Đặt văn bản tại đây...Các thuốc chống viêm đường hô hấp

(Yduocvn.com) - Tổng quan: các thuốc chống viêm đường hô hấp phá vỡ sinh bệnh học của viêm phế quản. Các thuốc này có thể ngăn ngừa hoặc biến đổi phản ứng viêm đang diễn ra ở đường hô hấp.

Các thuốc chống viêm đường hô hấp được dùng trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, khi viêm là một thành tố của quá trình bệnh, hay gặp nhất là trong hen và viêm mũi dị ứng, nhưng cũng dùng điều trị bổ trợ trong viêm phổi do Pneumocysitis carinii (PCP), hội chứng tăng bạch cầu ưa eosin phổi, chứng viêm tắc thanh quản và bệnh sarcoid. Ibuprofen làm chậm tốc độ giảm chức năng phổi ở bệnh nhân xơ nang.

Lịch sử: cách đây chưa lâu, các chất giả giao cảm và/hoặc dẫn xuất methylxanthin được xem là liệu pháp chủ yếu điều trị hen, trong khi corticosteroid thường được dùng làm liệu pháp thay thế. Năm 1991, Chương trình Giáo dục Quốc gia về bệnh Hen (Mỹ) đã xuất bản hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh hen. Hướng dẫn này mô tả sinh lý bệnh của hen bao gồm tắc nghẽn đường hô hấp, viêm đường hô hấp và đáp ứng quá mức của đường hô hấp. Kể từ đó, corticosteroid trở thành liệu pháp hàng đầu trong điều trị hen bất kể quan niệm chung về các thuốc này từ những năm 1950.

Vào giữa những năm 1970, loại corticosteroid hít đầu tiên (beclomethason) được đưa ra thị trường. Việc dùng corticosteroid theo đường hít đã hạn chế các phản ứng phụ toàn thân thường gặp khi dùng đường uống hoặc đường tiêm. Sau đó nhiều corticosteroid khác đã được cấp phép (budesonid, dexamethason, flunisolid, fluticason, triamcinolon).

Cromolyn natri, được cấp phép năm 1973, là thuốc có cơ chế tác dụng mới trong phòng ngừa hen cấp. Nedocromil, một thuốc tương tự cromolyn, được đưa ra thị trường cuối năm 1992. Một số thuốc chống viêm khác hiện đang được nghiên cứu trên những bệnh nhân hen không đáp ứng đầy đủ với corticosteroid toàn thân liều cao. Cyclosporin tỏ ra có hiệu quả trong điều trị bệnh nhân bị hen nặng phụ thuộc glucocorticoid. Các phản ứng có hại có thể hạn chế vai trò của cyclosporin uống, nhưng việc triển khai phương pháp đưa thuốc vào cơ thể bằng khí dung có thể là cách thay thế có hiệu quả. Một số thuốc chống viêm khác có thể có vai trò trong điều trị hen bao gồm zileuton (Leutro(r)), một chất ức chế 5-lipoxygenase và zafirlukast (Accolate(r)), một chất đối kháng thụ thể leukotrien. Zafirlukast có thể cũng có vai trò trong điều trị viêm mũi dị ứng và trong phòng ngừa co thắt phế quản do gắng sức. Methotrexat, các muối vàng và hydroxychloroquin, mặc dù được sử dụng trong nhiều bệnh viêm mạn tính khác, tỏ ra không có tác dụng điều trị lâu dài bệnh hen. Việc sử dụng các thuốc này bị hạn chế do chúng có khả năng gây những tác dụng phụ nặng. Vì người ta ngày càng hiểu biết nhiều hơn về sinh lý bệnh của hen, nên việc sử dụng các thuốc chống viêm đường hô hấp sẽ ngày càng rộng rãi.

