AIDS (Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải)

(viết tắt từ Acquired Immunodeficiency Syndrome hay từ Acquired Immune Deficiency Syndrome của tiếng anh; còn gọi là SIDA theo cách viết tắt từ Syndrome d'ImmunoDéficience Acquise của tiếng Pháp)

    là một hội chứng của nhiều bệnh nhiễm trùng (ví dụ: lao, viêm phổi, nấm), mà người nhiễm HIV gặp phải do hệ miễn dịch của cơ thể bị tổn thương hoặc bị phá hủy nặng nề. Các bệnh này được gọi là các bệnh nhiễm trùng cơ hội. AIDS được coi là giai đoạn cuối của quá trình nhiễm HIV. Tuy nhiên, mỗi người khi mắc AIDS sẽ có những triệu chứng khác nhau, tùy theo loại bệnh nhiễm trùng cơ hội mà người đó mắc phải, và khả năng chống đỡ của hệ miễn dịch mỗi người.

I/ Hội chứng Suy giảm Miễn dịch Mắc phải:

    Hội chứng: nhóm các biểu hiện (triệu chứng) như : sốt, tiêu chảy, sụt cân, nổi hạch v.v... do một căn bệnh nào đó gây ra,

    Suy giảm miễn dịch: Hệ miễn dịch là hệ thống phòng ngự bảo vệ cơ thể chống lại các mầm bệnh từ ngoài xâm nhập vào cơ thể, suy giảm miễn dịch là tình trạng hệ miễn dịch trở nên yếu, giảm hoặc không có khả năng chống lại sự tấn công của các tác nhân gây bệnh.

    Mắc phải: Không do di truyền mà do bị lây nhiễm trong cuộc sống

    Tổ chức Y tế Thế giới ước tính rằng đến cuối năm 2004 sẽ có 37,2 triệu người lớn và 2,2 triệu trẻ em sống với HIV. Trong năm 2004, 4,9 triệu người đã bị nhiễm và 3,1 triệu chết vì AIDS. Từ năm 1981, AIDS đã giết 23,1 triệu người trong tổng cộng 79,9 triệu trường hợp. Ở Châu Phi, tuổi thọ đã giảm trong các thập kỉ vừa qua chỉ vì tử vong do AIDS và ung thư Kaposi, một khối u xuất hiện ở bệnh nhân AIDS, hiện nay là khối u phổ biến nhất được báo cáo ở các nước hạ Sahara.

    AIDS được lưu ý lần đầu tiên ở những người đàn ông đồng tính luyến ái và những người tiêm ma tuý vào tĩnh mạch vào thập niên 1980. Sang thập niên 1990 hội chứng này đã trở thành một dịch toàn cầu và vào năm 2004 58 % người bị AIDS là phụ nữ. Mặc dù những người đồng tính luyến ái nam và những người gốc Phi tiếp tục hứng chịu tỉ lệ AIDS theo đầu người cao nhất, phần lớn nạn nhân hiện nay là những người dị tính luyến ái nam và nữ, và trẻ em, ở các nước đang phát triển

II/ Triệu chứng

    HIV được lây truyền qua các dịch cơ thể, như máu, tinh dịch, dịch tiết âm đạo và sữa mẹ. Nó gây bệnh bằng cách gắn vào các tế bào T giúp đỡ CD4+ (còn gọi là limpho bào T4), một loại bạch cầu tham gia quá trình đáp ứng miễn dịch chống lại nhiễm trùng và ung thư. Khi số lượng tế bào T CD4+ giảm, người đó dễ mắc một số bệnh mà cơ thể người khoẻ mạnh bình thường đủ sức chống lại. Các bệnh nhiễm trùng cơ hội này là nguyên nhân tử vong chính ở người mắc AIDS. HIV cũng nhiễm vào các tế bào não, gây một số rối loạn thần kinh.

    Trước đây việc một người đã chuyển sang giai đoạn AIDS hay chưa được xác định dựa trên các bệnh cơ hội và các biểu hiện của chúng ở người nhiễm HIV. Ngày nay, chẩn đoán dựa vào việc đếm số lượng tế bào CD4+, điều này cho phép đưa ra chẩn đoán sớm hơn.

III/ Nguồn gốc của HIV

    HIV, một retrovirus, có liên hệ chặt chẽ với các virus gây suy giảm miễn dịch ở khỉ (SIV, simian immunodeficiency virus). SIV là các lentivirus, cũng như HIV, đang gây nội dịch ở nhiều loài khỉ tại Châu Phi, tuy nhiên phần lớn chúng không có triệu chứng. Hầu hết các nhà khoa học tin rằng một hoặc nhiều SIV lây truyền từ sinh vật khác sang loài người vào khoảng đầu thế kỉ 20. Khảo sát tiến hành năm 1999 tại Đại học Alabama nhận thấy rằng HIV-1 rất giống SIV tinh tinh (SIVcpz). Nguồn gốc động vật, thời gian và địa điểm chính xác của sự lây truyền (hoặc thật sự đã có bao nhiêu lây truyền) hiện vẫn chưa rõ và là đề tài cho các cuộc khảo sát và tranh luận. Cũng có thể cả người và tinh tinh nhiễm từ một nguồn thứ ba.

    Giả thuyết lây truyền tự nhiên cho rằng SIV được truyền sang người do sự tiếp xúc tự nhiên giữa loài người và loài khỉ. Một giả thuyết, được gọi là "người thợ săn bị thương" (cut hunter), giải thích bằng sự lây truyền từ máu sang máu khi người đi săn bị thương va chạm vào khỉ cũng bị thương. Một đường khác là việc tiêu thụ thịt sống, được coi là lây truyền theo đường miệng.

    Nhiều cuộc nghiên cứu đã đưa đến giả thuyết là lúc đầu HIV lan rộng ở Tây Phi, nhưng có thể có vài nguồn xuất phát khác, tương ứng với các chủng khác nhau của HIV (HIV-1 và HIV-2). Mẫu dịch đầu tiên ở người được biết có chứa virus này được lấy vào năm 1959 từ một thuỷ thủ Anh, người này rõ ràng đã nhiễm bệnh ở vùng ngày nay là Cộng hoà Dân chủ Congo. Các mẫu khác gồm các mẫu từ một người đàn ông Mỹ chết năm 1969 và từ một thuỷ thủ Na Uy vào năm 1976. Cái chết do AIDS ở Tây phương được ghi nhận sớm nhất là của BS. Grethe Rask, một nhà phẫu thuật Đan Mạch đã làm việc ở Congo trong đầu thập niên 1970.

   Người ta tin rằng HIV được lan rộng qua các hoạt động tình dục, có thể bao gồm giới mại dâm, trong các vùng đô thị đang phát triển nhanh chóng của Châu Phi. Khi những người nhiễm virus - nhưng chưa có triệu chứng - di chuyển, virus này lan từ thành phố này sang thành phố khác; hơn thế nữa, các khách hàng không đã mang virus này tới các lục địa khác.

   Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết cho rằng HIV có thể đã được tạo ra bởi chương trình chủng ngừa bại liệt bằng đường uống (oral polio vaccination, OPV) của Liên Hiệp Quốc vào cuối thập niên 1950. Giả thuyết OPV AIDS biện luận rằng việc dùng các bộ phận cơ thể của khỉ và tinh tinh để bào chế vắc-xin, như là vắc-xin bại liệt, đã cung cấp một cơ chế khả dĩ để đưa SIV vào con người, nhất là khi xét đến sự kiện vắc-xin được áp dụng cho một triệu người, nhiều người trong số đó là các trẻ sơ sinh với hệ miễn dịch còn yếu. Quan điểm này chiếm một thiểu số rất nhỏ trong cộng đồng nghiên cứu HIV.

IV/ Hiểu biết y học hiện nay về AIDS

    Hiện nay đường lây HIV thường gặp nhất là qua sinh hoạt tình dục không được bảo vệ và dùng chung kim tiêm ở người dùng ma tuý đường tĩnh mạch. Virus ít khi lây từ mẹ sang con trong dạ con, nhưng HIV có thể lây truyền lúc sinh con hoặc khi cho con bú. Truyền máu và sử dụng các chế phẩm của máu cho điều trị bệnh máu khó đông cũng từng là con đường gây nhiễm chính trong quá khứ, dẫn đến các biện pháp tầm soát gắt gao hơn (nhưng dù có các biện pháp mới này thỉnh thoảng vẫn có một số ca lây bệnh được báo cáo).

    Không phải mọi bệnh nhân nhiễm HIV đều được xem là đã mắc AIDS. Thực ra các nhà khoa học hàng đầu về AIDS vẫn chưa thống nhất về việc liệu HIV (lúc đầu được phát hiện với tên gọi LAV tức là virus liên hệ với bệnh tuyến lympho (lymphadenopathy-associated virus)) có đủ để làm cạn kiệt tế bào T ở người hay không. Tiêu chuẩn chẩn đoán AIDS thay đổi giữa các vùng, nhưng một chẩn đoán điển hình cần có:

•        số lượng CD4 tuyệt đối dưới 200 /mm3

•        có nhiễm khuẩn cơ hội, do các tác nhân thường không thể gây gệnh ở người khoẻ mạnh

    Một người nhiễm HIV được gọi là HIV+ (HIV dương tính hay huyết thanh dương tính), đôi khi cũng được gọi là PWH (Person With HIV). Người không nhiễm được gọi là HIV- (HIV âm tính hay huyết thanh âm tính). Người HIV+ thường không biết về tình trạng HIV của họ. Người mắc AIDS (PWA, Persons With AIDS) cũng được gọi là HIV+. PWH và PWA đôi khi được gọi chung là PWA hay PWH/A. Trong những năm gần đây thuật ngữ có tính lạc quan và chống kỳ thị hơn "người sống chung với HIV/AIDS" (PLHA, People Living With HIV/AIDS) được các nhóm hoạt động AIDS và cả nhiều người mắc AIDS thích dùng.

    Nhiễm HIV nguyên phát được gọi là chuyển đổi huyết thanh (seroconversion), và đi kèm với nó là "bệnh chuyển đổi huyết thanh" (trước đây gọi là "tiền chứng AIDS"). Triệu chứng của bệnh chuyển đổi huyết thanh bao gồm các biểu hiện giống cúm như sốt, đau cơ khớp, đau họng và nổi hạch, nhưng cũng có thể có các triệu chứng khác như phát ban. Không phải ai có chuyển đổi huyết thanh đều trải qua bệnh chuyển đổi huyết thanh, và cũng có người không biểu hiện triệu chứng gì ở giai đoạn này. Người mới nhiễm có khả năng gây nhiễm cao nhất ở giai đoạn bệnh chuyển đổi huyết thanh vì khi đó lượng virus trong máu cao nhất.

    Dù có hay không có các triệu chứng ban đầu, tất cả những người mới nhiễm đều trải qua giai đoạn không biểu hiện triệu chứng. Vào giai đoạn này, virus tiếp tục tăng sinh nhanh chóng và không bị kiểm soát vì cơ thể chưa tạo đủ kháng thể chống virus để đạt đến trạng thái cân bằng.

    Trong giai đoạn không triệu chứng, hàng tỉ hạt HIV được sản sinh mỗi ngày kèm theo giảm, ở nhiều mức độ khác nhau, số lượng tế bào T CD4+. Virus không hiện diện trong máu, nhưng lại có trong khắp cơ thể, đặc biệt là ở hạch bạch huyết, não và chất tiết sinh dục. Trong giai đoạn này, hệ miễn dịch tích cực chống lại HIV, nhưng vì đại đa số những người mắc bệnh không được điều trị, đáp ứng miễn dịch không đủ mạnh vì virus tấn công trực tiếp vào hệ miễn dịch và đột biến nhanh chóng.

   Thời gian từ lúc nhiễm HIV đến lúc có chẩn đoán AIDS khá thay đổi. Một số bệnh nhân biểu hiện triệu chứng sau vài tháng nhiễm, trong khi một số khác lại không biểu hiện triệu chứng đến 20 năm. Những người không triệu chứng trong 7 đến 12 năm và duy trì số lượng CD4 trên 600, không mắc bệnh liên hệ tới HIV và không nhận điều trị kháng retrovirus thường được gọi là những người nhiễm HIV không tiến triển trong thời gian dài (HIV long-term nonprogressors) . Tại sao những người này không biểu hiện AIDS và tại sao tốc độ chuyển sang giai đoạn AIDS khác nhau hiện vẫn chưa rõ và là đề tài cho các nghiên cứu đang được thực hiện. Nếu không được điều trị, thời gian trung bình từ lúc bắt đầu nhiễm đến giai đoạn AIDS là từ 8 đến 10 năm.

V/Điều trị và vaccine

    Hiện tại không có vaccine nào để phòng ngừa lây nhiễm HIV, và cũng không có một liệu pháp nào có thể loại bỏ hoàn toàn vi-rút HIV ra khỏi cơ thể. Tuy nhiên, những người sống chung với AIDS hiện nay có thể kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống bằng liệu pháp điều trị kháng vi-rút, hay còn gọi là ART (viết tắt của Anti- Retroviral Therapy). ART là liệu pháp điều trị sử dụng các thuốc kháng vi-rút, hay còn gọi là thuốc ARV (Anti-retrovirus). Các thuốc ARV này có tác dụng làm chậm sự nhân lên của HIV trong cơ thể, do đó tăng khả năng miễn dịch và ít mắc các nhiễm trùng cơ hội.

    Lựa chọn điều trị lí tưởng hiện tại bao gồm các kết hợp ("cocktail") hai hay nhiều loại thuốc kháng retrovirus như hai chất ức chế reverse transcriptase giống nucleoside (nucleoside analogue reverse transcriptase inhibitor, NRTI), và một chất ức chế protease hoặc một chất thuốc ức chế reverse transcriptase non-nucleoside (non-nucleoside reverse transcriptase inhibitor, NNRTI). Với điều trị như vậy, kết quả cho thấy HIV không phát hiện được (âm tính) lặp đi lặp lại nhiều lần, nhưng nếu ngưng điều trị lượng virus trong cơ thể sẽ tăng nhanh chóng. Cũng có lo ngại cuối cùng sẽ xuất hiện đề kháng thuốc với phác đồ đó. Những năm gần đây thuật ngữ "điều trị kháng retrovirus tích cực cao" (highly-active anti-retroviral therapy, HAART) thường được dùng để chỉ cách thức điều trị này. Tuy nhiên, điều không may là phần lớn số người bệnh trên thế giới không tiếp cận được các điều trị HIV và AIDS.

   Hiện đang có các nghiên cứu tìm vắc-xin ngừa HIV và phát triển thuốc mới kháng retrovirus. Cũng đang có một số thử nghiệm ở người. Liệu pháp gene được đề nghị là biện pháp khả thi để ngăn ngừa hoặc điều trị nhiễm HIV. VRX496, một thành phần di truyền có vai trò ức chế HIV (đặc biệt ở kiểu trị liệu đối mã (antisense therapy)) có ở lentivirus đã bị biến đổi, đang được thử nghiệm lâm sàng pha I năm 2003-lần đầu tiên dùng vector lentivirus trên người

Nghiên cứu nhằm cải thiện các điều trị đang có bao gồm giảm tác dụng phụ của thuốc, đơn giản hoá phác đồ để tăng mức tuân thủ và xác định trình tự điều trị tốt nhất để tránh đề kháng thuốc.

  Kể từ khi AIDS được cộng đồng ý thức, nhiều phương thức y học thay thế đã được dùng để điều trị triệu chứng. Trong thập kỉ đầu tiên khi chưa có biện pháp điều trị hữu hiệu, nhiều bệnh nhân AIDS dùng nhiều loại điều trị thay thế như mát-xa, thảo dược và châm cứu. Không biện pháp nào trong số đó cho thấy hiệu quả thực sự hoặc lâu dài trên virus ở các thử nghiệm có kiểm soát, nhưng chúng có lẽ nâng cao chất lượng sống cho bệnh nhân. Hiện chúng được dùng phối hợp với điều trị quy ước để cải thiện triệu chứng, như đau, ăn mất ngon... Chúng vẫn được sử dụng đơn thuần bởi những người tin rằng AIDS không phải do HIV gây ra.

     Năm 2005 Trung tâm Kiểm soát và Phòng ngừa Bệnh tật của Hoa Kì khuyến cáo phác đồ   thuốc HIV 28 ngày cho những người tin là họ đã tiếp xúc với virus. Phác đồ này đã được chứng minh có hiệu quả ngăn ngừa virus gần 100% nếu bệnh nhân áp dụng điều trị trong vòng 24 giờ sau phơi nhiễm. Độ hiệu quả giảm còn 52% nếu áp dụng điều trị trong 72 giờ; phác đồ này không được khuyến cáo dùng nếu quá 72 giờ sau phơi nhiễm.

 Ho gà

I/ Nguyên nhân

   Sau 7 - 10 ngày ủ bệnh, trẻ bị ho gà thường nhảy mũi, ho nhẹ rồi nước mũi chãy ra nhiều. Một hai tuần sau, ho nhiều, dài hơn, và đến thành từng cơn ho sặc sụa. Vì ho nhiều không đủ thời giờ hít hơi vào, trẻ thường ráng hít mạnh sau cơn ho, không khí vào nhanh, qua đường hô hấp có nhiều chất nhấy tạo âm thanh rít như tiếng rù cổ của gà. Cơn ho dữ dội và lâu sẽ làm trẻ ói, mệt và dần dần khó thở. Khi ói nhiều quá trẻ dễ bị thiếu dinh dưỡng. Cơn ho có thể tự phát hay do cười, nói, ngáp. Sau 1 -2 tháng, cơn ho bớt dần và người bệnh hồi phục.

Ho gà có thể làm người bệnh suy yếu và dễ bị biến chứng như thiếu dinh dưỡng, viêm phổi, viêm não, tăng áp phổi, nhiễm trùng cơ hội

Vì kháng thể chống ho gà thiếu hiệu lực vĩnh viễn, nhiều người bị ho gà lần nữa khi lớn lên.. Vắc-xin chống ho gà cũng không có liệu lực lâu dài. Phần lớn những người lớn bị ho gà đã từng có chủng ngừa phòng bệnh này khi còn bé. Tuy những người này có thể triệu chứng không nặng, họ vẫn lây truyền bệnh cho người thiếu miễn nhiễm chung quanh. Vi trùng ho gà có nhiều trong nước dãi từ mũi hay họng của người bệnh, tung ra ngoài ho hay nhảy mũi và theo không khí bay vào hệ hô hấp của người khác. Vì trong thời gian đầu triệu chứng ho gà không khác gì những chứng bệnh cảm thông thường, người mang bệnh ho gà tiếp tục sinh hoạt trong công chúng và lây bệnh cho nhiều người khác.

II/ Điều trị

Bệnh nhân trưởng thành thường chỉ đến khám bệnh khi ho nhiều tuần lễ không khỏi. Ở trẻ em, cha mẹ lo ngại vì trẻ ho lâu, khó thở hoặc sụt kí. Một số trẻ ho liên tục đến độ mệt xỉu, thiếu dinh dưỡng, thiếu nước, cần chăm sóc trong bệnh viện

Phương pháp chẩn đoán dựa vào phép cấy vi trùng, xét nghiệm PCR nước dãi hút lấy từ sau mũi họng. Vì vi trùng ho gà chỉ có trong cơ thể trong 3 tuần đầu tiên của bệnh, xét nghiệm cấy và PCR sau thời gian này không có ích trong chẩn đoán. Trong trường hợp người trưởng thành bị ho lâu ngày không khỏi, xét nghiệm máu có thể cho thông tin về kháng thể chống ho gà.

Vì lý do nêu trên, bệnh nhân ho gà thường bắt đầu dùng thuốc kháng sinh (thí dụ: erythromycin, azithromycin, co-trimoxazole) 3-4 tuần sau khi nhiễm bệnh. Vì sử dụng quá trễ, thuốc có thể làm giảm khả năng lây bệnh sang người khác nhưng có lẽ không thay đổi mấy thời gian bị bệnh. Những người ở gần người bị ho gà (thí dụ: sống chung gia đình, làm việc chung văn phòng v.v...) nếu kịp uống thuốc kháng sinh phòng ngừa trong một hai tuần khi mới nhiễm bệnh có thể tránh được các triệu chứng nặng của ho gà.

Bệnh lở mồm long móng

(tiếng Anh: Foot-and-mouth disease, viết tắt FMD; tiếng Latinh: Aphtae epizooticae)

      là một loại bệnh bệnh truyền nhiễm rất nguy hiểm do virus gây ra trên động vật móng guốc chẵn như lợn, bò, trâu, hươu, dê... Bệnh này rất nguy hiểm vì bệnh lây lan rất nhanh qua nhiều con đường khác nhau như tiếp xúc trực tiếp giữa động vật với nhau, truyền qua không khí... Chính vì vậy mà Tổ chức Y tế Thế giới xếp bệnh lở mồm long móng đứng đầu các bệnh truyền nhiễm của động vật.

Năm 1897, Friedrich Loeffler đã phát hiện bệnh lở mồm long móng đầu tiên do virus gây ra. Cho đến nay, người ta đã xác định có 7 dạng virus gây bệnh gồm các dạng A, O, C, SAT1, SAT2, SAT3 và Asia1. Ở vùng Đông Nam Á chủ yếu là 3 dạng A, O và Asia1.

I/Triệu chứng

    Khi nhiễm bệnh, nhiệt độ cơ thể của gia súc khá cao (khoảng 40°C). Đồng thời, gia súc trở nên kém ăn, ủ rũ, tiết nước bọt nhiều và nhiễu xuống; ở vùng miệng (miệng, lợi và lưỡi), vùng chân (kẽ móng và bờ móng chân) và vú xuất hiện các mụn nước chứa dịch màu vàng nhạt. Trong vòng 24 giờ, mụn nước sẽ tự vỡ, làm bờ móng sưng đau dẫn tới con vật đi lại khó khăn, phải nằm một chỗ. Nếu bệnh phát triển mạnh, khoảng từ 5 đến 6 ngày, con vật sẽ yếu, khó thở và chết.

II/ Cách phòng chống

   Tùy từng điều kiện mà mỗi nơi có nhiều cách phòng chống với hiệu quả khác nhau. Cách tốt nhất để phòng bệnh là sử dụng vắc xin. Tuy nhiên, khi con vật đã nhiễm bệnh, hữu hiệu nhất là tiêu hủy toàn bộ số gia súc bị bệnh, điều này các nước châu Âu đã thực hiện khá hoàn hảo đầu năm 2001.

