoạn gây

ra thiếu máu cơ tim.

•    Tuy  nhiên  gắng  sức  thể  lực  không  thể  thực

hiện  được  ở  những  bệnh  nhân  có  chứng  đi

cách  hồi,  bệnh  phổi  nặng,  bệnh  khớp,  hoặc

những  dị  tật,  những  bệnh  có  ảnh  hưởng  đến

khả năng thực hiện gắng sức của bệnh nhân.

b.   Dùng   một   số   thuốc   làm   giãn   ĐMV:   như

Adenosin và Dipyridamole.

•    Cơ chế: Adenosin làm giãn các vi mạch của

hệ  thống  mạch  vành,  do  đó  nếu  có  hẹp  một

nhánh ĐMV thì các nhánh còn lại giãn ra lấy

hết  máu  ở  nhánh  đó  gây  ra  hiện tượng thiếu

máu cơ tim tương ứng với nhánh ĐMV bị hẹp

(hiện tượng ăn cắp máu).

•    Dipyridamole  cũng  có  cơ  chế  giống  như

Adenosin nhưng xuất hiện tác dụng chậm hơn

và kéo dài hơn.

•    Các thuốc này thường dùng cho phương pháp

chẩn đoán tưới máu cơ tim bằng phóng xạ.

c.   Dùng  các  thuốc  làm  tăng  co  bóp  cơ  tim  và

tăng nhịp tim (Dobutamine và Arbutamine)

•    Cơ chế: Là các thuốc kích thích β1 giao cảm,

làm tăng co bóp cơ tim, làm tăng nhu cầu ôxy

của cơ tim.

•    Các thuốc này thường dùng khi làm siêu âm

gắng sức.

3.   Các phương pháp gắng sức:

a.   Điện tâm đồ gắng sức:

•    Đánh giá được những bệnh nhân có nguy cơ

cao về bệnh mạch vành. Những dữ liệu trong

bảng  sau  sẽ  giúp  chúng  ta  có  thể  dự  đoán

được  những  bệnh  nhân  có  nguy  cơ  cao  bị

bệnh ĐMV khi làm ĐTĐ gắng sức. 

•    Dự  đoán  mức  độ  hoạt  động  thể  lực  an  toàn

cho bệnh nhân (nhất là sau NMCT).

•    Tuy  nhiên,  ĐTĐ  gắng  sức  ít  có  giá  trị  ở

những  bệnh  nhân  mà  ĐTĐ  cơ  bản  đã  có

những  bất  thường  như  dày  thất trái, đang có

đặt máy tạo nhịp, bloc nhánh trái, rối loạn dẫn

truyền...

•    ĐTĐ  gắng  sức  cũng  không  dự  đoán  được

mức độ hẹp ĐMV và không định vị chính xác

được vùng cơ tim thiếu máu.

Bảng 2-2. Những dữ kiện giúp dự đoán nguy cơ cao bị

bệnh mạch vành trên điện tâm đồ gắng sức.

•    Không đủ khả năng chạy 6 phút theo phác đồ Bruce.

•    Nghiệm pháp dương tính sớm (≤ 3 phút).

•    Kết quả gắng sức dương tính mạnh (ST chênh xuống

≥ 2 phút).

•    ST chênh xuống ≥ 3 phút sau khi đã ngừng gắng sức.

•    ST chênh xuống kiểu dốc xuống (down-sloping).

•    Thiếu  máu  cơ  tim  xuất  hiện  ở  mức  nhịp  tim  còn

tương đối thấp (≤ 120 ck/phút).

•    Huyết áp không tăng hoặc tụt đi.

•    Xuất hiện nhịp nhanh thất ở mức nhịp tim ≤ 120 chu

kỳ/phút.

b.   Siêu  âm  tim  gắng  sức:  Là  thăm  dò  có  giá  trị,

đơn giản và có thể cho phép dự đoán vùng cơ tim

thiếu  máu  và  vị  trí  ĐMV  tương  ứng  bị  tổn

thương.

•    Siêu âm gắng sức có thể làm với gắng sức thể

lực (xe đạp nằm) hoặc thuốc  (Dobutamine).