Corticosteroid toàn thân là cách điều trị lý tưởng cho một số hội chứng phổi tăng bạch cầu ưa eosin. Có thể điều trị hiệu quả bệnh viêm phổi tăng bạch cầu ưa eonosin mạn tính, bệnh nấm Aspergillus phế quản phổi cấp, viêm họng dị ứng và bệnh u hạt bằng corticosteroid toàn thân. Đã có báo cáo về việc sử dụng và lợi ích của corticosteroid trong điều trị bệnh u hạt phế quản chính, mặc dù chưa rõ vai trò của loại thuốc này trong liệu pháp. Mặc dù có thể điều trị viêm phổi tăng bạch cầu ưa eosin do ký sinh trùng và dịch nhày bít tắc phế quản bằng liệu pháp đặc hiệu nhằm vào nguyên nhân bệnh, song cũng có thể dùng cortisteroid trong điều trị.

Các corticosteroid đang được nghiên cứu để điều trị chứng viêm tắc thanh quản, một bệnh đường hô hấp trên hay gặp ở trẻ em. Corticosteroid điều trị hiệu quả những trẻ bị bệnh từ vừa đến nặng phải nằm viện, giảm nhu cầu đặt nội khí quản hoặc cho phép rút nội khí quản sớm. Vì diễn biến tự nhiên của viêm tắc thanh quản rất đa dạng (trẻ thường có chuyển biến tốt trong vòng 24 giờ mà không cần điều trị), nên vai trò của corticosteroid, đặc biệt là budesonid khí dung ở trẻ bị bệnh không nặng lắm vẫn còn chưa rõ.

Cũng chưa rõ vai trò của corticosteroid trong bệnh sarcoid phổi, vì diễn biến tự nhiên của bệnh đặc trưng bởi những đợt thuyên giảm. Nói chung corticosteroid được dùng điều trị suy phổi hoặc các triệu chứng hô hấp tiến triển. Các thuốc này có tác dụng ức chế sự hình thành u hạt, dẫn đến cải thiện triệu chứng và hình ảnh X quang. Không có bằng chứng cho thấy liệu pháp corticosteroid sẽ làm giảm rối loạn chức năng phổi còn tồn lại.

Việc sử dụng corticosteroid hít có thể được hỗ trợ bằng lồng hít hoặc buồng hít. Những thiết bị này giúp giảm hấp thu thuốc toàn thân và do đó giảm tác dụng phụ của corticosteroid. Phần lớn liệu pháp hít đưa thuốc qua ống hít đã định liều, mặc dù nhiều nhà sản xuất đã triển khai các phương pháp khác như các thiết bị hít bột khô nhờ động tác thở. Ví dụ về những thiết bị này bao gồm Rotahaler(r), Diskhaler(r) và Turbuhaler(r). Những thiết bị này ít cần sửa soạn hơn, nhưng cần hít sâu hết sức với lưu tốc cao (>=60L/phút) để đưa thuốc vào phổi được tối ưu. Các phương pháp đưa thuốc chống viêm đường hô hấp vào cơ thể sẽ còn tiếp tục phát triển và thay đổi. Chlorofluorocarbon thường được dùng làm chất đẩy trong nhiều ống hít định liều; song chlorofluorocarbon lại tham gia vào việc phá huỷ lớp ozôn khí quyển của trái đất, do đó việc sử dụng chất này phải chấm dứt. Tháng 1/1996, chlorofluorocarbon đã bị loại bỏ hoàn toàn khỏi các ống hít định liều.

Cơ chế tác dụng: viêm niêm mạc được đặc trưng bởi giai đoạn sớm và giai đoạn muộn. Giai đoạn sớm bắt nguồn từ hiện tượng mất hạt tế bào mast qua trung gian IgE. Có vẻ như khả năng đối kháng hiện tượng mất hạt tế bào mast do kháng nguyên của cromolyn và nedocromil tương đương nhau. Tác dụng đối kháng này ngăn cản giải phóng histamin và chất phản vệ phản ứng chậm (SRS-A), chất trung gian của phản ứng dị ứng typ I. Cyclosporin cũng ức chế hiện tượng mất hạt tế bào mast. Cả cromolyn lẫn nedocromil đều không cản trở sự gắn kết của IgE vào tế bào mast cũng như sự gắn kết của kháng nguyên với IgE. Các hormon corticosteroid hít đường miệng có thể làm giảm tổng hợp IgE.

