Câu 84: Trình bày cơ chế TD chống viêm, chống dị ứng, ức chế miễn dịch và áp dụng lâm sàng của glucocorticoid

·Cơ chế TD

-Chống viêm

+Giảm sản xuất và hoạt tính của nhiều chất trung gian hóa học của viêm: histamin, serotonin, bradykinin, dẫn xuất của acid arachidonic. Cơ chế: làm tăng sản xuất lipocortin→ ức chế phospholipase A2→ giảm sản xuất acid arachidonic

+Ức chế mạnh sự di chuyển bạch cầu về ổ viêm

+Ức chế giải phóng các enzym tiêu thể, các ion superoxyd, làm giảm hoạt tính của các yếu tố hóa ướng động, chất hoạt hóa của plasminogen, collagenase, elastase...

+Làm giảm hoạt động thực bào của ĐTB, BCĐN, giảm sản xuất cytokin...

-Chống dị ứng

+Ức chế phospholipase C→ ức chế tạo chất truyền tin thứ 2 (diacyl glycerol và inositol triphosphat) từ phosphatidyl inositol diphosphat→ phong tỏa giải phóng trung gian hóa học của PƯ dị ứng (histamin, serotonin...).

-Ức chế miễn dịch (cả T và B, chủ yếu là T)

+Ức chế tăng sinh TB lympho T do giảm sản xuất IL-1 và IL-2

+Giảm hoạt tính gây độc TB của các lympho Tc , NK do ức chế sản xuất IL-2 và inteferon γ

+Ức chế sản xuất TNF và inteferon→ suy giảm hoạt tính diệt khuẩn, gây độc TB và trình diện KN của ĐTB

·Áp dụng lâm sàng

-Chỉ định

+Chỉ định bắt buộc: thay thế sự thiếu hụt hormon: suy thượng thận cấp và mạn

+Chỉ định thông thường

üChống viêm: 

oViêm khớp, viêm đa khớp dạng thấp, thấp tim, 

oBệnh thận: hội chứng thận hư và lupus ban đỏ, 

oCác bệnh dây hồ (nấm da cứng, viêm nút quanh mạch, viêm đau nhiều cơ do thấp, lupus ban đỏ toàn thân bột phát), 

oHen (chú ý đề phòng tai biến nấm candida đường mũi họng)

üỨc chế miễn dịch: ghép tạng, ung thư mô lympho

üBệnh dị ứng (corticoid có TD chậm, dùng kháng histamin, adrenalin trong các biểu hiện cấp tính)

üBệnh ngoài da: bệnh vẩy nến và các bệnh da có tăng sinh TB (do ức chế tại chỗ sự phân bào)

-Chống chỉ định

+Nhiễm khuẩn, nhiễm virus, nấm tiến triển chưa có θ đặc hiệu: lao, virus viêm gan B, C

+Loét dạ dày tá tràng

+Loãng xương

+Nguy cơ loét giác mạc

-Thận trọng: đái tháo đường, tăng huyết áp

-Nguyên tắc sử dụng

+Dùng corticoid thiên nhiên phải ăn nhạt tuyệt đối. Thuốc tổng hợp: ăn tương đối nhạt

+Luôn cho 1 liều duy nhất vào 8h sáng. Nếu dùng liều cao thì 2/3 liều vào 8h sáng, 1/3 vào 4h chiều.

+Tìm liều tối thiểu có TD

+Chế độ ăn: nhiều protein, calci, vitamin D, kali, ít NaCl, đường, lipid.

+Dùng thuốc phối hợp: tăng liều insulin với bệnh nhân ĐTĐ, tăng liều kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn

+Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, dạ dày, cột sống, đường máu, kali máu, chức năng trục dưới đồi-yên-thượng thận

+Tuyệt đối vô khuẩn khi dùng corticoid tiêm vào ổ khớp

+Không được ngừng thuốc đột ngột, cần giảm liều từ từ, dùng ngắt quãng, phối hợp ACTH

-Chế phẩm: prednisolon, hydrocortisol, betametason

Câu 85: Trình bày các tai biến của glucocorticoid: nguyên nhân, cơ chế và cách theo dõi, dự phòng