•    Tuy nhiên, kết quả của thăm dò này còn phụ

thuộc  nhiều  vào  kinh  nghiệm  của  người  làm

siêu âm và đôi khi khó khăn nếu hình ảnh mờ

(Bệnh nhân béo, bệnh phổi...)

c.   Phương  pháp  phóng  xạ  đo  tưới  máu  cơ  tim:

Thường  dùng  Thalium201  hoặc  Technectium99m.

Có độ nhạy, độ đặc hiệu cao, đo được từng vùng

tưới  máu  cơ  tim  song  độ  nhạy,  độ  đặc  hiệu  bị

giảm ở những bệnh nhân béo phì, bệnh hẹp cả 3

nhánh ĐMV, bloc nhánh trái, nữ giới...

C.  Siêu âm tim thường quy

1.   Tìm những rối loạn vận động vùng (nếu có).

2.   Giúp  đánh  giá  chức  năng  tim,  bệnh  kèm  theo  (van

tim, màng tim, cơ tim...).

D.  Holter điện tim: Có thể phát hiện những thời điểm xuất

hiện  bệnh  tim  thiếu  máu  cục  bộ  trong  ngày,  rất  có  ý

nghĩa  ở  những  bệnh  nhân  bị  co  thắt  ĐMV  (Hội  chứng

Prinzmetal)  hoặc  bệnh  tim  thiếu  máu  cục  bộ  thầm  lặng

(không có đau thắt ngực). Trong cơn co thắt mạch vành

có thể  thấy hình ảnh đoạn ST chênh lên. Ngoài ra có thể

thấy được một số các rối loạn nhịp tim khác. 

Bảng 2-3. Chỉ định chụp ĐMV theo AHA/ACC.

Nhóm I: Có chỉ định thống nhất

•    Không  khống  chế  được  triệu  chứng  với  điều  trị  nội

khoa tối ưu.

•    Bệnh nhân có nguy cơ cao khi làm NPGS (bảng 2-2). 

•    Có  bằng  chứng  của  rối  loạn  chức  năng  thất  trái  từ

mức độ vừa.

•    Chuẩn bị cho phẫu thuật mạch máu lớn.

•    Nghề  nghiệp  hoặc  lối  sống  có  những  nguy  cơ  bất

thường.

Nhóm II: (Thường có chỉ định, nhưng cần cân nhắc)

•    Bệnh  nhân  trẻ  tuổi  có  bằng  chứng  của  bệnh  cơ  tim

thiếu máu cục bộ trên NPGS hoặc có tiền sử NMCT.

•    Bằng chứng của thiếu máu cơ tim nặng trên NPGS.

Nhóm III: (Thường không có chỉ định)

•    Bệnh nhân đau thắt ngực mức độ nhẹ (CCS I, II) về

triệu chứng, không có rối loạn chức năng thất trái và

không có nguy cơ cao trên NPGS.

E.  Chụp  động  mạch  vành:  là  phương  pháp  quan  trọng

giúp chẩn đoán xác định có hẹp ĐMV hay không và mức

độ cũng như vị trí hẹp của từng nhánh ĐMV.

1.   Chỉ  định  chụp  ĐMV:  Nhìn  chung  chỉ  định  chụp

ĐMV  ở  bệnh  nhân  suy  vành  là  nhằm mục đích can

thiệp nếu có thể. Vì đây là một thăm dò chảy máu và

khá tốn kém nên việc chỉ định cần cân nhắc đến lợi

ích thực sự cho bệnh nhân. Hội Tim mạch Hoa kỳ và

Trường  môn  Tim  mạch  Hoa  kỳ  (AHA/ACC)  đã  có

những  khuyến  cáo  về  chỉ  định  chụp  ĐMV  ở  bệnh

nhân suy vành như trong bảng 2-3.

III.  Điều trị

A.  Mục đích: Ngăn ngừa nguy cơ tử vong và biến chứng,

cải thiện chất lượng cuộc sống.

B.  Lựa chọn phương pháp

1.   Có 3 phương pháp điều trị: Thuốc, can thiệp ĐMV,

mổ  làm  cầu  nối  chủ  vành.  Thêm  vào  đó,  cần  phải

điều chỉnh các yếu tố nguy cơ cho người bệnh.

2.   Việc chỉ định phụ thuộc vào tình trạng bệnh và nên

bắt  đầu  cũng  như  duy  trì  bằng  điều  trị  nội  khoa.

