Đặt văn bản tại đây...Chấn thương thận

(Yduocvn.com) - Chấn thương thận

II. Mục tiêu học tập

1. Trình bày được nguyên nhân và tổn thương giải phẫu bệnh lý của chấn thương thận

2. Trình bày được triệu chứng và chẩn đoán được chấn thương thận

3. Kể được diễn biến và biến chứng của chấn thương thận.

4. Trình bày được thái độ điều trị, phác đồ xử trí ở tuyến cơ sở và các phương pháp điều trị ngoại khoa.

5. Nêu được biện pháp phòng tránh chấn thương thận tại cộng đồng.

III. Nội dung

1. Đại cương

Thận là tạng nằm sau phúc mạc, phần lớn được che phủ bởi vòm sườn, cột sống và khối cơ chung lưng ở phía sau. Tuy vậy, chấn thương thận nhiều nhất trong các bộ phận của hệ tiết niệu. Thận có thể bị tổn thương do tác nhân chấn thương trực tiếp và vùng hố thắt lưng, mạng sườn, có thể tổn thương gián tiếp do động tác ngã ngồi hoặc gập người quá sức và đột ngột.

Thận hay tổn thương vì: Tổ chức thận rất giòn và rễ vỡ, hơn nữa nhu mô thận luôn luôn chịu áp lực thuỷ tĩnh của máu và nước tiểu nên khi thận bị chấn thương sẽ có hai lực tác dụng lên tổ chức của nó đó là lực tác động từ ngoài vào do tác nhân chấn thương và lực tác động từ trong và do áp lực thuỷ tĩnh. Hai lực này di chuyển ngược chiều nhau làm tổn thương tổ chức thận.

Thận bệnh lý hay bị tổn thương hơn thận bình thường: Thận giãn do sỏi, u thận, thận đa nang...

2. Tổn thương giải phẫu bệnh.

2.1. Tổn thương thận đơn thuần:

* Không rách bao thận:

Chấn thương thận không rách bao thận (hình 1)

Có rách bao thận:

Chấn thương thận có rách bao thận (hình 2)

2.2. Tổn thương thận phức tạp

* Thận vỡ nhiều mảnh:

Tổn thương thận phức tạp: (hình 3)

a. Thận vỡ nhiều mãnh

b. Có kèm tổn thương mạch máu cuống thận

c. Có kèm theo tổn thương niệu quản

* Tổn thương thận có kèm theo tổn thương mạch máu cuống thận

* Tổn thương thận có kèm theo tổn thương niệu quản

* Tổn thương thận có kèm theo đứt cuống thận toàn bộ

3. Triệu chứng

3.1. Triệu chứng cơ năng: Sau một tác nhân cơ học bệnh nhân có các biểu hiện sạu:

- Đau ở vùng thận bị chấn thương, đau liên tục, lúc đầu đau khu trú ở vùng hố thắt lưng, sau đó có thể đau lan sang xung quanh, có khi lan ra toàn ổ bụng.

- Đái máu là một triệu trứng hay gặp: Có thể bệnh nhân đái máu vi thể mà mắt thường không thể nhìn thấy, cũng có khi đái máu đại tiện thể biểu hiện bệnh nhân đái máu toàn bãi. Mức độ có thể hồng nhạt đến máu tươi toàn bãi và có trường hợp đái ra cả máu cục.

Hiếm gặp có trường hợp bệnh nhân không có đái máu vi thể và đại thể đó là các trường hợp đứt cuống thận hoàn toàn, đứt đôi niệu quản.

- Bệnh nhân thấy xuất hiện khối u ở vùng hố thắt lưng nơi bị chấn thương. Khối u này có thể to lên một cách nhanh chóng.

- Hiếm gặp ở trường hợp bệnh nhân có thể thấy khó thở, khó thở ở đây có thể do đau, có khi do tràn máu màng phổi.

3.2. Triệu chứng thực thể

- Vùng thận bị tổn thương: Khi thăm khám có thể thấy vết bầm tím, xây xát do tác nhân chấn thương gây ra ở da và phần mềm.

- Khối gồ vùng hố thắt lưng: Đây là một triệu trứng rất quan trọng, khối gồ tuy nhỏ tuỳ từng trường hợp, nếu nhỏ khi thăm khám ta thấy vùng hố thắt lưng đầy, ấn đau, cũng có khi to gồ lên và đặc biệt khối gồ này to dần lên chứng tỏ có một ổ máu tụ ở hố thận đang phát triển.

- Nếu có tổn thương phối hợp có thể khi thăm khám chúng ta phát hiện các triệu chứng của gãy xương, viêm phúc mạc, tràn dịch màng phổi...

