D

 CÁC BẤT THƯỜNG

TRONG THAI NGHÉN, CHUYỂN DẠ

VÀ SINH ĐẺ

THAI NGHÉN CÓ NGUY CƠ CAO

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi.

      Thai nghén có nguy cơ cao là tình trạng thai nghén không có lợi cho mẹ, thai và sơ sinh.

1. Phát hiện các yếu tố nguy cơ.

    Có thể phân chia các yếu tố nguy cơ thành 5 nhóm chính sau đây:

1.1. Nhóm nguy cơ có liên quan tới cơ địa của thai phụ.

-          Tuổi của thai phụ:

+       Dưới 16 tuổi: dễ bị đẻ khó, đẻ non, tỷ lệ tử vong chu sinh cao.

+       Trên 35 tuổi: dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng, tử vong chu sinh cao.

-          Thể trạng của thai phụ: quá béo (trên 70 kg) hoặc quá gầy (dưới 40 kg) cũng là một trong những yếu tố nguy cơ cho mẹ trong cuộc đẻ.

-          Những bất thường về giải phẫu của đường sinh dục như tử cung đôi, tử cung hai sừng, vách ngăn tử cung… dễ gây đẻ non.

1.2. Nhóm nguy cơ liên quan tới bệnh tật của mẹ có từ trước.

-          Tăng huyết áp: nguy cơ tử vong mẹ và thai (sản giật).

-          Bệnh thận: nguy cơ cao huyết áp mạn dẫn tới sản giật, tiền sản giật.

-          Tiểu đường: gây thai to và dễ tử vong.

-          Bệnh tim: đặc biệt là bệnh tim có biến chứng  gây tử vong cao.

-          Bệnh nội tiết: Basedow, tiểu đường dễ gây biến chứng cho mẹ và cho thai nhi.

-          Rối loạn hệ miễn dịch, bệnh tạo keo.

-          Bệnh ác tính của mẹ: ung thư vú, cổ tử cung, buồng trứng…

-          Bệnh thiếu máu: suy tuỷ, hồng cầu lưỡi liềm.

-          Bệnh nhiễm khuẩn cấp hoặc mạn tính: lao phổi, thương hàn…

-          Bệnh LTQĐTD: chlamydia trachomatis, herpes sinh dục, HPV, lậu, giang mai, HIV.

-          Bệnh do virus: viêm gan virus, rubella.

-          Bệnh do ký sinh trùng: sốt rét cơn, trichomonas âm đạo.

-          Bệnh não: viêm não, động kinh, tâm thần...

-          Nhiễm khuẩn niệu - sinh dục: tụ cầu, Coli, Proteus.

-          Bệnh di truyền có tính chất gia đình như: chảy máu, tiểu đường, sinh đôi, đa thai…

-          Bệnh ngoại khoa: gãy xương chậu, bệnh trĩ, tạo hình bàng quang do chấn thương…

1.3.Nhóm bệnh và các yếu tố bất thường phát sinh trong kỳ thai này.

     Chẳng hạn như bệnh sốt rét, bệnh thiếu máu, tiền sản giật do thai nghén, ngôi bất thường, thai to (thường liên quan đến bệnh tiểu đường).

1.4. Nhóm có tiền sử sản khoa nặng nề:

-          Sẩy thai liên tiếp nhiều lần: thường do bất thường của hai vợ chồng, thiểu năng nội tiết, bất thường ở tử cung.

-          Thai chết lưu: cần phát hiện nguyên nhân. Ví dụ: u xơ tử cung, bệnh toàn thân như tăng huyết áp, bệnh thận…..

-          Tiền sử đẻ non, con dưới 2500 g gây nguy cơ cho sơ sinh.

-          Hoạt động của nội tiết sinh dục kém dễ gây sẩy thai, đẻ non…

-          Bất đồng nhóm máu ABO gây nguy cơ cho thai.

-          Tiền sử sản giật dễ bị sản giật ở những lần có thai sau.

-          Trẻ dị dạng bẩm sinh, bất thường thể nhiễm sắc thì dễ bị dị dạng ở các lần sau.

-          Tiền sử bị đình chỉ thai nghén thì lần có thai này cũng dễ bị nguy cơ đó. Chẳng hạn như tiền sử đình chỉ thai nghén do tiền sản giật nặng thì thai lần này cũng dễ bị như vậy.

-          Tiền sử phẫu thuật lấy thai dễ có nguy cơ phẫu thuật lại hoặc tiền sử đẻ forceps, giác kéo… dễ bị can thiệp lại ở lần có thai này.

-          Các lần đẻ quá gần hoặc quá xa nhau.

1.5. Nhóm nguy cơ cao có liên quan tới yếu tố xã hội.

       Liên quan tới nhóm này, phải kể đến các yếu tố như cảnh nghèo đói, trình độ văn hóa thấp, ở xa cơ sở y tế, giao thông vận tải không thuận tiện. Tất cả những yếu tố trên đều là những nguy cơ cao cho thai kỳ của một phụ nữ.

2. Khám thực thể để phát hiện thai nghén có nguy cơ cao.

2.1.Khám toàn trạng.

-          Chiều cao sản phụ dưới 145 cm thì đẻ khó.

-          Khám cân nặng: tăng 20 % trọng lượng khi có thai là bình thường.

-          Huyết áp.

-          Da, niêm mạc, khám vú, khám tim mạch, khám phổi, khám mắt, khám ngoại khoa (vẹo, gù).

2.2. Khám chuyên khoa.

      Khung chậu, tử cung (chiều cao tử cung, tư thế, u xơ), âm đạo (sa sinh dục), cổ tử cung (rách, viêm, tư thế..), tầng sinh môn (ngắn, dài, sẹo cũ..), phần phụ (u..).

2.3. Chăm sóc và đánh giá suốt quá trình thai nghén.

2.3.1. Khám thai định kỳ.

      Làm đủ các bước ở 3.1 và 3.2 và các xét nghiệm để cân nhắc cùng sản phụ có nên tiếp tục thai nghén hay không.

2.3.2. Những vấn đề cần đánh giá để duy trì thai nghén.

-          Tình trạng sức khỏe của mẹ tốt, đảm bảo cho một quá trình thai nghén.

-          Những thay đổi sinh lý phù hợp, không ảnh hưởng tới sức khỏe người mẹ về tim, mạch, huyết áp..

-          Chiều cao tử cung phù hợp tuổi thai.

-          Không có thai nghén bất thường: chửa trứng, thai ngoài tử cung...

-          Thai máy ở nửa sau của thai kỳ, tim thai nghe đều rõ.

-          Nếu có rau tiền đạo: không ra máu hoặc ra máu ít.

-          Tiền sản giật: không nặng lên, có thể duy trì nếu đáp ứng với điều trị.

-          Nếu có nhiễm khuẩn: điều trị tích cực cho thai phụ khỏi trước khi chuyển dạ và không để lại nguy cơ cho mẹ và con.

-          Dự kiến ngày đẻ chính xác, tránh thai già tháng.

2.3.3. Những yếu tố có thể gây biến chứng trong chuyển dạ.

      Cần biết những yếu tố sau đây để tiên lượng thai nghén có nguy cơ cao trong chuyển dạ.

Chuyển dạ dù đủ tháng, non hay già tháng biến chứng đều có thể xảy ra khi:

-          Bệnh của mẹ có tăng lên trong đẻ: tăng huyết áp, hôn mê gan, lao phổi

-          Đa ối, thiểu ối, ối vỡ non, vỡ sớm, nhiễm khuẩn ối…

-          Ngôi thai bất thường: ngôi trán, ngôi vai…

-          Rối loạn cơn co tử cung: cường tính, không đều...

-          Bất thường về dây rốn: ngắn, quấn cổ, sa dây rốn...

-          Suy thai.

-          Cổ tử cung không tiến triển.

-          Mẹ rặn yếu, chuyển dạ kéo dài.

-          Chỉ định sản khoa không đúng về forceps, về sử dụng oxytocin.

-          Cho sơ sinh: thoát vị cơ hoành (bẩm sinh), ngạt, xẹp phổi, chảy máu phổi, non tháng nhẹ cân < 2500 g.

3. Các xét nghiệm thăm dò cận lâm sàng.

3.1. Xét nghiệm thường qui: nhóm máu, công thức máu, nước tiểu…

3.2. Từ các dấu hiệu lâm sàng sẽ có quyết định xét nghiệm cận lâm sàng để đánh giá nguy cơ:

-          Siêu âm: thai sống, chết, dị dạng, số lượng thai, lượng nước ối…

-          Thể nhiễm sắc: cho phụ nữ > 35 tuổi, tiền sử đẻ con bị bệnh Down hoặc rối loạn thể nhiễm sắc khác.

-          Theo dõi nhịp tim thai (ống nghe tim thai, monitor sản khoa).

-          Test gây cơn co tử cung để xác định tim thai bình thường hay bất thường.

-          Đánh giá chỉ số Bishop để chọn cách đẻ cho phù hợp.

-          Theo dõi những hoạt động sinh học của thai qua siêu âm (thai thở, cử động..)

-          Chẩn đoán X quang: ít dùng.

4. Đánh giá thai trong chuyển dạ.

      Cần đánh giá nguy cơ thai nhi trong chuyển dạ dựa vào các điểm sau:

-          Tần số tim thai.

-          Nhịp tim thai.

-          Tim thai và cơn co tử cung (DIP I, DIP II, DIP biến đổi...).

-          Phân su, ối.

-          Đánh giá nguy cơ cho mẹ trong chuyển dạ: có trước như tiền sản giật, hen phế quản, tăng huyết áp, bệnh tim... trong chuyển dạ sẽ nặng lên như sản giật, suy tim, phù phổi cấp…

5. Chăm sóc thai nghén có nguy cơ.

Về nguyên tắc, tuyến xã khi phát hiện thai nghén có nguy cơ cao thì phải chuyển lên tuyến huyện. Tuyến huyện tùy từng trường hợp và tùy theo khả năng chuyên môn và trang thiết bị của mình mà quyết định giữ thai phụ ở lại tuyến của mình để điều trị hoặc gửi lên tuyến tỉnh. Cần tôn trọng nguyên tắc sau:

-          Không để xảy ra tai biến rồi mới đình chỉ thai nghén.

-          Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ khi cần thiết.

-          Tích cực điều trị thai suy và sơ sinh ngạt.

5.1. Biện pháp chung.

-          Quản lý thai nghén để sớm xác định các yếu tố nguy cơ.

-          Loại bỏ thai nghén không mong muốn bằng biện pháp sản khoa thích hợp.

-          Thực hiện chăm sóc và đánh giá mức độ thai nghén nguy cơ với phương châm cứu mẹ là chính, cố gắng bảo tồn thai.

5.2. Biện pháp riêng.

-          Điều trị nội khoa các bệnh nội khoa của sản phụ: tim, phổi…

-          Điều trị ngoại khoa: cắt bỏ u xơ, khâu vòng cổ tử cung...

-          Cai nghiện thuốc lá, ma túy...

-          Nghỉ ngơi tại giường.

-          Thuốc giảm co, corticoid giúp cho phổi thai trưởng thành.

-          Đình chỉ thai nghén để cứu mẹ.

CHẢY MÁU TRONG NỬA ĐẦU THAI KỲ

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

            Bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi theo qui định của từng tuyến (xem chi tiết trong bài).

1. Bệnh cảnh thường gặp.

-          Dọa sẩy thai, sẩy thai.

-          Thai ngoài tử cung.

-          Chửa trứng.

2. Xử trí chung.

-          Đánh giá nhanh thể trạng chung, các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở. Nghe tim phổi.

-          Nếu có dấu hiệu choáng hoặc chảy máu nhiều phải xử trí ngay.

-          Tư vấn, giải thích rõ cách xử trí tùy theo tình huống cụ thể.

3. Xử trí cụ thể.

3.1. Dọa sẩy thai, sẩy thai.

-          Sẩy thai là trường hợp thai và rau bị tống ra khỏi buồng tử cung trước 22 tuần (kể từ ngày đầu của kỳ kinh cuối).

3.1.1. Dọa sẩy thai.

Triệu chứng

-          Có chậm kinh và tình trạng nghén.

-          Ra máu âm đạo đỏ tươi.

-          Tức bụng dưới hoặc đau âm ỉ vùng hạ vị.

-          Cổ tử cung còn dài, đóng kín.

-          Kích thước thân  tử cung to tương ứng với tuổi thai.

-          Xét nghiệm hCG bằng que thử nhanh dương tính.

-          Siêu âm thấy hình ảnh túi ối hoặc có thai, âm vang thai và tim thai ở trong buồng tử cung.

Xử trí

Tuyến xã:

-          Nằm nghỉ, ăn nhẹ, chống táo bón.

-          Tư vấn cho người bệnh và gia đình những tiến triển có thể xảy ra.

-          Nếu sau khi nghỉ ngơi, các triệu chứng không đỡ phải chuyển lên tuyến trên.

-          Thuốc giảm co: spasmaverin 40 mg uống 02 viên x 2 lần/ngày.

Tuyến huyện:

-          Điều trị như tuyến xã.

-          Cố gắng tìm nguyên nhân để điều trị, nếu sẩy thai liên tiếp chuyển tuyến tỉnh.

-          Nếu không muốn giữ thai thì chấm dứt thai nghén.

3.1.2. Đang sẩy thai.

Triệu chứng

-          Đau bụng nhiều từng cơn vùng hạ vị.

-          Máu ra ngày càng nhiều, có khi choáng.

-          Thăm âm đạo: cổ tử cung đã xóa, mở, có thể thấy rau, thai hoặc cổ tử cung hình con quay vì lỗ trong và phần trên cổ tử cung đã giãn rộng phình to do khối thai đã xuống đoạn dưới.

Xử trí

Tuyến xã:

-          Nếu rau và thai đã thập thò ở cổ tử cung thì dùng 2 ngón tay hoặc kẹp hình tim lấy thai ra rồi chuyển tuyến trên. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi chuyển và một ống ergometrin 0,2 mg tiêm bắp nếu băng huyết nặng.

-           Nếu có choáng truyền dịch trong khi chuyển tuyến hoặc chờ tuyến trên xuống xử trí.

Tuyến huyện

-          Nong cổ tử cung nếu cần rồi gắp bọc thai ra và hút.

-          Nếu có choáng: truyền dung dịch mặn đẳng trương 0,9% hoặc Ringer lactat

-          Cho oxytocin 5 đv x 1 ống hoặc/và ergometrin 0,2 mg tiêm bắp trước khi hút. Có thể cho thêm oxytocin nếu còn chảy máu.

-          Cho kháng sinh.

3.1.3. Sẩy thai hoàn toàn.

Triệu chứng

-          Thường gặp khi sẩy thai trong 6 tuần đầu.

-          Sau khi đau bụng, ra máu, thai ra cả bọc sau đó máu ra ít dần.

-          Khám cổ tử cung đóng, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.

Xử trí

Tuyến xã

-          Cho uống kháng sinh (nếu có nguy cơ nhiễm khuẩn).

-          Nếu người bệnh đến khám lại vì những triệu chứng bất thường như: đau bụng, ra máu, sốt thì chuyển tuyến.

Tuyến huyện:

-          Siêu âm: nếu buồng tử cung đã sạch không cần hút.

3.1.4. Sẩy thai không hoàn toàn: sót rau.

Triệu chứng

-          Sau khi thai sẩy, ra máu kéo dài.

-          Còn đau bụng.

-          Cổ tử cung mở và tử cung còn to.

Xử trí

Tuyến xã

-          Tư vấn, cho kháng sinh và chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện

-          Cho kháng sinh.

-          Nếu siêu âm thấy trong buồng tử cung còn nhiều âm vang bất thường thì cần cho misoprostol (cứ 3 - 4 giờ cho uống 200 mcg, tối đa chỉ cho 3 lần).

-          Ngày hôm sau siêu âm lại nếu không cải thiện thì hút buồng tử cung.

-          Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút.

-          Nếu không có siêu âm, tiến hành hút sạch buồng tử cung đối với tất cả các trường hợp.

3.1.5. Sẩy thai nhiễm khuẩn.

Triệu chứng

-          Thường đi sau một phá thai không an toàn (không bảo đảm vô khuẩn) hoặc sẩy thai sót rau.

-          Tử cung mềm, ấn đau.

-          Cổ tử cung mở.

-          Sốt, mệt mỏi khó chịu, tim đập nhanh.

-          Ra máu kéo dài và hôi, có khi có mủ.

Xử trí

Tuyến xã

-          Tư vấn.

-          Phải cho kháng sinh gentamycin 80 mg x 01 ống (tiêm bắp) hoặc amoxicillin 500 mg x 2 viên (uống) và chuyển tuyến trên ngay.

Tuyến huyện

-          Cho kháng sinh liều cao, phối hợp như tuyến xã và metronidazol 500 mg tĩnh mạch.

-          Nếu máu chảy nhiều, tiến hành hồi sức và hút ngay. Nếu máu ra ít, dùng kháng sinh 4 - 6 giờ sau đó hút rau còn sót lại trong tử cung. Cho oxytocin 5 đv x 1 ống tiêm bắp trước khi hút.

-          Trong trường hợp chảy máu và nhiễm khuẩn nặng thì phải chuyển tuyến tỉnh ngay vì có thể có chỉ định cắt tử cung .