Trong  trường  hợp  điều  trị  nội  khoa  thất  bại  hoặc

bệnh nhân có nguy cơ cao trên các thăm dò thì cần có

chỉ định chụp ĐMV và can thiệp kịp thời.

C.  Điều trị nội khoa

1.   Các thuốc chống ngưng kết tiểu cầu:

a.   Aspirin: Làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu cơ

tim  tới  33%  (SAPAT).  Liều  dùng  từ  75  -  325

mg/ngày.

b.   Nếu dị ứng hoặc dung nạp kém với Aspirin:

•    Ticlopidine  (Ticlid):  viên  250mg,  dùng  2

viên/ngày.  Tác  dụng  phụ  có  thể  gặp  là  hạ

bạch  cầu  máu  (3-5%),  hạ  tiểu  cầu.  Cần  phải

theo dõi công thức máu khi dùng.

•    Clopidogrel  (Plavix):  Viên  75mg,  hiệu  quả

cao  và  ít  tác  dụng  phụ  hơn  Ticlid,  liều

75mg/ngày.

c.   Trong trường hợp có chỉ định chụp ĐMV mà có

can  thiệp  đặt  stent  thì  cần  dùng  phối  hợp  giữa

một trong hai loại thuốc này với Aspirin và dùng

cho bệnh nhân ít nhất trước 2 ngày can thiệp. Sau

can  thiệp  ĐMV  thuốc  này  cùng  Aspirin  phải

được dùng thêm ít nhất 1 tháng, sau đó có thể chỉ

cần dùng Aspirin. Tuy nhiên, những nghiên cứu

gần đây cho thấy rằng dùng thêm Plavix kéo dài

thêm 9 tháng càng cho lợi ích rõ rệt hơn.

d.   Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa: Chỉ có dạng

tiêm được chứng minh là cải thiện tốt tỷ lệ sống

và  ít  biến  chứng  ở  bệnh  nhân  được  nong  động

mạch vành hoặc đặt Stent. 

 2.   Điều chỉnh rối loạn Lipid máu: Được chứng minh

là có khả năng phòng ngừa cả tiên phát lẫn thứ phát

bệnh ĐMV.

a.   Chỉ định:

•    Bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà có tiền sử

đau thắt ngực hoặc NMCT.

•    Bệnh nhân sau làm cầu nối ĐMV.

b.   Các nhóm thuốc: 

•    Ức chế men HMG-CoA: Simvastatin (Zocor),

Atorvastatin  (Lipitor),  Fluvastatin  (Lescol)...

là  những  thuốc  được  chứng  minh  là  rất  tốt

trong ngăn ngừa bệnh động mạch vành. Thử

nghiệm 4S với Simvastatin cho thấy giảm rõ

rệt  nguy  cơ  bệnh  ĐMV  ở  bệnh  nhân  được

dùng thuốc so với nhóm chứng.

•    Dẫn  xuất  Fibrat:  như  Gemfibrozil  (Lopid),

Fenofibrat  (Lipanthyl),Benzafibrat

(Banzalip).

•    Nicotinic acid (Niacin).

•    Các  loại  Resins  gắn  acid  mật:    Colestipol,

Cholestyramine.

3.   Các dẫn xuất Nitrates:

a.   Cơ chế: 

•    Làm  giảm  nhu  cầu  ôxy  cơ  tim  do  gây  giãn

mạch  làm  giảm  tiền  gánh  và  một  phần  hậu

gánh của thất trái.

•    Có thể làm tăng dòng máu của ĐMV do làm

giảm áp lực cuối tâm trương của thất trái và

làm giãn ĐMV.

•    Ngoài  ra  còn  có  một  phần  tác  dụng  ức  chế

ngưng kết tiểu cầu.

b.   Lựa chọn thuốc: (Bảng 2-4).

c.   Tác dụng phụ:

•    Đau đầu: Do giãn mạch não, có thể giảm bớt

liều khi có triệu chứng này.

•    Có thể gặp bừng mặt, chóng mặt, hạ HA.

•    Cẩn  thận  khi  uống  với  các  thuốc  giãn  mạch

khác.   Chống   chỉ   định   dùng   cùng   với

Sildenafil (Viagra).

•    Chú  ý  là  thường  có  sự  quen  thuốc  khi  dùng

Nitrates liên tục kéo dài, do đó cần dùng ngắt

quãng (không nên dùng liên tục).

