Câu 47 : Phác đồ điều trị suy hô hấp ở trẻ sơ sinh 

 Nguyên tắc điều trị:

Phải điều trị tích cực tránh di chứng do thiếu O2 tổ chức kéo dài đặc biệt là thiếu O2 não.

Gồm có: 

-Ưu tiên điều trị triệu chứng.

-Điều trị nguyên nhân.

- Điều trị hỗ trợ.

 -Phòng bệnh.

1.Điều trị triệu chứng (5)

Có tính chất quyết định khi cấp cứu trẻ SS bị SHH cấp, phải tiến hành nhanh chóng kịp thời và đồng thời 5 nguyên tắc:

-Chống thiếu O2.

-Chống toan máu.

-Chống rối loạn thân nhiệt.

-Chống kiệt sức.

-Chống nhiễm khuẩn.

-a Chống thiếu O2

*Là khâu cấp bách nhất.

* Nguyên lí 

Tế bào rất nhạy cảm với tình trạng thiếu O2 trong máu và rất dễ bị tổn thương, nhất là TB não. 

So với người lớn, trẻ sơ sinh xuất hiện triệu chứng tím tái muộn hơn, khi PaO2 < 50 mmHg. Và khi PaO2 < 30 mmHg thì sẽ có tổn thương tế bào  Vì vậy, phải xử trí sớm khi trẻ bắt đầu có khó thở.

 * Chỉ định

Khi PaO2 < 70 mmHg trong máu động mạch hoặc trẻ tím tái.

*  Nguyên tắc

Lúc đầu nên cho áp lực cao để nhanh chóng nâng PaO2 lên 100 mmHg, đồng thời làm các phế nang bị xẹp phồng lên. 

Trước khi thở O2 phải chú ý hút đờm dãi ở mũi họng, đảm bảo thông thoáng đường thở.

Nồng độ O2 được điều chỉnh phù hợp mức độ SHH: nồng độ O2 thích hợp là từ 30-40% đến 100% nếu tím tái nhiều.

Nếu tiến triển tốt, đỡ tím tái, khó thở  giảm dần áp lực và nồng độ oxy xuống tới mức bình thường (21%) nhưng vẫn đủ đảm bảo cho trẻ hồng hào và PaO2 > 60 mmHg để hạn chế tai biến thở Oxy tới mắt, não, phổi…

Đảm bảo độ ẩm của O2 là 80-90% bằng hơi nước hoặc đi qua nước sạch

Làm ẩm khí thở vào bằng nhiệt độ cơ thể.

  * Phương pháp thở oxy

- Sonde qua mũi sử dụng khi:

Trẻ tự thở.

Có nhu cầu O2 30-40%.

Lưu lượng 1l/ph.

-  Mặt nạ áp vào mũi miệng:

Dùng khi trẻ có nhu cầu về O2 và cần hô hấp viện trợ.

Qua mặt nạ trẻ có thể thở O2 30-40% với lưu lượng 5l/ph hoặc 100% với lưu lượng 10l/ph.

Bóp bóng với tần số 40 lần/phút. Chọn mặt nạ vừa khổ mặt bệnh nhân.

- Lều:

Dùng khi BN có tự thở.

Nồng độ O2 30-40% với lưu lượng 5l/ph hoặc 100% với lưu lượng 10l/ph.

--Máy thở:

Chỉ định:

Ngừng thở kéo dài và tái phát.

Bóp bóng không hiệu quả.

BN được đặt nội khí quản, thở máy với áp lực dương 20-30 cmH2O.

Nếu trẻ suy hô hấp nặng: tím tái, có cơn ngừng thở ngắn  bóp bóng qua mặt nạ. Khi trẻ tự thở lại được  bóp bóng hỗ trợ rồi dần dần chuyển sang thở oxy qua sonde (lưu ý tránh bóp bóng ngược chiều với nhịp thở của bệnh nhân).

- Thở CPAP: thở với áp lực dương liên tục qua mũi. 

+Chỉ định (trong 1-2 ngày):

Trẻ đẻ non < 1800g tự thở được.

Trẻ bị bệnh màng trong tự thở được.

+Mục đích:

Tăng áp lực O2 vào phế nang tạo điều kiện thành lập dung tích dự trữ cơ năng.

Sản xuất Surfactan sớm.