-          Tư vấn cho người bệnh và gia đình những biến chứng và tai biến nguy hiểm có thể xảy ra cho người bệnh. Vì vậy, phải tuân thủ những chỉ định điều trị của y, bác sĩ.

3.1.6. Sẩy thai đã chết.

            Sẩy thai đã chết là tình trạng thai chết ở tuổi thai dưới 22 tuần thường lưu lại trong tử cung. Trong những tháng đầu các triệu chứng giống như trường hợp sẩy thai.

Triệu chứng

-          Có triệu chứng có thai sau đó ra máu âm đạo, hết nghén, vú có thể tiết sữa non, không thấy thai máy, tim thai không có.

-          Cổ tử cung đóng kín, có máu đen, tử cung nhỏ hơn tuổi thai.

-          Xét nghiệm hCG âm tính (nếu thai đã chết lâu). Siêu âm túi ối méo mó, không có tim thai.

Xử trí

Tuyến xã

-          Tư vấn và chuyển tuyến trên vì xử trí có thể chảy máu và nhiễm khuẩn nặng.

Tuyến huyện

-          Siêu âm xác định chẩn đoán.

-          Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu và sinh sợi huyết.

-          Thai dưới 12 tuần

+       Cho misoprostol 200 mcg x 1 viên, 4 giờ/lần.

+       Hút thai.

+       Kháng sinh sau thủ thuật.

+       Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, chảy máu.

-          Nếu kích thước tử cung tương đương thai trên 12 tuần chuyển tuyến tỉnh xử trí.

Tuyến tỉnh

-          Xét nghiệm máu: công thức máu, nhóm máu, các yếu tố đông máu.

-          Điều chỉnh lại tình trạng rối loạn đông máu nếu có.

-          Thai trên 12 tuần: ngậm dưới lưỡi misoprostol tối đa 200 mcg mỗi lần, cứ 6 giờ/lần, tối đa 4 lần. Nếu không có kết quả sử dụng lại thuốc với cùng liều lượng sau 48 tiếng. Nếu vẫn không có kết quả, chuyển tuyến trung ương.

-          Kiểm soát buồng tử cung sau khi thai ra nếu cần.

-          Cần chú ý theo dõi chảy máu sau khi thai ra.

Chú ý:

-          Người bệnh có sẹo mổ cũ ở tử cung: chống chỉ định dùng misoprostol. Có thể truyền oxytocin tĩnh mạch gây sẩy thai.

3.2. Thai ngoài tử cung.

Triệu chứng

-          Có chậm kinh hoặc rối loạn kinh nguyệt, có thể có triệu chứng nghén.

-          Đau âm ỉ ở vùng bụng dưới và đau về bên vòi tử cung có trứng làm tổ, thỉnh thỏang có cơn đau nhói.

-          Rong huyết: máu ra ít một kéo dài ở âm đạo với đặc điểm máu đen, lợn cợn (như bã càphê) và rả rích ra trong nhiều ngày.

-          Thân tử cung hơi to hơn bình thường, cạnh tử cung có khối nề, ranh giới không rõ, ấn đau, cổ tử cung đóng kín. Khi chạm ngón tay vào cổ tử cung thì đau tăng lên.

-          Xét nghiệm hCG dương tính. Nếu làm siêu âm sẽ không thấy hình ảnh túi ối hoặc các âm vang thai trong buồng tử cung mà có thể thấy những âm vang bất thường ở một bên vòi tử cung.

-          Nếu thai ngoài tử cung đã vỡ: người bệnh có cơn đau dữ dội, đột ngột, có choáng do mất máu, bụng chướng nhẹ, có phản ứng thành bụng và cảm ứng phúc mạc, gõ đục vùng thấp. Cổ tử cung đóng có ít máu theo tay, các túi cùng đầy, đặc biệt túi cùng sau phồng và ấn ngón tay vào người bệnh rất đau, tử cung di động như bơi trong nước.

Xử trí

Tuyến xã        

-          Khi nghi ngờ thai ngoài tử cung phải tư vấn và gửi ngay lên tuyến trên.

-          Thể ngập máu ổ bụng phải hồi sức chống choáng và chuyển đi bằng phương tiện nhanh nhất đến nơi có khả năng phẫu thuật gần nhất, hoặc mời kíp phẫu thuật và hồi sức tuyến trên xuống xử trí. Nếu di chuyển phải có cán bộ y tế đi hộ tống và có thuốc hồi sức đem theo.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

-          Chẩn đoán xác định thai ngoài tử cung thể chưa vỡ:

+       Phẫu thuật (phẫu thuật bụng hay nội soi): cắt hay bảo tồn vòi tử cung.

+       Điều trị nội khoa nếu có chỉ định và có điều kiện theo dõi.

-          Thai ngoài tử cung thể đã vỡ: 

+       Hồi sức chống choáng.

+       Phẫu thuật cắt vòi tử cung, lấy hết máu loãng và cục máu trong ổ bụng.

+       Có thể truyền máu hoàn hồi nếu có đủ điều kiện.

3.3. Chửa trứng.

      Chửa trứng là bệnh của rau trong đó gai rau thóai hóa thành các túi mọng nước.

Triệu chứng

-          Mất kinh như những thai nghén khác.

-          Tình trạng nghén  nặng hơn bình thường.

-          Ra máu âm đạo ít một, máu đen, dai dẳng nhiều ngày, ban đêm máu thường ra nhiều hơn.

-          Tử cung to nhanh hơn tuổi thai, mềm, không nắn thấy các phần thai nhi, không nghe thấy tim thai.

-          Có thể có phù, huyết áp cao, protein niệu.

-          Thử hCG tăng cao.

-           Siêu âm có hình ảnh tuyết rơi.

Xử trí 

Tuyến xã:

-          Tư vấn và chuyển ngay lên tuyến trên ngay cả khi đang chảy máu.

-          Cần phải nhắc nhở người bệnh đi thăm khám đầy đủ, đúng định kỳ ở tuyến trên và không nên có thai trong vòng 1 năm.

Tuyến huyện:

-          Xác định chẩn đoán, chuyển tuyến tỉnh ngay để được xử trí sớm.

-          Chỉ nạo hút trứng khi đang sẩy và sau đó chuyển người bệnh và bệnh phẩm lên tuyến tỉnh.

Tuyến tỉnh:

-          Hút thai trứng (2 lần cách nhau 2 đến 3 ngày, nếu cần).

-          Theo dõi biến chứng ung thư nguyên bào nuôi và chuyển tuyến nếu không có khả năng điều trị.

-          Cắt tử cung cả khối nếu là chửa trứng, lớn tuổi và đủ con.

CHẢY MÁU TRONG NỬA CUỐI THAI KỲ

VÀ TRONG CHUYỂN DẠ

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

1. Rau tiền đạo.

Là rau bám ở đoạn dưới tử cung lan tới hoặc che lấp lỗ trong cổ tử cung.

1.1. Triệu chứng.

-          Chảy máu đột ngột, không kèm đau bụng, máu ra đỏ tươi, kết thúc đột ngột cũng như khi xuất hiện, khoảng cách giữa các đợt ngắn lại, lượng máu ra càng về sau càng nhiều hơn. Khi chuyển dạ chảy máu nguy hiểm đến tính mạng.

-          Toàn thân: thiếu máu, có thể choáng.

-          Khám: ngôi cao hoặc ngôi bất thường.

-          Tim thai: bình thường, có thể suy thai nếu mẹ bị choáng.

-          Cần phân biệt chảy máu do tổn thương ở cổ tử cung như polip, viêm cổ tử cung, sùi mào gà ở âm đạo và cổ tử cung, giãn tĩnh mạch âm hộ, ung thư cổ tử cung cần phải đặt van hoặc mỏ vịt để quan sát (chỉ định làm ở phòng phẫu thuật).

-          Không thăm khám âm đạo bằng tay.

1.2. Xử trí.

Tuyến xã

-          Khi nghĩ đến rau tiền đạo: chuyển tuyến.

-          Nếu chuyển dạ: cho thuốc giảm co nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi và tiêm bắp 10 mg morphin để giảm đau, rồi chuyển tuyến trên ngay.

+       Máu ra nhiều kèm theo choáng, cần sơ bộ chống choáng bằng truyền dịch (nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat) cho thuốc giảm co tử cung rồi chuyển lên tuyến có trung tâm phẫu thuật ngay hoặc mời tuyến trên xuống hỗ trợ.

+       Khi chuyển tuyến có nhân viên y tế đi cùng.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

-          Chẩn đoán xác định bằng siêu âm.

-          Khi chưa chuyển dạ:

+       Nếu thai đã được 36 tuần trở lên và rau tiên đạo trung tâm thì phẫu thuật chủ động.

+       Nếu thai còn quá non tháng và chảy máu ít hay ngừng chảy máu thì điều trị chờ đợi tại bệnh viện cho thai lớn hơn.

+       Nếu chảy máu nhiều thì phẫu thuật lấy thai ngay bất kể tuổi thai, kết hợp với hồi sức.

-          Khi đã chuyển dạ:

+       Nếu là rau tiền đạo trung tâm hoặc bán trung tâm phải phẫu thuật lấy thai  ngay kết hợp với hồi sức (truyền dịch, truyền máu).

+       Nếu là rau bám thấp, rau bám mép, ra máu nhiều thì có chỉ định phẫu thuật lấy thai. Nếu chảy máu ít thì bấm ối, xé rộng màng ối và theo dõi đẻ đường âm đạo.

-          Trong khi phẫu thuật lấy thai:

+       Nếu rau bám mặt trước: rạch da đường giữa dưới rốn, sờ đoạn dưới tử cung xác định vùng không có rau bám để rạch lấy thai.

+       Nếu không tìm được vùng không có rau bám: rạch ngang đoạn dưới qua bánh rau để lấy thai.

+       Nếu rau bám mặt sau: rạch da đường ngang, rạch đoạn dưới tử cung lấy thai. 

+       Nếu sau khi lấy rau có chảy máu ở vị trí rau bám:

·        Khâu các mũi chữ X cầm máu.

·        Pha loãng 5 đv oxytocin x 04 ống trong 1 lít dịch (nước muối sinh lý hay dung dịch Ringer lactat) truyền tĩnh mạch 60 giọt/phút.

+       Nếu vẫn chảy máu:

·        Đủ con: cắt tử cung hết phần bị chảy máu

·        Trường hợp cần bảo tồn tử cung: thắt động mạch tử cung, thắt động mạch hạ vị, thắt động mạch dây chằng tử cung buồng trứng. Nếu vẫn chảy máu: cắt tử cung hết phần bị chảy máu.

+       Kết hợp với hồi sức chống choáng.

2.  Rau bong non.

Là rau bám ở vị trí bình thường nhưng bong sớm trước khi sổ thai do bệnh lý hoặc chấn thương.

2.1. Triệu chứng.

Thể nhẹ:

-          Toàn trạng bình thường, chảy máu ít.

-          Không có suy thai.

-          Thường chỉ chẩn đoán được khi làm siêu âm

Thể trung bình:

-          Có hội chứng tiền sản giật.

-          Tử cung co cứng nhiều.

-          Tim thai nhanh hay chậm.

-          Ra máu âm đạo lượng vừa, loãng.

-          Có thể có choáng nhẹ.

Thể nặng:

-          Sản phụ đau dữ dội, tim thai không nghe thấy.

-          Có hội chứng tiền sản giật nặng.

-          Tình trạng choáng nặng.

-          Ra máu âm đạo thâm đen, loãng không đông.

-          Trương lực cơ tử cung tăng, tử cung cứng như gỗ và tử cung tăng chiều cao.

-          Cổ tử cung cứng, ối căng phồng, nước ối có thể có máu.

2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

-          Tư vấn và chuyển tuyến có điều kiện phẫu thuật và hồi sức, có nhân viên y tế cùng đi.

-          Nếu có choáng phải hồi sức trước và trong khi chuyển tuyến.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-          Hồi sức chống choáng (nên truyền máu tươi) và phẫu thuật lấy thai.

-          Nếu tình trạng nặng (mất máu nặng rõ ràng hay tiềm ẩn) phải chuyển lên tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ hồi sức và phẫu thuật lấy thai càng sớm càng tốt.

-          Đề phòng rối loạn đông máu bằng cách bù đủ thể tích máu lưu thông bằng truyền dịch.

3. Dọa vỡ tử cung.

3.1. Triệu chứng.

-          Sản phụ đau nhiều do cơn co tử cung  mạnh và mau.

-          Vòng Bandl lên cao, tử cung có hình quả bầu nậm.

-          Thai suy: tim thai nhanh, chậm hoặc không đều.

-          Thăm âm đạo: ngôi bất thường, ngôi cao hoặc chưa lọt.

3.2. Xử trí.

Tuyến xã.

-          Thông tiểu.

-          Truyền dịch với nước muối sinh lý hoặc Ringer lactat.

-          Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi, morphin 10 mg x 1 ống (tiêm bắp) để giảm đau.

-          Tư vấn, gửi đi tuyến trên ngay và có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-          Cho thuốc giảm co tử cung: nifedipin 10 mg x 1 viên ngậm dưới lưỡi, hoặc morphin 10 mg x 1 ống (tiêm bắp) để giảm đau.

-          Nếu đủ điều kiện đẻ đường dưới thì làm forceps.

-          Nếu chưa đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.

4. Vỡ tử cung.

4.1. Triệu chứng.

-          Trước khi vỡ tử cung có dấu hiệu dọa vỡ tử cung trừ trường hợp có sẹo phẫu thuật cũ ở tử cung. Thai phụ đang đau dữ dội, sau một cơn đau chói đột ngột thì hết đau và có thể choáng.

-          Cơn co tử cung không còn.

-          Tim thai mất.

-          Bụng méo mó và không còn dấu hiệu dọa vỡ.

-          Bụng chướng, nắn đau.

-          Sờ thấy phần thai ngay dưới da bụng.

-          Có thể ra máu âm đạo.

-          Thăm âm đạo không xác định ngôi thai.

-          Thường có dấu hiệu choáng.

4.2. Xử trí.

Tuyến xã.

-          Hồi sức chống choáng, tư vấn và chuyển ngay đến tuyến có khả năng phẫu thuật, có nhân viên y tế đi kèm.

-          Nếu tình trạng nặng phải mời tuyến trên đến hỗ trợ.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-         Hồi sức chống choáng và phẫu thuật cấp cứu, xử trí vết rách tử cung (bảo tồn hoặc cắt tử cung bán phần hoặc toàn phần).

CHẢY MÁU SAU ĐẺ

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

            Chảy máu âm đạo quá 500 ml sau đẻ được gọi là chảy máu sau đẻ. Chảy máu sau đẻ là biến chứng thường gặp nhất và là nguyên nhân tử vong mẹ hàng đầu.

1. Bệnh cảnh thường gặp.

-          Đờ tử cung.

-          Chấn thương đường sinh dục (đặc biệt là vỡ tử cung).

-          Bất thường về bong rau, sổ rau.

-          Rối loạn đông máu.

2. Xử trí chung.

-          Huy động tất cả mọi người để cấp cứu.

-          Khẩn trương đánh giá thể trạng chung của sản phụ (các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ).

-          Nếu nghi ngờ có choáng hoặc bắt đầu có choáng phải xử trí ngay theo phác đồ xử trí choáng.

-          Đánh giá tình trạng mất máu.

-          Thông tiểu.

-          Xoa bóp tử cung và thực hiện các biện pháp cầm máu cơ học khác để cầm máu.

-          Tiêm bắp 10 đv oxytocin.

-          Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, cho dịch chảy với tốc độ nhanh.

-          Gọi tuyến trên  hoặc chuyển  tuyến trên nếu thể trạng cho phép.

3. Triệu chứng và xử trí.

3.1. Đờ tử cung.

3.1.1. Triệu chứng.

-          Chảy máu ngay sau khi sổ rau là triệu chứng phổ biến nhất.

-          Tử cung giãn to, mềm nhão, co hồi kém hoặc không co hồi, không có khối an toàn.

-          Có thể dẫn đến choáng nếu không xử trí kịp thời.

3.1.2 Xử trí.

Tuyến xã

-          Dùng các biện pháp cơ học để cầm máu: xoa bóp tử cung, chẹn động mạch chủ bụng, chẹn tử cung qua thành bụng, ép ngoài tử cung bằng hai tay hoặc ép trong và ngoài tử cung.

-          Thông tiểu.

-          Kiểm soát tử cung lấy hết rau sót và máu cục rồi tiêm bắp oxytocin 5 - 10 đv, có thể tiêm nhắc lại 2 lần. Nếu tử cung không co, tiêm ergometrin 0,2 mg x 1 ống vào bắp hoặc misoprostol 200 mcg x 1 - 4 viên ngậm dưới lưỡi.

-          Truyền dịch chống choáng.

-          Cho kháng sinh toàn thân.

-          Nếu không cầm được máu thì tư vấn và nhanh chóng chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển nhất thiết phải có nhân viên y tế đi kèm để theo dõi và hồi sức đồng thời xoa bóp tử cung liên tục.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh

-          Xử trí như tuyến xã.

-          Phải xử trí kịp thời để tránh tình trạng chảy máu kéo dài dẫn tới rối loạn đông máu.