Ở Việt Nam, người ta sử dụng một số hóa chất sát trùng như dung dịch xút 1%, nước vôi 5-10%, nước ôzôn và dung dịch anolit... để khử trùng môi trường, rửa bên ngoài vết thương. Nhưng các hóa chất này không thể dập tắt hoàn toàn dịch bệnh.

Bệnh phong,

(còn gọi là bệnh hủi hay cùi)

     Do vi khuẩn Hansen gây ra. Vì không có bào tử nên vi khuẩn này không lây qua vật chủ trung gian. Khi ở ngoài, nó chỉ tồn tại được 1 đến hai ngày.

   I/ Mô tả:

    Da thịt người mắc bệnh thường phát nhọt, lở loét. Khi nặng hơn vết thương lõm vào da thịt. Lông mày rụng, mắt lộ ra, thanh quản bị lở nên giọng nói khàn.Tình trạng mất cảm giác xuất hiện ở một vài bộ phận trên cơ thể do dây thần kinh bị nhiễm trùng. Sau đó các bắp thịt tiêu đi, gân cốt co làm hai bàn tay co quắp. Ở mức độ nặng ngón tay ngón chân rụng dần.

II/Góc độ xã hội & sự lây nhiễm

    Trong xã hội Việt Nam, người bị nhiễm bệnh trước đây thường chịu thành kiến sai lầm,  chịu sự hắt hủi, xa lánh thậm chí bị ngược đãi (trôi sông, chôn sống, bỏ vào rừng cho thú dữ ǎn thịt).

    Thực ra bệnh chỉ lây khi tiếp xúc lâu dài với các thể phong nặng (phong hở) như phong ác tính, phong đang tiến triển, chảy nước mũi nhiều và có tổn thương lở loét ở da, ở bàn tay, bàn chân.

    Các thể phong nhẹ khác như phong bất định, phong củ ít có khả nǎng lây hơn nhiều.

Tỷ lệ lây giữa vợ chồng chỉ là 2-3%. Bệnh không di truyền và có thể chữa khỏi.

Hiện có nhiều loại thuốc điều trị rất có hiệu quả. Trong đó khi dùng thuốc Rifampicine sau 5 ngày sẽ hạn chế khả năng lây lan của vi khuẩn tới 99,9%.

Bệnh Tay- Chân - Miệng

(tiếng Anh: Hand - Foot - Mouth Disease - HFMD)

   là một bệnh thường gặp ở nhũ nhi và trẻ em. Bệnh thường được đặc trưng bởi sốt, đau họng và nổi ban có bọng nước.

 Triệu chứng đầu tiên thường là sốt nhẹ, biếng ăn, mệt mỏi và đau họng. Một đến hai ngày sau khi xuất hiện sốt trẻ bắt đầu đau miệng. Khám họng trẻ có thể phát hiện các chấm đỏ nhỏ sau đó biến thành các bọng nước và thường tiến triển đến loét. Các tổn thương này có thể thấy ở lưỡi, nướu và bên trong má. Ban da xuất hiện trong vòng 1 đến 2 ngày với các tổn thương phẳng trên da hoặc có thể gồ lên, máu đỏ và một số hình thành bọng nước. Ban này không ngứa và thường khu trú ở lòng bàn tay hoặc lòng bàn chân. Như vậy ban điển hình thường xuất hiện ở các vị trí tay, chân và miệng nên bệnh có tên Bệnh Tay – Chân - Miệng. Tuy nhiên ban có thể xuất hiện ở mông. Một số trường hợp, ban chỉ xuất hiện ở miệng mà không thấy ở các vị trí khác.

  Nguyên nhân gây bệnh

  Bệnh Tay – Chân - Miệng do một nhóm virus thuộc nhóm virus ruột gây nên. Tác nhân thường gặp nhất là coxsackievirus A16, đôi khi do enterovirus 71 và các virus ruột khác. Nhóm virus ruột bao gồm các phân nhóm virus bại liệt, coxsackievirus, echovirus và một số enterovirus khác không xếp vào phân nhóm này

Đây là một bệnh dễ lây lan. Đường lây truyền thường từ người sang người do tiếp xúc với các dịch tiết mũi họng, nước bọt, chất dịch từ các bọng nước hoặc phân của người bệnh. Giai đoạn lây lan mạnh nhất là tuần đầu tiên bị bệnh. Bệnh Tay – Chân - Miệng không phải là bệnh lây từ động vật sang người. Thời kỳ ủ bệnh thường từ 3 đến 7 ngày. Sốt thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh. Đầu tiên virus thường cư trú ở niêm mạc má hay niêm mạc hồi tràng và sau 24 giờ, virus lam đến các hạch bạch huyết vùng. Nhiễm virus huyết thường xảy ra nhanh chóng sau đó và virus di chuyển đến niêm mạc miệng và da. Vào ngày thứ 7 sau khi nhiễm bệnh, kháng thể trung hòa tăng cao và virus bị thải loại.

Bệnh Tay – Chân - Miệng xảy ra chủ yếu ở trẻ em dưới 10 tuổi tuy nhiên cũng có thể gặp ở cả người trưởng thành. Mọi người đều có thể nhiễm virus nhưng không phải tất cả những người nhiễm virus đều biểu hiện bệnh. Trẻ nhũ nhi, trẻ em và thiếu niên là những đối tượng dẽ bị nhiễm bệnh và biểu hiện bệnh nhất vì chúng chưa có kháng thể chống lại bệnh này. Nhiễm bệnh có thể tạo nên kháng thể đặc hiệu chống virus gây bệnh tuy nhiên bệnh vẫn có thể tái diễn do một chủng virus khác gây nên.

Bởi vì mức độ lưu hành của các virus ruột, bao gồm cả các tác nhân gây Bệnh Tay – Chân - Miệng, nên phụ nữ có thai thường hay nhiễm bệnh. Nhiễm virus ruột trong thai kỳ thường gây nên bệnh nhẹ nhàng hoặc không triệu chứng. Không có dữ kiện nào chứng tỏ nhiễm virus trong quá trình mang thai gây nên các hậu quả xấu lên thai như sẩy thai, thai chết lưu hay dị tật bẩm sinh. Tuy nhiên nếu thai phụ nhiễm bệnh trong một thời gian ngắn trước khi sinh thì có thể truyền virus cho trẻ sơ sinh. Đa số những trẻ này chỉ biểu hiện bệnh nhẹ nhàng nhưng một số có thể biểu hiện bệnh cực kỳ trầm trọng đưa đến rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong. Nếu bệnh xuất hiện trong hai tuần đầu sau sinh thì nguy cơ xảy ra bệnh nặng cao hơn.

Bệnh tả (Cholera)

    là một bệnh nhiễm trùng đường ruột do vi trùng Vibrio cholerae gây ra, độc tố của vi trùng này gây tiêu chảy nặng kèm theo mất nước. Robert Koch là người nhận dạng được vi trùng gây bệnh tả vào năm 1883.

   Nguyên nhân gây ra bệnh tả thường là dùng nước nhiễm vi trùng gây bệnh. Vi trùng gây bệnh có nhiều nhất ở trong phân của người bệnh và trong nước thải có chứa phân. Ngoài ra cá và các thực phẩm khác từ nước nhiễm vi trùng gây bệnh cũng có thể là nguồn gây bệnh do nấu ăn không kỹ hoặc ăn hải sản sống.

dung dịch đường và muối gồm có các thành phần sau:

•        Gluco (đường nho) 20 g/l

•        Bicacbonat natri 2,5 g/l

•        Clorit natri (muối ăn) 3,5 g/l

•        Clorit kali 1,5 g/l

Bệnh quai bị và những biến chứng nguy hiểm              

Hình ảnh sưng tuyến mang tai ở trẻ bị quai bị.

Ảnh: BV Nhi Đồng 1

Quai bị là một bệnh không có gì mới, nhưng nếu không có sự hiểu biết để phòng bệnh và chăm sóc trẻ bị bệnh sẽ để lại nhiều hậu quả đáng tiếc. Bài viết này xin cung cấp cho độc giả những kiến thức cần thiết về căn bệnh này.

Bệnh quai bị và những biến chứng

Đây là bệnh nhiễm virut cấp tính, virut quai bị là thành viên thuộc họ paramyxoviridae, giống như paramyxovirus, có tính kháng nguyên liên quan với các virut parainfluenza. Khi bị nhiễm virut, người bệnh sẽ bị sốt, sưng và đau một hoặc nhiều tuyến nước bọt, thường là tuyến nước bọt mang tai hoặc có khi là tuyến dưới lưỡi hay tuyến dưới hàm trên. Nguy hiểm nhất là viêm tinh hoàn, thường là một bên, xảy ra ở 20-30% ở nam giới trưởng thành. Đối với trẻ em, nếu có biến chứng viêm tinh hoàn mà không được phát hiện và điều trị tốt có thể gây ra vô sinh sau này. Còn ở phụ nữ thì biến chứng viêm buồng trứng gặp khoảng 5% ở nữ giới trưởng thành, vô sinh là hiếm gặp. Hệ thần kinh trung ương cũng có thể bị ảnh hưởng, thường là viêm màng não vô khuẩn và hầu như không để lại di chứng. Viêm não hiếm khi gặp (khoảng 1-2/10.000) trường hợp. Có thể xảy ra những trường hợp viêm tụy (4%) thường là thể nhẹ. Nhìn chung, tỷ lệ tử vong do quai bị gây ra xấp xỉ 1/10.000.

Trong một số ca bệnh, hệ thần kinh bị ảnh hưởng và viêm tinh hoàn xảy ra mà không có triệu chứng viêm tuyến nước bọt. Điếc vĩnh viễn thường xảy ra một bên tai nhưng cũng là biến chứng hiếm gặp. Ngoài ra còn gặp những biến chứng khác như viêm khớp, viêm vú, viêm thận, viêm tuyến giáp và viêm màng ngoài tim. Trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén, nếu bị quai bị có thể làm tăng tỷ lệ sảy thai nhưng chưa có bằng chứng nào xác đáng cho rằng quai bị trong thời kỳ thai nghén gây nên dị tật bẩm sinh.

Sự lây truyền và tính chất lưu hành của bệnh

Người là ổ chứa virut, bệnh lây truyền qua tiếp xúc với những giọt nước li ti của bệnh nhân. Chính vì vậy, khi tiếp xúc với người mắc bệnh, tỷ lệ lây nhiễm là rất cao. Thời kỳ ủ bệnh khoảng 12-25 ngày, thường là 18 ngày. Những người bị phơi nhiễm mà không tiêm vaccin có thể bị nhiễm bệnh từ ngày thứ 12-25 sau khi nhiễm virut. Tỷ lệ nhiễm cao nhất xảy ra vào khoảng 48 giờ trước khi khởi phát bệnh. Xét nghiệm nước tiểu có thể có dương tính kéo dài tới 14 ngày kể từ khi khởi phát. Nhiễm thể ẩn cũng là nguy cơ truyền bệnh cho người khác.

Hình ảnh virut quai bị dưới kính hiển vi điện tử.

Ảnh: BV Nhi Đồng 1

Khi đã mắc bệnh thì sẽ có được miễn dịch suốt đời. Bệnh quai bị ít gặp hơn các bệnh truyền nhiễm thông thường khác ở trẻ em như sởi, thủy đậu, nhưng những nghiên cứu huyết thanh học chỉ ra rằng 85% người có thể bị nhiễm quai bị đến tuổi trưởng thành nếu như không được tiêm vaccin phòng bệnh. Khoảng 1/3 số người cảm nhiễm có tiếp xúc bị nhiễm bệnh thể ẩn, hầu hết các trường hợp nhiễm bệnh dưới hai tuổi đều có biểu hiện cận lâm sàng.

Để xác định được virut gây bệnh, ngoài những biểu hiện lâm sàng, người ta sẽ tiến hành xét nghiệm huyết thanh học, đặc biệt là ở những người đã được tiêm vaccin quai bị. Virut còn được phân lập trên tế bào phôi gà hoặc trên nuôi cấy tế bào từ nước bọt.

Phòng bệnh như thế nào?

Đây là bệnh do virut gây ra nên không có điều trị đặc hiệu, các trường hợp mắc bệnh phải được nghỉ ngơi tại chỗ, ăn thức ăn mềm, dễ nuốt. Khi bị mắc bệnh phải cách ly đường hô hấp, bệnh nhân phải được cách ly trong khoảng 9 ngày kể từ khi có triệu chứng sưng ở mang tai. Trẻ em bị bệnh không được đến trường, vì như vậy sẽ là nguồn lây bệnh cho các trẻ khác. Người lớn mắc bệnh cũng cần được cách ly như trẻ nhỏ tại phòng riêng. Các đồ vật có liên quan đến chất tiết mũi, họng cần phải được diệt khuẩn tốt.

Để phòng bệnh, ngoài các biện pháp cách ly với người bệnh thì phương pháp tiêm phòng là tốt nhất. Hiện có thể sử dụng vaccin đơn hoặc vaccin tam liên (sởi – quai bị - rubella) viết tắt là vaccin MMR. Hơn 95% những người được tiêm chủng miễn dịch rất lâu, có thể suốt đời. Vaccin có thể tiêm bất kỳ lúc nào từ 12 tháng tuổi trở lên. Các bậc cha mẹ nên đưa trẻ đi tiêm chủng để có thể phòng bệnh tốt nhất cho con mình.

Dịch hạch

 là bệnh nhiễm khuẩn cấp tính và nghiêm trọng do Yersinia pestis gây ra. Dịch hạch được tin là đã gây ra vài trận dịch và đại dịch trong lịch sử. Dịch hạch thể hạch là dạng thông thường nhất của bệnh dịch hạch, đặc trưng bởi các tuyến bạch huyết viêm sưng và đau (nổi hạch); các thể khác là dịch hạch thể nhiễm khuẩn huyết xảy ra khi vi khuẩn tăng sinh trong máu và dịch hạch thể phổi xảy ra khi phổi bị nhiễm khuẩn.

 I/Bệnh nguyên học

Yersinia pestis (tên cũ Pasteurella pestis) là trực khuẩn ngắn, thường cho hình 2 cực khi nhuộm (đặc biệt là nhuộm Giemsa) và có thể giống đinh ghim.

Vi khuẩn dịch hạch trải qua nhiều danh pháp khác nhau, đầu tiên khi mới được phát hiện có tên là Bacterium pestis, đến năm 1900 gọi là Bacillus pestis, sau năm 1923 đổi thành Pasteurella pestis và tại Hội nghị sinh vật học quốc tế lần thứ 10 vào năm 1970 mới có danh pháp như hiện nay là Yersinia pestis. Y. pestis được xếp vào giống Yersinia, loài Pestis và thuộc họ Enterobacteriaceae

II/Dịch tễ học

Dịch hạch xảy ra chủ yếu ở thú gặm nhấm hoang dại (như chuột, sóc,...) với các thể cấp, bán cấp hay mạn tính và ở vùng đô thị hoặc hoang dã. Ở người, dịch hạch cũng đã gây ra một số trận đại dịch (trong đó có Cái chết đen thời Trung Cổ). Gần đây, dịch hạch xuất hiện ngẫu phát hoặc trong các đợt dịch hạn chế. Dịch hạch thể hạch là dạng thường gặp nhất.

Dịch hạch lây truyền từ thú gặm nhấm sang người do vết cắn của tác nhân truyền bệnh là bọ chét mang mầm bệnh. Lây truyền từ người sang người do hít phải các giọt chứa vi khuẩn từ dịch ho của bệnh nhân thể hạch hay thể nhiễm khuẩn huyết có sang thương ở phổi (dịch hạch thể phổi nguyên phát). Dịch hạch cũng có thể lan truyền do tiếp xúc với thú nuôi trong nhà, nhất là mèo. Lây truyền từ mèo do bị mèo cắn hoặc do hít phải các giọt chứa vi khuẩn ở mèo mắc dịch hạch thể phổi.

A. Các triệu chứng lâm sàng chủ yếu của bệnh:

Thời kỳ ủ bệnh của bệnh dịch hạch từ 1-6 ngày, bệnh dịch hạch thể phổi tiên phát thường có thời kỳ ủ bệnh ngắn hơn từ 2-4 ngày. Bệnh dịch hạch ở người gồm các thể bệnh: thể hạch, thể nhiễm khuẩn huyết, thể phổi và thể màng não, thường gặp hơn cả là thể hạch (chiếm hơn 90% các thể bệnh):

1. Thể hạch: khởi phát đột ngột, ớn lạnh, mệt mỏi, đau cơ, đau bụng, buồn nôn và đau đầu. Sau đó, bệnh chuyển sang giai đoạn toàn phát với các triệu chứng đặc trưng là nhiễm khuẩn, nhiễm độc và sưng hạch. Hạch có thể to bằng ngón tay cái hoặc bằng quả trứng gà, lúc đầu đau và cứng chắc, sau đó, hạch mềm hoá mủ. Thể hạch có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết, thể phổi hoặc viêm màng não thứ phát.

2. Thể nhiễm khuẩn huyết: Thường là thứ phát. Thể hạch rất dễ tiến triển đột ngột thành nhiễm khuẩn tối cấp với sốt cao 40-410C, tình trạng nhiễm khuẩn, nhiễm độc, huyết áp giảm, mạch nhanh, nhỏ, vật vã, rối loạn tinh thần, hôn mê, thường bệnh nhân chết trong vòng 3 - 5 ngày nếu không được điều trị sớm.

3. Thể phổi: Dịch hạch thể phổi thứ phát rất nguy hiểm, qua đường hô hấp có thể lây truyền trực tiếp từ người bệnh sang người lành dẫn đến dịch thể phổi tiên phát và bùng nổ thành dịch lớn. Dịch hạch thể phổi thứ phát thường gặp sau thể hạch không được điều trị kịp thời. Bệnh nhân có dấu hiệu ở phổi cho đến ngày cuối cùng của bệnh, đờm loãng có bọt dính máu, thường xuất hiện tràn dịch màng phổi, có biến chứng phù phổi cấp, tỷ lệ tử vong cao.

4. Thể màng não: Luôn thứ phát sau thể hạch và nhiễm khuẩn huyết (rất hiếm gặp).

B. điều trị

1. Thành lập khu cách ly, hạn chế giao lưu

2. Tổ chức khu điều trị: + Tuyến cơ sở: Trạm y tế xã hoặc một nhà cách ly. + Tuyến bệnh viện: Khoa truyền nhiễm của bệnh viện hoặc một phòng điều trị cách biệt các khoa khác. + Thuốc điều trị đặc hiệu: Streptomycine, Tetracycline, Chloramphenicol, Trimethoprim/Sulfamethoxazol.

Phòng, chống dịch hạch:

1. Tổ chức phòng, chống khi chưa có dịch xảy ra: - ở những địa phương có dịch hạch lưu hành và những vùng có nguy cơ khi chưa có dịch phải thường xuyên theo dõi kết quả giám sát dịch tễ học dịch hạch để chủ động phòng chống bệnh dịch. - Tập huấn phòng chống dịch hạch cho tuyến cơ sở, màng lưới cộng tác viên. - Tuyên truyền giáo dục cộng đồng thực hiện tốt công tác vệ sinh môi trường, bố trí và sắp xếp vị trí cũng như cấu trúc nhà ở và kho tàng hợp lý, quản lý lương thực, thực phẩm, nuôi mèo, đặt bẫy, phá vỡ hang tổ chuột, khống chế, phá huỷ nơi sinh sản của chuột, bọ chét, khi thấy chuột chết bất thường phải khai báo ngay với y tế cơ sở. Các hiện tượng sốt, nổi hạch phải đến cơ sở y tế để khám và điều trị. - Chuẩn bị sẵn sàng cơ số thuốc điều trị, hoá chất, phương tiện, nhân lực phục vụ chống dịch.

a. Diệt chuột: - Diệt đại trà bằng hoá chất chỉ khi CSBC nhỏ hơn 1 hoặc bằng 0, diệt định kỳ hàng năm từ 1 đến 2 lần vào thời gian sinh sản của chuột, thời gian cụ thể tuỳ từng địa phương. Kết hợp diệt chuột và bọ chét bằng việc sử dụng hộp mồi theo nguyên tắc hộp mồi "Kartman". - Hoá chất diệt chuột: Dùng hoá chất đa liều như: Warfarin 0,05% hoặc Brodifacoum 0,005 - 0,01%, tốt nhất ở dạng thương phẩm như Klerat, Rat Killer hoặc theo hướng dẫn hàng năm của Bộ Y tế. Chỉ sử dụng hoá chất diệt chuột đã được Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn (Cục Bảo vệ thực vật) cấp Giấy chứng nhận đăng ký lưu hành.

b. Diệt bọ chét: - Phun hoá chất phù hợp dạng tồn lưu như: Permethrin 0,2gr/m2, Vectron 01 - 0,2 gr/m2, Diazinon 2gr/m2 hoặc các hoá chất diệt bọ chét khác đã được Bộ Y tế cấp giấy chứng nhận đăng ký lưu hành. Diệt bọ chét ngay từ đầu mùa dịch ở những nơi có dịch năm trước và vùng có nguy cơ lây lan. - Ðặt hộp mồi Kartman thường trực có hoá chất diệt bọ chét dạng bột trong hộp có thể kết hợp diệt chuột bằng các hoá chất diệt chuột như đã nêu ở trên, đặt trong hộp. Cần có thêm mồi hấp dẫn chuột. Thường xuyên kiểm tra hộp mồi để bổ sung hoá chất diệt bọ chét, diệt chuột và mồi hấp dẫn. Thời gian duy trì hộp mồi thường trực tuỳ thuộc vào CSBC và mật độ chuột.