4.   Các thuốc chẹn β giao cảm:

a.   Cơ chế: 

•    Chẹn β1 giao cảm do đó làm giảm nhịp tim,

giảm sức co cơ tim và làm  giảm nhu cầu ôxy

cơ tim. Nó cũng làm giảm sức căng lên thành

thất  trái  nên  làm  dòng  máu  từ  thượng  tâm

mạc tưới đến nội tâm mạc nhiều hơn.

•    Riêng các thuốc có chẹn β2 giao cảm có thể

gây  co  mạch  vành,  nên  không  dùng  ở  bệnh

nhân có co thắt ĐMV.

•    Thuốc  chẹn  β  giao  cảm  được  sử  dụng  như

thuốc  hàng  đầu  trong  điều  trị  suy  vành  (nếu

không có chống chỉ định). Nó đã được chứng

minh là làm giảm tỷ lệ tử vong và nhồi máu

cơ tim ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định.

b.   Chống chỉ định:

•    Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn.

•    Nhịp chậm, các bloc nhĩ-thất.

•    Suy tim nặng.

•    Bệnh mạch máu ngoại vi.

•    Đái  tháo  đường,  rối  loạn  mỡ  máu  là  những

chống chỉ định tương đối.

c.   Các loại thuốc:

•    Chọn lọc β1.

(a)  Metoprolol (Betaloc): 50 - 200 mg/ ngày.

(b) Atenolol (Tenormin): 25 - 200 mg/ngày.

(c)  Acebutolol (Sectral): 200 - 600 mg

(d) Betaxolol: 20 - 40 mg/ngày

•    Không chọn lọc (chẹn cả β1 và β2)

(a)  Propranolol (Inderal): 40 - 320 mg/ ngày

(b) Nadolol, Timolol, Pindolol

•    Chẹn cả β và α: Labetalol, Carvedilol

5.   Các thuốc chẹn dòng canxi:

a.   Cơ chế: Chẹn dòng canxi vào các tế bào cơ trơn

mạch  máu,  và  vào  tế  bào  cơ  tim  nên  làm  giãn

mạch,  và có thể giảm sức co bóp cơ tim.

b.   Các nhóm thuốc:

•    Dihydropyridines:  (Nifedipin,  Amlordipine,

Felodipine, Isradipine); ít tác dụng lên ĐMV.

Nifedipin  và  Amlordipine  có  thể  dùng  trong

một số trường hợp, đặc biệt khi có THA và có

yếu tố co thắt kèm theo.

•    Benzothiazepines: Diltiazem (Tildiem) 30-90

mg x 3 lần/ngày. Không dùng ở bệnh nhân có

giảm chức năng co bóp thất trái, nhịp chậm.

•    Phenylalkylamine: Verapamil (Isoptine): 120

- 240 mg x 2 lần/ngày. Có thể làm giảm chức

năng  co  bóp  thất  trái  và  làm  chậm  nhịp  tim.

Không dùng thuốc này ở bệnh nhân suy tim.

c.   Tác dụng phụ: 

•    Hạ huyết áp, bừng mặt, chóng mặt, đau đầu...

•    Gây giảm sức co bóp cơ tim, nhịp chậm,  nên

thuốc được coi là chống chỉ định ở bệnh nhân

có suy tim hoặc nhịp chậm.

6.   Ức  chế  men  chuyển:  Chỉ  nên  dùng  ở  những  bệnh

nhân  đau  thắt  ngực  ổn  định  sau  NMCT  có  rối  loạn

chức  năng  thất  trái  hoặc  bệnh  nhân  có  THA  kèm 

theo. Nên khởi đầu bằng liều thấp để tránh tụt huyết

áp và suy thận. 

7.   Điều trị Hormon thay thế: 

a.   Ở phụ nữ mạn kinh có sự giảm Estrogen do đó có

thể  rối  loạn  Lipid  máu  làm  tăng  nguy  cơ  bệnh

mạch  vành  và  THA.  Có  nhiều  nghiên  cứu  đã

chứng minh vai trò của điều trị thay thế hormon ở

những bệnh nhân nữ mãn kinh làm giảm nguy cơ

mắc bệnh THA hoặc ĐMV.

b.   Hiện nay thường dùng là Estrogen, liều 0,625 mg

/ngày, uống trong 25 ngày liên tục, nghỉ 5 ngày.