-          Nếu xử trí như trên nhưng không có kết quả thì phải phẫu thuật cắt tử cung bán phần (nếu đã đủ con) hoặc nếu có điều kiện và kinh nghiệm thì sử dụng mũi khâu B-Lynch hoặc thắt động mạch hạ vị, động mạch tử cung trước khi cắt tử cung.

-          Kết hợp vừa phẫu thuật vừa hồi sức, truyền máu.

-          Cho kháng sinh toàn thân.

3.2. Chấn thương đường sinh dục (rách âm hộ, âm đạo, rách tầng sinh môn, rách cổ tử cung, vỡ tử cung và máu tụ đường sinh dục).

3.2.1. Triệu chứng.

-          Tử cung co hồi tốt nhưng máu vẫn chảy ra ngoài âm hộ, máu đỏ tươi chảy rỉ rả hay thành dòng liên tục.

-          Khám thấy vết rách và máu tụ đường sinh dục.

3.2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

-          Xử trí theo nguyên tắc tiến hành song song cầm máu và hồi sức.

-          Khâu lại tầng sinh môn nếu rách độ 1, 2.

-          Nếu rách tầng sinh môn độ 3, rách âm hộ, âm đạo, cổ tử cung, vẫn tiếp tục chảy máu, hoặc máu tụ phải chuyển tuyến trên hoặc mời tuyến trên xuống xử trí. Khi chuyển tuyến phải cầm máu tạm thời bằng cặp mạch nơi chảy máu hoặc chèn chặt trong âm đạo.

-          Cho kháng sinh.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-          Cầm máu, hồi sức chống choáng.

-          Khâu phục hồi các vết rách bằng chỉ tự tiêu mũi rời (ở cổ tử cung, túi cùng, âm hộ, âm đạo) và khâu nhiều lớp ở chỗ rách tầng sinh môn.

-          Với vỡ tử cung: xem bài “Chảy máu trong nửa cuối thời kỳ thai nghén và trong khi chuyển dạ”.

-          Tùy theo vị trí, kích thước và sự tiến triển của khối máu tụ để có thái độ xử trí thích hợp.

3.3. Bất thường về bong rau và sổ rau.

3.3.1. Sót rau, sót màng

Triệu chứng

-          Chảy máu thường xuất hiện sau khi sổ rau.

-          Tử cung có thể co hồi kém.

-          Ra máu rỉ rả, lượng máu ra có thể ít hoặc  nhiều, máu đỏ tươi lẫn máu cục.

-          Có thể phát hiện sớm sót rau  bằng cách kiểm tra rau và màng rau.

-          Nếu phát hiện muộn, không  kịp thời, mất máu nhiều có dấu hiệu choáng.

Xử trí.

Tuyến xã.

-          Truyền dịch tĩnh mạch ngay.

-          Cho thuốc giảm đau (morphin10 mg x 1ống tiêm bắp) và tiến hành kiểm soát tử cung.

-          Tiêm bắp 5 - 10 đv oxytocin hoặc/và ergometrin 0,2 mg.

-          Dùng kháng sinh toàn thân.

-          Theo dõi  mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

-          Nếu có choáng phải hồi sức, tư vấn rồi chuyển lên tuyến trên hoặc mời tuyến trên hỗ trợ. Khi chuyển tuyến phải có nhân viên y tế đi kèm.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-          Hồi sức truyền máu nếu thiếu máu cấp.

-          Tiếp tục theo dõi mạch, huyết áp, chảy máu và co hồi tử cung.

-          Nếu còn ra máu cho thêm thuốc oxytocin tiêm bắp hoặc truyền tĩnh mạch.

-          Kiểm soát tử cung lại nếu cần.

3.3.2 Rau không bong.

Triệu chứng.

-          Rau không bong trong vòng 30 phút sau khi sổ thai hoặc dùng biện pháp xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ không kết quả.

-          Rau bám chặt và không chảy máu.

-          Rau cài răng lược bán phần thì sau khi thai đã sổ 30 phút rau không bong hoàn toàn, chảy máu nhiều hay ít tùy theo diện rau bong rộng hay hẹp.

-          Rau cài răng lược toàn phần: ít gặp, không chảy máu.

Chú ý: Thường được phát hiện trong quá trình bóc rau nhân tạo.

Xử trí.

Tuyến xã.

-          Nếu chảy máu, tiến hành bóc rau và kiểm soát tử cung, tiêm bắp oxytocin 10 đv, xoa bóp tử cung, hồi sức chống choáng, cho kháng sinh. Nếu không bóc được hoặc vẫn chảy máu thì phải chuyển tuyến trên ngay hoặc mời tuyến trên  hỗ trợ.

-          Nếu rau không bong thì không được bóc rau, chuyển lên tuyến trên ngay.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-          Bóc rau nhân tạo và kiểm soát tử cung. Tiêm thuốc co bóp tử cung. 

-          Rau cài răng lược bán phần chảy máu hoặc rau cài răng lược toàn phần phải cắt tử cung.

-          Nếu chảy máu nhiều cần phải hồi sức chống choáng, truyền máu và phẫu thuật.

-          Cho kháng sinh.

3.4. Rối loạn đông máu.

            Có thể tiên phát do các bệnh về máu nhưng thường là thứ phát do chảy máu nhiều, mất sinh sợi huyết (đông máu nội quản rải rác). Đông máu nội quản rải rác có thể kết hợp với tiền sản giật nặng, thai chết trong tử cung và rau bong non thể ẩn. Tất cả các tình trạng bệnh lý này có thể dẫn đến tiêu sinh sợi huyết.

Tuyến xã.

-          Tư vấn và chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-          Điều trị nội khoa bằng máu tươi là chính và điều trị nguyên nhân.

-          Nếu tình trạng nặng tuyến huyện chuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh đến hỗ trợ.

4. Dự phòng.

-          Đảm bảo công tác quản lý thai nghén tốt, phát hiện sớm các nguy cơ cao để chuyển lên đẻ ở tuyến trên.

-          Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ.

-          Không để xảy ra chuyển dạ kéo dài.

-          Đỡ đẻ đúng kỹ thuật, nhẹ nhàng để tránh gây chấn thương đường sinh dục. Khi có tổn thương đường sinh dục cần phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

-          Theo dõi sát sản phụ 6 giờ đầu sau đẻ, đặc biệt là trong 2 giờ đầu để phát hiện sớm các trường hợp chảy máu.

CHOÁNG SẢN KHOA

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

            Cán bộ y tế tham gia cung cấp dịch vụ.

            Trong thực hành lâm sàng, choáng sản khoa là một tình trạng cấp cứu có thể ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ cần được phát hiện sớm và xử trí kịp thời.

1. Định nghĩa.

Choáng là một tình trạng suy sụp tuần hoàn do nhiều nguyên nhân khác nhau, làm giảm hoặc ngừng cung cấp máu, oxygen đến nuôi dưỡng các cơ quan đặc biệt là các cơ quan quan trọng như tim, phổi, não. Đây là tình trạng nguy hiểm đòi hỏi nhân viên y tế phải có thái độ xử trí kịp thời và tích cực mới có khả năng cứu sống người bệnh.

            Trong sản khoa choáng thường gặp là choáng do mất máu (băng huyết sau đẻ, sẩy thai...) hoặc do nhiễm khuẩn (nhiễm khuẩn hậu sản, phá thai nhiễm khuẩn...).

2. Biểu hiện lâm sàng.

-          Mạch nhanh nhỏ (mạch thường nhanh > 110 lần/phút), có khi không đều, mạch ngoại biên không bắt được.

-          Huyết áp tụt < 90/60 mmHg.

-          Da xanh tái (quanh môi, mi mắt và lòng bàn tay).

-          Vã mồ hôi.

-          Tay chân lạnh do co mạch ngoại vi.

-          Nhịp thở nhanh nông (nhịp thở thường trên 30 lần/phút).

-          Lơ mơ, vật vã hoặc hôn mê.

-          Thiểu niệu hoặc vô niệu.

-          Tùy từng nguyên nhân gây choáng mà có biểu hiện lâm sàng khác nhau.

3. Xử trí.

3.1 Xử trí ban đầu.

            Đứng trước một trường hợp choáng, xử trí tích cực ban đầu là rất quan trọng nhằm cứu người bệnh qua cơn nguy kịch.

-          Kêu gọi mọi người đến giúp đỡ, cùng cấp cứu người bệnh.

-          Kiểm tra các dấu hiệu sinh tồn: mạch huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ.

-          Đảm bảo thông thóang đường thở bằng cách cho người bệnh nằm tư thế đầu ngửa thấp (hoặc quay về một bên nếu như người bệnh nôn).

-          Hút đờm dãi nếu người bệnh tiết nhiều đờm dãi và cho người bệnh thở oxygen qua mũi với tốc độ 6 - 8 lít/phút. Tại tuyến xã nếu không có bình oxygen có thể cho người bệnh thở oxygen qua túi đựng oxygen, tốt nhất nên cho oxygen đi qua một bình chứa nước để đảm bảo đủ độ ẩm.

-          Bù khối lượng tuần hoàn bằng truyền tĩnh mạch tốc độ nhanh các dung dịch đẳng trương (Ringer lactat), không nên dùng các dung dịch đường để bồi phụ lại khối lượng tuần hoàn. Trong trường hợp nguy cấp cần lập nhiều đường truyền cùng một lúc. Tốc độ truyền có thể tới 1 lít dịch trong 15 - 20 phút, trong giờ đầu tiên phải truyền được 2 lít dịch. Cố gắng bồi phụ dịch với tốc độ nhanh nếu như choáng do chảy máu và khối lượng dịch bù vào gấp 2 - 3 lần khối lượng máu đã mất.

-          Trong trường hợp mất máu (do băng huyết) cần phải truyền máu cho người bệnh. Việc quyết định truyền máu hay không chủ yếu dựa vào lâm sàng và xét nghiệm hemoglobin < 50 g/lít. Nên tiến hành thử máu tại giường bệnh.

-          Kiểm tra thường xuyên các dấu hiệu sinh tồn 15 phút/lần.

-          Trong trường hợp băng huyết phải bằng mọi cách cầm máu ngay lập tức.

-          Xét nghiệm công thức máu, chức năng gan thận, tình trạng đông máu...

-          Trong trường hợp choáng do nhiễm khuẩn cần cấy máu, cấy sản dịch tìm nguyên nhân gây bệnh sau đó dùng ngay kháng sinh phổ rộng và kết hợp kháng sinh, khi đã có kháng sinh đồ thì dùng thuốc theo kháng sinh đồ.

3.2. Xác định và xử trí nguyên nhân gây choáng.

Sau khi điều trị ban đầu người bệnh đã ổn định thì tiến hành xác định nguyên nhân gây choáng.

3.2.1. Choáng do mất máu.

-          Xác định nguyên nhân chảy máu và xử trí cầm máu ngay lập tức: có thể chảy máu do sẩy thai, sẩy thai trứng hoặc do thai ngoài tử cung vỡ. Cũng có thể chảy máu trong những tháng cuối thời kỳ thai nghén hay trong chuyển dạ như rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung, sang chấn đường sinh dục sau đẻ hay đờ tử cung gây băng huyết. Trong các trường hợp này phải nhanh chóng hoặc bằng thuốc hoặc bằng thủ thuật hay phẫu thuật để cầm máu.

-          Truyền máu càng sớm càng tốt bù đắp lại khối lượng tuần hoàn đã mất.

Tuyến xã.

-          Gọi tuyến trên để được giúp đỡ, huy động tất cả nhân viên sẵn có tập trung chống choáng cho người bệnh.

-          Tư vấn cho gia đình và chuyển tuyến trên, có nhân viên y tế đi kèm.

-          Truyền dịch, thông tiểu trong khi chờ tuyến trên và trên đường chuyển tuyến.

Tuyến huyện.

-          Bồi phụ đủ thể tích máu đã mất bằng truyền máu (nếu có điều kiện) hoặc dịch thay thế như Ringer lactat, huyết thanh mặn 0,9%.

-          Cho thở oxygen.

-          Trợ tim mạch: dopamin truyền tĩnh mạch (ống 50 mg, liều khởi đầu là < 5 mcg/kg/phút, tăng dần liều lượng có thể tới 20 mcg/kg/phút).

-          Chống rối loạn đông máu bằng tiêm fibrinogen tĩnh mạch (lọ 1 - 3 g).

-          Điều trị nguyên nhân gây chảy máu.

-          Nếu tình trạng nặng chuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh hỗ trợ.

3.2.2. Choáng do nhiễm khuẩn và nhiễm độc.

Triệu chứng.

-          Mệt mỏi, lơ mơ, chân tay lạnh, vật vã.

-          Sốt cao, rét run.

-          Mạch nhanh nhỏ, huyết áp hạ, kẹt hoặc dao động.

-          Thở nhanh, sâu.

-          Da xanh, vàng. Có những mảng hay nốt xuất huyết ở da.

-          Nước tiểu ít.

Tuyến xã.

Tiêm bắp kháng sinh ampicilin 1 g và gentamycin 160 mg, hồi sức và chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện.

-          Thở oxygen, truyền dịch.

-          Trợ tim.

-          Kháng sinh liều cao phối hợp và theo kháng sinh đồ.

-          Corticoid.

-          Xử trí nguyên nhân nhiễm khuẩn: dẫn lưu ổ mủ, loại bỏ ổ nhiễm khuẩn (cắt tử cung).

-          Nếu tình trạng nặng chuyển tuyến tỉnh hoặc mời tuyến tỉnh hỗ trợ.

3.3. Đánh giá lại.

Sau khi đã điều trị tích cực trong vòng khoảng 30 phút cần đánh giá lại xem người bệnh có đáp ứng với điều trị không, các dấu hiệu cần đánh giá là:

-          Mạch huyết áp có ổn định không (mạch dần chậm lại, huyết áp tăng lên).

-          Tình trạng tri giác của người bệnh cải thiện lên (người bệnh tỉnh táo lại hoặc bớt lú lẫn).

-          Lượng nước tiểu cải thiện (lượng nước tiểu > 30 ml/giờ). Theo dõi lượng dịch vào và dịch ra.

-          Nếu tình trạng người bệnh cải thiện thì tiếp tục điều trị duy trì, nâng huyết áp và cân bằng lượng nước vào và ra, đồng thời điều trị nguyên nhân gây choáng.

-          Nếu tình trạng người bệnh không cải thiện thì phải tiếp tục điều trị tích cực, tiếp tục truyền dịch.                                                                   

-          Tiếp tục theo dõi truyền dịch.

-          Làm các xét nghiệm cần thiết để tiên lượng và chẩn đoán nguyên nhân.

-          Tùy theo nguyên nhân mà lúc đó sẽ tiến hành xử trí theo nguyên nhân, ví dụ choáng do nhiễm khuẩn hậu sản thì phải phẫu thuật để cắt tử cung. Choáng do chảy máu phải phẫu thuật để thắt động mạch tử cung, hạ vị hoặc cắt tử cung tùy từng hoàn cảnh cụ thể.

TĂNG HUYẾT ÁP, TIỀN SẢN GIẬT VÀ SẢN GIẬT

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

Định nghĩa tăng huyết áp.

-          Khi huyết áp tâm trương trên 90 mmHg hoặc huyết áp tâm thu trên 140 mmHg đối với người không biết số đo huyết áp bình thường của mình;

-          Khi huyết áp tâm trương tăng 15 mmHg hoặc huyết áp tâm thu tăng trên 30 mmHg so với huyết áp bình thường trước khi có thai.

Thai nghén gây tăng huyết áp có thể gặp.

-          Tăng huyết áp không kèm theo protein niệu hoặc phù.

-          Tiền sản giật nhẹ.

-          Tiền sản giật nặng.

-          Sản giật.

1. Triệu chứng và chẩn đoán.

Triệu chứng

Chẩn đoán

Huyết áp tâm trương 90 mmHg hoặc cao hơn, trước 20 tuần tuổi thai.

Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai.

-          Huyết áp tâm trương 90 - 110 mmHg đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.

-          Không có protein niệu.

Thai nghén gây tăng huyết áp.

-          Huyết áp tâm trương 90 - 110 mmHg, đo 2 lần cách nhau 4 giờ, sau 20 tuần tuổi thai.

-          Protein niệu có thể tới ++.

-          Không có triệu chứng khác.

Tiền sản giật nhẹ.

-          Huyết áp tâm trương 110 mmHg trở lên sau 20 tuần tuổi thai và protein niệu +++ hoặc hơn.

-          Ngoài ra có thể có các dấu hiệu sau:

-          Tăng phản xạ.

-          Đau đầu tăng, chóng mặt.

-          Nhìn mờ, hoa mắt.

-          Thiểu niệu (dưới 400 ml/24 giờ).

-          Đau vùng thượng vị.

-          Phù phổi.

-          Xét nghiệm hóa sinh: ure, SGOT, SGPT, acid uric, bilirubin là các chất tăng cao trong máu, trong khi tiểu cầu và protid huyết thanh toàn phần lại giảm

Tiền sản giật nặng.

Ba triệu chứng gồm: tan  máu vi thể (biểu hiện bằng bilirubin tăng), các enzym của gan tăng (SGOT và SGPT tăng cao từ 70 đv/l trở lên) và số lượng  tiểu cầu giảm dưới 100000/mm3 máu sẽ tạo nên hội chứng HELLP.