- Thở O2 có áp lực cao gấp 2-3 lần áp suất khí trời trong phòng kín:

+Chỉ định: BN liệt cơ hô hấp.

+Mục đích: không khí đi vào phổi mà không cần động tác hít của BN.

 * Chăm sóc trẻ thở oxy

- Luôn luôn được thông thoáng đường thở:

Tư thế làm thẳng đường thở: kê gối dưới lưng.

Thay đổi tư thế, vỗ rung phổi  tránh ứ đọng đờm dãi, xẹp phổi.

Hút đờm dãi đều đặn, ống hút phải đảm bảo vô trùng.

- Giữ ấm: đảm bảo nhiệt độ cơ thể 36,5-370C.

- Tránh tối đa những tiêu hao năng lượng không cần thiết: 

Tránh vận chuyển BN.

Tránh trẻ bị đói, lạnh, sốt, vật vã. 

Tránh dùng các thuốc kích thích cho trẻ.

- Có thể dùng thuốc an thần nếu trẻ vật vã, kích thích.

* Theo dõi BN thở oxy

Để đánh giá hiệu quả của liệu pháp O2, cần theo dõi:

Màu sắc da, di động ngực lồng ngực.

Nhịp tim, mạch, HA, nhịp thở, nhiệt độ.

Đo PaO2, PaCO2, pH trong máu.

Đảm bảo độ bão hoà O2 trong khoảng 85-95% để tránh biến chứng ngộ độc O2.

Nếu sau 30ph thở O2, trẻ hết tím tái, hồng trở lại chứng tỏ PaO2 đã trở về bình thường  giảm dần nồng độ O2 trong khí thở vào.

Nếu sau thời gian đó, BN vẫn tím tái, mạch vẫn nhanh nhỏ  chứng tỏ liệu pháp O2 không có tác dụng  cần tìm và giải quyết các nguyên nhân gây cản trở, thường là suy tim, toan máu, hoặc tổn thương phổi quá nặng.

Nếu thở Oxy kéo dài > 24h phải theo dõi nồng độ O2 trong khí thở vào và PaO2 vì có thể gây ngộ độc Oxy nếu PaO2 > 150 mmHg kéo dài trên 24h:

+Xơ teo võng mạc ở trẻ đẻ non.

+ Loạn sản phổi phế quản gây SHH mãn ở trẻ sử dụng máy thở kéo dài.

b Chống toan máu

Suy hô hấp bao giờ cũng dẫn tới toan máu. Lúc đầu là toan hô hấp, sau đó nếu không điều trị được  toan chuyển hoá rồi toan hỗn hợp mất bù. 

Chống toan hoá sớm bằng dung dịch Natribicarbonat 14 %o hoặc 42 %o.

Số lượng dịch truyền được tính theo công thức:

   X mEq = 0,3 x BE x P

P: trọng lượng cơ thể (kg).

BE: kiềm dư.

- Trong trường hợp toan hô hấp (PaCO2 > 70mmHg) nên:

Kiềm hoá máu bằng dung dịch THAM (Trihydroxy - Methyl - Amine).

Kết hợp với dùng máy hô hấp chỉ huy để đưa bớt CO2 ra ngoài.

- Khi dùng các dung dịch làm kiềm máu nên chú ý:

Nên pha lẫn Natribicabonat với Glucose 10% (ít nhất với tỉ lệ 1/1) vì các dung dịch chống toan hoá dễ gây hạ đường huyết.

Khi cấp cứu, nên tính số lượng dung dịch Natribicabonat cần thiết:

Chỉ dùng 1/3 dưới dạng pha với Glucose rồi tiêm trực tiếp tĩnh mạch.

2/3 còn lại cũng pha với Glucose rồi nhỏ giọt tĩnh mạch.

Nếu KQ xét nghiệm khí máu sau 30ph còn xấu, hoặc các dấu hiệu LS chưa cải thiện thì phải bù tiếp theo cách trên, có thể nhỏ giọt nhanh hơn.

Trong trường hợp “mò”, dùng Natribicabonat 14%o 10-15 ml/kg (1mEq/kg).

c Chống rối loạn thân nhiệt

Là điều cần thiết trong điều trị SHH, ngay cả khi cấp cứu (đặt NKQ, hút đờm dãi,…) cũng phải chú ý thân nhiệt của trẻ.