Phản ứng co thắt phế quản giai đoạn muộn của bệnh hen đặc trưng bởi phù niêm, giải phóng glycoprotein niêm mạc, và thâm nhiễm bạch cầu ưa eosin vào đường hô hấp. Các leukotrien thu hút tế bào thâm nhiễm gây tổn thương niêm mạc, bất thường trong cơ chế thần kinh, tăng đáp ứng của cơ trơn đường hô hấp, và tắc nghẽn đường hô hấp. Các corticosteroid (uống, tiêm hoặc hít) làm giảm chuyển hóa acid arachidonic, giảm lượng prostaglandin và giảm tổng hợp leukotrien. Corticosteroid làm tăng số thụ thể beta-adrenalin ở bạch cầu và tăng đáp ứng của thụ thể beta ở cơ trơn đường hô hấp. Cromolyn cũng làm giảm giải phóng các leukotrien gây viêm. Người ta thừa nhận rằng cromolyn có được tác dụng này nhờ ức chế dòng calci đi vào, nhưng cơ chế tác dụng chính xác của thuốc còn chưa rõ. Cũng chưa rõ cơ chế chống viêm của nedocromil. Nedocromil ngăn ngừa co thắt phế quản sau khi bị kích thích không phải dị nguyên. Vì cromolyn và nedocromil không phải là thuốc giãn phế quản, kháng histamin hoặc co mạch, nên lợi ích của chúng trong điều trị hen phần lớn là tác dụng dự phòng.

Phản ứng co thắt phế quản mạnh có thể do nhiều nguyên nhân, như không khí lạnh, dị nguyên, chất ô nhiễm trong môi trường, hoặc gắng sức. Cromolyn có thể làm giảm phản ứng quá mức của phế quản, ức chế phản ứng với dị nguyên gây hen. Nedocromil tương đương với cromolyn trong phòng ngừa hen do gắng sức. Các corticosteroid hít đường miệng cũng làm giảm phản ứng quá mức của đường hô hấp.

Các thuốc khác tác động đến leukotrien và hoạt động của tế bào T. Các chất ức chế sinh tổng hợp leukotrien, như zileuton (Leutrol(r)), ức chế trực tiếp 5-lipoxygenase, ngăn cản sự hình thành cysteinyl leukotrien và LTB4. Montelukast và zairlukast là những chất đối kháng thụ thể lekotrien dùng đường uống. Chúng là những chất đối kháng chọn lọc thụ thể cysteinyl-leukotrien, ức chế tình trạng co thắt phế quản do dị nguyên. Cyclosporin, các phân tử chống kết dính, các kháng cytokin và các tế bào kháng hiệu ứng tố tác động đến những giai đoạn hoạt động khác nhau của tế bào T (tổng hợp, hoạt hóa, bổ sung, sống sót hoặc di dời).

Trong viêm phổi xơ nang (PCP), tổ chức bị hủy hoại giải phóng kháng nguyên gây đáp ứng viêm trong phổi, làm suy giảm chức năng phổi. Corticosteroid hít hoặc tiêm tĩnh mạch là biện pháp điều trị hỗ trợ có lợi cho bệnh nhân bị PCP nặng. Corticosteroid cũng ngăn ngừa thoái hóa sớm ở bệnh nhân bị bệnh nhẹ và vừa. Corticosteroid cải thiện kết quả ở bệnh nhân bị PCP khi dùng điều trị sơ cấp, thứ cấp hoặc khẩn cấp.

Corticosteroid có hiệu quả ở trẻ bị viêm tắc thanh quản từ vừa tới nặng, tránh được việc đặt nội khí quản hoặc cho phép rút nội khí quản sớm. Chưa rõ cơ chế chính xác mang lại kết quả này, nhưng corticosteroid làm giảm phù hạ thanh môn do làm giảm tính thấm và giãn mao mạch. Corticosteroid dùng đường mũi có tác dụng chống viêm tại chỗ với tác dụng phụ toàn thân tối thiểu. Các thuốc này sẽ tác động tới chứng viêm dị ứng và không dị ứng/kích ứng. Chưa rõ cơ chế chống viêm của corticosteroid trên niêm mạc mũi.