-          Có cơn giật với 4 giai đoạn điển hình: xâm nhiễm, giật cứng, giật giãn cách và hôn mê.

-          Kèm theo một số dấu hiệu tiền sản giật nặng.

Sản giật.

Chẩn đoán phân biệt tăng huyết áp mạn tính

trước khi có thai  và tăng huyết áp do thai nghén

Các dấu hiệu

Tăng huyết áp mạn tính trước khi có thai

Tăng huyết áp do thai

Thời gian xuất hiện

Trước 20 tuần của thai kỳ

Từ tuần thứ 20 của thai kỳ

Acid uric

Có thể tăng

Chỉ tăng cao trong tiền sản giật

Protein niệu

Có thể xuất hiện

Xuất hiện sau 20 tuần thai kỳ

2. Xử trí.

2.1. Thai nghén gây tăng huyết áp.

2.1.1. Tuyến xã.

-          Tư vấn cho thai phụ và gia đình về chế độ ăn uống, sinh hoạt, nghỉ ngơi.

-          Theo dõi huyết áp, protein niệu, tình trạng thai hàng tuần. Nếu không giảm, chuyển tuyến trên và giải thích cho người nhà biết nguy cơ tiền sản giật, sản giật có thể xảy ra.

2.1.2. Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

-         Nếu huyết áp giảm tới mức bình thường thì cho nằm nghỉ ngơi tại giường, cho phép về nhà và hẹn khám lại.

-         Nếu huyết áp ổn định theo dõi tiếp cho đến khi chuyển dạ.

-          Nếu huyết áp ngày càng tăng cao, điều trị như tiền sản giật.

2.2. Tiền sản giật, sản giật.

2.2.1. Tuyến xã.

Chuyển tuyến trên.

-          Trường hợp tiền sản giật nặng: trước khi chuyển tiêm tiêm bắp chậm magnesi sulfat 15% 4 g (nếu có), thông tiểu.

-          Trường hợp sản giật: trước khi chuyển tiêm diazepam 10 mg x 1 ống để kiểm soát cơn giật, sau đó tiêm bắp magnesi sulfat 15 % 4 g (nếu có). Phòng cắn lưỡi, hít phải đờm dãi. Ủ ấm, hút đờm dãi, thở oxygen (nếu có).

2.2.2. Tuyến huyện.

Tiền sản giật nhẹ:

-          Nếu các dấu hiệu không nặng lên hoặc trở lại bình thường: theo dõi mỗi tuần 2 lần (huyết áp, số lượng nước tiểu, protein niệu, tình trạng thai) đến khi đủ tháng.

-          Nếu huyết áp tâm trương trên 100 mmHg, uống aldomet 250 mg x 2 viên x 2 lần/ngày. Những ngày sau 250 mg/lần x 4 lần.

-          Tư vấn cho sản phụ và gia đình về sự nguy hiểm của tiền sản giật nặng và sản giật, về chế độ ăn.

-          Nếu cổ tử cung mở thì bấm ối cho đẻ, chú ý là cần dựa vào con số huyết áp mà cho đẻ thường hay đẻ bằng forceps nếu đủ điều kiện. Chỉ phẫu thuật lấy thai nếu kèm theo các lí do sản khoa khác như: ngôi bất thường, rau tiền đạo…

-          Nếu cổ tử cung chưa xóa thì tiếp tục theo dõi thai nghén.

Tiền sản giật nặng:

-          Để người bệnh nằm nghiêng trái, ủ ấm.

-          Cho thuốc chống co giật: magnesi sulfat 15 % liều khởi đầu 2 - 4 g tiêm tĩnh mạch thật chậm với tốc độ 1 gam/phút hoặc pha loãng trong dung dịch glucose truyền tĩnh mạch. Sau đó cứ 1 giờ tiêm bắp sâu 1 g/lần. Phải theo dõi phản xạ gân xương hàng ngày, đề phòng dùng quá liều magnesi sulfat (phản xạ gân xương giảm). 

-          Cho hydralazin 5 mg tiêm tĩnh mạch chậm cho đến khi huyết áp giảm xuống còn 100 mmHg, có thể tiêm bắp nhắc lại nếu cần thiết. Nếu không có hydralazin thì dùng nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi.

-          Trong trường hợp tiền sản giật nặng đã điều trị nội khoa nhưng không kết quả: cần chấm dứt thai kỳ để bảo đảm sức khỏe cho mẹ và cứu thai nhi nếu có thể.

-          Trong trường hợp không đủ điều kiện hoặc đã điều trị tích cực trong 24 giờ mà tình trạng không thuyên giảm hoặc nặng lên: chuyển tuyến tỉnh.

Điều trị sản giật.

Tuyến xã và huyện: sau khi sơ cứu ban đầu, chuyển sản phụ lên tuyến tỉnh.

Tuyến tỉnh:

-          Đặt sản phụ nằm nghiêng, ngáng miệng đề phòng cắn phải lưỡi, hít phải đờm dãi, cho người bệnh thở oxygen.

-          Cho thuốc chống co giật duy trì 24 giờ hoặc sau cơn giật cuối cùng.

-          Tiếp tục cho thuốc hạ huyết áp cho đến khi huyết áp tâm trương giảm.

-          Theo dõi lượng nước tiểu.

-          Nếu chuyển dạ: đẻ forceps khi đủ điều kiện, nếu không đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.

-          Nếu chưa chuyển dạ:

+       Người bệnh ổn định:

·        Ở tuổi thai 28 - 34 tuần, điều trị corticoid (hoặc cho betamethason 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ hoặc cho dexamethason 6 mg/lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ), tiếp tục theo dõi trong 24 giờ rồi đình chỉ thai nghén. Nếu thai nhi không có khả năng sống thì đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt ngay khi tình trạng sản phụ cho phép.

·        Tuổi thai trên 34 tuần đình chỉ thai nghén càng sớm càng tốt.

+       Người bệnh không ổn định: phẫu thuật lấy thai sau khi cắt cơn giật

2.3. Tăng huyết áp mạn tính trong khi có thai.

Tuyến xã.

-          Chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện trở lên.

-          Động viên sản phụ nghỉ ngơi, theo dõi lượng nước tiểu hàng ngày.

-          Nếu huyết áp tâm trương 100 mmHg hoặc hơn, huyết áp tâm thu 160 mmHg hoặc hơn cho thuốc hạ huyết áp rồi chuyển tuyến trên nếu tại tuyến huyện hoặc tỉnh không có khả năng điều trị.

-          Nếu không có biến chứng theo dõi chờ đẻ.

-          Có dấu hiệu suy thai (tim thai dưới 120 hoặc trên 160 lần/phút) xử trí như suy thai.

SINH ĐÔI

Tuyến áp dụng.

            Tuyến huyện trở lên.

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa.

1. Chẩn đoán.

-          Tử cung to hơn so với tuổi thai.

-          Nắn thấy 3 hoặc nhiều hơn 3 cực (1 hoặc 2 đầu, 1 hoặc 2 mông).

-          Nghe thấy 2 ổ tim thai ở 2 vị trí khác nhau (cách nhau ³ 10 cm) với tần số khác nhau.

-          Thăm  âm đạo có thể xác định được ngôi thế của thai thứ nhất.

-          Có thể dựa vào siêu âm để xác định chắc chắn.

-          Chẩn đoán phân biệt với: thai to, đa ối, có thai và khối u trong ổ bụng.

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã.

-          Tư vấn, chuyển tuyến trên.

2.2. Tuyến huyện.

-          Phần lớn thai đôi có thể đẻ đường dưới được vì trọng lượng thường không to.

-          Nên gây tê ngoài màng cứng nếu có điều kiện để sẵn sàng giảm đau khi phải nội xoay thai thứ hai.

-          Nếu thai thứ nhất là ngôi mông thì nên phẫu thuật lấy thai.

-          Đỡ đẻ thai thứ nhất giống như đỡ đẻ cho một thai.

-          Nguy cơ có thể xảy ra cho thai thứ hai sau khi đẻ thai thứ nhất: tử cung co lại làm rau bong và có thể gặp ngôi bất thường.

-          Ngay sau khi đẻ thai thứ nhất cần kiểm tra ngôi của thai thứ hai: nếu là ngôi đầu thì bấm ối cố định ngôi. Nếu là ngôi vai thì nội xoay thai và đại kéo thai.

-          Có thể dùng oxytocin truyền tĩnh mạch 5 đv trong 500 ml dung dịch glucose 5 % nếu cơn co tử cung yếu hoặc sau khi thai thứ nhất sổ 15 phút không có cơn co tử cung (chỉ dùng sau khi đã xác định thai thứ hai là ngôi chỏm hoặc ngôi mông).

-          Chú ý đề phòng chảy máu vì sau đẻ dễ bị đờ tử cung.

-          Nội xoay thai thứ hai: xem bài “Xoay thai trong”

NGÔI BẤT THƯỜNG

Tuyến áp dụng.

            Tuyến huyện trở lên.

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa.

1. Ngôi mặt.

-          Là ngôi đầu ngửa tối đa, mặt thai nhi trình diện trước eo trên.

-          Ngôi mặt được chẩn đoán xác định trong quá trình theo dõi cuộc chuyển dạ đẻ bằng thăm âm đạo.

1.1. Chẩn đoán.

-          Ngôi đầu, nắn ngoài, có dấu hiệu nhát rìu nếu là kiểu cằm sau, nếu là kiểu cằm trước sờ thấy cằm có hình móng ngựa. Không bao giờ thấy thóp sau hoặc thóp trước khi thăm trong.

-          Chẩn đoán xác định bằng thăm âm đạo, tìm được mốc của ngôi là mỏm cằm, việc chẩn đoán xác định sẽ dễ hơn khi cổ tử cung đã mở, nhưng phải cẩn thận khi thăm khám để không làm vỡ ối.

-          Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi trán, ngôi mông.

1.2. Xử trí.

Tuyến xã

Tư vấn, chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện

-          Cuộc đẻ ngôi mặt diễn ra lâu và khó khăn hơn đẻ ngôi chỏm.

-          Chỉ có ngôi mặt cằm trước có thể đẻ đường âm đạo. Nếu đẻ đường âm đạo có thể có hỗ trợ bằng forceps, tuyệt đối không được dùng giác kéo

-          Ngôi mặt cằm sau tự quay được về cằm trước cũng có thể đẻ đường âm đạo.

-          Phẫu thuật lấy thai cho những trường hợp ngôi mặt cằm sau hoặc cằm trước có kết hợp thêm các yếu tố đẻ khó khác.

2. Ngôi trán và ngôi thóp trước.

Là ngôi trung gian giữa ngôi mặt và chỏm, đầu không cúi hẳn mà cũng không ngửa hẳn, trán hoặc thóp trước của thai trình diện trước eo trên.

2.1. Chẩn đoán.

-          Lúc bắt đầu chuyển dạ là một ngôi đầu cao lỏng.

-          Chẩn đoán xác định dựa vào việc thăm âm đạo khi cổ tử cung mở được từ 3 cm trở lên, ối đã vỡ và ngôi đã cố định chặt.

-          Sờ thấy gốc mũi, 2 hố mắt, trán và thóp trước (ngôi trán) hoặc thấy thóp trước ở chính giữa tiểu khung (ngôi thóp trước).

-          Không bao giờ sờ thấy thóp sau và mỏm cằm.

-          Cần chẩn đoán phân biệt với ngôi mặt và ngôi chỏm.

2.2. Xử trí.

Tuyến xã.

Theo dõi sát các cuộc chuyển dạ để phát hiện sớm, nếu nghi ngờ ngôi trán hoặc thóp trước cần tư vấn và chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện trở lên.

Phẫu thuật lấy thai khi có chẩn đoán xác định.

3. Ngôi mông.

-          Là một loại ngôi dọc, đầu thai nằm ở phía đáy tử cung, mông trình diện trước eo trên.

-          Là một ngôi đẻ khó do đầu là phần quan trọng nhất to nhất và rắn nhất lại đẻ ra sau cùng, nguy cơ mắc đầu hậu có thể làm cho thai chết hoặc sang chấn do lấy đầu hậu khó khăn.

3.1. Chẩn đoán.

-          Ngôi dọc, đầu ở đáy tử cung.

-          Thăm âm đạo sờ thấy xương cùng, lỗ hậu môn và hai mông thai nhi, một hoặc hai bàn chân cùng với mông.

-          Chẩn đoán phân biệt với: ngôi mặt, ngôi vai, ngôi đầu sa chi.

3.2. Xử trí.

Tuyến xã.

-          Tư vấn, thai từ 36 tuần chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí.

-          Nếu có chuyển dạ phải chuyển ngay lên tuyến trên sau khi cho thuốc giảm co.

Tuyến huyện trở lên.

            Cần xem xét các yếu tố để tiên lượng cho cuộc đẻ ngôi mông (xem bài“Các yếu tố tiên lượng cuộc đẻ”).

-          Phẫu thuật lấy thai cho những ngôi mông khi có kết hợp với bất kỳ một yếu tố nguy cơ nào.

-          Đỡ đẻ đường dưới khi có những điều kiện thuận lợi.

4. Ngôi vai.

-          Trong ngôi vai thai không nằm theo trục của tử cung mà nằm ngang hoặc chếch, trục của thai không trùng với trục của tử cung.

-          Mốc của ngôi là mỏm vai, ngôi vai không có cơ chế đẻ nên hầu hết các trường hợp đều phải phẫu thuật lấy thai. Chỉ làm nội xoay thai cho thai thứ 2 trong song thai.

4.1. Chẩn đoán

-          Tử cung bè ngang, nắn thấy đầu ở mạng sườn hoặc hố chậu, chiều cao tử cung thấp hơn so với tuổi thai, thăm âm đạo thấy tiểu khung rỗng, ối rất phồng. Khi có chuyển dạ nếu ối vỡ, cổ tử cung mở có thể sờ thấy mỏm vai hoặc tay thai nhi ở trong âm đạo.

-          Có thể dùng siêu âm để chẩn đoán.

-          Chẩn đoán phân biệt với ngôi mông.

4.2. Xử trí.

Tuyến xã.

-          Tư vấn, thai từ 36 tuần chuyển tuyến trên theo dõi và xử trí.

-          Nếu có chuyển dạ phải chuyển ngay lên tuyến trên sau khi cho thuốc giảm co.

Tuyến huyện trở lên.

-          Phẫu thuật lấy thai khi có chuyển dạ đẻ.

-          Nội xoay thai cho thai thứ hai ngôi vai trong trường hợp sinh đôi, đủ điều kiện nội xoay.

DỌA ĐẺ NON VÀ ĐẺ NON

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

1. Dọa đẻ non.

1.1. Chẩn đoán.

-          Tuổi thai từ hết 22 đến hết 37 tuần.

-          Có cơn co tử cung gây đau.

-          Cổ tử cung đóng.

-          Có thể có ra máu hay chất nhầy màu hồng.

-          Siêu âm đo chiều dài cổ tử cung.

1.2. Xử trí.

Tuyến xã.

-          Nằm nghỉ tuyệt đối cho tới khi hết cơn co.

-          Tư vấn.

-          Cho: salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ngày (chia đều).

-          Không đỡ: chuyển tuyến trên.

Tuyến huyện.

-          Nằm nghỉ tuyệt đối.

-          Tư vấn.

-          Hoặc truyền tĩnh mạch salbutamol: pha 5 mg vào 500 ml dung dịch glucose 5 %, đặt thai phụ nằm nghiêng trái, truyền với tốc độ XX giọt/phút (tức 10 mcg/phút). Nếu cơn co không đỡ có thể tăng liều dần lên, tối đa có thể tới 45 giọt/phút (trên 20 mcg/phút). Không truyền salbutamol khi có dị ứng thuốc, bệnh tim nặng, chảy máu nhiều, nhiễm khuẩn ối.

-          Cho: salbutamol viên 2 mg, ngậm 2 viên đến 4 viên/ngày nếu cơn co tử cung nhẹ hay tiếp theo sau khi truyền tĩnh mạch.

-          Dùng corticoid: chỉ định dùng cho tuổi thai từ 28 đến hết 34 tuần, chỉ dùng một đợt. Hiệu quả xuất hiện sau khi bắt đầu dùng thuốc 24 giờ.

+       Hoặc cho betamethason 12 mg, tiêm bắp 2 liều cách nhau 24 giờ.

+       Hoặc cho dexamethason 6 mg/lần, tiêm bắp 4 lần, cách nhau 12 giờ.

Tuyến tỉnh.

-          Nằm nghỉ tuyệt đối.

-          Tư vấn.

-          Cho thuốc cắt cơn co tử cung:  

+       Nifedipin: nên dùng trong trường hợp tiểu đường, chảy máu trong rau tiền đạo, đa thai:

·        Liều tấn công: nifedipin 10 mg, ngậm dưới lưỡi. Nếu còn cơn co, cứ 20 phút ngậm 1 viên, tổng liều không quá 4 viên.

·        Liều duy trì: sau viên cuối của liều tấn công 3 giờ, dùng nifedipin tác dụng chậm 20 mg, uống 1 viên, cứ 6 giờ đến 8 giờ một lần.

·        Nếu nifedipin thất bại, sau liều cuối 2 giờ có thể dùng salbutamol

Phải theo dõi huyết áp sau khi dùng nifedipin 15 phút.