Do trẻ sốt hay hạ nhiệt độ đều liên quan đến mất nước, mất năng lượng, toan máu...  Vòng luẩn quẩn dẫn tới suy hô hấp.

Trẻ cần nằm trong điều kiện nhiệt độ 28 0C, độ ẩm 40% và thân nhiệt luôn giữ 36,5 - 37 0C.

Nếu trẻ sốt, t0 ≥ 38,50C, uống Paracetamol 10mg/kg/lần, sau 4-6h dùng tiếp nếu không hết sốt.

d  Chống kiệt sức: cung cấp đầy đủ năng lượng cho trẻ bằng đường miệng hoặc đường tĩnh mạch

* Nguyên lí: trẻ SHH cần nhiều năng lượng vì trẻ thiếu O2, khi thiếu O2 cơ thể chuyển hoá các chất theo đường yếm khí sinh ít năng lượng  chất được huy động chủ yếu là Glucose sau đó là protein và lipid  trẻ nhanh chóng bị kiệt sức, nhất là trẻ đẻ non thiếu cân.

* Cung cấp đủ năng lượng cho trẻ: 

  -Nhu cầu của trẻ đẻ non: 130 - 140 kcal/kg/ngày. 

-Trẻ đủ tháng: 120 kcal/kg/ngày.

* Cho trẻ ăn sữa mẹ là tốt nhất:

Cho trẻ bú thêm so với hàng ngày từ 15-20 ml/kg/ngày.

Cho ăn nhiều bữa, ít một.

Nếu trẻ không bú được vì khó thở thì đặt sonde dạ dày bơm sữa hoặc nhỏ giọt.

* Nếu sữa ăn không đủ thì cho glucose 10% (tối đa 13%) nhỏ giọt tĩnh mạch 50 - 60 ml/kg.

* Cung cấp đủ nước: 

Đảm bảo đủ lượng nước vào và ra để bù thích hợp: trẻ sốt, thở nhanh nên mất nước nhiều hơn bình thường. 

Nhưng cũng không nên cho nước quá nhiều (> 250 ml/kg/ngày) sẽ gây ra ngộ độc nước, suy thận.

* Vitamin B1, C.

* Nếu trẻ kích thích vật vã có thể cho an thần.

e  Chống nhiễm khuẩn

Điều trị kháng sinh theo kháng sinh đồ.

Nếu không có KSĐ thì dùng KS phổ rộng có hiệu quả với cả VK Gr- và Gr+, phối hợp 5 - 7 ngày.

Đảm bảo tốt công tác vô khuẩn trong quá trình chăm sóc, điều trị.

 f Các điều trị khác

Tuỳ theo tình trạng bệnh nhân mà điều trị:

Trợ tim mạch: nếu có suy tuần hoàn.

Điều chỉnh RLĐG: Na+, K+,…

2.Điều trị nguyên nhân

Điều trị các nguyên nhân gây SHH ở thể tim mạch, thần kinh, nhiễm khuẩn phổi...

Tuy nhiên, vẫn còn chưa điều trị được tất cả các nguyên nhân, và đề phòng SHH do rối loạn chuyển hoá.

Riêng nguyên nhân tại hô hấp đã có nhiều tiến bộ trong điều trị nên giảm được tỉ lệ tử vong như trong nhiễm khuẩn phổi, hội chứng hít nước ối phân su, xuất huyết phổi và ngay cả bệnh màng trong.

Tuỳ theo nguyên nhân mà có biện pháp điều trị thích hợp:

- Bệnh màng trong: Surfactan.

- Thoát vị cơ hoành: điều trị ngoại.

- Tim bẩm sinh: điều trị nội ổn định, xét điều trị ngoại.

-  XHN-MN: điều trị nội hoặc ngoại khoa.

- Viêm màng não mủ: điều trị kháng sinh.

3  Phòng bệnh

    Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị suy hô hấp và tỉ lệ tử vong có giảm nhưng còn cao nên tốt nhất là phòng bệnh.

Các biện pháp:

Tránh đẻ non, đẻ ngạt.

Chăm sóc và quản lý thai nghén tốt.

Phát hiện, điều trị sớm, kịp thời suy hô hấp trước, trong và sau khi sinh.