3. 3. Triệu chứng toàn thân

- Trường hợp nhẹ: Toàn thân bệnh nhân ít có biểu hiện rõ rệt:

- Trường hợp nặng: Toàn thân có biểu hiện sốc, sốc có thể vừa là do chấn thương vừa do mất máu gây nên. Biểu hiện lâm sàng: Vẻ mặt hốt hoảng, vã mồ hôi, chân tay lạnh. Da niêm mạc nhợt nhạt, mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt...

3. 4. Triệu chứng cận lâm sàng

- Xét nghiệm máu: Có thể thấy số lượng hồng cầu giảm, Hematocrit giảm. Trường hợp có viêm nhiễm thấy số lượng bạch cầu tăng cao nhất là bạch cầu đa nhân trung tính, ít trường hợp có thể thấy ure huyết cao.

- Xét nghiệm nước tiểu: Có nhiều hồng cầu thậm trí dầy đặc vi trường.

- Chụp thận thường (không chuẩn bị): Thấy hình ảnh thận bệnh lý (nếu có) như sỏi cản quang. Đôi khi qua chụp thận thường thấy hình ảnh tổn thương của xương như gẫy cột sống, gẫy xương sườn.

- Chụp thận thuốc (UIV) giúp chúng ta đánh giá được chức năng của thận bên bị tổn thương và cả thân bên kia. Hiếm gặp những trường hợp có một thận đơn độc hoặc thận bên kia mất chức năng thì bằng chụp UIV ta cũng kịp thời phát hiệnm, có hướng xử trí và tiên lượng. Qua chụp UIV ta cũng có thể đánh giá được mức độ tổn thương của thận.

- Chụp động mạch thận: Giúp ta đánh giá được tổn thương của mạch máu thận, tổn thương nhu mô thận, hình ảnh động mạch cắt cụt, hình ảnh hồ máu và ứ đọng thuốc.

- Siêu âm: Đây là một phương pháp chẩn đoán rất thuận lợi. Siêu âm cho biết hình ảnh tổn thương thận, ổ máu tụ quanh thận...

- Ngoài ra có thể áp dụng các hình ảnh chẩn đoán cận lâm sàng khác như: Chụp cắt lớp bằng máy vi tính, cộng hưởng từ...

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng sau:

- Đau vùng hố thận sau chấn thương

- Đái máu

- Khối gồ ở vùng hố thắt lưng

- Các dấu hiệu X quang và siêu âm

- Toàn thân có dấu hiệu mất máu tuỳ theo mức độ

4. 2. Chẩn đoán mức độ (thể lâm sàng)

Thể tối cấp: Biểu hiện sốc nặng do mất máu và chấn thương, khối gồ hố thắt lưng to nhanh. Thể này cần phải can thiệp cấp cứu và tích cực mới mong cứu sống bệnh nhân.

- Thể trung bình: Các triệu chứng biểu hiện rõ xong bệnh nhân đi vào giai đoạn ổn định, đỡ và hết sốc, khối gồ thắt lưng không tiến triển.

- Thể nhẹ: Toàn thân bình thường hoặc ít biến đổi

4. 3. Chẩn đoán tổn thương phối hợp

Có tổn thương các tạng trong ổ bụng: Biểu hiện bằng tình trạng chảy máu trong hoặc viêm phúc mạc.

- Chấn thương ngực: Gãy xương xườn, tràn máu và tràn khí màng phổi...

- Gãy xương: Gãy cột sống (có liệt tuỷ hoặc không liệt tuỷ), vỡ xương chậu

Tóm lại: Ngoài việc chẩn đoán xác định, vấn đề chẩn đoán tổn thương phối hợp hết sức quan trọng vì thể phải khám toàn diện để có chỉ định và điều trị kịp thời.

5. Diễn biến và biến chứng

5.1. Diễn biến:

- Xu hướng ổn định: bệnh nhân bớt đau, đái máu màu nâu rồi vàng nhạt, tình trạng toàn thân ổn định, tổ chức thận bị đụng giập liền sẹo và xơ hoá.

- Xu hướng không ổn định: bệnh tiến triển nặng hơn, bệnh nhân đái máu tiếp diễn, đái máu cục, đái máu tươi, khối máu tụ to dân lên. Nếu truyền máu kịp thời và sử dụng kháng sinh bệnh sẽ ổn định hoặc phải chuyển can thiệp phẫu thuật cấp cứu.

- Chấn thương nặng: Vỡ nát thận hay đứt cuống thận, bệnh nhân đái ra máu dữ dội. Khối máu tụ tăng nhanh, bệnh nhân mất máu cấp, toàn thân có dấu hiệu sốc. Trường hợp này phải phẫu thuật ngay và chống sốc tích cực: truyền máu, thở oxy, trợ tim mạch.