Chống chỉ định dùng khi huyết áp thấp (< 90/50 mmHg)

+       Hoặc salbutamol (như trên).

-          Cho corticoid nếu trước đó chưa được dùng.

(Lưu ý: Không điều trị doạ đẻ non cho thai từ 36 tuần trở lên).

2. Đẻ non.

2.1. Chẩn đoán.

-          Tuổi thai từ hết tuần 22 đến trước khi hết 37 tuần.

-          Cổ tử cung xóa, có khi đã mở.

-          Cơn co tử cung đều đặn, gây đau.

-          Có dịch nhày màu hồng.

2.2. Xử trí.

Cần đảm bảo cho trẻ ít bị chấn thương nhất trong đẻ.

Tuyến xã:

-          Tư vấn, chuyển tuyến trên càng sớm càng tốt. Chỉ thực hiện đỡ đẻ khi không thể chuyển đi được.

-          Trường hợp đã đẻ ở xã:

+       Chăm sóc trẻ: xem phác đồ chăm sóc trẻ non tháng, nhẹ cân.

+       Chăm sóc mẹ: theo dõi chảy máu, kiểm soát tử cung nếu rau thiếu, tư vấn, chuyển tuyến nếu cần.

Tuyến huyện:

-          Chuyển lên tuyến tỉnh nếu thai quá non (dưới 32 tuần).

-          Nghỉ ngơi hoàn toàn.

-          Cho corticoid nếu chưa được dùng.

-          Tư vấn.

-          Cố gắng làm chậm cuộc đẻ trong 24 giờ sau khi tiêm corticodid bằng cách cho nifedipin hay salbutamol.

-          Chờ cuộc đẻ tiến triển bình thường (chỉ kiểm soát tử cung khi có chỉ định, không kiểm soát tử cung hàng loạt).

-          Thông báo cho bác sĩ nhi khoa.

-          Chuẩn bị phương tiện hồi sức, chăm sóc sơ sinh thiếu tháng.

Tuyến tỉnh:

-          Dùng nifedipin hay salbutamol để làm chậm cuộc đẻ.

-          Dùng corticoid nếu trước đó chưa được dùng.

-          Xử trí như tuyến huyện.

THAI QUÁ NGÀY SINH

Tuyến thực hiện.

Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

1. Chẩn đoán và đánh giá.

-          Thai quá ngày sinh là thai ở trong bụng mẹ quá 287 ngày (quá 41 tuần) tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối cùng.

-          Thực hiện xác định tuổi thai bằng siêu âm nếu có điều kiện trong vòng 20 tuần đầu tiên của thai kỳ.

-          Phải cho nằm viện theo dõi các thai nghén từ sau 41 tuần (287 ngày) trở lên để phát hiện sớm suy thai.

-          Vì bánh rau thoái hóa nên thai dễ bị suy, ngạt, tử vong do thiếu dinh dưỡng.

-          Thai quá ngày sinh thường to nên dễ gây tai biến khi đẻ.

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã.

Nếu nghi ngờ quá ngày sinh (thai trên  287 ngày trở đi), chuyển tuyến ngay sau khi tư vấn.

2.2. Tuyến huyện và tuyến tỉnh.

2.2.1. Chẩn đoán.

-          Dựa vào tuổi thai (tính từ ngày đầu của kỳ kinh cuối, có giá trị nếu vòng kinh bình thường).

-          Dựa vào siêu âm để xác định tuổi thai đối với thai trước 20 tuần nếu ngày đầu kỳ kinh cuối không xác định hoặc kinh không đều.

2.2.2. Xử trí.

-          Theo dõi chỉ số nước ối bằng siêu âm (thiểu ối là một dấu hiệu của suy tuần hoàn rau - thai và thai thiếu oxygen) và bằng soi ối (nước ối lẫn phân su thường gặp ở thai quá ngày sinh).Theo dõi tình trạng thai nhi bằng test không đả kích (non stress test) 2 - 3 ngày/lần. Nếu test không đáp ứng thì phải làm test có đả kích (stress tess) (vê núm vú, truyền oxytocin), hoặc gây chuyển dạ (xem “Các phương pháp gây chuyển dạ”). Nếu test không đả kích hoặc test đả kích bệnh lý thì phải phẫu thuật lấy thai.

-          Nếu cổ tử cung không thuận lợi (chỉ số Bishop dưới 5) thì làm mềm cổ tử cung bằng misoprostol 50 mcg ngậm dưới lưỡi, cứ 4 - 6 giờ/lần, ngày không quá 3 liều.

-          Nếu cổ tử cung thuận lợi (chỉ số Bishop > 5) thì gây chuyển dạ bằng bấm ối và truyền oxytocin tĩnh mạch.

-          Trẻ quá ngày sinh cần được chăm sóc: ủ ấm, thông đường hô hấp, cho vitamin K1 và theo dõi sự phát triển của trẻ.

VỠ ỐI NON

Tuyến thực hiện.

Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

Vỡ ối non là vỡ ối khi chưa có chuyển dạ.

1. Chẩn đoán.

-          Chưa có dấu hiệu chuyển dạ.

-          Nước ối ra tự nhiên.

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã

-          Tư vấn.

-          Kháng sinh.

-          Chuyển tuyến trên.

2.2. Tuyến huyện

-          Theo dõi thân nhiệt.

-          Đóng khố sạch, theo dõi lượng nước ối ra.

-          Đánh giá tuổi thai để có thái độ xử trí.

-          Siêu âm đánh giá tình trạng thai, nước ối, vị trí bánh rau.

-          Cho kháng sinh, corticoid và chuyển tuyến trên nếu thai non tháng (dưới 34 tuần tuổi). Nếu có cơn co thì cho thuốc giảm co nifedipin ngậm dưới lưỡi 10 mg trước khi chuyển

-          Nếu tuổi thai 35 tuần trở lên và tiếp tục ra nước ối sau 24 giờ thì gây chuyển dạ (xem “Các phương pháp gây chuyển dạ”).

-          Nếu nước ối không ra nữa, không sốt: siêu âm lại để xác định chỉ số nước ối là bình thường. Tiếp tục cho kháng sinh dự phòng đủ 7 ngày và cho phép sản phụ về nhà, hẹn khám lại sau 1 tuần

2.3. Tuyến tỉnh.

-          Tuổi thai trên 34 tuần: điều trị giống tuyến huyện

-          Tuổi thai từ 34 tuần trở xuống: điều trị giữ thai bằng kháng sinh dự phòng và các thuốc giảm co và cho corticoid

-          Nếu có dấu hiệu nhiễm khuẩn ối, đình chỉ thai ở bất kỳ tuổi thai nào.

-          Sau 34 tuần, gây chuyển dạ nếu tiếp tục ra nước ối.

SA DÂY RỐN

Tuyến thực hiện.

Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

1. Chẩn đoán.

Sa dây rốn trong bọc ối: khám âm đạo thấy dây rốn nằm ở bên hoặc dưới ngôi thai nhưng vẫn trong bọc ối.

-          Nếu ối đã vỡ thì thấy dây rốn sa trong âm đạo, có khi ra ngoài âm hộ.

-          Hay gặp ngôi bất thường.

2. Xử trí chung.

2.1. Sa dây rốn trong bọc ối.

Tuyến xã.

-          Tư vấn cho sản phụ không rặn.

-          Đặt sản phụ nằm theo tư thế đầu gối - ngực.

-          Dùng thuốc giảm co tử cung, như nifedipin 10 mg uống, hoặc salbutamol viên 2 mg x 2 viên.

-          Chuyển tuyến trên (tư thế sản phụ mông cao).

Tuyến huyện.

-          Phẫu thuật lấy thai.

-          Nếu thai chết, có đủ điều kiện: lấy thai đường dưới.

2.2. Sa dây rốn khi đã vỡ ối.

Tuyến xã.

-          Xác định xem dây rốn còn đập không (kẹp dây rốn giữa 2 ngón tay) và nghe tim thai.

-          Nếu thai còn sống:

+       Cho sản phụ nằm tư thế đầu thấp và đánh giá tiến triển của cuộc chuyển dạ và tình trạng thai nhi.

+       Nếu đủ điều kiện đẻ nhanh: cho đẻ.

+       Nếu không đủ điều kiện đẻ đường dưới: chuyển tuyến.

+       Dùng thuốc giảm co tử cung, như nifedipin 10 mg uống hoặc salbutamol viên 2 mg x 2 viên trước khi chuyển tuyến.

+       Cho 2 ngón tay vào trong âm đạo đẩy ngôi thai lên cao, tránh chèn ép vào dây rốn hoặc bơm 500 ml huyết thanh vào bàng quang, kẹp ống thông.

+       Tư vấn về việc không nên rặn và những diễn biến xấu có thể xảy ra đối với thai.

+       Nếu dây rốn sa ra ngoài âm hộ, bọc dây rốn nhẹ nhàng bằng khăn ẩm, ấm.

-          Nếu thai chết: giải thích cho thai phụ và thân nhân rồi chuyển tuyến trên. Chỉ giữ lại ở cơ sở nếu là ngôi đầu và cuộc đẻ sắp kết thúc.

Tuyến huyện.

-          Xác định xem dây rốn còn đập không, nghe tim thai. Nếu có siêu âm thì dùng siêu âm để chẩn đoán xác định tim thai (nếu cần).

-          Nếu thai còn sống:

+       Đẻ đường dưới nếu đủ điều kiện.

+       Phẫu thuật lấy thai ngay nếu không đủ điều kiện đẻ đường dưới.

-          Nếu thai đã chết, không còn tính chất cấp cứu, theo dõi đẻ đường dưới nếu không có các nguyên nhân đẻ khó khác.

THAI CHẾT TRONG TỬ CUNG

Tuyến thực hiện.

Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

Thai chết trong tử cung là thai chết khi tuổi thai từ 22 tuần trở lên cho đến trước khi chuyển dạ.

1. Chẩn đoán.

-          Tử cung có thể nhỏ hơn tuổi thai.

-          Không nghe thấy tim thai.

-          Siêu âm: không thấy hoạt động tim thai, có thể thấy dấu hiệu chồng xương sọ, thai không cử động.

2.  Xử trí.

2.1. Tuyến xã.

-          Tư vấn, chuyển tuyến.

2.2. Tuyến huyện và tỉnh.

-          Xét nghiệm các yếu tố đông máu.

-          Nếu sinh sợi huyết dưới 2 g, sản phụ có bệnh nội khoa khác: tuyến huyện chuyển tuyến tỉnh

-          Gây chuyển dạ bằng thuốc misoprostol 100 mcg, cứ 4 - 6 giờ/lần, ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo. Nếu thai ra không hoàn toàn sau đó chảy máu nhiều thì phải dùng thủ thuật hút, nạo lấy ra. Nếu cần dùng thêm oxytocin.

-          Hỗ trợ tinh thần cho sản phụ.

NHIỄM HIV KHI CÓ THAI

Tuyến thực hiện.

Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi.

1. Chẩn đoán nhiễm HIV.

-          Mẫu huyết thanh được coi là dương tính với HIV khi dương tính cả 3 lần xét nghiệm bằng 3 loại sinh phẩm với các nguyên lý và kháng nguyên khác nhau (phương cách III).

-          Chỉ những phòng xét nghiệm đạt tiêu chuẩn được Bộ Y tế cho phép mới được quyền thông báo kết quả xét nghiệm HIV dương tính. 

2. Xử trí.

Tư vấn việc lây truyền HIV từ mẹ sang con để thai phụ quyết định giữ thai hay phá thai.

-          Thai dưới 22 tuần: tư vấn về phá thai hoặc giữ thai.

-          Thai từ 22 tuần: quản lý và điều trị.

-          Nếu xin phá thai.

+       Tùy tuổi thai để tiến hành phá thai (xem phần Phá thai an toàn).

+       Tư vấn về các biện pháp tránh thai sau khi phá thai.

+       Sau phá thai, chuyển thai phụ về Trung tâm Phòng chống AIDS để quản lý và điều trị theo mã số.

-          Nếu muốn giữ thai.

+       Quản lý thai nghén.

+       Tư vấn về nguy cơ lây truyền cho con và khả năng phòng bệnh.

+       Khi chuyển dạ nên phẫu thuật lấy thai.

+       Phác đồ AZT + nevirapin cho mẹ.

·        AZT uống 300 mg x 2 lần/ngày từ tuần thai thứ 28.

·        Khi chuyển dạ AZT 600 mg và nevirapin 200 mg.

+       Phác đồ sử dụng nevirapin.

·        Khi bắt đầu chuyển dạ hoặc trước khi phẫu thuật lấy thai 4 giờ cho uống nevirapin 200 mg.

+       Phác đồ 3 thuốc

·        AZT/d4T + 3TC + NFV/SQV/r hàng ngày cho đến khi đẻ.

·        Liều dùng: (zidovudin) + nevirapin (NVP)

·        AZT(zidovudin) 300 mg uống x 2 lần/ngày hoặc d4T 30 mg cho người mẹ nặng dưới 60 kg và 40 mg nếu người mẹ nặng trên 60 kg, uống 2 lần/ngày.

·        3TC 150 mg uống 2 lần/ngày.

·        Nelfinavir 1250 mg (ảnh hưởng tới gen) uống x 2 lần/ngày hoặc saquinavir/ritonavir 1000 mg/100 mg x 2 lần/ngày.

+       Cho sơ sinh AZT hay nevirapin.

·        AZT sirô 2 mg/kg, 6 giờ một lần, bắt đầu 8 - 10 giờ sau sinh, kéo dài 6 tuần.

·        Nevirapin sirô 2 mg/kg/lần uống trong vòng 72 giờ sau sinh.

+       Tư vấn về việc không cho bú sữa mẹ tránh lây truyền bệnh và tư vấn về cách dùng các sản phẩm thay thế sữa mẹ (tham khảo bài “Tư vấn nuôi con bằng sữa mẹ” và “Qui trình chăm sóc và điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con” của Bộ Y tế).

+       Quản lý mẹ và con và tiếp tục điều trị bệnh cho mẹ bằng thuốc chống retrovirus và dự phòng các bệnh nhiễm khuẩn cơ hội.

XỬ TRÍ PHÙ PHỔI CẤP TRONG CHUYỂN DẠ

Tuyến áp dụng.

            Tuyến huyện trở lên.

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ gây mê hồi sức.

1. Xử trí chung.

-          Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhịp thở, nghe tim phổi.

-          Cho nằm đầu cao.

-          Hút đờm rãi làm thông đường hô hấp.

-          Thở oxygen.

-          Tư vấn cho gia đình biết tình trạng nặng của bệnh, nguy cơ cho mẹ và cho con.

-          Tuyến xã phải tiêm dưới da 10 mg morphin và chuyển lên tuyến huyện ngay, có nhân viên y tế đi kèm, cho người bệnh thở oxygen (nếu có), tư thế đầu cao khi chuyển.

2. Xử trí đặc hiệu.

2.1. Phù phổi cấp huyết động.

-          Cho thai phụ ngồi thẳng, chân thõng.

-          Garo ba chi luân chuyển.

-          Đặt nội khí quản hút đờm rãi, thở oxygen 60 % với dung lượng 8 - 12 lít/phút.

-          Tiêm tĩnh mạch:

+       Thuốc lợi tiểu (thuốc được lựa chọn thường là lasix 20 mg x 4 ống). Khi cần thiết có thể tăng liều, tùy thuộc vào lượng nước tiểu và tình trạng khó thở của người bệnh.

+       Trợ tim: ví dụ như cedilanit 0,4 mg x 1 - 2 ống.

+       Tiêm dưới da 10 mg morphin.

+       Nếu cần thì phải trích máu tĩnh mạch. Khuyến cáo nên trích 300 ml máu.

-          Xử trí sản khoa:

+       Phẫu thuật lấy thai khi hết cơn phù phổi cấp.

+       Forceps khi đủ điều kiện.

2.2. Phù phổi cấp do tổn thương.

-          Đặt nội khí quản thở máy, hô hấp hỗ trợ, thở oxygen.

-          Dopamin truyền tĩnh mạch.

-          Truyền huyết tương.

-         Kháng sinh liều cao.

-         Methyl prednisolon: 30 mg tiêm tĩnh mạch, cách 4 giờ/lần

-          Có thể phẫu thuật lấy thai khi có chỉ định.

CHUYỂN DẠ ĐÌNH TRỆ

Tuyến thực hiện.

Tuyến huyện trở lên.

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi (xem chi tiết trong bài).

Chuyển dạ đình trệ bao gồm chuyển dạ kéo dài và chuyển dạ tắc nghẽn.

1. Các dấu hiệu của chuyển dạ đình trệ.

-          Pha tiềm tàng bị kéo dài quá 8 giờ, pha tích cực kéo dài quá 7 giờ.

-          Khám thấy độ lọt của ngôi không tiến triển.

-          Xuất hiện tình trạng chồng khớp sọ, có bướu huyết thanh.

-          Đường mở cổ tử cung cắt sang bên phải đường báo động trên biểu đồ chuyển dạ

-          Cổ tử cung ngừng tiến triển luôn là dấu hiệu của chuyển dạ đình trệ.

-          Suy thai, cơn co tử cung mau (trên 5 cơn trong 10 phút), có vòng Bandl.

Chú ý: Không phải trường hợp chuyển dạ đình trệ nào cũng có đủ các dấu hiệu trên.