Các corticosteroid cũng hiệu quả trong điều trị viêm đường hô hấp do xơ nang, tuy nhiên, việc dùng kéo dài ở trẻ em gây chậm lớn, mất khả năng dung nạp glucose và suy giảm miễn dịch. Các thuốc chống viêm phi steroid có thể ức chế di cư và kết tập bạch cầu trung tính, ngăn ngừa giải phóng các men tiêu thể và tỏ ra có lợi trong bệnh xơ nang.

Các đặc điểm phân biệt: các corticosteroid ban đầu chỉ có ở dạng uống và dạng tiêm. Vì tỷ lệ tác dụng phụ cao, nhiều corticosteroid hít đã được triển khai. Hiện nay nhiều corticosteroid đã có dạng hít và có thể so sánh chúng theo nhiều cách khác nhau. Budesonid, mặc dù chưa được bán ở Mỹ, tỏ ra ít bị hấp thu toàn thân, và ít có tác dụng toàn thân hơn các corticosteroid hít đường miệng khác. Budesonid và fluticason mạnh hơn rõ rệt so với beclomethason, flunisolid hoặc triamcinolon. Trong nghiên cứu so sánh trực tiếp, triamcinolon hít gây ho ít hơn và làm giảm FEV1 ít hơn beclomethason hít. Các thuốc hít đường miệng beclomethason, dexamethason và triamcinolon được dùng 3-4 lần/ngày, so với flunisolid có khoảng cách liều dài được dùng 2 lần/ngày. Mặc dù tần số dùng khuyến nghị của nhà sản xuất có thể khác nhau giữa các thuốc, cách dùng 1-2 lần/ngày là có thể chấp nhận được đối với hầu hết bệnh nhân bị hen nhẹ. Bất chấp một vài vấn đề lâm sàng, cuối cùng bệnh nhân có thể ưa chuộng thuốc này hơn thuốc khác dựa trên giá cả hoặc thậm chí mức độ dư vị sau khi dùng thuốc.

Viêm đường hô hấp là một yếu tố quan trọng trong đợt hen. Các hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hen đề cập đến vai trò của những thuốc chống viêm đường hô hấp khác nhau. Mức độ nặng của bệnh và tuổi bệnh nhân là những yếu tố xác định nên bắt đầu liệu pháp nào. Cả người lớn và trẻ em bị hen nhẹ mạn tính đều có thể ngăn ngừa hiệu quả cơn hen bằng cromolyn. Nếu bệnh nhân có triệu chứng, bước tiếp theo là dùng thêm chất chủ vận beta. Các corticosteroid hít, mặc dù được xem là an toàn hơn liệu pháp toàn thân, vẫn có nguy cơ tác dụng phụ. Liệu pháp corticosteroid hít kéo dài ở trẻ em bị hạn chế vì nguy cơ gây giảm tăng trưởng, ức chế thượng thận, hoặc loãng xương. Cromolyn là liệu pháp đầu bảng để dự phòng vì thuốc được dung nạp tốt và chỉ có những tác dụng nhẹ.

Để điều trị lâu dài hen vừa, cromolyn tiếp tục là thuốc chống viêm đường hô hấp lý tưởng, còn corticosteroid là một lựa chọn có thể chấp nhận được ở người lớn. Nếu triệu chứng vẫn tồn tại hoặc tiến triển ở người lớn, có thể dùng một liệu trình corticosteroid uống ngắn ngày. Bước tiếp theo ở trẻ em là corticosteroid hít phối hợp hoặc không phối hợp với cromolyn.

Khi bệnh tiếp tục nặng lên, liệu pháp điều trị phải tích cực hơn. Corticosteroid hít là thuốc hàng đầu cho cả người lớn và trẻ em, cùng hoặc không cùng cromolyn hoặc các thuốc khác. Nếu vẫn không kiểm soát được các triệu chứng một cách hiệu quả, nên cân nhắc dùng thêm một đợt ngắn corticosteroid uống hoặc một liệu pháp thay thế lâu dài khác. Nếu trẻ có triệu chứng nặng, có thể tính đến liệu pháp corticosteroid toàn thân; cần cân nhắc nguy cơ-lợi ích khi quyết định dùng liệu pháp này. Chỉ dùng corticosteroid tiêm tĩnh mạch để điều trị đợt hen nặng cấp tính ở bệnh nhân cấp cứu hoặc bệnh nhân đã nằm viện.