·Trên chuyển hóa:

-Chuyển hóa glucid

+Thúc đẩy tạo glucose từ protid, phân hủy glycogen, giảm sử dụng glucose của mô→ làm cơ thể mệt mỏi, glucose máu tăng→ gây ra hoặc làm nặng thêm bệnh ĐTĐ

-Chuyển hóa protid

+Giảm nhập acid amin vào TB, tăng acid amin tuần hoàn→ tăng dị hóa protid→ teo cơ, mô liên kết kém bền vững (gây những vạch rạn dưới da), teo mô lympho (tuyến ức, lách, hạch), xương bị thưa do teo khung proteoglycan (xương dài dễ gãy, đốt sống bị lún, hoại tử vô khuẩn cổ xương đùi)

-Chuyển hóa lipid:

+Hủy lipid trong TB mỡ, làm tăng acid béo tự do, phân bố lại lipid trong cơ thể (mỡ tích nhiều ở nửa thân trên, nửa thân dưới teo lại)

-Chuyển hóa nước và điện giải:

+Tăng tái hấp thu Na+ và nước tại ống thận→ dễ gây phù, tăng huyết áp

+Tăng thải K+, H+→ dễ gây base máu, giảm K+

+Tăng thải Ca2+ qua thận, giảm hấp thu ở ruột→ Ca++ máu giảm→ cường cận giáp trạng kéo Ca2+ từ xương ra→ càng làm xương bị thưa, trẻ chậm lớn, loãng xương

·Trên các cơ quan, mô

-Lúc đầu kích thích TKTW, gây lạc quan. Về sau gây rối loạn trao đổi ion của dịch não tủy→ bồn chồn, mất ngủ, lo âu.

-Làm tăng đông máu, tăng số lượng hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu, nhưng giảm số lượng TB lympho

-Gián tiếp và trực tiếp làm tăng tiết dịch vị và pepsin, giảm sản xuất chất nhầy, giảm tổng hợp prostaglandin→ gây viêm loét dạ dày

-Ức chế tạo nguyên bào sợi, ức chế mô hạt→ chậm liền sẹo vết thương

-Bôi ngoài da, TD tại chỗ: teo da, xuất hiện các điểm giãn mao mạch, chấm xuất huyết, ban đỏ, sần, mụn mủ, trứng cá, mất sắc tố da...

·Theo dõi

-Kiểm tra định kỳ nước tiểu, huyết áp, đường máu, kali máu, mỡ máu, công thức máu, thăm dò chức phận trục dưới đồi- yên- thượng thận, X quang dạ dày cột sống...

·Dự phòng

-Tăng liều insulin với bệnh nhân ĐTĐ, tăng liều kháng sinh nếu có nhiễm khuẩn

-Chế độ ăn nhiều protein, calci, kali, vitamin D, ít muối, đường, lipid

Câu 86: Nêu được TD sinh lý của các hormon sinh dục: androgen, oestrogen, progesteron và chỉ định, chống chỉ định của mỗi hormon trên, các kháng hormon

·Androgen {testosteron propionat}

-TD

+Phát triển cơ quan sinh dục chính: tinh hoàn, tuyến tiền liệt, túi tinh, chuyển tinh hoàn từ bụng→bìu.

+Phát triển đặc tính sinh dục thứ yếu: râu, dây thanh âm dài, dày ra→ giọng trầm, ấm

+Gây trứng cá

+Đối kháng với estrogen

+Làm tăng tổng hợp protein, phát triển xương, làm cho cơ thể phát triển nhanh khi dậy thì (cơ bắp nở nang, xương dài ra), sụn nối bị cốt hóa

+Kích thích tạo hồng cầu, làm tăng tổng hợp hem và globin

-Chỉ định

+Dậy thì muộn, chậm phát triển cơ quan sinh dục nam

+Loãng xương trầm trọng

+Đối kháng estrogen: đa kinh, rong kinh

+Cải thiện chiều cao, cân nặng cho nam giới

+Liệu pháp thay thế hormon ở người cao tuổi

-Chống chỉ định

+Trẻ em, phụ nữ có thai, cho con bú

+Suy gan nặng

-Kháng hormon: thuốc trị hói đầu, u tiền liệt tuyến (ít dùng)