2. Nguyên nhân gây chuyển dạ đình trệ.

-          Do mẹ:

+       Bất tương xứng đầu - chậu, tiền sử mẹ có bệnh gây biến dạng khung chậu (bại liệt, lao, chấn thương).

+       Rối loạn cơn co tử cung: cơn co thưa yếu, cơn co mau mạnh, cơn co không đồng bộ.

+       Có khối u ở tiểu khung (u xơ tử cung, u nang buồng trứng và u tiểu khung).

-          Do thai:     

+       Các ngôi bất thường (trán, mặt, mông, vai).

+       Thai to (ước từ 3500 g trở lên).

+       Thai bất thường (não úng thuỷ, bụng cóc).

-          Nguyên nhân khác.

+       Dây rốn ngắn.

3. Xử trí.

-          Tuyến xã: chuyển tuyến trên.

-          Tuyến huyện trở lên: xử trí theo nguyên nhân.

+       Đẻ đường âm đạo (forceps hoặc giác kéo) khi đủ điều kiện.

+       Dùng thuốc điều chỉnh cơn co yếu khi chuyển dạ kéo dài.

+       Phẫu thuật lấy thai khi có chỉ định.

+       Huỷ thai nếu có chỉ định.

THEO DÕI CUỘC ĐẺ

VỚI SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ Ở TỬ CUNG

Tuyến áp dụng.

Tuyến huyện có phẫu thuật trở lên.

Người thực hiện.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa.

            Các sẹo mổ do bóc u xơ, u cơ tử cung, mổ thân tử cung lấy thai trước đây, hoặc sẹo vỡ tử cung cũ và sẹo ghép tử cung đôi thì phải chỉ định phẫu thuật lấy thai chủ động từ tuần thứ 38 để tránh vỡ tử cung do nứt sẹo cũ.

Những sản phụ có sẹo mổ ở tử cung, lần này nếu muốn đẻ đường dưới phải được bác sĩ có kinh nghiệm theo dõi và tư vấn ở cơ sở có phẫu thuật. Sản phụ sẽ được tư vấn về khả năng đẻ được hay phải phẫu thuật vì nguy cơ cao cho cả mẹ và con.

1. Các sẹo ở tử cung.

            Bao gồm sẹo phẫu thuật lấy thai cũ, phẫu thuật bóc nhân xơ, phẫu thuật cắt góc tử cung do thai ngoài tử cung, phẫu thuật khâu các chấn thương cũ ở tử cung do vỡ, tai nạn, thủng tử cung và phẫu thuật ghép tử cung đôi.

2. Tuyến xã và cơ sở tương đương.

            Có nhiệm vụ theo dõi, quản lý thai nghén, tư vấn về nguy cơ ban đầu và chuyển sản phụ lên tuyến trên để quản lý thai trước ba tháng cuối của thai kỳ.

3. Tuyến huyện.

-          Với ngôi chỏm theo dõi và tư vấn về nguy cơ, tiên lượng.

-          Không được gây đẻ bằng thuốc.

-          Nếu chuyển dạ tiến triển thuận lợi: cho đẻ bằng forceps và kiểm soát tử cung sau đẻ.

-          Nếu cuộc chuyển dạ tiến triển bất thường thì phẫu thuật lấy thai.

4. Tuyến tỉnh.

-          Nếu chuyển dạ tiến triển thuận lợi: tùy theo kinh nghiệm và khả năng của thầy thuốc có thể cho đẻ thường, giác kéo hoặc forceps và có thể không cần kiểm soát tử cung sau đẻ.

-          Nếu cuộc chuyển dạ tiến triển bất thường thì phẫu thuật lấy thai.

SUY THAI CẤP 

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến.

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản, bác sĩ được bổ túc về sản khoa.

1. Các dấu hiệu của thai suy.

1.1. Nhịp tim thai.

-          Nhịp tim thai không đều, hoặc nhanh trên 160 lần/phút hoặc chậm dưới 120 lần/phút (đếm bằng ống nghe tim thai, đếm cả 1 phút, đếm trước và ngay sau cơn co tử cung) khi nghe tim thai ở các lần khác nhau.

-          Bằng monitor sản khoa (xem bài “Theo dõi cơn co tử cung”).

1.2. Nước ối.

-          Có lẫn phân su (khi vỡ ối thấy màu nước ối xanh hoặc vàng bẩn).

-          Thiểu ối (trên siêu âm hoặc khi bấm ối)

2. Xử trí.

2.1. Tuyến xã.

            Khi thấy suy thai cấp và cơn co mau thì cho thuốc giảm co tử cung, giải thích cho gia đình và chuyển tuyến ngay đến cơ sở phẫu thuật gần nhất.

2.2. Tuyến huyện trở lên (có khả năng phẫu thuật).

-          Hồi sức thai:

+       Cho thở oxygen 6 lít/phút.

+       Nằm nghiêng trái.

+       Giảm cơn co nếu có chỉ định với salbutamol (xem bài “Thuốc giảm co tử cung trong chuyển dạ”).

+       Nếu đang truyền oxytocin thì ngừng truyền.

Chú ý:  Không dùng salbutamol nếu có chảy máu âm đạo.

-          Đánh giá lại tình trạng thai nhi, nếu tình trạng suy thai không cải thiện:

+       Đủ điều kiện thì lấy thai bằng forceps.

+       Không đủ điều kiện thì phẫu thuật lấy thai.

SỬ DỤNG OXYTOCIN

Tuyến áp dụng.

Tuyến huyện có khả năng phẫu thuật trở lên.

(riêng tuyến xã chỉ sử dụng trong xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ và sau đẻ).

Người thực hiện.

Bác sĩ, nữ hộ sinh, y sĩ.

Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa; nữ hộ sinh, y sĩ sản nhi.

Thuốc oxytocin là thuốc gây co bóp tử cung cả về tần số và cường độ.

1. Chỉ định.

-          Xử trí tích cực giai đoạn ba trong chuyển dạ, sau khi sổ thai để đề phòng chảy máu sau đẻ.

-          Điều trị chảy máu sau đẻ.

-          Sử dụng oxytocin để gây cơn co tử cung trong trường hợp gây chuyển dạ hoặc đã chuyển dạ nhưng cơn co thưa, yếu. Chỉ định này áp dụng ở nơi có phẫu thuật với chỉ định rõ ràng của bác sĩ.

2. Chống chỉ định.

-          Bất tương xứng đầu - chậu.

-          Ngôi không có chỉ định đẻ đường âm đạo.

-          Rau tiền đạo.

-          Rau bong non.

-          Suy thai cấp và mạn tính.

-          Không có phòng phẫu thuật, bác sĩ và phương tiện phẫu thuật.

3. Cách dùng.

-          Để xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ (xem bài“Xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ”).

-          Để phòng và điều trị băng huyết do đờ tử cung (Tham khảo bài“Chảy máu sau đẻ”).

-          Trong trường hợp chuyển dạ nếu cơn co tử cung thưa và yếu hoặc do ối vỡ sớm mà cơn co không đủ cho cuộc chuyển dạ tích cực. Cách thực hiện như sau:

+       Dung dịch glucose 5 % x 500 ml pha với oxytocin 5 đv (1 ống), nhỏ giọt tĩnh mạch với tốc độ sau:

·        Ban đầu là 5 giọt/phút, sau đó theo dõi cơn co tử cung (cường độ, khoảng cách các cơn co) mà điều chỉnh tốc độ giọt hợp lý (10, 20, 30, 40 giọt) sao cho đạt được 3 cơn co trong 10 phút. Nếu cơn co tử cung quá mạnh (có trên 5 cơn co trong 10 phút và mỗi cơn co kéo dài trên 1 phút), ngừng truyền oxytocin và xin chỉ định của bác sĩ trước khi bắt đầu giảm liều.

·        Bơm tiêm điện có điều khiển tốc độ truyền là cách sử dụng tốt nhất.

+       Theo dõi:

·        Bác sĩ phải trực tiếp chăm sóc sản phụ liên tục không được rời xa để theo dõi toàn trạng và cơn co tử cung.

·        Phải ghi trên biểu đồ chuyển dạ. Chỉ tăng thêm oxytocin nếu chuyển dạ tiến triển chậm.

·        Khám ngoài: cứ 15 phút/lần đều đặn theo dõi cơn co tử cung, nhịp tim thai, độ lọt của ngôi.

·        Nếu có dấu hiệu suy thai phải ngừng truyền oxytocin. Sau khi ngừng truyền oxytocin 15 phút không có kết quả, phải phẫu thuật lấy thai ngay hoặc forceps nếu đủ điều kiện.

SỬ DỤNG THUỐC GIẢM CO TỬ CUNG

TRONG CHUYỂN DẠ

Tuyến áp dụng.

            Tất cả các tuyến.

Người thực hiện.

            Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa.

            (NHS/YSSN đối với những xã không có bác sĩ, trong trường hợp cấp cứu)

1. Thuốc sử dụng.

Dùng một trong các thuốc sau.

-          Alverin (spasmaverin) 40 mg (viên uống) hoặc ống 40 mg tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 1 - 2 ống.

-          Salbutamol viên 2 mg, ống 0,5 mg tiêm bắp. Chống chỉ định trong trường hợp chảy máu nhiều.

-          Nitroglycerin 1 mg ngậm dưới lưỡi.

-          Nifedipin 10 mg ngậm dưới lưỡi (xem bài “Dọa đẻ non”). Nifedipin an toàn hơn so với các thuốc giảm co khác.

2. Chỉ định.

-          Cơn co tử cung quá mạnh hoặc quá mau gây suy thai.

-          Rau tiền đạo có chảy máu.

-          Dọa vỡ tử cung.

-          Doạ đẻ non (thai trước 34 tuần).

3. Cách dùng.

3.1. Tuyến xã.

Trước khi chuyển lên tuyến trên các sản phụ có chỉ định dùng thuốc giảm co:

-          Nifedipin.

-          Salbutamol viên 2 mg uống (không được dùng loại tiêm).

-          Spasmaverin

3.2. Tuyến huyện.

Điều trị như tuyến xã, sau đó sử dụng thuốc dựa theo đánh giá tình trạng thực tế của sản phụ. Có thể sử dụng nitroglycerin.

SỐT SAU ĐẺ

Tuyến áp dụng.

       Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

       Bác sĩ chuyên khoa sản hoặc bác sĩ được bổ túc về sản khoa.

1. Định nghĩa.

       Sốt sau đẻ là sốt từ trên 24 giờ sau khi sinh với thân nhiệt từ 38oC trở lên. Đây là triệu chứng do nhiều nguyên nhân khác nhau với mức độ nặng nhẹ khác nhau.

2. Các nguyên nhân.

2.1. Bệnh nội ngoại khoa.

-          Nhiễm khuẩn vết mổ .

-          Viêm bàng quang.

-          Viêm bể thận cấp.

-          Sốt rét.

-          Viêm phổi, lao phổi.

-          Thương hàn, viêm gan…

2.2. Nhiễm khuẩn hậu sản.

-          Nhiễm khuẩn âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn.

-          Viêm nội mạc tử cung, viêm toàn bộ tử cung, viêm tử cung phần phụ, viêm phúc mạc tiểu khung, viêm phúc mạc toàn bộ, nhiễm khuẩn huyết.

2.3. Sốt sau đẻ do các bệnh về vú.

Cương vú, viêm vú, áp xe vú.

3. Các dấu hiệu và xử trí.

3.1. Nhiễm khuẩn vết mổ.

-          Dấu hiệu chính: vết mổ sưng, có dịch tiết là máu hay mủ, tấy đỏ quanh vết khâu.

-          Xử trí: cắt chỉ cách quãng, dẫn lưu cho thoát dịch, kháng sinh, rửa vết mổ bằng dung dịch sát khuẩn và thay băng tối thiểu ngày 2 lần.

3.2. Sốt sau đẻ do các bệnh về vú.

3.2.1. Cương vú:

-          Dấu hiệu chính: vú sưng đau cả hai bên, xuất hiện muộn 3 - 5 ngày sau đẻ.

-          Xử trí: 

+       Nếu người mẹ cho con bú, khuyến khích tăng số lần cho con bú.

+       Vắt sữa bằng tay hoặc bằng bơm hút.

+       Giảm đau tức: chườm lạnh, xoa sau lưng, làm ướt đầu vú cho con dễ bắt vú. Sau khi cho bú: chườm lạnh, băng nâng hai bầu vú không quá chặt.

+       Thuốc: paracetamol 500 mg x 2 - 4 viên/ngày.

+       Nếu người mẹ không cho bú: tránh kích thích đầu vú, chườm lạnh, băng chặt vú, paracetamol 500 mg x 2 - 4 viên/ngày; parlodel 2,5 mg x 2 viên trong 5 ngày (để cắt sữa).

3.2.2. Viêm vú

-          Dấu hiệu chính: vú cương, đau, đỏ, đầu vú thường nứt nẻ, thường bị một bên.

-          Xử trí:

+       Kháng sinh:     

+       Amoxicillin 500 mg uống 1 viên x 4 lần/ngày, 10 ngày hoặc

+       Erythromycin 250 mg uống 1viên x 4 lần/ngày, 10 ngày.

+       Khuyến khích người mẹ tiếp tục cho bú thường xuyên. Bôi parafin nếu có nứt đầu vú.

+       Băng nâng đỡ vú không quá chặt.

+       Chườm lạnh vú sau khi cho bú.

+       Paracetamol 500 mg (khi cần).

+       Lý liệu pháp.

3.3. Áp xe vú.

-          Dấu hiệu chính: vú căng to, sưng đỏ, có chỗ ấn mềm, chọc dò có mủ.

-          Xử trí:

+       Tuyến xã chuyển tuyến trên.

+       Dẫn lưu mủ và điều trị kháng sinh.

+       Nên gây mê (ketamin).

+       Rạch theo đường nan hoa (tránh gây thương tổn cho đường dẫn sữa).

+       Cho ngón tay đi găng vô khuẩn vào phá các vách ngăn trong ổ áp xe, nặn mủ.

+       Nhét gạc vào ổ áp xe để dẫn lưu mủ (rút sau 24 giờ và thay thế bằng 1 gạc chèn khác nhỏ hơn).

+       Điều trị kháng sinh (sau khi đã trích áp xe).

+       Cloxacillin 500 mg uống 1 viên x 4 lần/ngày, trong 10 ngày hoặc

+       Erythromycin 500 mg uống 1 viên x 4 lần/ngày, trong 10 ngày.

+       Tiếp tục cho bú: nếu bên vú áp xe còn chảy máu, mủ thì cho bú bên lành và vắt bỏ sữa ở vú bên đau. Sau 48 giờ lại cho bú cả hai bên.

+       Băng đỡ vú.

+       Chườm lạnh.

+       Paracetamol 500 mg x 2 - 4 viên/ngày.

4. Sốt do nhiễm khuẩn hậu sản.

4.1. Nhiễm khuẩn ở tấng sinh môn, âm hộ, âm đạo, cổ tử cung.

Triệu chứng

-          Vết rách hoặc chỗ khâu sưng tấy, đỏ, đau đôi khi có mủ

-          Tử cung co hồi tốt, sản dịch có thể hôi hoặc rất hôi.

-          Có thể sốt nhẹ 38C - 38,5C

Xử trí

-          Khám âm đạo loại trừ sót gạc.

-          Vệ sinh tại chỗ và kháng sinh.

-          Nếu sau khi dùng kháng sinh, vết khâu vẫn sưng, đỏ, rỉ nước vàng thì cắt chỉ ngắt quãng.

-          Nếu toàn bộ vết khâu nhiễm khuẩn, bung hết chỉ thì phải rửa vết thương cho đến khi hoàn toàn không có mủ, nước vàng, mô dưới da hồi phục trở lại mới được khâu lại tầng sinh môn (xã phải chuyến tuyến).

4.2. Viêm nội mạc tử cung.

Thường do kiểm soát tử cung, nhiễm khuẩn ối, chuyển dạ kéo dài hoặc đôi khi có thể do sót rau. Viêm nội mạc tử cung không điều trị sẽ dẫn đến các biến chứng trầm trọng hơn như viêm tử cung toàn bộ, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn huyết…

Triệu chứng.

-          Mệt mỏi, lo lắng.

-          Người mẹ sốt 38oC - 39oC từ 2 ngày sau khi đẻ.

-          Tử cung co hồi chậm, mềm, ấn đau.

-          Sản dịch hôi, đôi khi có lẫn mủ.

Điều trị.

Tuyến xã.

-          Hạ sốt bằng đắp khăn ấm và cho uống nước.

-          Cho thuốc co hồi tử cung (oxytocin 5 đv x 1 - 2 ống/ngày, tiêm bắp).

-          Dùng kháng sinh thích hợp có thể tiêm hoặc uống trong 7 ngày.

-          Nếu sau 24 giờ không hạ sốt thì phải chuyển tuyến.

Tuyến huyện.

-          Tại huyện xử trí như ở xã và điều chỉnh kháng sinh tùy tình trạng bệnh

-          Nếu bế sản dịch: nong cổ tử cung cho dịch thoát ra ngoài.

-          Nếu sót rau: hút hoặc nạo lấy rau sau khi cho kháng sinh.

-          Sau điều trị các triệu chứng giảm, cho kháng sinh tiếp đến 5 - 7 ngày rồi và xuất viện.

