Mẫu số 4/BCĐBQHXII-MT

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

------------------------

.................. (1)

BIÊN BẢN HỘI NGHỊ CỬ TRI

..................................(2)

Hồi ............giờ ngày.........tháng..........năm 2007, cơ quan (tổ chức, đơn vị, xã, phường, thị trấn) ...................đã tiến hành hội nghị cử tri nơi...................(2) để nhận xét, bày tỏ sự tín nhiệm đối với người ứng cử đại biểu Quốc hội khoá XII, theo hướng dẫn tại bước 2 và bước 4 quy trình hiệp thương của Uỷ ban thường vụ Quốc hội và Đoàn Chủ tịch Uỷ ban Trung ương Mặt trận Tổ quốc Việt Nam.

- Họ và tên người chủ trì hội nghị:........................................................................Chức vụ:....................................

- Họ và tên thư ký hội nghị:........................................................................................

- Thành phần hội nghị gồm:

+.......................................................

+.......................................................

+.......................................................

- Tổng số cử tri trong cơ quan (đơn vị, xã, phường, thị trấn) được mời:.............................

- Tổng số cử tri có mặt tại hội nghị:.............................................................................

- Họ và tên người ứng cử:

1- .............................

2- .............................

- Ý kiến nhận xét của cử tri đối với từng người ứng cử:

1- .............................

2- .............................

- Số phiếu tín nhiệm của cử tri đối với từng người ứng cử:

1- .............................

2- .............................

- Những vụ việc do cử tri nêu đối với từng người ứng cử cần phải xác minh (nếu có):

1- .............................

2- .............................

- Hội nghị kết thúc hồi..........giờ cùng ngày.

THƯ KÝ HỘI NGHỊ

(Ký tên)

(Ghi rõ họ và tên) CHỦ TOẠ HỘI NGHỊ

(Ký tên, đóng dấu)

(Ghi rõ họ tên, chức vụ)

Ghi chú:

(1) Tên cơ quan, tổ chức, đơn vị hoặc tỉnh, huyện, xã

(2) Nơi cư trú hoặc nơi công tác.

* Biên bản này gửi đến Ban Thường trực Uỷ ban Mặt trận Tổ quốc cấp hiệp thương bầu cử ngay sau hội nghị cử tri.