2. Tổ chức phòng, chống dịch khi có dịch xẩy ra:

 a. Phòng, chống dịch: Thành lập Ban chỉ đạo phòng chống dịch: Thủ trưởng cơ quan y tế trình với Chủ tịch Uỷ ban nhân dân cùng cấp để thành lập Ban chỉ đạo phòng, chống dịch hạch. Ban chỉ đạo phải thường xuyên kiểm tra, đôn đốc các hoạt động phòng, chống dịch, kiểm tra và bổ sung kinh phí, cơ số thuốc, hoá chất, phương tiện, nhân sự sẵn sàng phục vụ chống dịch ở các tuyến.

 b. Thực hiện chế độ thông tin, báo cáo dịch: Phải báo cáo dịch khẩn cấp với cơ quan y tế cấp trên và Bộ Y tế (Vụ Y tế dự phòng), đồng thời thực hiện nghiêm chỉnh chế độ thông tin, báo cáo theo quy định của Bộ Y tế.

c. Tuyên truyền, vận động nhân dân tham gia chống dịch hạch: Phát hiện chuột chết, vệ sinh môi trường, thấy có dấu hiệu nghi ngờ bị dịch hạch phải đến cơ sở y tế ngay. Tập huấn cho cán bộ về chẩn đoán và điều trị bệnh dịch hạch.

d. Điều trị bệnh nhân - Tăng cường cán bộ y tế đủ cho việc khám và điều trị dịch hạch ở nơi trọng điểm. Bố trí cán bộ trực 24/24 giờ. - Thành lập khu cách ly, hạn chế giao lưu - Tổ chức khu điều trị: + Tuyến cơ sở: Trạm y tế xã hoặc một nhà cách ly. + Tuyến bệnh viện: Khoa truyền nhiễm của bệnh viện hoặc một phòng điều trị cách biệt các khoa khác. + Thuốc điều trị đặc hiệu: Streptomycine, Tetracycline, Chloramphenicol, Trimethoprim/Sulfamethoxazol.

e. Xử lý ổ dịch và vùng phụ cận: - Diệt bọ chét: Các hoá chất sử dụng dạng dung dịch như Diazinon với liều lượng 2gr/m2, Permethrine 50EC với liều lượng 0,2gr/m2, Vetron 10EC liều lượng từ 0,1 - 0,2gr/m2. Cách phun: Phun hoá chất tồn lưu xung quanh nơi có chuột chết tự nhiên, trên đường chuột chạy, hang, tổ chuột kể cả trong mái tranh, vách tranh..., phun bao vây ổ dịch bán kính 200m. Khi dịch lớn xẩy ra phải phun diệt có dịch và vùng có nguy cơ lây lan. Rắc Diazinon bột 2% hay Vectron bột 2% (Vectron 2D) thành từng đám trên vùng chuột chạy, mỗi đám thuốc với kích thước là 15x30x0,5 cm, cách nhau 5-10 mét và rắc thuốc vào từng hang, tổ chuột. Máy phun: Diệt phun nhỏ dùng bình bơm tay: Hudson, Gloria...Nếu diện rộng phải dùng máy phun có động cơ như: Fontan phun ULV dùng Ziclơ 0.4 hoặc 0.5, Mammy với Ziclơ 14-15. Phun đúng kỹ thuật, đúng liều lượng và nồng độ thuốc. Phun hoá chất diệt bọ chét sau 7-10 ngày nếu thấy CSBC ký sinh còn lớn hơn 1 và mật độ bọ chét tự do lớn hơn 1 phải tiếp tục phun lần 2. Nếu chỉ số bọ chét ký sinh lớn hơn 1 và chỉ số bọ chét tự do nhỏ hơn 1 thì chỉ sử dụng hoá chất dạng bột. - Diệt chuột: Không tiến hành diệt chuột khi đang xẩy ra dịch ở chuột và ở người. Chỉ diệt chuột sau khi CSBC nhỏ hơn 1. Hoá chất diệt chuột Brodifacoum lên tên thương mại là Klerat, dùng trong mồi với tỷ lệ 0,005 - 0,01%, Wafarin dùng trong mồi với tỷ lệ 0,05% tên thương mại là Rat Killer. Sau khi diệt chuột đại trà phải phun ngay hóa chất diệt bọ chét. f. Diệt chuột và bọ chét trên tàu biển, máy bay, ở sân bay, bến cảng: Bằng biện pháp xông hơi hoá chất do các đội chuyên diệt chuột và côn trùng thực hiện theo quy định của Ðiều lệ kiểm dịch y tế biên giới.

Lao

   là tình trạng nhiễm vi khuẩn Mycobacterium tuberculosis, thường gặp nhất ở phổi nhưng cũng có thể ảnh hưởng đến hệ thần kinh trung ương (lao màng não), hệ bạch huyết, hệ tuần hoàn(lao kê), hệ niệu dục, xươngvà khớp.

    Hiện nay lao là bệnh nhiễm khuẩn chính và thường gặp nhất, ảnh hưởng đến 2 tỉ người tức 1/3 dân số, với 9 triệu ca mới mỗi năm, gây 2 triệu người tử vong, hầu hết ở các nước đang phát triển

    Hầu hết (90%) các trường hợp nhiễm khuẩn lao là tiềm ẩn không triệu chứng. 10% những người này trong cuộc đời họ sẽ tiến triển thành bệnh lao có triệu chứng, và nếu không điều trị, nó sẽ giết 50% số nạn nhân. Lao là một trong 3 bệnh truyền nhiễm gây tử vong cao nhất trên thế giới: HIV/AIDS giết 3 triệu người mỗi năm, lao giết 2 triệu, và sốt rét giết 1 triệu.

   Sự sao lãng trong các chương trình kiểm soát lao, sự bùng phát của đại dịch HIV/AIDS và việc di dân đã khiến lao trỗi dậy. Các chủng lao kháng đa thuốc (MDR, multiple drug resistant) đang tăng. Năm 1993, Tổ chức Y tế Thế giới tuyên bố tình trạng khẩn cấp toàn cầu đối với lao.

I/khuẩn

Trực khuẩn kháng acid (AFB) (nhuộm màu đỏ) là trực khuẩn Mycobacterium tuberculosis

Tác nhân gây bệnh lao, Mycobacterium tuberculosis MTB), là vi khuẩn hiếu khí. Vi khuẩn này phân chia mỗi 16 đến 20 giờ, rất chậm so với thời gian phân chia tính bằng phút của các vi khuẩn khác (trong số các vi khuẩn phân chia nhanh nhất là một chủng E. coli, có thể phân chia mỗi 20 phút). MTB không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này, mặc dù thành tế bào có chứa peptidoglycan. Trên mẫu nhuộm Gram, nó nhuộm Gram dương rất yếu hoặc là không biểu hiện gì cả.       Trực khuẩn lao có hình dạng giống que nhỏ, có thể chịu đựng được chất sát khuẩn yếu và sống sót trong trạng thái khô trong nhiều tuần nhưng, trong điều kiện tự nhiên, chỉ có thể phát triển trong sinh vật ký chủ (cấy M. tuberculosis in vitro cần thời gian dài để lấy có kết quả, nhưng ngày nay là công việc bình thường ở phòng xét nghiệm).

    Trực khuẩn lao được xác định dưới kính hiển vi bằng đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, vì vậy nó được phân loại là "trực khuẩn kháng acid" (acid-fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Trực khuẩn kháng acid cũng có thể được xem bằng kính hiển vi huỳnh quang và phép nhuộm auramine-rhodamine.

Phức hợp M. tuberculosis gồm 3 loài mycobacterium khác có khả năng gây lao: M. bovis, M. africanum và M. microti. Hai loài đầu rất hiếm gây bệnh và loài thứ 3 không gây bệnh ỏ người.

II/Lây truyền

Lao lan truyền qua các giọt nước trong không khí từ chất tiết khi ho, nhảy mũi, nói chuyện hay khạc nhổ của người nhiễm vi khuẩn hoạt động. Tiếp xúc gần gũi (kéo dài, thường xuyên, thân mật) là nguy cơ nhiễm bệnh cao nhất (khoảng 22%, nhưng có thể đến 100%). Người mắc lao hoạt động không điều trị có thể lây sang 20 người khác mỗi năm. Các nguy cơ khác bao gồm ra đời ở vùng lao phổ biến, bệnh nhân rối loạn miễn dịch (như HIV/AIDS), cư dân hoặc làm việc ở nơi đông người nguy cơ cao, nhân viên chăm sóc sức khoẻ phục vụ đối tượng có nguy cơ cao, nơi thu nhập kém, thiếu vắng dịch vụ y tế, dân thiểu số nguy cơ cao, trẻ em phơi nhiễm với người lớn thuộc nhóm nguy cơ cao, người tiêm chích ma tuý.

Lây truyền chỉ xảy ra ở người mắc bệnh lao hoạt động (không phải lao tiềm ẩn).

Khả năng lây truyền phụ thuộc vào mức độ nhiễm khuẩn của người mắc lao (số lượng tống xuất), môi trường phơi nhiễm, thời gian phơi nhiễm và độc lực của vi khuẩn.

Chuỗi lây truyền có thể được chấm dứt bằng cách cách ly người bệnh ở giai đoạn bệnh hoạt động và áp dụng biện pháp điều trị kháng lao hữu hiệu.

mắt hột

Chứng đau mắt hột (tiếng Anh: trachoma)

 là bệnh nhiễm trùng mắt do vi khuẩn Chlamydia trachomatis có khả năng làm thẹo, và nếu không chữa trị sẽ gây mù mắt

Trong khoảng 5 - 12 ngày sau khi xâm nhập vào mắt, vi khuẩn gây viêm mí và màng của mắt. Mắt sưng, đỏ hồng, ngứa ngáy khó chịu rồi nếu để lâu không chữa sẽ thành các vết thẹo trong mí và mắt. Khi mí mắt sưng có thể làm lông mi quặm vào trong, cọ sát vào tròng mắt tạo thêm vết thẹo, làm mờ mắt hay mù mắt.

Bệnh mắt hột là bệnh làm mù nhưng ngừa chữa được hàng đầu trên thế giới. Bệnh có nhiều tại địa phương nghèo, chậm tiến tại Phi châu, Nam Á, Đông Nam Á và Trung Quốc. Một số cộng đồng thiếu điều kiện cũng bị dịch về mắt này, như thổ dân Úc, Nam Mỹ và một số dân đảo vùng Thái Bình Dương

Hội Chứng Hô Hấp Cấp Tính Nặng

được biết đến hơn với tên gọi Bệnh SARS (viết tắt của từ tiếng Anh "Severe acute respiratory syndrome")

 là một căn bệnh hô hấp, rất giống với bệnh viêm phổi không điển hình được ghi nhận lần đầu tháng 11, 2002 tại tỉnh Quảng Đông thuộc Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa. Tiếp theo đó bị lây truyền sang Hồng Kông (nhất là ở những khách sạn Hồng Kông) và một số thành phố ở vùng miền Bắc Việt Nam trong khoảng tháng 3, 2003. Từ đó SARS bắc đầu lây truyền qua các nước khác trên thế giới, đặc biệt tại khu vực Đông Nam Á (ví dụ như Singapore, Trung Hoa, v.v.). Nguyên nhân lây bệnh là do virus SARS (SARS coronavirus, viết tắt SARS-CoV), một loại vi khuẩn mới. Tỷ lệ tử vong do căn bệnh SARS là 10 %

 Viêm não

(encephalitis)

        một tình trạng viêm của nhu mô não, biểu hiện bằng sự rối loạn chức năng thần kinh-tâm thần khu trú hoặc lan tỏa. Trên phương diện dịch tễ học cũng như sinh lý bệnh, viêm não được phân biệt với viêm màng não thông qua khám xét lâm sàng và cận lâm sàng mặc dù hai thể bệnh này điều có những triệu chứng của tình trạng viêm màng não như sợ ánh sáng, nhức đầu hay cứng cổ . Viêm não hiểu theo nghĩa đen thì đó là “tình trạng viêm của não”, nghĩa là có thể do nhiều nguyên nhân khác nhau, tuy nhiên thuật ngữ viêm não thường được hiểu là tình trạng viêm não gây nên do virus . Đây là một tình trạng bệnh lý nặng nề đe dọa tính mạng bệnh nhân.

      Viêm não có thể biểu hiện dưới hai thể khác nhau: thể tiên phát và thể thứ phát. Viêm não tiên phát thường nặng nề hơn trong khi viêm não thứ phát thường gặp hơn. Tuy nhiên do thể thứ phát thường nhẹ nhàng hơn nên trong số các trường hợp nhập viện, viêm não tiên phát chiếm đa số.

Viêm màng não mủ

Viêm màng não mủ, hay viêm màng não nhiễm khuẩn, là hiện tượng viêm của các màng bao bọc quanh hệ thần kinh trung ương (não và tủy sống) do sự hiện diện của các vi khuẩn gây bệnh trong khoang dịch não tủy. Sự viêm nhiễm này sẽ gây nên tình trạng sinh mủ bên trong hệ thống thần kinh trung ương. Các tình trạng viêm nhiễm hệ thần kinh trung ương khác là viêm não do virus, viêm màng nãodo nấm, viêm màng não do hóa chất hoặc do xâm nhập của các tế bào ung thư...

I/Nguyên nhân gây bệnh

Nguyên nhân gây bệnh khác nhau giữa các nước phát triển và các nước đang phát triển. Ở các quốc gia có nền y học phát triển, việc chủng ngừa Hemophilus influenzae đã được thực hiện từ vài chục năm nay nên tỉ lệ gây bệnh do tác nhân này giảm xuống rõ rệt, đứng sau phế cầu não mô cầu. Tuy nhiên ở các nước nghèo như Việt Nam việc tiêm chủng ngừa Hemophilus influenzae chưa được rộng rãi nên tác nhân này vẫn chiếm hàng đầu, sau đó là phế cầu, não mô cầu, tụ cầu khuẩn, vi khuẩn thương hàn. Ở lứa tuổi sơ sinh và trẻ nhỏ (thường dưới 3 tháng) thì nguyên nhân không khác nhau ở các nước: E. coli, liên cầu khuẩn,Listeria monocytogen Các vi khuẩn này có thể từ vị trí tai mũi họng, phổi đi theo đường máu vào trong não hoặc đi theo đường kế cận từ các ổ nhiễm trùng cạnh màng não hoặc cũng có thể đi trực tiếp vào não khi bị chấn thương nứt vỡ sọ...

1. Phế cầu khuẩn

Thường được gọi tắt là phế cầu (Streptococus pneumoniae) là nguyên nhân gây viêm màng não mủ hàng đầu ở lứa tuổi ngoài sơ sinh tại các nước phát triển (có chủng ngừa rộng rãi Hemophilus influenzae týp b). Tỷ lệ viêm nàng não mủ do phế cầu vào khoảng 1 - 3/1000 dân. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở bất kỳ tuổi nào. Những tháng giữa mùa đông có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất trong năm. Phế cầu gây nhiễm trùng huyết và viêm màng não mủ thường xuất phát từ nơi cư trú là niêm mạc hầu họng. Trẻ em sau khi sinh sẽ bị lây vi khuẩn này từ các thành viên trong gia đình. Độc lực của vi khuẩn phụ thuộc vào các týp huyết thanh khác nhau. Nguy cơ mắc bệnh ở người da đen cao gấp 5 đến 36 lần so với người da trắng, đặc biệt những người da đen bị bệnh hồng cầu hình liềm (thường tán huyết ở lách và làm lách mất chức năng), nguy cơ này cao gấp 300 lần. Các yếu tố nguy cơ của viêm màng não mủ do phế cầu là viêm tai giữa, viêm xoang, viêm phổi, rò rỉ dịch não tủy qua tai hoặc qua mũi, bệnh nhân cắt lách, nhiễm HIV, bệnh ghép chống chủ sau ghép tủy xương.

2.Hemophilus influenzae týp b

Hemophilus influenzae týp b là một vi khuẩn gram âm hình que. Hình dạng có thể thay đổi từ dạng cầu - trực khuẩn đến hình que dài và hơi cong. Viêm màng não mủ do Hemophilus influenzae týp b xảy ra chủ yếu ở trẻ em không được chủng ngừa chống lại tác nhân này. Khoảng 80% các trường hợp viêm màng não mủ do Hemophilus influenzae týp b xảy ra ở trẻ từ 1 tháng đến 3 tuổi, là lứa tuổi mà hệ thần kinh phát triển nhanh nhất. Sau ba tuổi, hầu hết trẻ em có miễn dịch mắc phải chống lại Polyribophosphate của vách vi khuẩn do đó trẻ được bảo vệ.

Phương thức truyền bệnh là từ người sang người qua tiếp xúc trực tiếp bởi các hạt nhỏ của chất tiết đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 10 ngày. Tỷ lệ tử vong do bệnh còn khá cao. tử vong thường xảy ra trong những ngày đầu tiên của bệnh.

Sự đề kháng với ampicillin được truyền qua plasmid ngày càng gia tăng trong cộng đồng. Khả năng đề kháng này của vi khuẩn đối với ampicillin là do chúng sản xuất được các enzyme beta-lactamase có khả năng phá vỡ vòng beta-lactam của các thuốc kháng sinh thuộc họ này. Tỷ lệ đề kháng với ampicillin vào khảng 30-50%. Tuy nhiên trên thực tế lâm sàng thì Hemophilus influenzae týp b có tính đề kháng rất cao, đôi khi có khả năng đề kháng nhiều loại kháng sinh khác nhau.

3. Não mô cầu

Não mô cầu (Neisseria meningitidis) là loại cầu khuẩn Gram âm có hình hạt đậu và là vi khuẩn nội bào. Não mô cầu được định týp huyết thanh dựa vào polysaccharide của vách tế bào vi khuẩn. Các týp huyết thanh thường gặp và có vai trò gây bệnh là A, B, C, D, X, Y, Z, 29E và W135. Một số týp, đặc biệt là B, C, Y và W135 gây nên 15 đến 25% các trường hợp viêm màng não mủ ở trẻ em. Các chủng thuộc nhóm a cũng đã từng là nguyên nhân gây nên các vụ dịch khắp nơi trên thế giới và đặc biệt là trong các trại lính (trong Thế chiến thứ hai). Vi khuẩn thường định cư vùng hầu họng và thường không gây nên triệu chứng gì. Lây truyền chủ yếu do tiếp xúc người với người thông qua các hạt chất tiết nhỏ của đường hô hấp. Thời gian ủ bệnh thường ngắn hơn 4 ngày, thay đổi từ 1 ngày đến 7 ngày. Không phải tất cả các trường hợp có vi khuẩn đường hầu họng đều bị bệnh.

Hầu hết các trường hợp bệnh xảy ra ở lứa tuổi 6 đến 12 tháng. Thiếu niên cũng bị bệnh nhưng thấp hơn. Biểu hiện đặc trưng của bệnh là sự xuất hiện các ban xuất huyết hoại tử hình sao gọi là tử ban. Tỷ lệ tử vong rất cao trong thể tiến triển tối cấp (thể sét đánh). Trong thể này, tử vong thường xảy ra trong vòng 24 giờ sau khi nhập viện. Tiên lượng bệnh rất nặng nề nếu trẻ nhập viện với các dấu hiệu: hạ huyết áp, sốc, giảm bạch cầu trung tính, tuổi rất nhỏ hoặc người già, tử ban lan nhanh trong vòng 12 giờ trước đó, bệnh đông máu rải rác trong lòng mạch, nhiễm toan, sự hiện diện của vi khuẩn trong các tế bào bạch cầu máu ngoại biên, tốc độ lắng máu không tăng, protein C phản ứng (CRP) không cao, tác nhân gây bệnh thuộc týp C, dịch não tủy không biến đổi hoặc ít biến đổi, hôn mê.

Týp C cũng là týp gây nên tỷ lệ tử vong cao nhất đồng thời cũng là nhóm gây nên biết chứng hoại tử chi thường gặp nhất.

Tuy nhiên nếu được điều trị thoát sốc thì sau khi khỏi bệnh, trẻ rất ít bị biến chứng lâu dài.

4. Escherichia coli

Là một trực khuẩn gram âm điển hình, cư trú trong phần thấp của hệ tiêu hóa các động vật máu nóng như chim và động vật có vú. E. coli thường gây viêm màng não mủ ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ, ít gặp ở trẻ lớn và người lớn. Viêm màng não mủ do E. coli ở trẻ sơ sinh là một một bệnh lý nặng vì thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết.

 5.Listeria monocytogen

Listeria monocytogen là một trực khuẩn Gram dương sống ký sinh nội bào. Trực khuẩn này tương đối đề kháng với các thay đổi của môi trường. L. monocytogen cũng hiện diện nhiều trong đất và nước do đó có khả năng gây nhiễm bẩn thực phẩm và gây ngộ độc. Thịt, sữa và các thực phẩm tươi sống khác thường mang vi khuẩn này. Những bệnh nhân suy giảm miễn dịch như người già, trẻ sơ sinh, bệnh nhân điều trị thuốc ức chế miễn dịch, AIDS thường có nguy cơ bị bệnh. Viêm màng não mủ sơ sinh do tác nhân này thường nằm trong bối cảnh nhiễm trùng huyết nặng. Các dấu hiệu nghi ngờ trên lâm sàng là: mẹ thường có sốt, sinh non không rõ nguyên nhân, nhau thai có tổn thương hạt...

Tác nhân này đề kháng tự nhiên với các kháng sinh cephalosporine do đó kháng sinh này không bao giờ được dùng đơn độc trong điều trị nhiễm trùng sơ sinh (bao gồm cả viêm màng não mủ) khi chưa phát hiện được vi khuẩn.

II/Sinh lý bệnh

Viêm màng não mủ chủ yếu do vi khuẩn gây bệnh từ một ổ nhiễm nhiễm trùng ở xa màng não đi theo đường máu đến. Trước khi viêm màng não thường có vãng khuẩn huyết. Vị trí xuất phát thường gặp nhất là từ nhiễm trùng đường hô hấp. Vi khuẩn có thể ngay sau khi định cư ở đây sẽ xâm nhập vào máu để vào màng não. Tuy nhiên cũng có một số người, tình trạng mang trùng này tồn tại lâu hơn đến một lúc nào đó, khi có điều kiện thuận lợi như suy giảm miễn dịch toàn bộ hoặc cục bộ thì vi khuẩn mới đi xuyên qua niêm mạc để vào máu. Tình trạng nhiễm siêu vi (nhiễm virus) trước đó hoặc đồng thời với vi khuẩn sẽ tạo điều kiện để vi khuẩn gây bệnh dễ dàng hơn.

Não mô cầu(N. meningitidis) và Hemophilus influenzae týp b thường bám vào các thụ thể (receptor) của các tế bào biểu bì niêm mạc đường hô hấp bằng một cấu trúc lông bám dính gọi là pili. Sau khi bám vào tế bào, vi khuẩn phá vỡ các tế bào và vượt qua hàng rào bảo vệ để đi vào tuần hoàn. N. meningitidis còn có thể được đưa vào bên trong nhờ các túi thực bào khi tế bào niêm mạc bắt giữ chúng. Sự tồn tại của vi khuẩn trong dòng máu mà không bị tiêu diệt bởi các tế bào miễn dịch của cơ thể là nhờ chúng có một lớp vỏ dày có tác dụng chống lại sự thực bào nhờ opsonin hóa. Lớp vỏ vi khuẩn này có liên quan đến độc lực của vi khuẩn. Sự khuyếm khuyết trong cơ chế phòng vệ của vật chủ cũng là một trong những điều kiện thuận lợi cho sự phát tán của vi khuẩn. Ở trẻ nhỏ và trẻ sơ sinh chưa được miễn dịch, khả năng phòng vệ của trẻ rất kém. Hoặc người già, người bị say giảm miễn dịch mắc phải như bệnh nhân AIDS cũng hay bị viêm màng não mủ và thường bị nặng hơn những đối tượng khác. Một số hội chứng suy giảm miễn dịch bẩm sinh như hội chứng Di George, khiếm khuyết chức năng bổ thể, bệnh nhân cắt lách hoặc không có lách bẩm sinh có thể bị những tác nhân gây bệnh hiếm gặp hơn như vi khuẩn thương hàn.