-          Nếu các triệu chứng không giảm chuyển tuyến tỉnh.

4.3. Viêm tử cung toàn bộ.

Triệu chứng.

-          Đây là hình thái lâm sàng tiến triển nặng lên của viêm nội mạc tử cung, sản dịch rất hôi thối, màu nâu đen.

-          Tử cung to, mềm, ấn rất đau, di động tử cung đau, đôi khi ấn gây tiếng kêu lạo xạo như có hơi, đặc biệt có thể có ra huyết vào khoảng ngày thứ 8 - 10.

Xử trí.

Điều trị cần sử dụng kháng sinh liều cao và phối hợp nhiều loại.

4.4. Viêm tử cung và phần phụ.

-          Xử trí tại tuyến tỉnh.

-          Từ tử cung, tình trạng nhiễm khuẩn có thể lan rộng sang các cơ quan phụ cận như dây chằng rộng, vòi tử cung, buồng trứng…

Triệu chứng.

-          Xuất hiện muộn ngày thứ 8 - 10 sau đẻ.

-          Sốt cao kéo dài kèm theo đau bụng dưới.

-          Tử cung to, co hồi chậm, ấn đau.

-          Bên cạnh tử cung thấy xuất hiện một khối  cứng, đau, bờ không rõ rệt.

Điều trị.

-          Kháng sinh phối  hợp, liều cao.

-          Nếu khối viêm tiến triển thành túi mủ nằm thấp sát túi cùng thì rạch túi cùng để dẫn lưu mủ qua âm đạo.

-          Tiến triển có thể khỏi dần nếu điều trị hữu hiệu và kịp thời.

-          Có thể gây biến chứng viêm phúc mạc hay túi mủ vỡ vào bàng quang, âm đạo, trực tràng.

4.5. Viêm phúc mạc tiểu khung.

Từ tử cung và các cơ quan phụ cận, nhiễm khuẩn có thể lan sang phúc mạc vùng tiểu khung.

Triệu chứng.

-          Có thể xuất hiện sớm khoảng 3 ngày sau đẻ hoặc chậm hơn khoảng ngày thứ 7 - 10 sau một thời kỳ nhiễm khuẩn ở tử cung hay âm hộ, âm đạo.

-          Sốt cao 39°C - 40°C, có thể rét run.

-          Đau nhiều ở vùng bụng dưới, ấn bụng có phản ứng ở vùng này.

-          Khám âm đạo thấy tử cung còn to, di động kém, đau, túi cùng sau đầy, phù nề.

-          Trường hợp túi mủ nằm ở túi cùng sau, kích thích trực tràng gây hội chứng giả lỵ.

Điều trị.

Nội khoa với kháng sinh liều cao. Nếu có bọc mủ ở túi cùng thì chuyển viện để dẫn lưu qua đường âm đạo. Phẫu thuật bụng dẫn lưu khi có biến chứng viêm phúc mạc toàn bộ.

4.6. Viêm phúc mạc toàn bộ.

Triệu chứng:

-          Toàn thân mệt mỏi, sốt cao, gây sút cân, hốc hác, mạch nhanh, khó thở, nôn.

-          Bụng chướng, đau.

-          Phản ứng thành bụng.

-          Cảm ứng phúc mạc

-          Thăm túi cùng rất đau.

Điều trị.

-          Dùng kháng sinh liều cao, kết hợp.

-          Nâng thể trạng.

-          Viêm phúc mạc toàn bộ phải cắt tử cung dẫn lưu ổ bụng. Đây là nơi phát sinh ra ổ mủ.

4.7. Nhiễm khuẩn huyết.

-          Do thủ thuật hoặc dụng cụ không vô khuẩn.

-          Do điều trị các tình trạng nhiễm khuẩn không đúng cách, dùng kháng sinh, không đủ liều lượng, không đủ thời gian.

-          Có thể do can thiệp phẫu thuật quá sớm khi chưa bao vây được ổ nhiễm khuẩn khu trú tại bộ phận sinh dục bằng kháng sinh, tạo điều kiện cho vi khuẩn lan tràn vào máu.

Triệu chứng và chẩn đoán.

-          Thường là sốt cao, rét run nhiều lần trong ngày. Có những thể bán cấp, không sốt cao nhưng sốt kéo dài.

-          Toàn trạng suy nhược, có thể đi đến choáng, hạ huyết áp, mê man.

-          Cấy máu để chẩn đoán xác định (tuyến trên).

-          Ở các trường hợp nặng, ngoài ổ nhiễm khuẩn đầu tiên còn có những ổ nhiễm khuẩn thứ phát như ở thận, gan, phổi, não...

Xử trí.

-          Kháng sinh liều cao, kết hợp, đường tĩnh mạch.

-          Truyền dịch, điều chỉnh cân bằng nước điện giải.

-          Giải quyết ổ nhiễm khuẩn nguyên phát: cắt tử cung (đa số trường hợp cắt tử cung bán phần để lại hai phần phụ, sản phụ còn trẻ và thường thì hai phần phụ hầu như không bị hoại tử sau khi cắt  tử cung bán phần).

-          Tiên lượng rất xấu. Vấn đề chính là phòng bệnh.

5. Viêm tắc tĩnh mạch.

-          Là bệnh hiếm gặp ở nước ta. Thường xuất hiện vào ngày thứ 18 sau đẻ với các triệu lâm sàng sau đây: sốt cao, đau tại nơi viêm tắc tĩnh mạch, người bệnh không đi lại được nếu viêm tắc các tĩnh mạch ở chi dưới. Nếu viêm tắc các tĩnh mạch trong ổ bụng thì người bệnh đau bụng, nhất là viêm tắc tĩnh mạch mạc treo, bệnh có thể biểu hiện ở các tĩnh mạch ở phổi, ở não….với các triệu chứng đau ở các cơ quan này, đôi khi bị liệt.

-          Xét nghiệm thấy tăng sinh sợi huyết, có thể chụp tĩnh mạch thấy cục gây tắc (thrombus).

Điều trị.

-          Dùng kháng sinh toàn thân.

-          Thuốc chống đông như heparin.

-          Cố định chi có viêm tắc tĩnh mạch.

-          Nếu cục gây tắc to có thể tiến hành phẫu thuật lấy bỏ.

PHÁT HIỆN CÁC DẤU HIỆU NGUY HIỂM, XỬ TRÍ

VÀ CHUYỂN TUYẾN CÁC CẤP CỨU SẢN KHOA

Tuyến áp dụng.

Tất cả các tuyến (theo phân tuyến kỹ thuật).

Người thực hiện.

Cán bộ cung cấp dịch vụ.

Chuyển tuyến các cấp cứu sản khoa là công việc phải thực hiện của các tuyến dưới (xã và huyện) và cũng còn còn là việc của tuyến trên khi cần chi viện, chuyên chở người bệnh từ các tuyến dưới về bệnh viện.

1. Thái độ cần có của nhân viên y tế trước một cấp cứu sản khoa tại tất cả các tuyến.

-          Bình tĩnh.

-          Khẩn trương.

-          Tích cực.

2. Những dấu hiệu nguy hiểm cần phát hiện ngay.

2.1. Tại bộ máy hô hấp.

-          Tím tái.

-          Khó thở.

-          Bệnh cảnh thường gặp: thiếu máu nặng, suy tim, hen, viêm phổi, phù phổi cấp.

2.2. Tại bộ máy tuần hoàn.

-          Da lạnh, ẩm ướt.

-          Mạch: nhanh, nhỏ.

-          Huyết áp: tụt thấp hay tăng cao.

-          Bệnh cảnh thường gặp: choáng (chảy máu, nhiễm khuẩn), tăng huyết áp, tiền sản giật nặng...

2.3. Chảy máu âm đạo.

-          Chảy máu từ âm hộ, âm đạo và tử cung.

-          Tình trạng tử cung.

-          Các vết rách, máu tụ.

-          Tình trạng bàng quang.

-          Bệnh cảnh thường gặp: sẩy thai, thai trứng, thai ngoài tử cung, rau tiền đạo, rau bong non, vỡ tử cung, đờ tử cung, rách (chấn thương) đường sinh dục, máu tụ đường sinh dục, sót rau, lộn tử cung, rối loạn đông máu.

2.4. Hôn mê hoặc/và co giật.

Bệnh cảnh thường gặp: sản giật, sốt rét, động kinh, uốn ván, viêm não - màng não.

2.5. Sốt cao.

-          Bệnh cảnh thường gặp: sẩy thai nhiễm khuẩn, sót rau, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn hậu sản, các nhiễm khuẩn toàn thân khác: viêm não - màng não, thương hàn, viêm phổi, sốt rét, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn vú.

2.6. Đau bụng dữ dội.

-          Bệnh cảnh thường gặp: u buồng trứng xoắn, viêm ruột thừa, sỏi tiết niệu, viêm thận - bể thận, thai ngoài tử cung vỡ, doạ sẩy và sẩy, chuyển dạ đẻ, nhiễm khuẩn ối, rau bong non, doạ vỡ tử cung, các bệnh ngoại khoa khác ở bụng.

3. Xử trí ban đầu.

Bệnh cảnh cấp cứu

Tại tuyến xã

Tại tuyến huyện

Tại tuyến tỉnh

3.1. Chảy máu:

3.1.1. Hướng xử trí chung:

- Tập trung nhân viên sơ cứu.

- Tư vấn, cho người bệnh và gia đình.

- Nếu có choáng: truyền ngay natri clorid 0,9% và/hoặc Ringer lactat.

- Đồng thời xử trí nguyên nhân chảy máu.

- Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn

3.1.2. Chảy máu nửa đầu thai kỳ:

- Đang sẩy (sẩy thường cũng như sẩy trứng).

- Không được xử trí tại xã.

- Tiến hành hút, nạo sạch buồng tử cung.

Xử trí như tuyến huyện.

- Sẩy không hoàn toàn (không trọn, sót rau).

- Hồi sức chống choáng (nếu cần).

- Tiêm bắp oxytocin hoặc ergometrin  hoặc cho misoprostol 400 - 600 mcg ngậm dưới lưỡi hoặc đặt âm đạo

- Sau thủ thuật: thuốc co tử cung, kháng sinh (nếu cần thiết).

Xử trí như tuyến huyện.

- Nếu sản phụ chảy máu nhiều nguy hiểm đến tính mạng.

- Chuyển tuyến.

- Tiêm thuốc co tử cung

(trường hợp thấy khối thai thập thò có thể dùng kẹp hình tim gắp ra rồi chuyển).

Đồng thời tiến hành hồi sức chống choáng và hút buồng tử cung

Xử trí như tuyến huyện.

- Thai ngoài tử cung chưa vỡ.

- Chuyển tuyến.

-Nếu chẩn đoán xác định: phẫu thuật cắt bỏ khối thai

- Nếu chẩn đoán xác định: phẫu thuật mở hoặc phẫu thuật nội soi. Có thể bảo tồn vòi tử cung bằng điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa.

- Thai ngoài tử cung vỡ

- Chuyển tuyến kết hợp hồi sức, hoặc mời tuyến trên chi viện.

- Phẫu thuật cấp cứu kết hợp hồi sức, truyền máu hoàn hồi (nếu có thể).

Phẫu thuật cấp cứu, hồi sức, truyền máu và truyền máu hoàn hồi nếu có thể

-Thai trứng.

- Chưa sẩy: chuyển tuyến.

- Đang sẩy: hồi sức và chuyển tuyến (gọi tuyến trên hỗ trợ).

- Chưa sẩy: chuyển tuyến.

- Đang sẩy: hồi sức, hút buồng tử cung, chuyển tuyến kèm theo bệnh phẩm.

- Chưa sẩy + đang sẩy: hồi sức, hút buồng tử cung.

3.1.3. Chảy máu nửa sau thai kỳ hoặc khi chuyển dạ:

- Nếu nghĩ đến rau tiền đạo:

- Không thăm khám âm đạo.

- Có thể cho thuốc giảm co nếu có cơn co tử cung.

- Chuyển tuyến.

- Xác định chẩn đoán bằng siêu âm, không thăm âm đạo.

- Vào viện theo dõi và phẫu thuật cấp cứu phụ thuộc tình trạng chảy máu, tùy loại rau tiền đạo và tùy tuổi thai.

- Như với tuyến huyện.

- Theo dõi với thai non tháng (truyền máu nếu cần) và điều trị dự phòng nếu đẻ non.

- Rau bong non:

- Chuyển tuyến ngay kết hợp hồi sức nếu có choáng hoặc mời tuyến trên chi viện.

- Phòng ngừa và chống choáng tích cực.

- Cho đẻ đường dưới hay phẫu thuật cấp cứu tùy tình huống cụ thể.

- Như với tuyến huyện. Tăng cường hồi sức chống choáng và truyền máu (nếu cần).

- Doạ vở tử cung:

- Thông tiểu.

- Giảm đau và giảm co.

- Chuyển tuyến khẩn cấp.

- Lấy thai đường dưới bằng forceps nếu đủ điều kiện hoặc phẫu thuật lấy thai ngay.

- Như với tuyến huyện.

- Vỡ tử cung:

- Tập trung hồi sức chống choáng.

- Chuyển khẩn cấp đến cơ sở phẫu thuật hoặc xin chi viện của tuyến trên.  

- Hồi sức chống choáng kết hợp phẫu thuật cấp cứu, cắt tử cung bán phần.

- Như với tuyến huyện nhưng có thể đặt vấn đề bảo tồn tử cung (khâu vết rách) nếu có thể.

- Truyền máu khi cần.

- Chảy máu sau đẻ:

- Cầm máu ngay bằng các biện pháp cơ học.

- Đồng thời truyền dịch hồi sức chống choáng.

- Cho 10 đv oxytocin và/hoặc 1000 mg misoprostol đặt âm đạo.

- Tìm mọi cách chuyển tuyến sớm.

- Xử trí bước đầu như ở xã.

- Tìm nguyên nhân để giải quyết kể cả phẫu thuật cắt tử cung nếu cần.

- Truyền máu nếu có thể

- Xử trí giống như ở tuyến huyện.

- Sẵn sàng truyền máu khi cần thiết.

- Có thể áp dụng các phẫu thuật bảo tồn (thắt động mạch tử cung, hạ vị...)

3.2. Hôn mê hoặc/và co giật:

3.2.1. Tiền sản giật nặng:

- Tiêm bắp diazepam 10 mg.

- Thông tiểu.

- Thuốc hạ áp.

- Theo dõi sát các dấu hiệu tinh thần và lượng nước tiểu.

- Chuyển tuyến.

- Xử trí như tuyến xã.

- Có thể cho thuốc hạ áp nếu cần.

- Theo dõi chặt chẽ tình trạng tâm thần và nước tiểu.

- Chuyển tuyến.

Theo dõi và điều trị toàn diện đối với tiền sản giật nặng và sản giật cho cả mẹ và thai bằng tất cả các biện pháp nội khoa, sản khoa và ngoại khoa khi có chỉ định.

3.2.2. Sản giật:

- Tiêm bắp 10 mg diazepam.

- Magnesi sulfat 15 %, 20 ml bắp.

- Phòng cắn phải lưỡi, ngừa hít phải đờm rãi, phòng ngã.

- Cho thuốc hạ áp nếu cần

- Theo dõi sát các dấu hiệu tinh thần và lượng nước tiểu

- Chuyển tuyến.

- Nếu là tiền sản giật nặng và sản giật, sau khi tạm ổn định chuyển tuyến tỉnh.

- Chuyển tuyến.

3.2.3.Các bệnh khác:

- Tiêm diazepam 10 mg bắp.

- Chuyển tuyến

- Hội chẩn xác định bệnh rồi chuyển điều trị ở khoa thích hợp.

- Xử trí như với tuyến huyện.

3.3. Sốt cao:

3.3.1. Khi có thai:

- Chuyển tuyến.

- Có thể hạ nhiệt.

- Trước khi chuyển có thể dùng kháng sinh nếu nghi sốt  nhiễm khuẩn.

- Nhập viện theo dõi,  chẩn đoán nguyên nhân sốt và điều trị theo nguyên nhân đã xác định.

- Như với tuyến huyện.

3.3.2. Sau sẩy hoặc đẻ:

Nếu dưới 39oC có thể theo dõi, điều trị tại xã:

- Hạ nhiệt bằng thuốc và chườm mát.

- Kháng sinh và thuốc co tử cung nếu có chảy máu.

- Chuyển tuyến: nếu điều trị sau 3 ngày không hết sốt hoặc sốt trên 39oC.

Cho mọi trường hợp sốt:

- Nhập viện theo dõi, chẩn đoán nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân đã xác định.

- Có thể hút, nạo buồng tử cung nếu sót rau, sau khi đã điều trị kháng sinh 24 giờ.

- Chuyển tuyến tỉnh nếu là viêm phúc mạc toàn thể hoặc/và nhiễm khuẩn huyết.

- Như với tuyến huyện.

- Theo dõi, điều trị mọi nhiễm khuẩn kể cả viêm phúc mạc toàn bộ hoặc/và nhiễm khuẩn huyết bằng các phương pháp nội khoa và ngoại khoa.

3.3.3. Do các bệnh nội, ngoại khoa khác:

- Chuyển tuyến.

- Tùy theo nguyên nhân đưa về theo dõi và điều trị tại các khoa phù hợp.

- Như với tuyến huyện.

