Câu 62: Phân tích được cơ chế TD và độc tính của digitalis

·Cơ chế TD

-Trên tim:

+Làm tim đập mạnh, chậm, đều. 

üMạnh: tăng sức co bóp của cơ tim

üChậm: Tâm thu ngắn và mạnh, tâm trương dài ra→ tim được nghỉ nhiều hơn, máu về thất ở thì tâm trương nhiều hơn→ cung lượng tim tăng, nhu cầu oxy giảm

üĐều: giảm tính dẫn truyền nội tại, làm tăng tính trơ

+Cơ chế:

üỨc chế ATPase màng→ bơm Na+-K+ ATPase không được cung cấp năng lượng→ nồng độ Na+ trong TB tăng→ cản trở hệ thống trao đổi Na+-Ca++ (bình thường nhập 4 Na+ vào, đẩy 1 Ca++ ra)→ nồng độ Ca++ trong TB tăng cao→ tăng hoạt hóa myosin- ATPase→ tăng lực co bóp của tim

üTD của glycosid phụ thuộc vào tính nhạy cảm của ATPase của từng mô. Cơ tim nhạy cảm nhất, sau đó là các TB nhận cảm áp lực ở xoang cảnh và cung ĐM chủ. Khi ATPase bị ức chế, tần số phóng “xung tác giảm áp” hướng tâm tăng→ kích thích trung tâm phó giao cảm, giảm trương lực giao cảm→ tim đập chậm lại, giảm dẫn truyền nhĩ thất

-Trên thận: tăng thải muối nước→ giảm phù do suy tim. Cơ chế: cung lượng tim tăng→ tăng lượng máu đến thận, mặt khác ức chế ATPase ở màng TB ống thận làm giảm tái hấp thu Natri và nước

-Trên cơ trơn: liều độc: làm tăng co bóp cơ trơn dạ dày, ruột (nôn, tiêu chảy), khí quản, tử cung (có thể gây sảy thai)

-Trên mô TK: kích thích trung tâm nôn, gây nôn

·Độc tính

-Khoảng điều trị hẹp→ dễ gây độc tính

-Liều điều trị vẫn có thể nhiễm độc: rối loạn điện giải (hạ Ka+ máu, hạ Mg+ máu, tăng Ca++ máu), nhiễm kiềm chuyển hóa, suy gan, suy thận...

-Dấu hiệu nhiễm độc cấp:

+Sớm: buồn nôn, rối loạn màu sắc

+Rối loạn nhịp tim: loạn chịp, nhịp chậm, rời rạc→ ngừng tim ở kỳ tâm trương

+Điện tim: khoảng PQ kéo dài, ngoại tâm thu, nghẽn nhĩ thất, rung thất

+Rối loạn tiêu hóa: buồn nôn, nôn, đau bụng, tiêu chảy

+Rối loạn TKTW: nhầm lẫn, rối loạn tâm thần

+Hô hấp: thở nhanh

+Thị giác: nhìn mờ, có quầng sáng

-Xử trí

+Ức chế gắn tiếp tục digitalis vào tim: bổ sung K+ và thải Ca++: KCl uống/ truyền TM, EDTA khi cần thiết

+Chữa loạn nhịp tim: diphenylhydantoin, chẹn β giao cảm phối hợp với atropin khi có nhịp chậm

+Kháng thể đặc hiệu Fab: Digibind lọ bột đông khô

Câu 63: Phân biệt được chỉ định và chống chỉ định theo dõi khi sử dụng của digitalis và strophantus

·Digitalis

-Chỉ định

+Suy tim, đặc biệt suy tim kèm rung nhĩ hoặc nhịp nhanh

+Loạn nhịp tim: nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ

+Liều: digitoxin 0,05-0,2mg, digoxin 0,125-0,5

-Chống chỉ định

+Nhịp chậm

+Nghẽn nhĩ thất

+Loạn nhịp thất, nhịp nhanh thất, rung thất

+Viêm cơ tim cấp (do bạch hầu, thương hàn)

+Không dùng cùng calci, quinidin, cường adrenergic, reserpin

-Theo dõi khi sử dụng:

+Dấu hiệu chung: mạch, nhiệt độ, huyết áp, hô hấp, nước tiểu. Dấu hiệu sớm: buồn nôn, rối loạn màu sắc

+Nhịp tim

+Điện giải: natri, kali, calci máu

+Theo dõi chức năng thận (để chỉnh liều, đánh giá độc tính với thận)

+Nồng độ thuốc trong máu (do phạm vi an toàn hẹp)

·Strophanthus(uabain)

-Chỉ định: suy tim khi

+Nhịp tim chậm (do ít ảnh hưởng đến nhịp tim hơn digitalis)

+Digitalis không có TD

+Cấp cứu (do TD nhanh, thải trừ nhanh)

Câu 64: Trình bày được cơ chế TD và áp dụng điều trị của hai nhóm thuốc trợ tim do làm tăng AMPv

·Cơ chế TD

ATP

Adenyl Cyclase (AC)

Proteinkinase (PK)AMPv (3’-5’-AMP)

Phosphodiesterase (PDE)

Mở kênh calce Ca++5’-AMP

Tăng co bóp cơ tim

·Thuốc cường β adrenergic

-Isoproterenol(isoprenalin): 

+TD

üLàm tim đập mạnh, nhanh, tăng tính dẫn truyền và tính chịu kích thích→ tăng nhu cầu oxy, lưu lượng tim tăng

üGiãn khí quản, giãn mạch→ giảm sức cản ngoại biên (giảm hậu gánh)

→ cải thiện tưới máu cho vùng tạng chịu ảnh hưởng của shock

üTăng đường huyết, tăng hủy lipid→ sinh năng lượng

+TD phụ: hạ huyết áp, loạn nhịp, đau vùng trước tim, NMCT

+Chỉ định

üShock có hạ huyết áp

üNhịp chậm thường xuyên, nghẽn nhĩ thất hoàn toàn, loạn nhịp do NMCT

üNgừng tim (kết hợp với ép tim ngoài lồng ngực)

-Dobutamin

+TD:

üLàm tim tăng co bóp, ít làm tăng nhịp tim→ ít tăng nhu cầu oxy nhưng đã làm tăng lưu lượng tim

üLàm giảm nhẹ sức cản ngoại vi và áp lực mao mạch phổi

+Chỉ định

üShock tim, nhất là sau mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể, NMCT

üCác suy tim nặng, không bù trừ, không đáp ứng với các cách điều trị khác

·Thuốc phong tỏa phosphodiesterase

-Amrinon, milrinon: tăng co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim, giãn mạch→ giảm tiền gánh& hậu gánh, ít TD phụ. Chỉ dùng thuốc cho bệnh nhân nằm viện.

-Pimobendan: ức chế PDE III, làm mẫn cảm các yếu tố co thắt của cơ tim với Ca++ nội bào

-Vesnarinon: ức chế PDE III, tăng nhập Ca++, kéo dài điện thế hoạt động, làm chậm nhịp tim. Phạm vi an toàn hẹp, nay ít dùng