Vi khuẩn đi vào khoang dịch não tủy qua đám rối mạch mạcở não thất bên hoặc (2) xuyên qua màng não. Từ đó chúng lại theo dịch não tủy để đến tủy sống và khoang dưới nhện. Sự nhân lên của vi khuẩn tại đây rất nhanh vì trong dịch não tủy, nồng độ bổ thể cũng như kháng thể rất thấp không đủ để ức chế sự sinh sản của chúng. Các yếu tố hóa ứng động khởi phát một chuỗi các phản ứng viêm làm thu hút các bạch cầu đa nhân trung tính vào khoang dịch não tủy. Sự hiện diện của các lipopolysaccharide (chính là nội độc tốcủa vi khuẩn) ở vách tế bào vi khuẩn gram âm như N. meningitidis và Hemophilus influenzae týp b và các thành phần của vách tế bào vi khuẩn gram dương như teichoic acid, peptidoglycan của phế cầu tạo nên một phản ứng viêm rất mạnh mẽ. Phản ứng viêm này tạo ra tại chỗ các chất như yếu tố hoại tử khối u alpha (TNF alpha), interleukin - 1, prostagalandin E và các cytokine hoạt viêm. Hậu quả của phản ứng viêm này là sự xâm nhập bạch cầu đa nhân trung tính, tăng tính thấm mạch máu, thay đổi cấu trúc và chức năng hàng rào mạch máu - não, huyết khối tĩnh mạch. Sự sản xuất các ctokine hoạt viêm như trên vẫn được tiếp tục sau khi dịch não tủy đã sạch vi khuẩn và đây có thể là ngyeen nhân của các biến chứng mạn tính, di chứng của viêm màng não mủ.

Viêm màng não mủ đôi khi có thể là do sự xâm nhập của vi khuẩn từ các ổ nhiễm trùng lân cận như viêm xoang mũi, viêm tai giữa, viêm xương chủm, viêm mô tế bào hốc mắt hoặc viêm xương - tủy xương các xuơng sọ não hoặc xương cột sống. Vi khuẩn cũng có thể xâm nhập trực tiếp vào khoang dich não tủy trong trường hợp chấn thương sọ não hở, thoát vị màng não tủy. Hiếm hơn, viêm màng não mủ còn có thể gặp trong viêm nội tâm mạc nhiểm khuẩn, viêm tắc tĩnh mạch, trong bỏng nặng, đặt catheter lâu ngày, truyền dịch bị nhiễm bẩn.

III/Triệu chứng

1. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ

Các triệu chứng không điển hình và thường biểu hiện một tình trạng bệnh lý toàn thân nặng. các dấu hiệu bao gồm:

•        Bú kém

•        Suy kiệt

•        Tăng kích thích

•        Cơn ngưng thở

•        Quấy khóc, không yên tĩnh

•        Sốt hoặc hạ thân nhiệt

•        Vô cảm, thờ ơ ngoại cảnh

•        Co giật

•        Vàng da

•        Thóp phồng

•        Da xanh tái

•        Biểu hiện sốc

•        Giảm trương lực cơ

•        Khóc thét

•        Hạ đường huyết

•        Nhiễm toan chuyển hóa khó điều trị

2. Ở trẻ lớn hơn

Biểu hiện bệnh ở nhóm tuổi này tương đối điển hình hơn với các dấu hiệu như sau:

•        Sốt

•        Dấu nhiễm trùng, nhiễm độc

•        Cứng cổ

•        Tư thế ưỡn người

•        Thóp phồng (nếu thóp chưa đóng kín)

•        Co giật

•        Sợ ánh sáng

•        Nhức đầu

•        Suy giảm ý thức

•        Tăng kích thích

•        Mệt mỏi suy nhược

•        Chán ăn

•        Buồn nôn và nôn vọt

•        Hôn mê

IV/Chẩn đoán

Việc phát hiện sớm và chẩn đoán kịp thời có ý nghĩa rất quan trọng trong điều trị nhằm hạn chế tử vong và dị chứng cho trẻ. Khi có các dấu hiệu nghi ngờ kể trên, thầy thuốc sẽ thực hiện các xét nghiệm xác định chẩn đoán như công thức máu, CRP, điện giải đồ, đường máu, cấy máu và quan trọng nhất là chọc dich não tủy để xét nghiệm sinh hóa và vi sinh.

Chọc dịch não tủy là thủ thuật quyết định chẩn đoán. Chọc dich não tủy sẽ được thực hiện bởi các thầy thuốc. Đây là một thủ thuật vô trùng và xâm nhập. Vị trí chọc dịch não tủy hay sử dụng nhất trên lâm sàng là vùng cột sống thắt lưng ngang mức L4. Dụng cụ là một cây kim chuyên dụng, sắc và có nòng. Kim được đưa vào khoang dịch não tủy để lấy dịch não tủy. Dịch não tủy sẽ được đánh giá bằng mắt thường và xét nghiệm hóa sinh cũng như vi sinh.

1.       Bằng mắt thường có thể đánh giá sơ bộ tính chất vật lý của dịch não tủy. Thông thường dịch não tủy trong như nước suối. Khi bị viêm màng não mủ thì tùy theo giai đoạn mà màu sắc thay đổi khác nhau từ màu ám khói, đục như nước dừa, đục như nước vo gạo đến mủ rõ ràng. Việc đánh giá này cũng rất quan trọng để quyết định điều trị kháng sinh sớm trước khi có kết quả xét nghiệm chắc chắn.

2.       Xét nghiệm hóa sinh thường sẽ đo nồng độ glucose, protein, lactate, clo, CRP... Nồng độ glucose trong dich não tủy thường bằng từ 1/2 đến 2/3 nồng độ glucose máu lấy đồng thời với lúc chọc dịch não tủy trong điều kiện bệnh nhân chưa được truyền đường trước đó. Nếu nồng độ glucose dịc não tủy thấp hơn 1/2 nồng độ đường máu lấy đồng thời được gọi là hạ. Đôi khi nồng độ glucose trong dịch não tủy giảm chỉ còn dạng vết hoặc không định lượng đuợc. Protein trong dịch não tủy thường thấp hơn 0,25 g/L. Trong trường hợp viêm màng não mủ thì lượng protein tăng cao, đôi khi rất cao đến 5 hoặc 10 g/L.

3.       Xét nghiệm vi sinh dịch não tủy nhằm đánh giá lượng tế bào bạch cầu và sự hiện diện của vi khuẩn trong dịch não tủy. Thường dịch não tủy chỉ chứa 3 - 5 tế bào trong một milimét khối và đa phần là tế bào lympho. Trong viêm màng não mủ, tế bào tăng cao vài trăm đến vài nghìn, đôi khi trên chục nghìn, đa phần là tế bào đa nhân trung tính và các tế bào này ở dạng thoái hóa mủ. Xét nghiệm tìm vi trùng thực hiện nhanh bằng nhuộm Gram và soi kính hiển vi. Xét ngiệm này cho thấy có sự hiện diện của vi khuẩn hay không, hình thái như thế nào và cách bắt màu thuốc nhuộm. Cũng có thể dùng các kháng thể để phát hiện các kháng nguyên hòa tan trong dich não tủy. Dịch não tủy cũng được đem cấy để định danh vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. Các phòng xét nghiệm tiên tiến có thẻ làm thêm các xét nghiệm tìm virus như virus viêm não Nhật Bản B, enterovirus, herpes virus, parvovirus... nếu nghi ngờ viêm não do virus.

 V/Viêm màng não mủ mất đầu

Viêm màng não mủ mất đầu là một thuật ngữ thường hay sử dụng trên lâm sàng bắt nguồn từ thuật ngữ méningite décapitée trong tiếng Pháp, trong tiếng Anh thuật ngữ này là partially treated bacterial (purulent) meningitis. Đây là trường hợp bệnh nhân bị viêm màng não mủ nhưng không được chẩn đoán đúng và đã được điều trị kháng sinh. Kháng sinh này không đủ mạnh để điều trị triệt để viêm màng não mủ nhưng cũng có khả năng làm thay đổi tính chất của dịch não tủy, làm cho dịch não tủy biến đổi không còn đặc hiệu gây khó khăn trong chẩn đoán phân biệt giữa viêm màng não mủ với các tình trạng viêm nhiễm thần kinh trung ương không do vi khuẩn khác.

 VI/ Điều trị

Điều trị viêm màng não mủ cần tiến hành sớm, theo dõi chặt chẽ để thay đổi điều trị thích hợp và xử trí nhanh chóng các biến chứng. Điều trị gồm có hai phần chính: điều tri đặc hiệu và điều trị nâng đỡ

1.       Điều trị đặc hiệu là điều trị bằng kháng sinh nhằm tiêu diệt vi khuẩn gây bệnh. Điều trị này thường tiến hành ngay sau khi chọc dịch não tủy nếu nghi ngờ viêm nàng não mủ. Đôi khi tình trạng bệnh nhân chưa cho phép chọc dịnh não tủy thì việc điều trị bằng kháng sinh vẫn có thể tiến hành. Kháng sinh ban đầu khi chưa có xét nghiệm kháng sinh đồ thường được chọn dựa vào tần suất gây bệnh của các loại vi khuẩn, khả năng thấm qua hàng rào mạch máu - não, ít gây các tác dụng không mong muốn (hay tác dụng phụ). Kháng sinh ban đầu cho trẻ lớn thường chọn là một cephalosporin thế hệ thứ ba như Cefotaxime (Claforan) với liều từ 200-300 mg/Kg/ngày tiêm vào tĩnh mạch chia 3 đến 4 lần, hay một ceftriaxon (như Rocephine, Megion) liều 100-150 mg/Kg/ngày tiêm vào tĩnh mạch chia hai lần. Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ không bao giờ được dùng cephalosporin thế hệ thứ ba đơn độc mà thường kết hợp thêm ampicillin và/hoặc gentamycin. Sau khi có kết quả kháng sinh đồ thì điều trị theo kháng sinh đồ. Điều trị thường kéo dài từ 10 ngày đến 3 tuần tùy theo loại vi khuẩn.

2.       Điều trị nâng đỡ, hay còn gọi điều trị hỗ trợ, cũng đóng vai trò cực kỳ quan trọng trong thành công của điều trị. Điều trị này bao gồm bảo đảm thông khí và cung cấp đủ ô xy cũng như thải khí carbonic, hạ sốt, chống phù não, kiểm soát co giật, cân bằng nước-điện giải, phát hiện hội chứng tăng tiết ADH bất thường, đảm bảo dinh dưỡng, chống vảy mục, vật lý trị liệu...

VII/ Biến chứng

•        Tử vong: mặc dù có nhiều tiến bộ trong hồi sức thần kinh, tỷ lệ tử vong của viêm màng não còn rất cao, có nơi đến 30%. Bệnh nhân tử vong vì tổn thương não nặng nề, đặc biệt là tổn thương đến các vùng sinh tồn ở thân não, vì sốc nhiễm trùng huyết, vì rối loạn nước-điện giải, vì suy kiệt...

•        Bại não

•        Não úng thủy

•        Động kinh

•        Chậm phát triển tinh thần vận động

•        Điếc tiếp nhận

•        Mù vỏ não

VIII/ Phòng bệnh

1.       Phát hiện và điều trị sớm các nhiễm trùng tai - mũi - họng, hô hấp.

2.       Chăm sóc răng miệng, điều trị các bệnh nha khoa.

3.       Tiêm chủng: Hiện nay trên thị trường có vaccine phòng Hemophilus influenze và phế cầu. Tuy nhiên, trong điều kiện Việt Nam thì vaccine phòng Hemophilus influenzae là giải pháp thích hợp và hiệu quả hơn.

4.       Cải thiện môi trường sống, giũ gìn vệ sinh cá nhân

Sởi

(tiếng Anh: measles hay rubeola)

      là bệnh có tầm quan trọng đặc biệt trong nhi khoa. Trước đây bệnh xảy ra rất thường xuyên và có tỷ lệ lây nhiễm cũng như tử vong rất cao nhưng hiện nay không còn phổ biến nhờ vào chương trình tiêm chủng mở rộng. Sởi là một bệnh nhiễm virus cấp tính đặc trưng ở giai đoạn cuối bằng ban dạng dát-sẩn xuất hiện tuần tự từ cổ, mặt, ngực, thân, chân tay kèm theo sốt cao.

I/ Nguyên nhân gây bệnh

         Nguyên nhân gây bệnh là virus sởi. Đây là một loại virus ARN thuộc chi Morbilivirus nằm trong họ Paramyxoviridae. Hiện nay người ta chỉ phát hiện một týp huyết thanh virus sởi. Trong giai đoạn tiền triệu và một thời gian ngắn sau khi phát ban, virus sởi có thể được tìm thấy trong dịch tiết mũi hầu, máu và nước tiểu. Virus có thể hoạt động sau khi để 34 giờ ở nhiệt độ phòng.

II/ Dịch tễ

        Sởi có thể gây dịch khắp nơi trên thế giới. Trong quá khứ, các vụ dịch thường xảy ra cứ mỗi 2 đến 4 năm vào mùa xuân ở các thành phố lớn, khi mà số lượng một nhóm trẻ không có miễn dịch với sởi đủ lớn. Sởi ít khi biểu hiện thầm lặng. Trước khi có vaccine sởi, lứa tuổi mắc bệnh thường gặp nhất là 5 đến 10 tuổi. Những người sinh trước năm 1957 được coi như có miễn dịch tự nhiên với sởi vì lúc đó sởi lưu hành rất phổ biến.

         Hiện nay bệnh thường gặp ở trẻ ở độ tuổi trước khi đi học không được tiêm chủng ngừa sởi. Ở Việt Nam, sởi vẫn còn là một bệnh tương đối thường gặp mặc dù tỷ lệ mắc đã giảm rõ rệt so với trước khi có chương trình tiêm chủng mở rộng.

Lây truyền

       Sởi là một bệnh cực kỳ dễ lây lan: trong gia đình nếu có một người bị bệnh thì có đến 90% những người chưa có miễn dịch sẽ bị nhiễm bệnh. Người bệnh phát tán virus mạnh nhất là vào giai đoạn tiền triệu (giai đoạn xuất tiết) thông qua các hạt nhỏ bắn ra khi ho, khi nói chuyện hoặc khi tiếp xúc. Điều đáng nói ở đây là giai đoạn lây lan mạnh này xuất hiện vào lúc khi bệnh chưa được chẩn đoán, do đó, dĩ nhiên cũng không có biện pháp phòng ngừa. Trẻ sơ sinh được mẹ truyền các kháng thể miễn dịch thông qua nhau thai. Lượng kháng thể có thể tồn tại từ 4 đến 6 tháng, do vậy trẻ ít khi mắc bệnh trong giai đoạn này. Tuy vậy, một số bằng chứng cho thấy kháng thể từ mẹ có thể bảo vệ trẻ đến tháng thứ 9 sau khi sinh. Đây là lý do tiêm chủng ngừa sởi thường được thực hiện trước 12 tháng (xin xem phần sau).

III/ Bệnh sinh

         Những tổn thương đặc trưng của sởi xuất hiện ở da, niêm mạc mũi hầu, phế quản, niêm mạc đường tiêu hóa và kết mạc mắt. Tại đây xuất hiện các dịch xuất tiết thanh mạc và sự tăng sinh của các tế bào đơn nhân và một số tế bào đa nhân quanh mao mạch. Các tổ chức bạch huyết cũng tăng sinh thường gặp nhất là ở ruột thừa, nơi có thể tìm thấy các tế bào khổng lồ đa nhân (tế bào khổng lồ hệ võng nội mô Warthin - Finkeldey). Biểu hiện ở da là những tổn thương các tuyến đưới da và lỗ chân lông. Hạt Koplik cũng chứa các chất xuất tiết thanh dịch và sự tăng sinh các tế bào nội mô tương tự như ở da. Viêm phổi kẽ là do các tế bào khổng lồ Hecht. Viêm phổi cũng do bội nhiễm vi khuẩn. Trong một số trường hợp viêm não, quá trình thoái hóa myeline có thể xảy ra quanh khoảng mạch trong não và tủy sống Trong viêm não toàn bộ xơ hóa bán cấp (SSPE: Subacute Sclerosing PanEncephalitis) hay còn gọi viêm não chậm, sự hiện diện của virus trong các hạt vùi nội bào tương và trong nhân gây nên sự thái hóa từ từ và tiến triển của vỏ não (chất xám) và chất trắng.

III/ Biểu hiện lâm sàng

Sởi biểu hiện trên lâm sàng qua ba giai đoạn:

1.       Giai đoạn ủ bệnh.

2.       Giai đoạn tiền triệu với dấu hiệu nội ban (còn gọi là hạt Koplik).

3.       Giai đoạn cuối với ban dát - sẩn và sốt cao.

1. Giai đoạn ủ bệnh

       Thời kỳ ủ bệnh thường kéo dài từ 10 đến 12 ngày là thời gian từ khi trẻ bị nhiễm virus gây bệnh đến khi xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên của giai đoạn tiền triệu. Trong giai đoạn này trẻ không biểu hiện triệu chứng gì của bệnh.

2. Giai đoạn tiền triệu

            Giai đoạn tiền triệu thường kéo dài 3 đến 5 ngày được đặc trưng bởi sốt mức độ nhẹ đến vừa, ho khan, chảy mũi nước, viêm kết mạc mắt. Những triệu chứng này hầu như luôn luôn xảy ra trước khi nội ban xuất hiện. Nội ban hay hạt Koplik là dấu hiệu chỉ điểm của bệnh. Nội ban xuất hiện ở khẩu cái cứng hoặc khẩu cái mềm (vòm họng). Hạt Koplik là những hạt nhỏ bằng hạt cát, màu trắng ngà, xung quanh có viền đỏ. Hạt thường xuất hiện và biến mất nhanh trong vòng 12 đến 24 giờ. Kết mạc mắt có thể bị viêm đỏ và có dấu hiệu sợ ánh sáng. Người bệnh thường có ho khan tức ho không có đàm. Đôi khi giai đoạn tiền triệu biểu hiện bằng những triệu chứng nặng nề như sốt cao, co giật hoặc thậm chí viêm phổi.

3. Giai đoạn phát ban

          Đây là giai đoạn điển hình nhất của bệnh với triệu chứng phát ban tuần tự trên da. Ban thường xuất hiện đầu tiên ở vùng chân tóc phía sau tai, sau đó xuất hiện ở mặt và lan dần xuống phía dưới trong vòng 24 đến 48 giờ. Ban sởi là những ban dạng dát-sẩn hơi nổi lên trên bề mặt da, sờ mịn như nhung và không đau, không hoặc ít ngứa, không sinh mủ. Trong trường hợp nhẹ, ban thường đứng gần nhau nhưng riêng rẽ. Trong trường hợp nặng, ban có xu hướng hợp với nhau làm thành những ban lớn hơn, thậm chí từng mảng xuất huyết (sởi đen). Trong thể đặc biệt nặng, ban có thể có dấu hiệu xuất huyết. Khi ban lan đến chân thì sốt cũng đột ngột giảm đi nếu không có biến chứng. Sau đó ban cũng nhạt dần và mất đi đúng theo tuần tự nó đã xuất hiện, nghĩa là cũng từ trên xuống dưới. Sau khi ban mất đi, trên da còn lại những dấu màu sậm lốm đốm như vằn da báo.

Sởi không điển hình

        Một số trường hợp bênh sởi biểu hiện không giống như miêu tả ở trên như trong trường hợp bệnh nhân bị suy giảm miễn dịch, ban có thể không điển hình. Các bệnh này thường là bệnh nhân AIDS, hội chứng thận hư, điều trị thuốc ức chế miễn dịch...

IV/ Chẩn đoán

1.       Chẩn đoán chủ yếu dựa vào yếu tố dịch tễ (tiếp xúc nguồn lây) và biểu hiện lâm sàng với những dấu hiệu và triệu chứng miêu tả ở trên. trong đó việc phát hiện nội ban bà ngoại ban tuần tự có ý nghĩa quyết định. Xét nghiệm cận lâm sàng chỉ có ý nghĩa nghiên cứu hơn là phục vụ cho công tác điều trị.

2.       Trong giai đoạn tiền triệu, có thể phát hiện các tế bào khổng ồ đa nhân từ bệnh phẩm ngoáy mũi họng.

3.       Công thức máu có thể cho thấy giảm tế bào đa nhân trung tính và tăng tương đối tế bào lympho. Khi bội nhiễm vi khuẩn gây viêm tai giữa hay viêm phổi thì tế bào đa nhân trung tính có thể tăng cao. Đây cũng là dấu hiệu có ích trong phát hiện biến chứng bội nhiễm.

4.       Dịch não tủy chỉ thực hiện khi trẻ có biểu hiện tổn thương thần kinh. Trong trường hợp này, protein tăng cao, tế bào ít tăng và chủ yếu là các tế bào lympho, glucose dịch não tủy bình thường.

5.       Kháng thể có thể phát hiện được khi xuất hiện ban trên lâm sàng. Kháng thể IgM chio biết tình trạng nhiễm trùng cấp tính. Kháng thể IgG cho biết bệnh nhân đã được miễn dịch do tiêm chủng hay mắc bệnh trước đó. IgG cũng là kháng thể duy nhất mẹ truyền cho con qua nhau thai và có tác dụng bảo vệ trẻ trong khảng 4 đén 6 tháng đầu đời.

6.       Phân lập virus bằng cách cấy trên tế bào phôi người hoặc tế bào thận khỉ. Những thay đổi bệnh lý tế bào thường xảy ra trong khoảng 5-10 ngày với sự xuất hiện các tế bào khổng lồ đa nhân cùng với các hạt vùi trong nhân tế bào.