Cromolyn được khuyến nghị dùng để phòng cơn hen do gắng sức, không dùng thuốc để điều trị các triệu chứng sau khi gắng sức. Dung dịch nhỏ mũi được chỉ định để điều trị và phòng viêm mũi dị ứng. Nedocromil chỉ được chỉ định để điều trị duy trì hen phế quản. Nedocromil tương đương với cromolyn trong phòng ngừa hen do gắng sức, mặc dù cromolyn có thời gian tác dụng dài hơn. Khi hướng dẫn được soạn thảo khi chưa có nedocromil, nhưng có thể thay thế cho cromolyn. Nedocromil có độ an toàn và hiệu quả tương tự cromolyn.

Các corticosteroid dùng đường mũi tại chỗ có tác dụng chống viêm trực tiếp tại chỗ với tác dụng phụ toàn thân tối thiểu. Các chế phẩm đường mũi chủ yếu được dùng để phòng và điều trị các triệu chứng viêm mũi theo mùa hoặc viêm mũi quanh năm. Nên nghĩ đến corticosteroid dùng đường mũi trước khi dùng corticosteroid toàn thân vì có nhiều nguy cơ liên quan đến việc dùng toàn thân. Nhiều corticosteroid hít đường miệng có dạng dùng đường mũi, như fluticason. Budesonid là một corticosteroid được bán ở châu Âu dưới dạng hít, nhưng chỉ được Mỹ cho phép dùng ở dạng nhỏ mũi.

Có rất ít sự khác nhau giữa các chế phẩm corticosteroid dùng đường mũi hiện có. Tất cả các chế phẩm này được chỉ định điều trị viêm mũi dị ứng. Dexamethason cũng có lợi trong điều trị polyp và beclomethason giúp ngăn ngừa tái phát polyp mũi sau phẫu thuật cắt polyp. Không dùng triamcinolon và fluticason cho trẻ em dưới 12 tuổi, và không nên dùng các chế phẩm corticosteroid đường mũi khác cho trẻ dưới 6 tuổi. Cả fluticason, budesonid và triamcinolol đều có thể dùng một lần/ngày, nhưng cũng có thể chia nhiều liều. Beclomethason, dexamethason và flunisolid đều được dùng ít nhất 2 lần tới 3-4 lần/ngày.

Tác dụng phụ: các corticosteroid uống và tiêm gây ra những tác dụng toàn thân lớn; loại và mức độ nặng của tác dụng phục phụ thuộc vào thời gian và liều điều trị. Các tác dụng phụ bao gồm thay đổi chuyển hóa, giữ nước, cao huyết áp, loãng xương và suy tuyến thượng thận. Các corticosteroid hít gây ra những tác dụng phụ tại chỗ như khản giọng, ho và bệnh nấm candida miệng hầu. Có thể giảm thiểu những tác dụng phụ này bằng cách hít thuốc qua buồng hít hoặc khoang hít và súc miệng sau mỗi lần dùng thuốc. Tác dụng toàn thân vẫn là mối lo ngại khi dùng liệu pháp hít; điển hình là chậm lớn ở trẻ em, loãng xương, và suy tuyến thượng thận. Tỷ số hiệu lực tại chỗ/toàn thân giữa các corticosteroid hít là tương đương nhau (0,05-0,1), nhưng giảm rõ rệt só với budesonid (tỉ số=1,0). Budesonid có mục tác dụng phụ tiến bộ hơn do giảm hấp thu toàn thân và kết quả là giảm độc tính.

Cromolyn natri và nedocromil được dung nạp tốt, với những tác dụng phụ tối thiểu. Nedocromil tác dụng đến đường tiêu hóa và thần kinh trung ương tương tự cromolyn. Co thắt phế quản, ngứa hoặc đau họng, rối loạn vị giác và đau đầu là những tác dụng phụ hay gặp nhất khi dùng những thuốc này. Chế phẩm cromolyn hít đường miệng có thể chứa lactose. Dùng cromolyn natri cho bệnh nhân không dung nạp được lactose có thể gây buồn nôn và nôn, phù nề, đau bụng và đầy hơi. Nedocromil cũng gây buồn nôn và nôn ở gần 4% số bệnh nhân