8.   Các  thuốc  chống  gốc  ôxy  tự  do:  Vitamin  E  400  -

800  đơn  vị/ngày  có  thể  làm  giảm  một  số  biến  cố

bệnh tim mạch. Tuy nhiên các nghiên cứu còn chưa

thống  nhất  về  lợi  ích  thực  sự  của  nó  trong  bệnh

ĐMV.

D.  Điều trị can thiệp động mạch vành

(Nong ĐMV bằng bóng, đặt Stent hoặc dùng các thiết bị khác).

1.   So  sánh  với  dùng  thuốc  điều  trị:  làm  giảm  triệu

chứng và giảm tỷ lệ tử vong đáng kể (các thử nghiệm

ACME,  MASS,  RITA  -  2).  So  sánh  với  phẫu  thuật

làm  cầu  nối:  Nếu  ở  những  bệnh  nhân  có  bệnh  tổn

thương 1 động mạch vành, lợi ích vượt trội của can

thiệp  ĐMV  không  cần  phải  bàn  cãi.  Tuy  nhiên  ở

những  bệnh  nhân  bị  tổn  thương  nhiều  động  mạch

vành,  trước  đây  thường  chỉ  định  cho  phẫu  thuật,

nhưng nay một số nghiên cứu cho thấy kết quả cũng

tương tự  như mổ làm cầu nối (Thử nghiệm BARI).

Riêng ở những bệnh nhân có kèm theo tiểu đường thì

mổ làm cầu nối ĐMV tỏ ra ưu thế hơn.

2.   Chỉ định: (Xem các chỉ định chụp động mạch vành).

Ngoài  ra,  khi  chụp  ĐMV  thấy  tổn  thương  khu  trú,

không  phải  ở  thân  chung,  không  phải  bệnh  cả  3

ĐMV,  chức  năng  thất  trái  còn  tốt...  thì  nên  ưu  tiên

cho can thiệp ĐMV.

3.   Các  phương  pháp  trong  điều  trị  can  thiệp  động

mạch  vành  bao  gồm:  nong  động  mạch  vành  bằng

bóng, đặt Stent trong ĐMV, bào gọt mảng xơ vữa có

định   hướng   (Directional   Coronary   Angioplasty),

khoan  mảng  xơ  vữa  (Rotablator)...  Sự  lựa  chọn các

phương pháp này tuỳ thuộc vào tổn thương khi chụp

ĐMV,  trình  độ,  kinh  nghiệm  thầy  thuốc  cũng  như

khả  năng  trang  thiết  bị.  Hiện  nay,  với  sự  phát  triển

mạnh  mẽ  của  khoa  học  kỹ  thuật  cho  ra  đời  những

dụng cụ tiên tiến và việc dùng các thuốc mới (ví dụ

thuốc ức chế thụ thể IIb/IIIa) phối hợp với can thiệp

ĐMV đã cho tỷ lệ thành công của can thiệp rất cao

với rất ít biến chứng.

4.   Một vấn đề cực kỳ quan trọng là khi can thiệp ĐMV

phải  dùng  phối  hợp  các  thuốc  điều  trị  nội  khoa  tốt,

trong đó vai trò của các thuốc chống ngưng kết tiểu

cầu  là  rất  quan  trọng  để  ngăn  ngừa  biến  chứng  tắc

mạch vành cấp. Nếu có đặt Stent thì nên dùng phối

hợp Aspirin với Ticlopidin (hoặc Clopidogrel) trước

ít  nhất  2  ngày,  sau  đó  kéo  dài  thêm  Clopidogrel

(Plavix) hoặc Ticlopidine (Ticlid) khoảng 2 – 4 tuần

thì dừng, chỉ còn Aspirin là kéo dài mãi. Tuy nhiên,

những nghiên cứu gần đây cho thấy rằng dùng phối

hợp Plavix và Aspirin kéo dài thêm 9 tháng càng cho

lợi  ích  rõ  rệt  hơn. Trong lúc can thiệp thì cần dùng

Heparin,  nếu  kết  quả  can  thiệp  tốt,  không  cần  dùng

tiếp  Heparin.  Các  thuốc  mới  ức  chế  thụ  thể  GP

IIb/IIIa nếu được dùng phối hợp sẽ cho kết quả cao

hơn  và  ít  biến  chứng.  Tuy  nhiên  giá  các  loại  thuốc

này khá đắt.