Chẩn đoán phân biệt

Cần chẩn đoán phân biệt với:

1.       Sởi Đức (rubella): Ban ít hơn sởi, sốt cũng nhẹ nhàng hơn.

2.       Đào ban ấu nhi (roseola infantum) do HHV 6: thường gặp ở trẻ nhũ nhi. Ban có hình dạng giống ban sởi nhưng thường xuất hiện khi sốt giảm đột ngột và thường xuất hiện đầu tiên ở bụng. Kết mạc mắt không viêm còn trong sởi kết mạc viêm đỏ gây nên biểu hiện mắt kèm nhèm trên lâm sàng.

3.       Nhiễm virus như echovirus, Coxackievirus và adenovirus: ban cũng không đặc trưng như ban sởi.

4.       Tăng bạch cầu đơn nhân nhiễm trùng do Epstein Barr virus: ban ít hơn nhưng cũng có thể xuất hiện dày lên khi dùng thuốc ampicilline. Bệnh thường kèm theo viêm họng đôi khi có mủ, sưng hạch cổ, gan lách to...

5.       Toxopalasmosis.

6.       Nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu: bệnh thường nặng nề với bối cảnh sốc trụy mạch, ban lan nhanh và không theo tuần tự, ban thường có hình sao, xuất huyết màu tím thẫm (tử ban).

7.       Sốt tinh hồng nhiệt.

8.       Các bệnh do rickettsia.

9.       Bệnh Kawasaki.

10.     Nổi ban do dị ứng thuốc: tiền sử dùng thuốc.

11.     Các bệnh huyết thanh.

V/ Điều trị

     Tài liệu này chỉ mang tính tham khảo không có tính pháp lý và không thể thay thế điều trị của các bác sĩ chuyên khoa nhi. Điều trị bệnh sởi cần thực hiện ở bệnh viện nhằm mục đích cách ly và phát hiện kịp thời các biến chứng. Giống như trong đa phần các bệnh do virus, hiện tại chưa có điều trị đặc hiệu chống virus sởi mà chỉ có điều trị hỗ trợ.

1.       Điều trị hỗ trợ gồm hạ sốt bằng Paracetamol, Ibuprofen; nghỉ ngơi tại giường, bù phụ nước-điện giải, phát hiện biến chứng kịp thời.

2.       Điều trị kháng sinh khi có bằng chứng bội nhiễm vi khuẩn.

3.       Các thuốc kháng virus hiện nay không có tác dụng.

[Vitamin A

     Tình trạng thiếu vitamin A gặp ở 90% bệnh nhi mắc sởi ở châu Phi và gặp ở 22-72% bênh nhi mắc sởi ở Mỹ. Có mối tương quan nghịch giữa nồng độ Vitamin A trong máu với mức độ nặng của sởi. Điều trị bằng Vitamin A đường uống chứng tỏ làm giảm tỷ lệ tử vong cũng như biến chứng ở trẻ em mắc sởi tại các nước đang phát triển. Liều khuyến cáo là 100 000 đơn vị quốc tế cho trẻ 6 tháng đến 1 tuổi; 200 000 đơn vị cho trẻ trên 1 tuổi và dùng liều duy nhất. Trẻ suy dinh dưỡng và trẻ có dấu hiệu ở mắt do thiếu vitamin A nên thêm một liều vào ngày hôm sau và một liều thứ ba 4 tuần sau đó.

VI/Biến chứng

     Các biến chứng thường gặp của sởi là viêm tai giữa, viêm phổi tiêu chảy, viêm não. Chính các biến chứng này làm kéo dài thời gian bệnh, ảnh hưởng đến dinh dưỡng của trẻ. Hậu quả là suy dinh dưỡng. Suy dinh dưỡng, đến lượt nó, lại là tiền đề cho các bệnh nhiễm trùng phát sinh. Đây là vòng lẩn quẩn bệnh lý thường gặp.

1.       Viêm phổi kẽ gây ra do chính bản thân virus sởi (viêm phổi tế bào khổng lồ). Viêm phổi do sởi ở bệnh nhân AIDS thường gây tử vong và hiếm khi có ban điển hình. Thường gặp hơn là bội nhiễm vi khuẩn gây nên viêm phổi. Các vi khuẩn thường gặp là phế cầu, liên cầu nhóm A, tụ cầu và Hemophilus Influenzae týp b.

2.       Viêm tai giữa là biến chứng luôn luôn phải nghĩ đến ở trẻ mắc sởi. Nguyên nhân gây bệnh cũng tương tự như trong viêm phổi. Nếu không phát hiện kịp thời, viêm tai giữa có thể gây thủng màng nhĩ ảnh hưởng đến thính lực. Đôi khi viêm tai giữa cấp không được điều trị đúng có thể đưa đến viêm tai giữa mạn tính với biến chứng nguy hiểm là viêm tai xương chủm và áp xe não.

3.       Tiêu chảy cũng là biến chứng thường gặp sau sởi đặc biệt ở những trẻ suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A. Trẻ dễ bị mắc lỵ trực trùng và tiêu chảy kéo dài. Đôi khi do cơ địa suy kiệt, bệnh nhi dễ có nguy cơ nhiễm trùng huyết tiêu điểm từ ruột.

4.       Viêm loét giác mạc: đây là biến chứng kinh điển và đáng sợ. Trẻ suy dinh dưỡng và thiếu vitamin A là những đối tượng có nguy cơ cao nhất. Bệnh có thể diễn biến từ loét gây mờ giác mạc, hỏng toàn bộ giác mạc đến làm mủ trong nhãn cầu. Hậu quả là giảm thị lực đến mù vĩnh viễn toàn bộ. Biến chứng này hiện nay cũng đã giảm rõ nhờ điều kiện dinh dưỡng được cải thiện và nhờ vào chiến dịch bổ sung vitamin A cho cộng đồng.

5.       Sởi làm suy giảm chức năng miễn dịch của cơ thể nên có thể tạo điều kiện cho thể lao tiềm ẩn tái bùng phát mạnh mẽ.

6.       Viêm cơ tim cũng có thể xảy ra nhưng hiếm gặp hơn.

7.       Viêm não ước tính khoảng 1-2/1000 trường hợp mắc sởi. Không có mối tương quan giữa mức độ nặng của bệnh sởi với khả năng xuất hiện viêm não. Cũng không có tương quan giữa triệu chứng khởi đầu của viêm não với tiên lượng của nó. Có hai thể viêm não do sởi. Một thể là do phản ứng miễn dịch thông qua sự hình thành phức hợp kháng nguyên-kháng thể. Một thể khác là do sự hiện diện của virus sởi tồn tại trong tế bào thần kinh gây nên viêm não chậm có thể xuất hiện 5 năm thậm chí 15 năm sau khi mắc sởi.

8.       Các biến chứng thần kinh khác là hội chứng Guillain-Barrée, liệt nửa người, huyết khối tĩnh mạch não... thường ít gặp.

VII/ Tiên lượng

         Tiên lượng có thể thay đổi tùy theo thể trạng của trẻ, phát hiện và điều trị kịp thời hay không, sự xuất hiện các biến chứng...Tử vong có thể xảy ra do viêm phổi, viêm não. Trong lich sử ví dụ vụ dịch ở đảo Faroe năm 1846, tỷ lệ tử vong là 25%. Ở Mỹ, tỷ lệ tử vong ước tính 1 -2/1000 trường hợp. Ở các nước đang phát triển, nơi mà tình trạng suy dinh dưỡng còn cao và hệ thống y tế còn nhiều khiếm khuyết thì tử lệ tử vong chắc chắn cao hơn, biến chứng cũng cao hơn.

VIII/Phòng bệnh

       Khi phát hiện trẻ có tiếp xúc với nguồn lây bệnh nên cách ly trẻ ở bệnh viện từ ngày thứ 7 sau khi tiếp xúc đến ngày thứ 5 sau khi xuất hiện ban sởi bởi giai đoạn này là giai đoạn lây lan mạnh.

1. Vaccine

1.       Hiện nay các nuớc tiên tiến thường tiêm ngừa sởi bằng vaccine tam liên sởi-quai bi-rubella (sởi Đức). Mũi tiêm đầu tiên thực hiện lúc trẻ được 12 đến 15 tháng tuổi. Mũi tiêm nhắc lại có thể thực hiện lúc trẻ được 4-6 tuổi tuy nhiên cũng có thể tiêm nhắc vào bất cứ lúc nào sau mũi thứ nhất 4 tuần. Trẻ không được tiêm nhắc mũi thứ hai nên được tiêm vào lúc 10 đến 12 tuổi.

2.       Ở các nước có tỷ lệ lưu hành sởi khá cao thì có thể tiêm mũi đầu tiên ngay lúc trẻ được 6 tháng tuổi. Chương trình tiêm chủng mở rộng tại Việt Nam thực hiện mũi tiêm sởi lúc trẻ 9 tháng tuổi. Mũi tiêm này chỉ chứa vaccine sởi. Tại các thành phố lớn hiện có vaccine tam liên như trên nhưng không miễn phí. Các gia đình có điều kiện nên tiêm loại vaccine này.

3.       Vì vaccine sởi là loại vaccine sống giảm độc lực nên không được khuyến cáo ở phụ nữ có thai, trẻ suy giảm miễn dịch tiên phát, trẻ bị bệnh lao không được điều trị, bệnh nhân ung thư, bệnh nhân ghép tạng, bệnh nhân đang điều trị thuốc ức chế miễn dịch hoặc trẻ bị bệnh AIDS giai đoạn nặng.

2. Phòng ngừa sau phơi nhiễm

         Trong vòng 6 ngày từ khi tiếp xúc nguồn lây, việc sử dụng globuline miễn dịch có thể phòng ngừa bệnh hoặc làm giảm mức độ nặng của sởi. Đây là phương thức phòng ngừa đắt tiền và cũng không phổ biến ở Việt Nam. Ngay cả tại các nước phát triển thì cũng chỉ một số đối tượng được khuyến cáo sử dụng phương pháp này. Đó là phụ nữ có thai chưa được miễn dịch với sởi, trẻ nhỏ hơn 6 tháng tuổi sinh ra từ mẹ không có miễn dịch chống sởi... Do vậy biện pháp đơn giản và hữu hiệu nhất vẫn là tiêm chủng ngừa bệnh theo chương trình quốc gia.

Bệnh bạch hầu

(tiếng Anh: diphtheria)

       là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây nên do ngoại độc tố của vi khuẩn bạch hầu, tên khoa học là Corynebacterium diphtheriae. Bạch hầu trong tiếng Anh diphtheria có nguồn gốc từ tiếng Hy Lạp là diphtherà có nghĩa là "miếng da động vật" do bệnh thường đặc trưng bằng một lớp màng giả (pseudomembrane) trong họng hầu hay trong mũi, trên da.

I/Lịch sử

       Bệnh được Hippocrates miêu tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 5 trước Công Nguyên. Một số tài liệu cũng gợi ý đến sự hoành hành của bệnh bạch hầu ở Syria và Ai Cập cổ đại.

       Aetius đã miêu tả các vụ dịch vào thế kỷ thứ 6 sau Công Nguyên.

         Vào thế kỷ 17 có rất nhiều vụ dịch gây chết người hàng loạt đã tàn phá châu Âu. Ở Tây Ban Nha bệnh được biết dưới tên gọi "El garatillo" (kẻ treo cổ) còn ở Ý và Silicy bạch hầu có tên là "bệnh cổ họng".

         Vào thế kỷ 18 bệnh bạch hầu an rộng đến các thuộc địa ở châu Mỹ và gây nên vụ dịch vào khoảng năm 1735. Vào thời điểm đó thường chỉ trong vòng vài tuần thì cả gia đình có người mắc bệnh đều lần lượt tử vong toàn bộ.

        Klebs lần đầu tiên vào năm 1883 quan sát được vi khuẩn bạch hầu ở màng giả bạch hầu.

          Một năm sau đó, 1884, Löffler dựa vào những suy đoán của Robert Koch đã nuôi cấy được vi khuẩn bạch hầu này do đó tác nhân này còn có tên là trực khuẩn Löffler. Cũng ngay trong năm này, chính Löffler đã đưa ra kết luận là vi khuẩn có khả năng sản xuất ra một loại độc tố hòa tan.

        Năm 1888, Roux và Yersin miêu tả sự hiện diện của độc tố bạch hầu trong dung dịch nuôi cấy vi khuẩn. Khi dùng dung dịch sau khi đã loại bỏ vi khuẩn này đem tiêm cho các động vật thì nghiệm, hai ông đã quan sát được các biểu hiện toàn thân đặc trưng của bệnh bạch hầu.

         Hai năm sau đó, von Bering và Kitasato đã thành công trong việc gây miễn dịch ở chuột lang (guinea pig) bằng cách tiêm độc tố đã làm giảm độc lực thông qua xử lý nhiệt và hai nhà khoa học này cũng đã phát hiện rằng khi dùng huyết thanh của con vật được gây miễn dịch tiêm cho động vật thí nghiệm khác thì có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh. Dạng độc tố được biến đổi này thích hợp cho việc gây miễn dịch ở động vật nhưng lại gây nên các phản ứng tại chỗ khá nặng khi tiêm cho người do đó nó không được dùng để tạo miễn dịch ở người.

        Năm 1909, Theobald Smith ở Hoa kỳ đã chứng minh rằng độc tố (toxin) bị trung hòa bởi kháng độc tố (antitoxin) tạo nên phức hợp Độc tố-Kháng độc tố (Toxin-Anti-Toxin complex, TAT) vẫn giữ nguyên tính sinh miễn dịch nhưng lại không gây nên các phản ứng tại chỗ như độc tố biến đổi của von Bering và Katasato.

         Vào năm 1910 TAT được dùng làm vaccine phòng ngừa bệnh bạch hầu. Tuy nhiên TAT có hai đặc tính không mong muốn nên không thể là một loại vaccine lý tưởng được. Thứ nhất, độc tố được dùng có độc tính rất cao nếu không được trung hòa hết bởi kháng độc tố (lượng tồn dư sẽ còn trong TAT) thì sẽ gây nên tình trạng nhiễm độc tố nặng đưa đến tử vong. Thứ hai, hỗn hợp TAT này là huyết thanh ngựa cho nên có thể gây mẫn cảm ở một số người.

        Năm 1913, Schick miêu tả một phương pháp thử phản ứng trên da (skin test) nhằm phát hiện đáp ứng miễn dịch của người đối với bệnh bạch hầu. Độc tố bạch hầu có khả năng gây nên một phản ứng viêm khi tiêm một lượng nhỏ trong da. Test Schick được thực hiện bằng cách tiêm một lượng rất nhỏ độc tố bạch hầu dưới da cẳng tay và quan sát đáp ứng sau 48 giờ. Test dương tính (có phản ứng viêm) chứng tỏ người này có khả năng mắc bệnh, nghĩa là không có miễn dịch với bạch hầu. Test âm tính (không có phản ứng viêm) chứng tỏ người này có miễn dịch với bạch hầu (kháng thể trong cơ thể đã trung hòa độc tố nên không xảy ra phản ứng).

         Năm 1929, Ramon miêu tả cách phương pháp biến đổi độc tố bạch hầu thành dạng không gây độc nhưng vẫn có khả năng gây miễn dịch bằng cách xử lý với formaldehyde. Sản phẩm này được gọi là giải độc tố (toxoid). Đây là một trong những loại vaccine bạch hầu an toàn nhất mọi thời đại.

Năm 1951, Freeman đưa ra một phát minh quan trọng rằng các chủng gây bệnh (có khả năng sản xuất độc tố) có tính ly giải (lysogenic) (nghĩa là chúng bị nhiễm một loại thực khuẩn bào), trong khi các chúng không ly giải thì không có độc lực. Sau đó người ta phát hiện rằng gene chịu trách nhiệm cho quá trình sản xuất độc tố nằm trên ADN [thực khuẩn bào] này.

Vào đầu những năm 1960, Pappenheimer cùng nhóm nghiên cứu tại Đại Học Harvard đã tiến hành các nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của độc tố bạch hầu. Các nhà khoa học này khảo sát tác động của độc tố bạch hầu lên các tế bào Hela và đi đến kết luận độc tố có khả năng ức chế quá trình tổng hợp protein thông qua cơ chế phong tỏa sự vận chuyển các amino acid của các ARN vận chuyển (tRNA) đến ribosome khi bào quan này tiến hành tổng hợp chuỗi polypeptide. Họ cũng phát hiện rằng tác động này của độc tố bạch hầu có thể bị phong tỏa nếu trước đó kháng độc tố bạch hầu được sử dụng.

Sau đó cơ chế chính xác về tác động của độc tố được xác lập và trở thành mô hình kinh điển của ngoại độc tố (exotoxin) vi khuẩn.

II/ Corynebacterium diphtheriae

Corynebacterium diphtheriae là một trực khuẩn gram dương ái khí, không di động. Vi khuẩn chỉ sản xuất được độc tố (tính sinh độc tố: toxigenicity) khi chính bản thân vi khuẩn này bị nhiễm một loại virus đặc biệt gọi là thực khuẩn bào (bacteriophage) có mang thông tin di truyền của độc tố (gọi là tox gene). Chỉ có những chủng vi khuẩn có khả năng sinh độc tố mới gây bệnh nặng.

Dưới kính hiển vi, vi khuẩn rất mảnh có dạng hình dùi trống, hình que và sắp xếp đặc trưng như hình hàng rào hay hình Hán tự

Vi khuẩn bạch hầu có ba type sinh học là gravis, intermedius và mitis theo thứ tự khả năng gây bệnh giảm dần. Cả ba type này đều có khả năng sinh độc tố nhưng thể bệnh nặng thường do type gravis (gravis: nặng).

III/ Dịch tễ

Tỉ lệ mắc bệnh rất cao và có thể gây thành dịch trước kỷ nguyên giải độc tố. Từ khi sản xuất được giả độc tố và việc thực hiện tiêm phòng theo chương trình tiêm chủng mở rộng (EPI: Expanded Programme of Immunisation) thì tỉ lệ này giảm xuống một cách ngoạn mục. Tuy nhiên bệnh không phải đã được loại bỏ hẳn. Thỉnh thoảng vẫn có những trường hợp bệnh rải rác được chẩn đoán. Chính vì có chương trình tiêm chủng mở rộng nên tỉ lệ bệnh giảm xuống nhưng những người không tiêm chủng sẽ không có cơ hội phát triển miễn dịch tự nhiên do đó khi mắc bệnh, bệnh thường nặng nề hơn.

Ổ chứa bệnh là người. Trong các vụ bùng phát trẻ em thường là những cá thể mang mầm bệnh thoáng qua.

Phương thức lây truyền chủ yếu là từ người sang người thông qua các hạt tiết cả đường hô hấp. Hiếm gặp hơn là phương thức lây trực tiếp từ tổn thương cảu bạch hầu da.

Khả năng lây nhiễm tùy thuộc vào sự hiện diện của vi khuẩn sống độc lực trong các chất tiết hô hấp hay trong các tổn thương bạch hầu. Thời gian lây truyền của một người mang vi khuẩn thường là trong khoảng 2 tuần và hiếm khi kéo dài đến 4 tuần nếu không được điều trị kháng sinh. Tuy nhiên những người mang vi khuẩn mạn tính (chronic carrier) có thể phát tán vi khuẩn trong 6 tháng. Điều trị kháng sinh nhanh chóng triệt tiêu khả năng truyền bệnh này.

IV/ Bệnh sinh

Vi khuẩn có thể xâm nhập vào hầu họng ở những cá thể nhạy cảm (không có miễn dịch chống bệnh bạch hầu). Tại đây tiết ra độc tố có khả năng ức chế quá trình tổng hợp của tế bào do đó làm chết tế bào và hình thành các màng giả tại chỗ. Từ đây độc tố bạch hầu có thể được hấp thu vào máu, theo tuần hoàn đi khắp cơ thể. Chính độc tố lưu hành này là nguyên nhân gây nên tổn thương ở các cơ quan xa khác như viêm cơ tim, viêm dây thần kinh, giảm tiểu cầu và protein niệu.

Độc tố bạch hầu là một ngoại độc tố cấu tạo bởi một chuỗi polypeptide chứa Domain A (Active: hoạt tính, hoạt động) và Domain B (Binding: gắn). Độc tố gắn với các thụ thể (receptor) đặc hiệu trên bề mặt tế bào (thụ thể này có tên HB-EGF receptor: heparin-binding epidermal growth factor) và được vận chuyển vào nội bào nhờ quá trình nhập bào (endocytossis) qua trung gian thụ thể. Trong các túi nhập bào này, phần A của độc tố sẽ bị cắt rời khỏi phần B và đi vào bào tương. Một khi đã vào được bào tương, phần A sẽ tái hình thành cấu trúc không gian của nó, nghĩa là hồi phục khả năng hoạt động của một enzyme và phát huy tác động ức chế tổng hợp protein của tế bào.

Biểu hiện lâm sàng của bệnh bạch hầu do chủng không sinh độc tố thường nhẹ nhàng hơn. Trong một số trường hợp hiếm, bệnh cảnh lâm sàng nặng nề nhưng không phát hiện được chủng sinh độc tố có thể là do mẫu bệnh phẩm không đủ.

V/Đặc điểm lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh thường từ 2 đến 5 ngày (thay đổi từ 1 đến 10 ngày).

Hầu như tất cả các tổ chức niêm mạc đều có thể biểu hiện bệnh. Để thuận tiện trong thực hành lâm sàng, bệnh bạch hầu thường được phân chia thành các thể tùy theo vị trí biểu hiện.

Bạch hầu mũi trước thường khó phân biệt với các bệnh lý viêm mũi họng cấp khác trên lâm sàng. Bệnh cũng biểu hiện bằng xuất tiết mủ-nhầy (chất xuất tiết chứa cả mủ lẫn dịch tiết niêm mạc) đôi khi có lẫn máu. Thường sẽ phát hiện được một màng trắng ở vách ngăn mũi nếu thăm khám cẩn thận. Thể bệnh này thường tương đối nhàng vì độc tố ở vị trí này ít được hấp thu vào máu. Điều trị nhanh chóng bằng kháng độc tố và kháng sinh.

Bạch hầu họng và hạnh nhân là thể bệnh thường gặp nhất của bạch hầu. Nhiễm trùng tại vị trí này thường kèm theo sự hấp thu độc tố vào máu rất nhiều. Khởi phát viêm họng thường âm ỉ. Bệnh có thể biểu hiện sớm bằng các dấu hiệu như mệt mỏi toàn thân, đau cổ họng, chán ăn, sốt nhẹ. Sau 2 đến 3 ngày, một lớp màng màu trắng xanh xuất hiện và lan rộng dần. Màng giả có thể chỉ khu trú ở khu vực hạnh nhân (tên gọi thông thường là A mi đan) hoặc có thể lan rộng bao phủ cả màn hầu. Thường khi bệnh nhân đến với thầy thuốc thì lớp màng giả này đã chuyển sang màu xanh xám hoặc màu đen nếu có chảy máu. Chu vi của lớp màng giả này chỉ có biểu hiện sưng nề nhẹ. Nếu cố gắng bóc lớp màng này ra thì dễ dàng gây chảy máu. Nếu màng giả lan rộng thì có thể gây tắc nghẽn đường hô hấp.