+Thuốc ức chế 5-α-reductase: Finasterid

+Thuốc đối kháng tại receptor: cyproteron, flutamid

·Estrogen

-TD:

+Phát triển cơ quan sinh dục chính: âm đạo, cơ trơn và nội mạc tử cung, vòi trứng

+Phát triển đặc tính sinh dục thứ yếu: lớp mỡ dưới da, dây thanh âm mỏng, giọng thanh

+Trên chuyển hóa

üDuy trì cấu trúc bình thường của da và thành mạch

üGiảm tốc độ tiêu xương do đối kháng với PTH tại xương, không kích thích tạo xương

üChuyển hóa lipid: tăng HDL, giảm LDL, giảm cholesterol, tăng nhẹ triglycerid

+Đối kháng với testosterol, ngừng tạo tinh trùng, teo cơ quan sinh dục nam

+Làm tăng đông máu, do làm tăng yếu tố II, VII, IX, X, giảm antithrombin III. Ngoài ra: tăng plasminogen, giảm kết dính tiểu cầu.

+Làm dễ thoát dịch từ lòng mạch ra khoảng gian bào, gây phù.

-Chỉ định

+Là thành phần của thuốc tránh thai theo đường uống

+Liệu pháp thay thế hormon ở người mãn kinh, cắt buồng trứng do:

üDự phòng loãng xương

üDự phòng bệnh tim mạch.

+Dậy thì muộn, tử cung nhi tính

+Đối kháng với testosterol: ung thư tiền liệt tuyến, ung thư tinh hoàn, trứng cá, rậm lông ở nữ

-Chống chỉ định

+Trước tuổi dậy thì, phụ nữ có thai, cho con bú

+Suy gan, bệnh tim mạch (do giữ nước, gây rối loạn mỡ máu)

+Chảy máu đường sinh dục, khối u phụ thuộc estrogen (vú, nội mạc tử cung)

-Kháng hormon:

+Clomifen (TW):

üTranh chấp với estrogen nội sinh tại các receptor ở vùng dưới đồi và tuyến yên, đối lập với cơ chế ức chế ngược chiều→ tăng tiết LHRH, FSH, LH→ tăng giải phóng estrogen

üChỉ định: 

oθ vô sinh do không phóng noãn, buồng trứng đa nang

oChẩn đoán dự trữ gonadotropin của tuyến yên

+Tamoxigen (ngoại biên)

üNgăn cản phức hợp estrogen-receptor gắn vào vị trí TD trên ADN

üChỉ định: ung thư vú

·Progesteron

-TD

+Phát triển nội mạc xuất tiết, tăng dinh dưỡng ở nội mạc tử cung vào nửa sau của chu kỳ kinh, tạo điều kiện cho trứng làm tổ

+Ức chế co bóp tử cung, là hormon dưỡng thai

+Tăng sinh chùm nang tuyến vú, chuẩn bị cho việc tiết sữa khi có thai

+Tăng thân nhiệt

+Làm giảm TD có lợi của estrogen lên chuyển hóa mỡ, giảm TD của aldosteron trên ống thận

-Chỉ định

+Là thành phần của thuốc tránh thai

+Dọa sẩy thai (đặt âm đạo)

+θ vô sinh nam

+Liệu pháp thay thế hormon sau mãn kinh.

+Ức chế buồng trứng trong: rong kinh, đa kinh, rậm lông, bệnh lạc màng trong tử cung

-Chống chỉ định

+Có thai (không dùng đường toàn thân vì gây nam tính hóa thai)

+Tăng lipid máu

-Kháng hormon: mifepriston

+Cơ chế: phong tỏa các receptor progesteron của tử cung→ bong túi mầm, giảm sản xuất choriogonadotropin→ hoàng thể giảm tiết progesteron→ càng làm bong màng rụng. Progesterol giảm làm tăng sản xuất prostaglandin→ tăng co bóp tử cung, sẩy thai

+Gây sảy thai (thai lưu)

+Thuốc tránh thai khẩn cấp

+Bệnh lạc màng trong tử cung, ung thư vú, u cơ trơn.