3.4. Đau bụng dữ dội:

- Không được tiêm bất cứ thuốc giảm đau nào.

- Nếu kèm theo choáng cần hồi sức, chống choáng.

- Chuyển tuyến hoặc mời tuyến trên chi viện.

- Cho nhập viện theo dõi, chẩn đoán xác định nguyên nhân và xử trí tùy theo nguyên nhân đó.

- Nếu có choáng: vừa hồi sức chống choáng vừa xử trí nguyên nhân.

- Như với tuyến huyện.

4. Chuyển tuyến.

4.1. Nhân lực.

-          Mọi cơ sở y tế phải có người thường trực cấp cứu liên tục.

-          Phân công cụ thể người trực thường trú tại nhà để có thể gọi chi viện vào giờ nghỉ, ban đêm.

-          Tại xã, nên lập đội cấp cứu dựa vào cộng đồng.

-          Khi chuyển tuyến có nhân viên y tế hộ tống với túi thuốc cấp cứu, bình hoặc bóng oxygen, dụng cụ đỡ đẻ sạch đi kèm.

4.2. Phương tiện vận chuyển.

-          Mỗi cơ sở y tế phải luôn có sẵn túi cấp cứu và các phương tiện vận chuyển.

-          Tại xã, hợp đồng cụ thể với những người lái xe ôm, chủ xe ô tô, chủ thuyền bè ở gần cơ sở y tế để có thể huy động bất cứ lúc nào cần chuyển người bệnh cấp cứu.

-          Xe ô tô cấp cứu của bệnh viện huyện và tỉnh luôn ở tư thế sẵn sàng cấp cứu. Không được dùng xe cấp cứu vào việc khác. Lái xe có chế độ trực liên tục như nhân viên y tế.

4.3. Về phương tiện thông tin liên lạc.

Tất cả các cơ sở y tế từ xã trở lên cần có điện thoại và danh bạ của cơ sở y tế tuyến trên để liên lạc xin chi viện, xin ý kiến chỉ đạo điều trị.

4.4. Chăm sóc người bệnh khi vận chuyển:

-          Giữ ấm người bệnh nhưng không ủ quá nhiều chăn, nhất là khi sốt cao hoặc có tình trạng choáng.

-          Đặt người bệnh tư thế thích hợp:

+       Nửa nằm nửa ngồi (tư thế Fowler) cho các ca khó thở, bệnh tim.

+       Đầu thấp, chân cao, nghiêng một bên cho các ca có choáng (nếu thai nhi còn trong bụng mẹ thì nên cho nằm nghiêng trái).

+       Đầu thấp, kê cao mông (tư thế đầu gối - ngực) cho những trường hợp sa dây rốn.

+       Nếu sản phụ bị băng huyết do đờ tử cung, còn ra máu thì người hộ tống ngồi bên cạnh liên tục xoa bóp tử cung; khi cần, ép tử cung bằng hai tay qua thành bụng, hoặc buộc chặt bụng dưới bằng một băng vải thun.

-          Khi cần thiết vẫn phải tiếp tục truyền dịch, cho thở oxygen, tiêm thuốc hồi sức, thuốc co tử cung... trên đường di chuyển.

4.5. Hồ sơ người bệnh mang theo khi chuyển tuyến.

Cần ghi các thông tin tối thiểu sau đây:

-          Tên, tuổi, địa chỉ.

-          Lý do chuyển tuyến.

-          Tiền sử sản khoa.

-          Thời gian đến cơ sở cấp cứu đầu tiên.

-          Tình trạng ban đầu của người bệnh: các triệu chứng chủ yếu nổi bật nhất khi đến cơ sở cấp cứu.

-          Các biện pháp đã xử trí và thuốc đã dùng trước khi chuyển tuyến và trong khi vận chuyển.

ĐỠ ĐẺ TẠI NHÀ VÀ XỬ TRÍ ĐẺ RƠI

Tuyến áp dụng.

Tất cả các tuyến, đặc bietj là tuyến xã và thôn bản.

Người thực hiện.

Mọi cán bộ y tế nhất là các cán bộ làm dịch vụ chăm sóc SKSS kể cả các cô đỡ thôn bản hoặc nhân viên y tế thôn bản đã được đào tạo.

1. Đỡ đẻ tại nhà.

            Đỡ đẻ tại nhà là điều không khuyến khích ở nước ta. Tuy nhiên, ở một số vùng, miền núi xa xôi hẻo lánh, đồng bào vẫn còn tập quán sinh đẻ tại nhà, tự đẻ tự đỡ hoặc mời bà mụ đến nhà đỡ. Trong trường hợp đó nếu sản phụ được  người đã được đào tạo về đỡ đẻ chăm sóc thì có thể giảm nhiều tai biến nguy hiểm cho sản phụ.

1.1. Chuẩn bị.

-          Nơi đẻ: phải sạch sẽ, an toàn, không bị lạnh, cần đảm bảo tính riêng tư, kín đáo.

-          Có sẵn gói đỡ đẻ sạch hoặc túi đỡ đẻ lưu động của trạm y tế xã.

-          Có các đồ dùng cần thiết để rửa tay, đựng bánh rau, hứng nước ối và máu, quần áo, tã lót cho sơ sinh, khăn sạch để lau bé…

1.2. Công việc cần làm trước khi bắt tay vào đỡ đẻ.

-          Nếu sản phụ chưa đẻ ngay: khuyên sản phụ đi đại tiện, tiểu tiện. Nếu có thể thì tắm nhanh. Thân mật trò chuyện, động viên an ủi sản phụ khi chăm sóc.

-          Giúp sản phụ nằm trên giường đúng tư thế đẻ.

-          Rửa sạch vùng sinh dục và bẹn, đùi, hậu môn.

-          Trải tấm nilon sạch dưới lưng và mông.

-          Người đỡ đẻ cắt ngắn móng tay và rửa tay sạch với xà phòng (có người nhà sản phụgiúp dùng gáo dội).

-          Đi găng vô khuẩn (trong túi đỡ đẻ sạch).

1.3. Các điều kiện cần và đủ để bắt tay vào đỡ đẻ.

-          Đầu thai đã thập thò bên ngoài âm hộ.

-          Ối đã vỡ (hoặc nếu màng ối còn trùm phía trước đầu thai thì phải bấm ối).

-          Khi có cơn co tử cung sản phụ mót rặn và khi rặn, tầng sinh môn giãn dài, lỗ hậu môn loe rộng, mất gần hết vết nhăn chung quanh.

1.4. Các bước thực hiện đỡ thai ra như sau.

-          Động viên sản phụ rặn khỏe, dài hơi, đúng kỹ thuật.

-          Thời gian nghỉ (ngoài cơn co), người đỡ đẻ nghe lại nhịp tim thai, khuyên sản phụ hít sâu, thở ra từ từ, đều đặn. Giúp sản phụ lau mồ hôi, cho uống nước, chuyện trò với họ trong lúc chờ cơn rặn tiếp.

-          Trong mỗi cơn rặn đó, giữ tầng sinh môn vít nhẹ cho đầu cúi tốt hơn.

-          Khi chỏm ra nhiều hơn thì làm thao tác ngửa đầu dần lên để sổ mặt và đầu. Giữ tầng sinh môn tránh bị rách.

-          Để đầu thai tự quay sang thế chẩm ngang (trái hoặc phải).

-          Kiểm tra xem có dây rốn quấn cổ không. Nếu có khi đỡ phần vai phải gỡ dây rốn quấn cổ đó.

-          Làm thao tác kéo thai xuống phía chân để đỡ vai trước.

-          Làm thao tác nâng, kéo thai lên phía trên để sổ vai sau. Giữ tầng sinh môn để không bị rách.

-          Đỡ thân và chi dưới của thai khi thai sổ hẳn ra ngoài, giữ thai nằm ngang rồi đặt sấp lên bụng mẹ để cặp cắt (hoặc buộc) dây rốn khi dây rốn hết đập.

1.5. Chăm sóc sơ sinh ngay sau đẻ.

1.5.1. Nếu có dụng cụ cặp, cắt rốn bằng kéo sau khi sổ thai.

-          Cặp kẹp thứ nhất vào dây rốn cách bụng sơ sinh một đoạn khoảng 20 cm.

-          Vuốt dây rốn từ vị trí kẹp thứ nhất về phía người mẹ rồi cặp kẹp thứ hai cách kẹp thứ nhất khoảng 2 cm.

-          Dùng kéo cắt dây rốn ở giữa 2 kẹp đó.

-          Đưa trẻ ra nơi làm rốn bằng các dụng cụ có trong túi đỡ đẻ sạch.

1.5.2. Cắt rốn và làm rốn ngay sau đẻ bằng dụng cụ có trong túi đỡ đẻ sạch.

-          Đặt bé nằm trên bụng mẹ (có lót khăn sạch và có người nhà giữ bé).

-          Đặt một miếng gạc lên bụng bé, sát với chân cuống rốn.

-          Dùng bông thấm cồn 70o bôi từ chân rốn lên cao khoảng 5 - 6 cm. Không để cồn rơi xuống da bụng trẻ.

-          Dùng sợi chỉ thứ nhất buộc chặt nút đầu tiên cách chân rốn khoảng 2 cm.

-          Cũng buộc như thế nút thứ hai phía ngoài nút buộc thứ nhất 1 cm (cách chân rốn khoảng 3 cm).

-          Buộc nút thứ ba cách nút thứ hai 1 cm.

-          Nâng dây rốn lên bằng sợi chỉ mới buộc rồi dùng lưỡi dao bào cắt đứt dây rốn ở giữa nút buộc thứ hai và thứ ba.

-          Khi đã cắt xong, dùng miếng gạc trên bụng bé bóp vào cuống rốn xem có rỉ máu không. Nếu máu còn rỉ ra cần buộc thêm một nút chỉ nữa ở giữa 2 nút chỉ đã có trên cuống rốn.

-          Cầm sợi chỉ nâng cuống rốn bôi cồn sát khuẩn từ mặt cắt của nó trở xuống đến chân rốn.

-          Thay miếng gạc mới trên bụng bé. Đặt đầu cuống rốn vào giữa miếng gạc, cắt chỉ thừa và để hở rốn.

-          Kiểm tra bé xem có dị tật không (chú ý đến hậu môn) rồi mặc áo, quấn tã cho bé.

-          Giao bé cho mẹ bế và vận động mẹ cho bú ngay.

1.6. Đỡ rau và kiểm tra rau.

            Thường sau khi làm rốn cho bé xong thì rau cũng có thể đã bong. Việc đỡ rau và kiểm tra rau tùy thuộc vào phương pháp xử trí nào có sẵn để thực hiện:

1.6.1. Nếu có thuốc oxytocin: tiêm vào bắp đùi 10 đv ngay khi đỡ thai ra ngoài thì có thể đỡ rau như sau (theo cách xử trí tích cực giai đoạn 3 của chuyển dạ):

            Đầu tiên đặt tay lên bụng sản phụ xem tử cung đã co lại tốt chưa. Nếu co chưa tốt thì phải xoa bóp bên ngoài cho đến khi tử cung co chặt thành “quả cầu an toàn” mới làm bước tiếp theo.

-          Một tay xòe ra đặt trên bụng dưới sản phụ để ngón cái ở một bên, 4 ngón còn lại ở bên đối diện, hơi đẩy tử cung lên phía rốn và chẹn giữ nó tại chỗ trong khi tay còn lại cầm giữ dây rau kéo từ từ với lực tăng dần theo hướng lúc đầu xuống phía dưới, sau kéo ngang và cuối cùng hướng lên trên cho bánh rau ra từ từ.

-          Khi bánh rau sắp ra ngoài thì hạ thấp dây rốn xuống cho bánh rau rơi, kéo theo màng rau ra luôn.

-          Trường hợp màng rau không tuột ra thì hai bàn tay cầm bánh rau xoắn lại nhiều vòng để màng sẽ ra dần.

-          Trước khi kiểm tra rau cần nắn bụng dưới đánh giá co hồi tử cung và quan sát âm hộ xem có bị chảy máu không.

1.6.2. Trường hợp không có oxytocin: muốn đỡ rau phải làm “nghiệm pháp bong rau” để biết rau đã bong mới được đỡ bằng cách:

            Đặt tay lên bụng dưới sản phụ, ấn nhẹ xuống vùng trên xương mu để đẩy vào đoạn dưới tử cung (thân tử cung sẽ bị đẩy lên trên).

-          Nếu thấy dây rốn không bị kéo theo lên trên (có khi còn dài thêm ra ngoài âm hộ) thì chứng tỏ rau đã bong và có thể thực hiện việc đỡ rau. Nếu dây rốn còn bị kéo theo lên khi ấn trên xương mu thì phải chờ tới khi nào rau bong mới được đỡ.

-          Cách đỡ như sau: một tay cầm dây rốn nâng lên cao, tay kia đặt lên bụng, phía đáy tử cung, đẩy theo hướng rốn - mu với lực tăng dần để đẩy bánh rau ra.

-          Cách đỡ màng rau cũng làm như phần trên đã mô tả.

1.7. Kiểm tra rau.

-          Đặt bánh rau trên một cái khay hay chậu. 

-          Cầm dây rốn nâng bánh rau lên, vuốt nhẹ màng rau xuống.

-          Quan sát lỗ rách của màng: nếu lỗ rách tròn, đều thì màng đủ, nếu lỗ rách nham nhở thì có thể sót một ít màng.

-          Quan sát các mạch máu trên mặt màng của bánh rau để phát hiện bánh hoặc múi rau phụ.

-          Đặt bánh rau xuống khay cho mặt múi của nó ngửa lên, gạt máu cục ra ngoài để quan sát các múi rau. Mặt múi rau nhẵn, mịn, mầu đỏ thẫm. Nếu trên mặt múi có vùng nào bị khuyết thì phần rau ở nơi khuyết đó đang còn sót lại trong tử cung.

1.8. Chăm sóc sản phụ sau khi đỡ đẻ.

-          Kiểm tra xem tử cung có co tốt không, có vết rách nào ở đường sinh dục không. Hỏi cảm giác sản phụ, quan sát da, niêm mạc và bắt mạch đánh giá tình trạng toàn thân sau sinh.

-          Rửa lại vùng sinh dục, lau khô và giúp đóng khố (khăn vệ sinh), mặc áo quần cho sản phụ.

-          Thu dọn dụng cụ đỡ đẻ, vệ sinh nơi đỡ đẻ.

-          Cho sản phụ ăn nhẹ, nóng hợp khẩu vị (cháo, sữa, phở, mỳ…).

-          Vận động cho con bú sớm ngay sau đẻ (còn có tác dụng ngăn ngừa chảy máu sau đẻ).

-          Trong vòng hai giờ sau đẻ, cứ 15 phút lại bắt mạch và nắn bụng đánh giá co hồi tử cung, quan sát khăn vệ sinh đánh giá lượng máu. Nếu tử cung mềm thì phải xoa nắn cho co lại và mời cán bộ y tế xã đến xử trí tiếp.

2. Xử trí đẻ rơi.

Đẻ rơi là tình trạng đẻ không được dự kiến trước, xảy ra ngoài ý muốn của mọi người ở những nơi không phù hợp với việc sinh đẻ như: tại nơi đang làm việc (công sở, nhà máy, cánh đồng…) hoặc trên đường, trên tàu xe… (đi làm hay đi đến cơ sở y tế).

Xử trí đẻ rơi được thực hiện khẩn cấp, ngay tại chỗ và tùy theo tình huống cụ thể của sản phụ lúc đó

Trước hết phải nhanh chóng giải phóng thai nhi khỏi quần hoặc váy áo của sản phụ, sau đó:

2.1. Nếu có sẵn túi đỡ đẻ sạch.

Xé ngay bao gói để sử dụng các vật liệu đã có sẵn trong đó:

-          Trải tấm nilon ngay nơi bà mẹ đẻ rơi, đặt cháu bé nằm vào đó, ủ ấm bé bằng bất cứ thứ gì có thể có được ở bà mẹ và người xử trí (khăn, áo, giấy báo…).

-          Lấy các sợi chỉ buộc rốn trong gói này buộc chặt dây rốn ở vị trí càng xa da bụng bé càng tốt.

-          Không được cắt dây rốn.

-          Chuyển bé cho mẹ ôm sát vào người để hạn chế bị nhiễm lạnh.

-          Tìm mọi cách chuyển hai mẹ con về trạm y tế gần nhất để được chăm sóc tiếp.

-          Tại cơ sở điều trị, mẹ sẽ được lấy rau, theo dõi và xử trí chảy máu, nhiễm khuẩn; con sẽ được làm rốn lại, cả hai sẽ được tiêm huyết thanh chống uốn ván.

2.2. Nếu không có sẵn gói đỡ đẻ sạch.

-          Ngay lập tức ủ ấm cháu bé bằng mọi đồ vải có sẵn tại chỗ.

-          Tìm một sợi dây nhỏ, mềm, bất cứ là dây gì (dây rút, dây xé từ vạt áo hay khăn mùi xoa, dây buộc đồ…) để buộc chặt dây rốn, càng xa nơi bám của nó ở bụng bé càng tốt.

-          Không được cắt dây rốn.

-          Trao bé cho mẹ ôm ấp và tìm mọi cách chuyển ngay về cơ sở y tế gần nhất để xử trí cho mẹ, cho con như phần trên.