Bệnh nhân có thể lành bệnh nhưng nếu độc tố được hấp thu với lượng nhiều thì có thể có những biểu hiện nhiễm độc như phờ phạc, xanh tái, mạch nhanh, đờ đẫn, hôn mê và có thể tử vong trong vòng 6 đến 10 ngày. Sốt thường không cao mặc dù bệnh nhân biểu hiện nhiễm độc cực kỳ nặng nề. Bệnh nhân mắc bệnh nặng có thể biểu hiện phù nề vùng dưới hàm và sưng các hạch bạch huyết vùng cổ tạo nên một dấu hiệu lâm sàng rất đặc trưng gọi là dấu hiệu bạnh cổ bò (bullneck).

Bạch hầu thanh quản có thể do bạch hầu họng lan xuống nhưng cũng có thể do bệnh tại chỗ. Đây là thể bệnh tiến triển nhanh và cực kỳ nguy hiểm. Dấu hiệu lâm sàng gồm sốt, khàn giọng, ho giống ông ổng như chó sủa (barking cough). Do thanh quản là nơi hẹp nhất của đường thở nên nếu màng giả mạch hầu phát triển ở đây, nguy cơ gây tắt nghẽn đường thở rất nhanh đưa đến hôn mê và tử vong.

Bạch hầu da thường gặp ở những vùng nhiệt đới có thể do nơi đây tỉ lệ bệnh lưu hành cao hơn và nhiều người có miễn dịch tự nhiên với bệnh. Đây là một thể bệnh nhẹ và chúng gây bệnh thường không sinh độc tố. Biểu hiện có thể dưới hình thức một ban da bong vảy hoặc một vết mạn tính có bờ rõ.

Bạch hầu ở các vị trí khác có thể gặp là kết mạc mắt, niêm mạc vùng âm hộ-âm đạo hoặc lỗ tai ngoài.

VI/ Biến chứng

Tất cả các biến chứng của bệnh bạch hầu kể cả tử vong đều là hậu quả của độc tố. Mức độ trầm trọng của bệnh và biến chứng thường tương quan với mức độ lan tỏa của tổn thương tại chỗ. Độc tố tại vị trí tổn thương ban đầu này được hấp thu vào máu và gây nên biến chứng ở các cơ quan xa. Biến chứng thường gặp nhất trong bệnh bạch hầu là viêm cơ tim và viêm dây thần kinh

Viêm cơ tim thường biểu hiện bằng các rối loạn nhịp. Biểu hiện có thể là bloc nhĩ thất ở các mức độ khác nhau, đôi khi phân li nhĩ thất, rung thất kèm suy tim. Điều trị cực kỳ khó khăn, đôi khi phải dùng máy tạo nhịp: Biến chứng có thể xảy ra trong giai đoạn toàn phát của bệnh hoặc cũng có thể xảy ra chậm vài tuần sau khi bênh đã khỏi. Khi viêm cơ tim xuất hiện sớm trong những ngày đầu của bệnh, tiên lượng thường rất đen tối, tỉ lệ tử vong rất cao.

Viêm dây thần kinh thường ảnh hưởng đến dây thần kinh vận động và thường hồi phục hoàn toàn nếu bệnh nhân không tử vong vì biến chứng khác. Liệt màn khẩu cái (màn hầu) thường xuất hiện vào tuần thứ ba của bệnh. Liệt các dây thần kinh vận nhãn, cơ chi và liệt cơ hoành có thể xảy ra vào tuần thứ năm của bệnh. Viêm phổi và suy hô hấp có thể xuất hiện do hậu quả của liệt cơ hoành.

Các biến chứng khác có thể xảy ra như viêm kết mạc mắt hoặc suy hô hấp do tắt nghẽn đường hô hấp có thể xảy ra ở trẻ em, đặc biệt là nhũ nhi.

Tử vong vào khoảng 5 đến 10% có thể tăng cao đến 20% ở trẻ em dưới 5 tuổi và người lớn trên 40 tuổi. Tỉ lệ tử vong của bệnh bạch hầu dường như không thay đổi trong 50 năm qua.

VII/ Xét nghiệm cận lâm sàng

Ngay sau khi thăm khám bệnh nhân, nếu nghi ngờ bệnh (đựa vào các yếu tố dịch tễ, miễn dịch, biểu hiện lâm sàng) thì động tác quan trọng nhất là lấy giả mạc hoặc phết bệnh phẩm ở chỗ tổn thương nghi ngờ bạch hầu. Và nếu lâm sàng nghi ngờ bạch hầu thì nên tiến hành điều trị ngay mà không chờ kết quả cận lâm sàng.

Xét nghiệm nhanh nhờ vào nhuộm Gram và nhuộm Kennyon. Vi khuẩn có thể bắt màu nhuộm Gram dương, mảnh, hình dùi trống, sắp xếp theo kiểu hình hàng rào hoặc hình Hán tự. Không thấy C. diphtheriae khi nhuộm cũng không thể loại trừ nguyên nhân bạch hầu.

Chẩn đoán xác định nhờ vào việc cấy và định danh vi khuẩn nhưng quá trình này thường đòi hỏi thời gian. Ngoài việc nuôi cấy nhằm phân lập C. diptheriae thì bệnh phẩm cũng được nuôi cấy trên đĩa thạch chứa máu để phát hiện liên cầu khuẩn tan máu vì loại vi khuẩn này cũng có thể gây nên biểu hiện tại chỗ trong hầu họng giống với bạch hầu.

VIII/ Điều trị

1.Điều trị bằng kháng độc tố

Kháng độc tố bạch cầu được điều chế từ huyết thanh ngựa được sử dụng lần đầu tiên ở Hoa Kỳ vào năm 1891. Trước đây kháng độc tố được dùng phòng bệnh cho những người có tiếp xúc với nguồn lây tuy nhiên hiện nay chỉ dùng cho những người mắc bệnh thật sự.

Kháng độc tố không có khả năng trung hòa phần độc tố đã gắn vào tổ chức mà chỉ trung hòa được độc tố lưu hành trong máu và ngăn ngừa bệnh không tiến tiển nặng hơn. Một nguy cơ khi dùng kháng độc tố là khả năng xảy ra sốc phản vệ do đó trước khi dùng kháng độc tố (thường là lượng lớn) cần phải thử test mẩn cảm.

2. Kháng sinh

Liệu trình kháng sinh thường kéo dài trong 14 ngày. Thuốc thường sùng là Erythromycine uống hoặc tiêm (liều 40 mg/kg/ngày, tối đa 2 g/ngày). Một loại kháng sinh khác cũng thể dùng là Procaine Penicilline G tiêm hằng ngày (liều 300 000 đơn vị/ngày cho trẻ cân nặng từ 10 kg trở xuống và 600 000 đơn vị/ngày cho bệnh nhân cân nặng trên 10kg).

Bệnh thường không lây sau khi dùng kháng sinh đúng liều 48 giờ. Tuy nhiên sau liệu trình kháng sinh cần cấy lại bệnh phẩm ngay chỗ tổn thương cũ để xác định là đã sạch vi khuẩn hoàn toàn chưa.

3.Điều trị dự phòng

Những người có tiếp xúc thân mật với nguồn lây như người trong cùng một gia đình thì tùy theo lứa tuổi có thể tiêm nhắc lại mũi vaccine bạch hầu (xem phần phòng bệnh). những người này nhất thiết phải được điều trị bằng kháng sinh. Kháng sinh có thể dùng liều duy nhất bằng benzathine penicilline G (600 000 đơn vị cho trẻ dưới 6 tuổi và 120000 đơn vị cho người trên 6 tuổi. Hoặc có thể dùng kháng sinh erythromycine đường uống trong 6 đến 10 ngày (liều 40 mg/kg/ngày cho trẻ em và 1 g/ngày cho người lớn).

Những người lành mang vi khuẩn (carrier) trong cộng đồng cũng cần được điều trị kháng sinh như trên và phải theo dõi sát. Nên dùng kháng độc tố ngay lập tức khi có những dấu hiệu đầu tiên của bệnh.

Những người có tiếp xúc với bệnh nhân mắc bệnh bạch hầu ở da cũng nên được điều trị bằng kháng sinh như nêu trên. Tuy nhiên nếu chủng bạch hầu này không sinh độc tố thì việc kiểm soát nguồn lây không đặt ra.

IX/ Phòng bệnh

Phương pháp phòng bệnh hiệu quả nhất là tiêm ngừa cho cộng đồng. Bạch hầu là một bệnh nằm trong chương trình tiêm chủng mở rộng quốc gia.

Thường Vaccine này được kết hợp với các vaccine khác để giảm số lần tiêm cho trẻ. Loại vaccine thường dùng là DTP (D-Diphtherria: Bạch hầu; T-Tetanus: uốn ván; P-Pertussis: ho gà) tuy nhiên thành phần vaccine ho gà thường gây phản ứng phụ cho trẻ như sốt cao, co giật nên ngày này người ta chuộng vaccine DTaP hơn (Hai thành phần đầu giống với loại vaccine kể trên còn phần ho gà không dùng vi khuẩn ho gà nữa mà chỉ dùng một thành phần của vi khuẩn này thôi: aP- acellular pertussis).

Lịch tiêm chủng thông thường là 4 mũi vào các tháng tuổi 2, 4, 6 và 16 đến 18. Ba mũi đầu tiên nên cách nhau ít nhất là 4 tuần. Mũi thứ tư nên cách mũi thứ ba ít nhất là 6 tháng và không nên tiêm trước 12 tháng tuổi.

Nếu mũi tiêm thứ 4 thực hiện trước khi trẻ được 4 tuổi (trước lần sinh nhật thứ 4) thì nên tiêm mũi tiêm nhắc lại (mũi booster) khi trẻ được 5 đến 6 tuổi. Tuy nhiên nếu mũi thứ tư tiêm sau sinh nhật lần thứ 4 thì không cần tiêm mũi thứ năm.

  Phản ứng phụ của vaccine bạch hầu:

•        Phản ứng tại chỗ thường nhẹ nhàng như đau chỗ bị tiêm, da chỗ tiêm cứng hơn nhưng không phù nề lan tỏa. Những phản ứng này thường tự giới hạn và không cần điều trị. Hạt sẩn chỗ tiêm có thể tồn tại vài tuần nhưng không nguy hiểm.

•        Phản ứng toàn thân như sốt thường ít xảy ra.

•        Phản ứng tại chỗ nặng nề hay phản ứng kiểu Arthur (Arthur-type reaction) có thể xảy ra khi tiêm các vaccine chưa giải độc tố bạch hầu hoặc uốn ván. Triệu chứng thương xuất hiên trong vòng 2 đến 8 giờ sau khi tiêm. Biểu hiện là sưng nề lan tỏa từ khuỷu tay đến khớp vai gây đau nhức nhiều. Hiện tượng này thường xảy ra ở người lớn đã có sử dụng giải độc tố trước đó. Những người này thường có nồng độ kháng độc tố lưu hành trong máu rất cao. Chính vì ậy ở những bệnh nhân này người ta khuyên không nên dùng mũi booster cấp cứu (như khuyến cáo trong phần điều trị phòng ngừa).

•        Phản ứng toàn thân nặng như nổi mề đay, sốc phản vệ hay biến chứng thần kinh có ghi nhận nhưng cực kỳ hiếm gặp.

Mặc dù các phản ứng phụ nêu trên có thể xảy ra, nhìn chung vaccine giải độc tố bạch hầu là một vaccine an toàn được Tổ Chức Y Tế Thế Giới khuyến cáo sử dụng

Sốt Dengue (dengue fever, DF), Sốt xuất huyết Dengue (dengue hemorrhagic fever, DHF)

 biểu hiện nặng nề nhất của bệnh là Hội chứng Sốc Dengue (Dengue Shock Syndrome, DSS) đều được gây nên bởi một trong bốn loại huyết thanh virus gần gũi nhưng lại khác nhau về mặt kháng nguyên là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Virus này thuộc chi Flavivirus. Nhiễm một loại virus có khả năng tạo nên miễn dịch suốt đời nhưng chỉ chống lại chính loại huyết thanh virus đó mà thôi. Chính vì vậy mà những người sống trong vùng lưu hành dịch Dengue có thể mắc bệnh nhiều hơn một lần trong đời. Sốt Dengue và Sốt xuất huyết Dengue chủ yếu là bệnh ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới. Nhiễm virus Dengue gây nên triệu chứng lâm sàng khác nhau tùy từng cá thể. Bệnh có thể chỉ biểu hiện như một hội chứng nhiễm virus không đặc hiệu hoặc bệnh lý xuất huyết trầm trọng và đưa đến tử vong Trong bài này, thuật ngữ Dengue được sử dụng để chỉ chung cho ba thể bệnh nêu trên. Khi nói đến từng thể riêng biệt thì tên chính xác của thể bệnh đó sẽ được sử dụng.

Có thể nói Dengue là một bệnh do virus lây truyền do muỗ thường gặp nhất ở người. Trong những năm gần đây bệnh đã trở thành mối quan ngại lớn đối với sức khỏe cộng đồng trên bình diện quốc tế. Trên toàn thế giới có khoảng 2,5 tỷ người hiện đang sống trong vùng có lưu hành bệnh. Sự lan tràn về mặt địa lý của cả vector truyền bệnh là muỗi và virus đã đưa đến sự tăng cao tỷ lệ bệnh trong vòng 25 năm qua cũng như khả năng xuất hiện dịch do nhiều loại huyết thanh khác nhau ở các đô thị trong vùng nhiệt đới (2).

I/Dịch tễ học

1. Lịch sử

Những vụ dịch đầu tiên được ghi nhận xảy ra vào những năm từ 1778-1780 ở châu Á, châu Phi và Bắc Mỹ. Sự xuất hiện gần như đồng thời của các vụ dịch trên ba lục địa khác nhau chứng tỏ rằng virus gây bệnh cũng như vector truyền bệnh đã phân bố rộng rãi trên toàn thế giới đã từ hơn 200 năm trước. Trong thời gian này Dengue chỉ được xem là bệnh nhẹ. Một vụ đại dịch Dengue xuất hiện ở Đông Nam Á sau Chiến tranh thế giới thứ II và từ đó lan rộng trên toàn cầu. Cũng ở khu vực Đông Nam Á, Dengue lần đầu tiên được phát hiện ở Philippines vào năm 1950 nhưng đến năm 1970 bệnh đã trở thành nguyên nhân nhập viện và tử vong thường gặp ở trẻ em trong vùng này (1).

Phân bố bệnh Dengue trên thế giới năm 2000

2. Xu hướng

Tỉ lệ mắc bệnh trên toàn thế giới đã gia tăng mạnh mẽ trong những năm gần đây. Bệnh này hiện đã trở thành dịch tại trên 100 quốc gia ở châu Phi, châu Mỹ, khu vực phía Đông Địa Trung Hải, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương. Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương là khu vực chịu ảnh hưởng nặng nề nhất. Trước năm 1970, chỉ có 9 quốc gia có dịch lưu hành. Con số này tăng lên gấp hơn 4 lần vào năm 1995. Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) ước tính mỗi năm có khoảng 50 đến 100 triệu người mắc bệnh. Không chỉ có số trường hợp mắc bệnh gia tăng mà khả năng nhiễm nhiều loại virus khác nhau cũng ngày càng đáng báo động. Sau đây là một vài con số thống kê khác (3)(4):

•        Trong vụ dịch, tỉ lệ mắc bệnh ở những đối tượng nhạy cảm thường là 40-50% nhưng cũng có thể cao đến 80-90%.

•        Mỗi năm có khoảng 500.000 trường hợp Sốt xuất huyết Dengue cần nhập viện, phần lớn trong số đó là trẻ em. Tỉ lệ tử vong chung vào khoảng 2,5%.

•        Nếu không được điều trị, tỉ lệ tử vong của Sốt xuất huyết Dengue có thể vượt quá 20%. Với phương thức điều trị tích cực hiện đại, tỉ lệ tử vong có thể thấp hơn 1%.

3.Muỗi Aedes aegypti

Người nhiễm virus Dengue do muỗi cái thuộc giống Aedes đốt. Muỗi Aedes aegypti là vector truyền bệnh chủ yếu ở hầu hết các khu vực bệnh lưu hành. Muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày và chỉ có muỗi cái mới đốt người và truyền bệnh. Khi muỗi cái Aedes hút máu bệnh nhân nhiễm virus Dengue, virus này sẽ ủ bệnh trong cơ thể muỗi khoảng 8 đến 11 ngày. Trong khoảng thời gian sống còn lại sau đó, muỗi có nguy cơ truyền bệnh cho người. Khi virus vào cơ thể người, chúng tuần hoàn trong máu từ 2 đến 7 ngày. Trong khoảng thời gian này nếu muỗi Aedes hút máu thì virus được truyền cho muỗi. Người là ổ chứa virus chính mặc dù một số nhà khoa học cũng đưa ra giả thuyết rằng khỉ cũng có thể là một ổ chứa mầm bệnh cần quan tâm.

Aedes aegypti có nguồn gốc từ châu Phi. Loài muỗi này dần dần lan tràn ra hầu hết các khu vực có khí hậu nhiệt đới đầu tiên là nhờ tàu thuyền và sau đó có thể cả máy bay nữa (5). Ngày này có hai dưới nhóm của Aedes aegypti là Ae. aegypti queenslandensis, một dạng hoang dã ở châu Phi không phải là vector truyền bệnh chính và Ae. aegypti formosus là muỗi sống ở khu vực đô thị vùng nhiệt đới và là vector truyền bệnh chính. Trong quá khứ, muỗi Aedes aegypti phải nhờ vào các vũng nước mưa để đẻ trứng. Tuy nhiên ngày nay quá trình đô thị hóa diễn ra với tốc độ ồ ạt đang cung cấp cho muỗi những hồ nước nhân tạo để muỗi đẻ trứng dễ dàng hơn nhiều.

Aedes albopictus trước đây là vector truyền bệnh chính của Dengue và hiện nay vẫn còn là vector quan trọng ở châu Á. Loài muỗi này gần đây đã lan tràn đến khu vực Trung Mỹ, Hoa Kỳ và tại đây muỗi này là vector truyền bệnh quan trọng thứ hai. Trong khi muỗi Ae. aegypti formosus chủ yếu sống ở khu vực đô thị thì muỗi Aedes albopictus lại cư trú chủ yếu ở vùng nông thôn. Muỗi Aedes aegypti không truyền virus cho trứng trong khi muỗi Aedes albopictus thì có khả năng này (5).

II/Sinh lý bệnh

Nhiễm virus Dengue thường không có biểu hiện rõ ràng. Sốt Dengue cổ điển (thể nhẹ) chủ yếu xuất hiện ở người lần đầu mắc bệnh, chưa có miễn dịch. Sốt xuất huyết Dengue/Hội chứng sốc Dengue (thể nặng) thường xảy ra trong lần nhiễm trùng sau, khi bệnh nhân đã có sẵn miễn dịch chủ động (do đã bị bệnh) hoặc thụ động (do mẹ truyền sang) đối với một loại huyết thanh khác. Bệnh thường biểu hiện nặng đột ngột sau 2 đến 5 ngày (giai đoạn hạ sốt). Các phức hợp kháng nguyên-kháng thể lưu hành trong máu, sự hoạt hóa hệ thống bổ thể và giải phóng các chất hoạt mạch có thể gây nên tăng tính thấm mao mạch đối với huyết tương, xuất huyết và có thể là đông máu nội mạch lan tỏa. Trong quá trình đào thải miễn dịch của các tế bào nhiễm virus, các protease và lymphokine được phóng thích gây hoạt hóa hệ thống bổ thể cũng như các yếu tố tăng tính thấm thành mạch (7).

Miễn dịch tăng cường bệnh: Một số nhà nghiên cứu đưa ra giả thuyết rằng "thể nặng của bệnh là Sốt xuất huyết Dengue/Hội chứng sốc Dengue xảy ra khi một người đã nhiễm bệnh trong quá khứ bởi một loại huyết thanh virus nay lại nhiễm một loại huyết thanh virus khác". Giả thuyết này được củng cố bởi các ghi nhận lâm sàng rằng Sốt xuất huyết Dengue gặp chủ yếu ở những người đã ít nhất một lần mắc bệnh trước đó và Sốt xuất huyết Dengue xảy ra thường xuyên hơn ở các cư dân trong vùng dịch lưu hành hơn là các du khách mắc bệnh tại nơi này trong cùng thời điểm. Nếu giả thuyết này là đúng hoàn toàn thì việc lưu chuyển các loại huyết thanh virus khác nhau từ vùng này đến vùng khác trên thế giới sẽ ngày càng gây nên tình trạng bệnh nặng nề hơn trong tương lai (5).

Như vậy yếu tố nguy cơ gây bệnh nặng trong Sốt xuất huyết Dengue là người sẵn có kháng thể kháng lại một loại huyết thanh đã gây bệnh trước đó, chủng virus gây bệnh, trẻ nhỏ hơn 12 tuổi, phụ nữ và người Caucasian (1) (4).

III/ Triệu chứng và chẩn đoán

1.Triệu chứng

•        Thời kỳ ủ bệnh: 3 - 6 ngày, một số trường hợp có thể kéo dài đến 15 ngày.

•        Sốt Dengue

Triệu chứng thường xuất hiện đột ngột với sốt cao, người mệt mỏi rũ rượi, nhức đầu, đau sau hốc mắt, đau cơ (đau thắt lưng và đôi khi đau chân), thường kèm theo đau họng, buồn nôn, nôn mửa, đau vùng thượng vị và tiêu chảy.

Ở trẻ em, đau họng và đau bụng thường là những triệu chứng nổi trội. Hạ sốt xuất hiện vào ngày thứ 3 đến ngày thứ 8 thường kèm biểu hiện xuất huyết nhẹ nhàng (chấm xuất huyết dưới da, nốt xuất huyết và chảy máu mũi). Sau khi hạ sốt thường xuất hiện ban dạng dát sẩn đa hình thái, đôi khi gây ngứa, đầu tiên ở thân mình và lan rộng theo hướng ly tâm đến các chi, mặt, lòng bàn tay và lòng bàn chân. Một số trường hợp có thể bệnh có thể tiến triển đến xuất huyết tiêu hóa và sốc. Như vậy biểu hiện xuất huyết không chỉ Sốt xuất huyết Dengue mới có (6).