5.   Vấn  đề  tái  hẹp  (restenosis)  sau  khi  can  thiệp  cũng

rất nan giải. Mặc dù Stent đã làm giảm đáng kể tỷ lệ

tái  hẹp  nếu  so  với  chỉ  nong  động  mạch  vành  đơn

thuần,  nhưng  tỷ  lệ  tái  hẹp  sau  6  tháng  vẫn  khá  cao

(10-20%).  Người  ta  đang  thử  nghiệm  nhiều  biện

pháp  mới  ngăn  ngừa  tái  hẹp  cho  kết  quả  khả  quan

như dùng phóng xạ tại chỗ (Brachial Therapy) hoặc

kỹ  thuật  gen.  Gần  đây  các  thử  nghiệm  với  các  loại

stent có phủ thuốc kháng phân bào có nhiều kết quả

khả quan trong việc chống tái hẹp. Cho tới nay, hầu

như chưa có loại thuốc uống nào có thể ngăn tái hẹp

tốt.  

E.  Mổ làm cầu nối chủ - vành

1.   Chỉ  định:  Bệnh  nhiều  động  mạch  vành  bị  hẹp  (vd.

Tổn  thương  3  ĐMV),  tổn  thương  thân  chung,  tổn

thương  phức  tạp  không  phù  hợp  cho  can  thiệp  mà

đoạn xa còn tốt...

2.   So sánh với điều trị nội khoa: Làm giảm triệu chứng

và  cải  thiện  tỷ  lệ  tử  vong  đáng  kể  (Nghiên  cứu

CASS, ECSS, VACS). So với can thiệp ĐMV: Cho

kết  quả  tương  tự  với  bệnh  tổn  thương  không  nhiều

ĐMV, với bệnh nhiều ĐMV thì có vẻ có lợi ích hơn,

nhưng  trong  bệnh  ĐMV  kèm  theo  tiểu  đường  thì

phẫu thuật làm cầu nối chủ-vành tỏ ra có lợi hơn.

3.   Kỹ thuật mổ làm cầu nối động mạch vành hiện nay

đã  có  nhiều  tiến  bộ  như  việc  dùng  các  đoạn  động

mạch  quay,  động  mạch  vú  trong  làm  giảm  nguy  cơ

tắc cầu nối sau mổ so với dùng tĩnh mạch hiển theo

cách  truyền  thống.  Hơn  thế  nữa,  những  kỹ  thuật  ít

xâm  lấn  như  mổ  với  tim  vẫn  đập  (không  phải  dùng

tim phổi máy) đang hứa hẹn những kết quả tốt đẹp.

F.  Điều chỉnh lối sống

1.   Tập thể dục, vận động thể lực đều đặn.

2.   Điều chỉnh chế độ ăn cho hợp lý.

3.   Bỏ thuốc lá, phải thật cương quyết.

4.   Các yếu tố tâm lý: Tránh căng thẳng thần kinh...

G.  Một số phương pháp mới

1.   Tái   tạo   mạch   xuyên   cơ   tim   bằng   LASER

(Directional Myocardial Laser Revascularization): 

a.   Dùng tia Laser khoan nhiều lỗ nhỏ trực tiếp vào

các vùng cơ tim từ trong lớp nội tâm mạc cho đến

dưới  thượng  tâm  mạc.  Cơ  chế  là  tạo  ra  các  vi

mạch nhỏ để máu từ buồng tim có thể nuôi trực

tiếp được cơ tim và sau một thời gian sẽ xuất hiện

hệ  thống  vi  tuần  hoàn  mới  để  tưới  máu  cho  cơ

tim.

b.   Có  thể  thực  hiện  kỹ  thuật  này  khi  mổ  tim  hoặc

qua đường ống thông tim.

c.   Kỹ thuật này được chỉ định khi việc lựa chon các

phương pháp điều trị khác gặp bế tắc (ví dụ bệnh

nhiều  ĐMV  mà  tổn  thương  phức  tạp  không  can

thiệp  được  và  đoạn  xa  không  phù  hợp  cho  làm

cầu nối).

2.   Gene liệu pháp: vẫn còn trong giai đoạn nghiên cứu

với  hy  vọng  dùng  gene  để  biến  đổi  cải  tạo  hệ  tuần

hoàn vành bằng các hệ tuần hoàn bàng hệ tân tạo.