5. 2. Biến chứng

- Viêm tấy hố thắt lưng: Sốt cao, đau thắt lưng, sưng nề vùng hố thắt lưng.

- Đau lưng kéo dài do viêm xơ quanh thận.

- ứ nước thận do viêm xơ chít hẹp niệu quản hoặc bể thận.

- Xơ teo thận sau chấn thương dẫn đến cao huyết áp.

- Tổn thương mạch máu dẫn đến phồng động mạch hoặc tĩnh mạch.

6. Thái độ điều trị

Trước một chấn thương thận phải được khám xét kỹ, đánh giá đầy đủ, cụ thể, từ đó đưa ra hướng xử trí thích hợp. Việc điều trị bảo tồn hay can thiệp phẫu thuật dựa vào:

+ Mức độ đái máu

+ Tiến triển có khối u máu tụ

+ Kết quả chụp UIV

+ Kết quả siêu âm

6.1. Xử trí ở tuyến cơ sở:

6.1. 1. Tuyến xã:

- Thăm khám phát hiện sớm các triệu chứng cơ năng và thực thể, sơ bộ và đánh giá được tình trạng bệnh nhân.

- Nằm bất động, chống đau, chống sốc (nếu có)

- Có kế hoạch vận chuyển bệnh nhân lên tuyến trên phù hợp (phải vận chuyển nhẹ nhàng, nhanh chóng, đúng thời điểm, tuyệt đối không vận chuyển bệnh nhân khi đang sốc).

6.1.2. Tuyến huyện:

- Thăm khám lâm sàng kỹ càng để đánh giá tình trạng bệnh nhân, tình trạng tổn thương (công thức máu, huyết sắc tố, X quang, hệ tiết niệu, X quang ổ bụng, siêu âm).

- Chẩn đoán được mức độ: Nếu thể nhẹ có thể điều trị và theo dõi tại bệnh viện huyện, nếu thể trung bình hoặc nặng thì có biện pháp chuyển bệnh nhân lên tuyến trên an toàn.

6.2. Xử trí ở tuyến điều trị thực thụ

6.2.1. Điều trị nội khoa:

Chủ yếu trong các trường hợp đụng giập thận, toàn trạng bệnh nhân ổn định, mạch, HA, hồng cầu, huyết sắc tố không giảm nhiều, bệnh nhân đái máu giảm dần, khối máu tụ không tăng lên, kết quả chụp UIV đài bể thận còn ngấm thuốc cản quang khu trú trong vỏ thận.

* Nội dung:

+ Nằm bất động (ăn uống, đại tiểu tiện tại giường)

+ Truyền dịch hoặc máu (nếu cần)

+ Kháng sinh: Dùng kháng sinh có hoạt phổ rộng và tác dụng tốt với vi khuẩn đường niệu.

+ Lợi tiểu nhẹ (Furocemid 20mg: 1-2 ống/ ngày)

Sau 10 ngày chụp UIV kiểm tra lại

6.2.2. Điều trị ngoại khoa:

* Mổ cấp cứu:

+ Đứt cuống thận

+ Vỡ thận

+ Có tổn thương tạng khác trong ổ bụng

* Mổ có trì hoãn:

+ Điều trị nội khoa có thất bại (đái máu tăng, khối máu tụ tăng, toàn thân thay đổi và đi vào tình trạng sốc).

+ Chụp UIV một phần thận không ngấm thuốc, thuốc cản quang tràn ra hố thận hoặc điều trị đã ổn định nhưng sau đó xuất hiện đái máu tăng, tái phát.

- Yêu cầu:

+ Gây mê nội khí quản và giãn cơ

+ Đường mổ sườn - lưng (nếu tổn thương trong ổ bụng đi đường bụng)

+ Kiểm tra đánh giá tổn thương tuỳ từng trường hợp mà có thể áp dụng các biện pháp: Khâu cầm máu, cắt thận bán phần hoặc cắt bỏ thận.

7. Biện pháp phòng chống chấn thương thận tại cộng đồng

- Phát hiện sớm những người có bệnh lý và khuyên họ nên điều trị sớm.

- Tuyên truyền các phương pháp đề phòng tai nạn lao động, tai nạn giao thông bằng cách thực hiện tốt các quy định về an toàn lao động, an toàn giao thông.

- Khi nghi ngờ có chấn thương thận phải đến cơ sở y tế khám ngay.

- Có chương trình tuyên truyền cho cộng đồng về sự nguy hiểm của chấn thương thận để từ đó người dân có ý thức đề phòng.