•        Sốt xuất huyết Dengue

Giai đoạn sớm của bệnh không thể phân biệt được với sốt Dengue. Tuy nhiên thường sau từ 2 đến 5 ngày, tức là vào giai đoạn hạ sốt, một số trường hợp nhiễm trùng tiên phát và đa số các nhiễm trùng thứ phát sau khi đã nhiễm một loại huyết thanh khác có biểu hiện hạ tiểu cầu (< 100.000/mm³) và cô đặc máu. Thường thì giảm tiểu cầu xảy ra trước cô đặc máu. Biểu hiện xuất huyết có thể xảy ra hoặc không. Các biểu hiện xuất huyết thường gặp trong Sốt xuất huyết Dengue gồm xuất huyết dưới da tự phát hoặc sau tiêm chích, chảy máu chân răng, chảy máu mũi và xuất huyết tiêu hóa. Lách thường không không lớn. Nếu gan lớn và đau thì đây là những dấu hiệu xấu. Các biểu hiện khác có thể gồm tràn dịch màng phổi, giảm protein máu, bệnh lý não với dịch não tủy bình thường (6).

Tính thấm mao mạch gia tăng, với hậu quả thoát huyết tương ra ngoài khoang dịch kẽ với lượng lớn, là nguyên nhân của tình trạng cô đặc máu. Khi bệnh nhân có đồng thời hai dấu hiệu giảm tiểu cầu và cô đặc máu thì được chẩn đoán là Sốt xuất huyết Dengue và được phân loại theo WHO (6):

Độ I: giảm tiểu cầu kèm cô đặc máu nhưng không có chảy máu tự phát.

Độ II: giảm tiểu cầu và cô đặc máu kèm theo chảy máu tự phát.

Độ III: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, huyết động không ổn định: mạch lăn tăn, huyết áp kẹp (hiệu số huyết áp tâm thu - huyết áp tâm trương < 20 mm Hg), tay chân lạnh, tinh thần lú lẫn.

Độ IV: giảm tiểu cầu và cô đặc máu, sốc biểu hiện rõ: bệnh nhân không có mạch ngoại biên, huyết áp = 0 mm Hg.

Nếu được điều trị thoát sốc thì bệnh nhân lành bệnh nhanh chóng và rất hiếm có di chứng (6).

2. Chẩn đoán

Chẩn đoán nguyên nhân là cực kỳ quan trọng và cần thiết nếu xét trên phươg diện sức khỏe cộng động nhưng lại tỏ ra không cần thiết cho việc thiết lập một chế độ điều trị hỗ trợ sớm cho bệnh nhân. Chẩn đoán Dengue thường dựa vào các yếu tố dịch tễ, biểu hiện lâm sàng như trình bày ở trên cũng như dựa vào các xét nghiệm đơn giản: số lượng bạch cầu, số lượng tiểu cầu và hematocrit.

Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi: Dengue xuất huyết thường có giảm bạch cầu. Trường hợp tăng bạch cầu và tăng bạch cầu trung tính thường là cơ sở để loại trừ Dengue xuất huyết.

Giảm tiểu cầu (< 100.000/mm³): Cần làm số lượng tiểu cầu ở bất kỳ bệnh nhân nào nghi ngờ Sốt xuất huyết Dengue. Tiểu cầu càng giảm, nguy cơ xuất huyết càng cao.

Hematocrit: Khi giá trị hematocrit tăng trên 20% so với trị số bình thường trước đó thì bệnh nhân được coi là có cô đặc máu, một tiêu chuẩn chẩn đoán Sốt xuất huyết Dengue. Nếu không biết được giá trị hematocrit bình thường của bệnh nhân thì có thể xem giá trị > 45% là mốc chẩn đoán (6).

Một số xét nghiệm khác nhằm đánh giá mức độ bệnh: điện giải đồ, khí máu, chức năng đông máu, men gan, X quang phổi nhằm phát hiện biến chứng tràn dịch màng phổi (4).

Chẩn đoán nguyên nhân: có thể thể hiện mầm bệnh trong máu và huyết thanh bằng phương pháp phân lập virus, xác định kháng nguyên virus bằng các phương pháp miễn dịch hoặc phát hiện bộ gene của virus bằng kỹ thuật khuyếch đại chuỗi ADN (PCR).

Chẩn đoán huyết thanh học thông qua phương pháp xác định IgM bằng kỹ thuật hấp phụ miễn dịch gắn kết enzyme (MAC - ELISA) ở hai mẫu máu bệnh nhân lấy cách nhau 14 ngày. Mẫu máu thứ nhất lấy trước ngày thứ 7 của bệnh cũng có thể có ích trong việc phân lập virus bằng cách cấy vào tế bào của muỗi A. albopictus. Sau đó, việc định danh vi khuẩn có thể thực hiện nhờ xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang sử dụng kháng thể đơn dòng.

Ở bệnh nhân tử vong, chẩn đoán có thể thực hiện bằng phương pháp phân lập virus hoặc xác định kháng nguyên virus (phản ứng miễn dịch huỳnh quang trực tiếp) từ hai mẫu bệnh phẩm (gan, lách, hạch bạch huyết, tuyến ức).

IV/Điều trị

1. Nguyên tắc chung

Vì Sốt xuất huyết Dengue là một bệnh do virus nên hiện tại chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Điều trị chủ yếu là triệu chứng và điều trị biến chứng bệnh (4). Các biện pháp điều trị chung gồm:

•        Thuốc hạ sốt. Chú ý không dùng các thuốc salycilate vì cơ địa dễ chảy máu của bệnh nhân cũng như nguy cơ xuất hiện hội chứng Reye.

•        Bồi phụ nước bằng đường uống hoặc bằng đường tĩnh mạch trong trường hợp cần thiết nhằm đề phòng và điều chỉnh mất nước. Tuy nhiên cần cẩn trọng tránh bồi phụ dịch quá mức cần thiết khi sốc đã ổn định để phòng biến chứng phù phổi cấp.

•        Nếu có xuất huyết nặng và rối loạn đông máu trầm trọng, cần phải truyền máu tươi hoặc khối tiểu cầu.

•        Ôxy liệu pháp trong trường hợp hạ ôxy máu, sốc.

•        Theo bệnh nhân chặt chẽ nhất là trong giai đoạn bắt đầu hạ sốt.

2. Phân cấp điều trị bệnh nhân

Sau đây là những gợi ý về phân cấp bệnh nhân theo tuyến điều trị trong trường hợp có dịch với lượng bênh nhân tăng cao trong cùng thời điểm. Xin lưu ý đây chỉ là những gợi ý và tuyệt đối không phải là phác đồ điều trị nên không thể áp dụng cho mọi trường hợp .

Tiêu chuẩn điều trị tại nhà:

•        Tất cả những bệnh nhân Sốt Dengue không có nhu cầu phải truyền dịch tĩnh mạch.

•        Bệnh nhân Độ I có khả năng bù dịch bằng đường uống.

•        Bệnh nhân Độ II có khả năng bù dịch bằng đường uống và không có chảy máu quan trọng.

Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian ngắn (12 - 24 giờ):

•        Tất cả những trường hợp bệnh cần bù dịch qua đường tĩnh mạch.

•        Bệnh nhân Độ I và Độ II và không thể điều trị bù dịch bằng đường uống.

•        Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II nhưng có đau tức gan và gan lớn.

•        Tất cả bệnh nhân độ III.

Tiêu chuẩn nhập viện trong thời gian dài (> 24 giờ):

•        Tất cả bệnh nhân thuộc nhóm nhập viện trong thời gian ngắn không đáp ứng điều trị bù dịch.

•        Bệnh nhân Độ I hoặc Độ II kèm theo nhưng yếu tố cơ địa dễ chuyển thành bệnh nặng (hen phế quản, dị ứng, đái tháo đường, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính...).

•        Bệnh nhân Độ II hoặc Độ III và có chảy máu quan trọng.

•        Tất cả bệnh nhân Độ IV.

V/ Dự phòng

1. Vaccine

Lý tưởng nhất là có một vaccine có thể chống lại cả bốn loại huyết thanh virus gây bệnh. Đáng tiếc là một loại huyết thanh như vậy hiện nay vẫn chưa có sẵn. Tuy nhiên đã có một nghiên cứu tại Đại học Mahidol (Thái Lan) với sự cộng tác của WHO, một vaccine chống cả bốn loại huyết thanh virus gây bệnh đã, đang được phát triển và hoàn thiện. Vaccine này tỏ ra an toàn và hiện đang được đưa vào dùng thử nghiệm trên lâm sàng (5). Hiện nay vaccin chống SXH cả 4 typ siêu vi Dengue đang ở pha 2 thử nghiệm lâm sàng.

2.Kiểm soát vector truyền bệnh

Hiện tại, kiểm soát vector truyền bệnh được xem là phương pháp phòng bệnh duy nhất có hiệu quả (3). Kiểm soát các vector Aedes có thể làm giảm đáng kể tỉ lệ mắc bệnh Dengue. Trong những năm 1950 đến 1960 Tổ chức Y tế Toàn châu Mỹ (Pan American Health Organization) đã thành công trong việc diệt sạch Aedes aegypti ở nhiều vùng thuộc Trung và Nam Mỹ và trong thời gian này, các vụ dịch Dengue rất hiếm ở châu Mỹ. Tuy nhiên sau khi chương trình ngừng lại thì Aedes aegypti và sau đó là Dengue tái xuất hiện.

Phương pháp chính để kiểm soát số luợng muỗi Aedes là giảm thiểu các khu vực có nước đọng, là nơi đẻ trứng của muỗi. Đậy kín các dụng cụ chứa nước, giảm tối đa các vật dụng có thể chứa nước mưa(lốp xe cũ, chén bát cũ...),hay nước sạch như bình bông, bàn cầu trong các phòng trống không có người ở, hầm nước ở các chung cư . Có thể dùng các loại sinh vật trong nước tiêu diệt trứng của muỗi. Trong vụ dịch đôi khi phải cần đến phun thuốc diệt muỗi trên diện rộng.

Cũng giống như tất cả các bệnh lây truyền do arbovirus khác, các phương pháp bảo hộ cá nhân như mặc tất, vớ dài, dùng thuốc xua muỗi, tránh nhưng nơi có mật độ vector truyền bệnh cao. Một điểm đặc biệt là muỗi Aedes aegypti hoạt động vào ban ngày nên việc phòng tránh có khác so với các loại muỗi chỉ hoạt động ban đêm như Anophele và Culex.

3. Giáo dục cộng đồng

Việc nâng cao ý thức cộng đồng về nguy cơ của bệnh, các phương pháp phòng bệnh cũng như khả năng nhận biết bệnh và bệnh nặng có ý nghĩa rất quan trọng.

Virus Dengue

Hình ảnh virus Dengue trên kính hiển vi điện tử.

Phân loại virus

Tiêu bản:Taxobox group iv entry

Họ (Familia):        Flaviviridae

Chi (Genus):         Flavivirus

Loài (Species):      Virus Dengue

Tụ cầu khuẩn

(tiếng Anh: Staphylococcus có nguồn từ tiếng Hy lạp staphyle nghĩa là chùm nho)

 là các cầu khuẩn Gram dương không tạo nha bào có đường kính khoảng 1 μm, không di động và sắp xếp theo mọi hướng và thường tạo thành cụm (tụ) trông giống như chùm nho.

    Có thể nói tụ cầu khuẩn là một trong những vi khuẩn nổi tiếng nhất: được các nhà vi khuẩn học nổi tiếng quan tâm nghiên cứu, tỉ lệ gây bệnh rất cao, có khả năng gây nhiều bệnh nặng cũng như đề kháng kháng sinh rất mạnh. Các nhà vi khuẩn học lừng danh như Robert Koch (1878) và Louis Pasteur (1880) đều rất quan tâm nghiên cứu tụ cầu khuẩn ngay từ thời kỳ đầu của lịch sử ngành vi sinh vật học. Ngày 9 tháng 4 năm 1880, bác sĩ người Scotland Alexander Ogston đã trình bày tại hội nghị lần thứ 9 Hội Phẫu Thuật Đức một báo cáo khoa học trong đó ông sử dụng khái niệm tụ cầu khuẩn (staphylococcus) và trình bày tương đối đầy đủ vai trò của vi khuẩn này trong các bệnh lý sinh mủ trong lâm sàng.

     Trên phương diện gây bệnh, tụ cầu khuẩn được chia thành hai nhóm chính: tụ cầu có men coagulase và tụ cầu không có men coagulase.

Tụ cầu có men coagulase

        Nhờ men coagulase này mà trên môi trường nuôi cấy có máu, vi khuẩn tạo nên các khuẩn lạc màu vàng. Do vậy vi khuẩn này còn gọi là tụ cầu vàng. Các vi khuẩn quan trọng của nhóm này là:

•        Staphylococcus aureus hay còn gọi là tụ cầu vàng

•        Staphylococcus intermedius

Tụ cầu không có men coagulase

     Do không có men coagulase nên trên môi trường nuôi cấy có máu, khuẩn lạc có màu trắng ngà. Trên lâm sàng thường gọi các vi khuẩn này là tụ cầu trắng. Các vi khuẩn nhóm này có thể kể:

•        Staphylococcus epidermidis

•        Staphylococcus saprophyticus

•        Staphylococcus haemolyticus

•        Staphylococcus capitis

•        Staphylococcus simulans

•        Staphylococcus hominis

•        Staphylococcus warneri

•        Cùng 16 chủng tụ cầu khuẩn khác không hiện diện ở người.

Tụ cầu khuẩn mọc dễ dàng trên các môi trường nuôi cấy ở nhiệt độ 37° C. Màu đặc trưng của các khuẩn lạc là màu trắng như sứ hoặc màu trắng ngà. Khả năng tan máu của vi khuẩn được nuôi cấy cung cấp gợi ý quan trọng về tính chất của vi khuẩn này.

Tụ cầu khuẩn có men coagulase (tụ cầu vàng)

Năm 1926, Julius von Daranyi là người đầu tiên phát hiện mối tương quan giữa sự hiện diện của hoạt động men coagulase huyết tương của vi khuẩn với khả năng gây bệnh của nó. Tuy nhiên mãi đến năm 1948, phát hiện này mới được chấp nhận rộng rãi.

 Đặc tính và các yếu tố độc lực

    Trên lâm sàng việc phân biệt các chủng tụ cầu có khả năng gây bệnh và không gây bệnh thường dựa vào sự hiện diện của men Coagulase. Men này gắn với prothrobin trong huyết tương và hoạt hóa quá trình sinh fibrin từ tiền chất fibrinogen. Enzyme này cùng với yếu tố kết cụm (clumping factor), một enzyme vách vi khuẩn, giúp tụ cầu vàng tạo kết tủa fibrin trên bề mặt của nó. Tính chất này là yếu tố bệnh sinh cực kỳ quan trọng và yếu tố cũng đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán.

Tụ cầu vàng còn sản xuất nhiều yếu tố độc lực khác có liên quan đến cấu tạo của vách vi khuẩn.

•        Vỏ polysaccharide: một số chủng tụ cầu vàng có thể tạo vỏ polysaccharide. Vỏ này cùng với protein A có chức năng bảo vệ vi khuẩn chống lại hiện tượng thực bào.

•        Hầu hết các chủng tụ cầu vàng đều có khả năng tổng hợp một loại protein bề mặt (protein A) có khả năng gắn với mảnh Fc của các globuline miễn dịch. Chính nhờ hiện tượng gắn độc đáo này mà số lượng mảnh Fc giảm xuống. Vì mảnh Fc của các globuline miễn dịch có vai trò quan trọng trong hiện tượng opsonin hóa: chúng là các receptor cho các đại thực bào. Quá trình gắn trên giúp tụ cầu vàng tránh không bị thực bào bởi đại thực bào.

•        Ngoài ra phần lớn các chủng tụ cầu đều có khả năng sản xuất một chất kết dính gian bào. Nhờ chất này, vi khuẩn tạo được một lớp màng sinh học bao phủ chính nó và vi khuẩn có thể phát triển trong lớp màng nhầy niêm mạc.

 Các yếu tố độc lực ngoại bào

Ngoài coagulase và yếu tố kết cụm, tụ cầu còn sản xuất một số men quan trọng góp phần tạo nên độc lực mạnh mẽ của chủng vi khuẩn này.

•        Hyaluronidase: men này có khả năng phá hủy chất cơ bản của tổ chức, giúp vi khuẩn có thể phát tán trong tổ chức.

•        Hemolysine và leukocidine: phá hủy hồng cầu (tan máu) và gây chết các tế bào hạt cũng như đại thực bào.

•        Exfoliatine: là các men phá hủy lớp thượng bì. Men này gây tổn thương da tạo các bọng nước. Ví dụ điển hình là hội chứng Lyell do tụ cầu.

•        Năm độc tố ruột (Enterotoxine A, B, C, D, E) bền với nhiệt. Các độc tố ruột này đóng vai trò quan trọng trong ngộ độc thực phẩm.

•        Độc tố gây hội chứng sốc nhiễm độc: là nguyên nhân gây nên hội chứng sốc nhiễm độc, một hội chứng sốc trầm trọng.

•        Hầu hết các chủng tụ cầu đều sản xuất được men penicillinase (beta-lactamase). Men này phá hủy vòng beta-lactam, cấu trúc cơ bản của các kháng sinh như penicilline G, Ampicilline và Ureidopenicilline, làm cho các kháng sinh này mất tác dụng.

Vai trò của tụ cầu vàng trong lâm sàng

     Tụ cầu có men coagulase gây nên rất nhiều bệnh lý khác nhau. Có thể chia các bệnh này theo khả năng xâm nhập hay sinh độc tố của tụ cầu:

A. Bệnh do tụ cầu xâm nhập

      Các bệnh nhiễm trùng khu trú tại da và niêm mạc: những bệnh nhiễm trùng da và các phần phụ thuộc (chủ yếu là các chân lông và tuyến mồ hôi) tạo thành bệnh cảnh áp xe kinh điển của tụ cầu. Các tụ cầu khuẩn có khả năng tạo fibrin do đó tạo được một vách fibrin bao bọc ổ áp xe. Các ổ nhiễm trùng này có thể chỉ nhỏ như đầu đinh ghim (bệnh viêm nang lông) hoặc kích thước như quả táo trong áp xe cơ. Các vùng da có lông rậm bao phủ, tụ cầu thường là nguyên nhân gây nên các mụn đầu đanh. Tổn thương tại chỗ có thể nhẹ nhàng nhưng nó cũng là một mối nguy cơ phát tán vi khuẩn đến những cơ quan xa hơn. Mủ của các ổ áp xe do tụ cầu vàng thường có màu vàng, đặc và không hôi.

     Nhiễm trùng các cơ quan sâu: nhiễm trùng các cơ quan bên trong cơ thể có thể do đường nội sinh: từ một ổ nhiễm viêm nhiễm ngoại vi, vi khuẩn theo đường máu và bạch huyết đến các cơ quan khác. Nhiễm trùng cũng có thể do nguyên nhân ngoại sinh: vi khuẩn đi từ môi trường vào cơ thể thong qua vết rách da sau chấn thương hoặc trong quá trình phẫu thuật. Các bệnh lý điển hình trong nhóm này có thể kể: viêm xương tủy xương, nhiễm trùng huyết, viêm tắc tĩnh mạch xoang hang, viêm nội tâm mạc, viêm màng não mủ…

B. Thể trung gian

     Viêm da bọng nước (bong da sơ sinh, hội chứng bong da do tụ cầu) thường gặp ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Tác nhân gây bệnh là các chủng tụ cầu sản xuất độc tố Exofoliatine. Ngay sau triệu chứng sốt và đỏ da, bệnh được đặc trưng bằng dấu hiệu bong lớp biểu bì đồng thời hình thành bọng nước trên diện rộng. Bệnh thường diễn tiến lành tính. Mặc dù trên da hình thành nhiều bọng nước lớn nhưng ít khi đưa đến tình trạng rối loạn nước và điện giải. Lớp da non mới được hình thành khá nhanh. Tương tự với bệnh lý này là Hội chứng Lyell do tụ cầu và Chốc truyền nhiễm.

      Hội chứng sốc nhiễm độc: thường gặp ở phụ nữ trẻ trong kỳ kinh nguyệt có dùng băng thấm hút mạnh. Chính do khả năng thấm hút tốt này mà băng có thời gian sử dụng lâu hơn. Một số loại bông thấm này có khả năng gắn với các ion magnesium do đó làm giảm lượng ion này trong âm đạo. Khoảng 20% phụ nữ có mang tụ cầu ở đường âm đạo. Do lượng ion magnesium giảm xuống, vi khuẩn này tăng cường sản xuất các ngoại độc tố gây sốc. Bệnh cảnh lâm sàng của hội chứng sốc nhiễm độc gồm đột ngột sốt cao, cảm giác mệt mỏi, tiêu chảy toàn nước, nhức đầu, đau cơ, nổi ban ngoài da và một hoặc nhiều dấu hiệu của sốc. Hội chứng này có tỉ lệ tử vong khá cao.

       Hội chứng Thukydides: là thể đặc biệt của hội chứng sốc nhiễm độc. Hội chứng này có thể gặp ở thanh thiếu niên cả hai giới, thuờng gặp do bội nhiễm tụ cầu sau khi bị cúm. Tỉ lệ tử vong của hội chứng này rất cao (trên 50%). Biểu hiện lâm sàng về mặt hô hấp và tiêu hóa rất giống với bệnh dịch hạch do Thurykodides mô tả ở Athen và năm 430 trước công nguyên.

C. Bệnh do độc tố

        Ngộ độc thực phẩm là bệnh điển hình nhất do độc tố ruột bền với nhiệt của tụ cầu. Sau khi ăn các thức ăn nguội hoặc kể cả các thức ăn nhiễm tụ cầu đã được nấu chín. Có thể phân thành hai thể:

      Viêm dạ dày ruột: nguyên nhân do ăn phải các thức ăn nhiễm độc tố tụ cầu. Bệnh thường xảy ra trong thời gian ngắn với triệu chứng nôn mửa dữ dội, tiêu chảy phân tóe nước, không sốt. Bệnh thường lành nhanh chóng và không cần điều trị kháng sinh.

      Viêm ruột non-đại tràng: nguyên nhân do thức ăn nhiễm một lượng lớn vi khuẩn tụ cầu (>105 vi khuẩn/g thức ăn) hoặc do vi khuẩn tăng sinh trong lòng ruột (có đến 2-30% số người mang vi khuẩn này trong ruột). Triệu chứng bệnh lý ở đường tiêu hóa như đau bụng, nôn mửa, tiêu chảy kéo dài hơn và cần phải điều trị kháng sinh.

 Dịch tễ học và phòng bệnh

      Tụ cầu khuẩn thường chịu đựng tốt các thay đổi của môi trường như khô hạn, ánh nắng, nhiệt độ, thay đổi pH và độ mặn. Nhân viên y tế là những người có tỉ lệ mang vi khuẩn cực kỳ cao. Các biện pháp như mang mũ hoặc khăn trùm đầu, mạng che mặt hoặc khẩu trang và rửa tay thường xuyên là biện pháp phòng lây truyền vi khuẩn hữu hiệu nhất trong bệnh viện đặc biệt là trong các đơn vị hồi sức. Những biện pháp này cũng được áp dụng cho những người làm việc trong các bếp ăn tập thể hoặc trong các xưởng chế biến thực phẩm.

      Tỷ lệ người mang vi khuẩn tụ cầu vàng trên da hoặc niêm mạc vào khoảng từ 10 đến 90%. Các khu vực cư trú thường gặp của tụ cầu vàng là tiền đình mũi, tóc, nách và nếp hậu môn. Đây là nguồn lây chéo trong các đơn vị hồi sức, đặc biệt là ở các bệnh nhân suy giảm miễn dịch như đái tháo đường, bệnh nhân AIDS hoặc xơ gan. Chủng vi khuẩn nguy hiểm trong các khu vực này là tụ cầu vàng đề kháng với methicillin.

Tụ cầu không có men coagulase

     Tụ cầu không có men coagulase là thành phần của hệ vi khuẩn bình thường của da và niêm mạc. Đại diện quan trọng nhất của nhóm này là Staph. epidermidis.

    Trong một thời gian rất dài, các nhà vi khuẩn học đã xem vi khuẩn này không có tính gây bệnh. Tuy nhiên ngày nay nguời ta biết rõ rằng các tụ cầu khuẩn không có men coagulase, đặc biệt là Staph. epidermidis là nguyên nhân thường gặp sau phẫu thuật chấn thương chỉnh hình và cũng là nguyên nhân của nhiễm trùng bệnh viện. Các vi khuẩn này có khả năng tạo nên một lớp màng nhầy và dưới lớp màng nhầy nầy, vi khuẩn phát triển tạo thành các khuẩn lạc nhỏ bám vào các catheter bằng chất dẻo. Lớp nhầy này cũng bảo vệ vi khuẩn không bị tấn công bởi các tế bào có thẩm quyền miễn dịch của cơ thể và không bị tác động bởi kháng sinh.

    Staphylococcus saprophyticus là nguyên nhân gây nhiễm trùng tiết niệu thường gặp ở phụ nữ trẻ vì vi khuẩn này có khả năng bám dính vào tế bào biểu bì đường tiết niệu và sản xuất men urease.

      Điều trị nhiễm trùng do các vi tụ cầu không có men coagulase thường khó khăn vì vi khuẩn này thường đa đề kháng kháng sinh. Một nguyên nhân khác nữa là việc xác định chính xác tác nhân nào trong nhóm vi khuẩn này gây bệnh để điều trị đặc hiệu rất khó vì chúng thường hiện diện trên da và niêm mạc.

Nhiễm trùng huyết, sốc nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng đa cơ quan

      là những tập hợp bệnh lý rất thường gặp trong lâm sàng và đặc biệt nhất là trong các đơn vị hồi sức. Chỉ riêng ở Hoa kỳ thì mỗi năm có khoảng 750,000 mắc bệnh và 215,000 trường hợp tử vong chiếm 9,3% tổng số tử vong tại đất nước này. Như vậy đứng về số lượng thì tử vong do nhiễm trùng huyết tương đương với tử vong do nhồi máu cơ tim cấp và cao hơn nhiều so với AIDS và ung thư vú. Thời gian nằm viện trung bình là 19.6 ngày và chi phí điều trị cho mỗi trường hợp là 22 100 USD tức là khoảng 16,7 tỷ USD nếu tính trên toàn Hoa Kỳ. Mặc dù có nhiều tiến bộ vượt bậc trong hiểu biết cơ chế sinh lý bệnh của nhiễm trùng huyết cũng như sự phát triển của các phương tiện và kỹ thuật hồi sức tích cực nhưng tỉ lệ mắc bệnh cũng như tỉ lệ tử vong ngày càng tăng cao đều đặn trong những thập kỷ vừa qua.

Định nghĩa

Nhiễm trùng (Infection): Phản ứng viêm của tổ chức đối với sự hiện diện của vi sinh vật hoặc sự xâm nhập của vi sinh vật vào các tổ chức bình thường vốn vô trùng.

Vãng khuẩn huyết (Bacteremia): Có sự hiện diện của vi khuẩn sống trong máu.

Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (Systemic Inflammatory Response Syndrome -SIRS): Đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với các tác nhân cấp tính nặng khác nhau, đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng lâm sàng sau:

•        Nhiệt độ tăng > 38ºC hoặc < 36°C

•        Tần số tim > 90 lần/phút (Trên + 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).

•        Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (Trên + 2SD sơ với giá trị bình thường theo tuổi ở trẻ em).

•        Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa)

Nhiễm trùng huyết (Sepsis): Phản ứng hệ thống đối với nhiễm trùng biểu hiện bằng hai hay nhiều các triệu chứng sau đây

•        Nhiệt độ tăng > 38ºC hoặc < 36°C

•        Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)

•        Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mmHg (tự thở). (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)

•        Bạch cầu > 12 000 hoặc < 4000/ mm3, hoặc > 10% bạch cầu non (bạch cầu dạng đũa).

Nhiễm trùng huyết nặng (Severe Sepsis): Nhiễm trùng huyết kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu. Giảm tưới máu và bất thường tưới máu có thể bao gồm hạ huyết áp, rối loạn phân bố máu, thiểu niệu hoặc thay đổi đột ngột tình trạng ý thức nhưng không chỉ giới hạn ở các biểu hiện này.

Hội chứng nhiễm trùng huyết (Sepsis Syndrome): Đáp ứng viêm hệ thống đối với nhiễm trùng đặc trưng bởi hai hay nhiều các triệu chứng sau đây:

a. Nhiệt độ cơ thể > 38ºC hoặc < 36ºC

b. Tần số tim > 90 lần/phút (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi)

c. Tần số thở > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32 mm Hg (tự thở). (ở trẻ em trên + 2SD so với lứa tuổi).

d. Có ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

•        Thay đổi chức năng não (rối loạn ý thức).

•        PaO2 < 75 mmHg (thở bằng không khí phòng, bệnh nhân không có bệnh lý phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) trước đó)

•        Tăng cao nồng độ lactate huyết thanh

•        Thiểu niệu: < 30 ml/h hay < 0,5 ml/kg/h kéo dài trên 1 giờ.

Hội chứng rò rỉ mao mạch (Capillary Leak Syndrome): Là tình trạng tăng tính thấm của màng mao mạch đối với những đại phân tử do tổn thương trực tiếp cấu trúc màng mao mạch do các chất trung gian hoặc do tác động của các chất có tác động trên huyết động học (Catecholamine, Serotonin, Histamin).

Hạ huyết áp do nhiễm trùng huyết (Sepsis-Induced Hypotension): Hạ huyết áp do nhiễm trùng huyết được định nghĩa huyết áp tâm thu < 90 mm Hg, Hoặc huyết áp tâm thu giảm ≥ 40 mm Hg so với giá trị bình thường mà không do các tác nhân gây hạ huyết áp khác. Ở trẻ em, giá trị này là thấp hơn – 2SD so với giá trị bình thường theo tuổi.

Sốc nhiễm trùng huyết (Septic Shock): Sốc nhiễm trùng huyết là sốc gây ra do nhiễm trùng huyết biểu hiện bằng hạ huyết áp mặc dù được bù đầy đủ thể tích dịch, đi kèm với nhưng rối loạn về phân bố lưu lượng máu. Bệnh nhân được dùng các thuốc tăng co bóp tim hay vận mạch có thể không có hạ huyết áp lúc đo.

Sốc nhiễm trùng huyết kháng trị (Refractory Septic Shock): sốc nhiễm trùng huyết không có đáp ứng đối với đổ đầy tĩnh mạch (ví dụ 500ml huyết tương trong 30 phút và thuốc hoạt mạch như Dopamine 10μg/kg/phút).

Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (Multiple Organ Dysfunction Syndrome-MODS): Hiện diện rối loạn chức năng các cơ quan trong bệnh lý cấp tính mà nếu không có sự can thiệp thì hằng định nội môi của cơ quan đó không thể tái thiết lập.

Lưu ý: Thuật ngữ septicaemia trước đây được dùng để chỉ tình trạng nhiễm trùng có bằng chứng về sự sinh trưởng mạnh của vi khuẩn trong máu, thường hay được hiểu như là sepsis. Hiện nay thuật ngữ này không còn thông dụng và khuynh hướng bị loại bỏ hoàn toàn.

 Dịch tễ học

     Một khảo sát tiến cứu dựa theo mức độ của SIRS và nhiễm trùng huyết đã cho thấy rằng tỉ lệ tử vong tăng lên khi bệnh nhân có nhiều tiêu chuẩn của SIRS hoặc có nhiều biểu hiện của nhiễm trùng huyết. Tỉ lệ tử vong cao 3% ở nhzững bệnh nhân không có tiêu chuẩn chẩn đoán SIRS, 7% khi có hai tiểu chuẩn SIRS, 10% khi có 3 tiêu chuẩn SIRS, 17% khi có 4 tiêu chuẩn SIRS, 16% khi có biểu hiện nhiễm trùng huyết, 20% trong nhiễm trùng huyết nặng và 46% trong sốc nhiễm trùng huyết.

       Mặc dù có sự khác nhau về con số cụ thể của nhiễm trùng huyết theo các nghiên cứu khác nhau, một điều thống nhất là tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng rõ ràng. Tỉ lệ mắc mới (incidence) khoảng 1.06 lần trên 1000 bệnh nhân ngày đến 16 đến 260 lần trên 1000 bệnh nhân ngày. Có nhiều yếu tố khác nhau chịu trách nhiệm cho việc tăng cao tỉ lệ mới mắc này. Yếu tố quan trọng nhất có lẽ là sự tăng cao tỉ lệ hiện mắc (prevalence) các bệnh lý liên quan đến tình trạng suy giảm miễn dịch mạn tính như AIDS, các thuốc ức chế miễn dịch hay độc tế bào, suy dinh dưỡng, nghiện ruợu, bệnh lý ác tính, suy thận phụ thuộc vào thẩm phân, đái tháo đường, và tăng số lượng các trường hợp bệnh nhân ghép tạng. Các yếu tố khác có thể là gia tăng việc cấy các dụng cụ y khoa dài ngày vào cơ thể (catheter tĩnh mạch, các dụng cụ chỉnh hình…), các vi sinh vật đề kháng xuất hiện ngày càng nhiều và càng ngày càng nhiều bệnh nhân cao tuổi hoặc bệnh nhân mắc bệnh mạn tính.

 Sinh lý bệnh

     Mặc dù trong những thập niên vừa qua, y học đã đạt được những tiến bộ to lớn trong việc tìm hiểu nhiễm trùng huyết tuy nhiên đáng tiếc là hiện nay các nhà nghiên cứu y học vẫn chưa thể đưa ra một cơ chế sinh lý bệnh hoàn chỉnh có thể giải thích được tất cả những biểu hiện của nhiễm trùng huyết. Có những giả thuyết sinh lý bệnh khác nhau được đề nghị. Mỗi giả thuyết đều có những ưu điểm và những hạn chế của nó.

 Thuyết đáp ứng viêm quá mức

Thuyết đáp ứng viêm quá mức (excessive inflammatory response) trở nên phổ biến nhờ các công trình của Lewis Thomas. Thomas cho rằng: "chính đáp ứng của cơ thể đối với sự hiện diện của vi khuẩn đã gây nên bệnh. Kho vũ khí chống vi khuẩn của chúng ta quá ư mạnh mẽ đến nỗi nó trở nên nguy hiểm hơn bản thân kẻ xâm lược".

     Theo giả thuyết này, nhiễm trùng huyết là hậu quả của đáp ứng viêm hệ thống của cơ thể đối với nhiễm trùng nặng và xuất hiện khi những đáp ứng ban đầu của cơ thể trở nên mạnh mẽ và khuyếch đại quá mức đến mức không thể kiểm oát được. Trước sự xâm nhập của vi khuẩn, hệ miễn dịch tiên thiên (innate immune system) của cơ thể sẽ hoạt hóa nhiều hệ thống phòng vệ tế bào cũng như dịch thể khác nhau. Hậu quả của quá trình hoạt hóa quá mức này là sự giải phóng các chất trung gian gây viêm (proinflammatory mediator) từ tế bào nội mô, tế bào biểu bì cũng như bạch cầu đa nhân trung tính, đại thực bào và các tế bào lympho. Kết quả cuối cùng của đáp ứng viêm không kiểm soát được này là rối loạn tưới máu các cơ quan cũng như rối loạn vi tuần hoàn (microcirculation), rối loạn đông máu đưa đến hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan (MODS) và đây chính là nguyên nhân gây chết ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết.

 Thuyết suy giảm miễn dịch

     Thuyết đáp ứng viêm quá mức không thể giải thích được tại sao một số bệnh nhân nhiễm trùng huyết lại có những biểu hiện của ức chế miễn dịch như mất hiện tượng quá mẫn muộn (delayed hypersensitivity), mất khả năng làm sạch vi khuẩn và có khuynh hướng dễ mắc nhiễm trùng bệnh viện (nosocomial infection). Hơn nữa các nghiên cứu lâm sàng sử dụng các chất chống viêm đã không mang lại hiệu quả như mong muốn.

       Nguyên nhân thứ nhất có thể là do có hiện tượng chuyển từ pha tăng viêm (pro-inflammatory phase) trong giai đoạn sớm của bệnh sang pha chống viêm (anti-inflammatory phase) trong giai đoạn sau khi bệnh đã tiến triển. Người ta cũng phát hiện được rằng các tế bào CD4 được hoạt hóa có thể sản xuất các cytokine gây viêm và ngược lại cũng có thể giải phóng các cytokine kháng viêm. Trong trường hợp thứ nhất, các tế bào CD4 này có chức năng giống tế bào T hỗ trợ type 1 (type 1 helper T cell), nghĩa là chúng sản xuất các chất trung gian điều hòa viêm rất mạnh như yếu tố hoại tử khối u alpha (Tumor Necrosis Factor alpha ), interferon-gamma và interleukin-2. Trong trường hợp thứ hai, các tế bào CD4 này có chức năng giống tế bào T hỗ trợ type 2 (type 2 helper T cell), nghĩa là chúng sản xuất các cytokine chống viêm như interleukin-4 và interleukin-10. Cơ chế nào quy định khi nào tế bào CD4 sẽ có chức năng như tế bào T hỗ trợ type 1 và khi nào chúng sẽ có chức năng như tế bào T hỗ trợ type 2 vãn chưa được biết.

       Nguyên nhân thứ hai của tình trạng ức chế miễn dịch rất có thể là do hiện tượng chết tế bào theo chương trình (programmed cell death hay apoptosis). Trong nhiễm trùng huyết, các tế bào lympho, là tế bào chịu trách nhiệm chính trong miễn dịch tập nhiễm, các tế bào niêm mạc đường tiêu hóa, tuyến ức, gan, cơ vân... đều rơi vào hiện tượng chết tế bào theo chương trình này. Hiện tượng này nếu xảy ra càng mạnh mẽ thì hệ miễn dịch của cơ thể càng suy yếu.

 Thuyết đông miên tế bào

    Khám nghiệm tử thi những bệnh nhân tử vong vì nhiễm trùng huyết phát hiện rằng các tổn thương mô học không phù hợp với mức độ trầm trọng của hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan ở những cá thể này. Hiện tượng chết tế bào ở các cơ quan như tim, gan, thận, phổi tương đối nhẹ nhàng nếu so với biểu hiện lâm sàng suy giảm chức năng các cơ quan này. Rất có thể nhiễm trùng huyết đã làm cho tế bào trong cơ thể trở về trạng thái ít hoạt động nhất mặc dù tổn thương thực thể không quá nặng. Hiện tượng này được gọi là đông miên tế bào (cellular hibernation) .

Vai trò của các yếu tố di truyền

   Dựa trên các nghiên cứu so sánh biểu hiện và tiên lượng của nhiễm trùng huyết giữa các cặp sơ sinh và giữa các trẻ khác nhau là con nuôi trong một gia đình, người ta nhận thấy yếu tố di truyền đóng một vai trò rất quan trọng trong nhiễm trùng huyết.

Các đột biến hoặc tính đa hình của các gene mã hóa cho các receptor TNF alpha, Interleukin-1 receptor và Toll-like receptor quyết định mức độ phản ứng viêm và phản ứng kháng viêm trong nhiễm trùng huyết.

Cơ chế gây rối loạn chức năng đa cơ quan

    Nguyên nhân gây tử vong ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết là rối loạn chức năng đa cơ quan. Một cách điển hình, đầu tiên bệnh nhân sẽ xuất hiện rối loạn chức năng một cơ quan ví dụ như suy hô hấp cần phải thông khí nhân tạo và sau đó nếu bệnh không được kiểm soát thì dần dần các cơ quan khác cũng bị suy chức năng. Có một mối tương quan chặt chẽ giữa độ nặng của suy chức năng cơ quan ở thời điểm nhập viện vào phòng hồi sức với xác suất sống sót và tương quan giữa số lượng các cơ quan bị rối loạn chức năng với nguy cơ tử vong. Nếu có 4 đến 5 cơ quan cùng bị rối loạn chức năng thì tỉ lệ tử vong lên đến 90% mặc dù được điều trị tốt đến mức độ nào đi nữa.

     Bệnh sinh của rối loạn chức năng đa cơ quan do nhiều nguyên nhân và cũng chưa được biết tường tận. Giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào là những yếu tố then chốt. Các cơ chế này liên quan đến sự lắng đọng fibrin lan tỏa gây nên tắc nghẽn vi tuần hoàn. Tình trạng tăng tính thấm vi mạch (microvascular hyperpermeability) cũng làm tồi tệ hơn nữa sự cung cấp ôxy cho tế bào và các rối loạn hằng định nội môi của vi tuần hoàn đưa đến sự sản xuất các chất vận mạch như yếu tố hoạt hóa tiểu cầu (Platelet Activating Factor: PAF), histamine và các prostanoid. Thâm nhiễm tế bào, đặc biệt là bạch cầu đa nhân trung tính, đưa đến hiện tượng phá hủy tổ chức do phóng thích các enzyme tiêu thể (lysosomic enzyme) và các gốc tự do ôxy hóa (oxydative free radicals) có nguồn gốc từ superoxide (O2-). TNF- và các cytokine khác làm tăng biểu hiện của men tổng hợp Nitric Oxide (NO) cảm ứng (inducible nitric oxide synthase: iNOS) và sự tăng sản xuất NO này làm cho mạch máu càng mất ổn định và cũng có thể góp phần vào ức chế cơ tim trực tiếp trong nhiễm trùng huyết.

     Thiếu ôxy tổ chức xuất hiện trong nhiễm trùng huyết được phản ánh bằng khái niệm nợ ôxy- nghĩa là sự chênh lệch giữa lượng ôxy cung cấp và lượng ôxy theo nhu cầu. Mức độ nợ ôxy có liên quan đến tiên lượng của nhiễm trùng huyết và các chiến lược điều trị được thiết kế nhằm tối ưu hóa khả năng cung cấp ôxy cho tổ chức có thể cải thiện khả năng sống sót. Ngoài hiện tượng thiếu ôxy, tế bào còn có thể mắc chứng loạn sử dụng ôxy (dysoxygenation), nghĩa là tế bào không có khả năng sử dụng ôxy vốn đã ít ỏi trong nhiễm trùng huyết. Các dữ liệu gần đây gợi ý rằng đây có thể là hậu quả của tình trạng NO tăng cao quá mức vì các mẫu sinh thiết tế bào cơ vân ở bệnh nhân nhiễm trùng huyết cho thấy bằng chứng của suy giảm hô hấp ở ty lạp thể (mitochondrion). Chuỗi hô hấp này bị ức chế bởi NO.

Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

     Chẩn đoán nhiễm trùng huyết phải có bằng chứng nhiễm trùng trên lâm sàng cộng với ít nhất hai trong các dấu hiệu lâm sàng sau đây:

•        Tăng thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn > 38,3ºC hoặc hạ thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn < 35,6ºC).

•        Tim nhanh > 90 lần/phút.(Ở trẻ em tần số tim trên +2SD so vói giá trị bình thường theo tuổi).

•        Thở nhanh > 20 lần/phút hoặc tình trạng nhược thán PaCO2 < 32 mm Hg. (Ở trẻ em tần số tim trên +2SD so vói giá trị bình thường theo tuổi).

     cộng với ít nhất một thông số chứng tỏ có tình trạng giảm tưới máu cơ quan hoặc rối loạn chức năng cơ quan hay thay đổi trạng thái tinh thần.

•        PaO2 ≤ 75 mm Hg (không khí phòng).

•        Tăng Lactate huyết thanh.

•        Thể tích nước tiểu < 30ml/h. Ở trẻ em nước tiểu < 0,5ml/kg/h).

       Nhóm "Veterans administration systemic sepsis cooperative study group" đưa ra các tiêu chuẩn để chẩn đoán nhiễm trùng huyết: tình trạng lâm sàng gợi ý nhiễm trùng huyết cộng với ít nhất 4 trong các triệu chứng sau đây:

•        Ớn lạnh hay tăng thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn > 38,9ºC) hay hạ thân nhiệt (nhiệt độ hậu môn < 35,5ºC).

•        Thở nhanh (> 28 lần/phút) hoặc nhược thán (PaCO2 < 32 mm Hg).

•        Tần số tim nhanh > 100lần/phút.

•        Hạ huyết áp < 90 mmHg (tâm thu).

•        Số luợng bạch cầu bất thường < 3 500/mm3 hoặc ≥ 15 000/mm3.

•        Tiểu cầu giảm (< 100 000/mm3).

•        Can thiệp phẫu thuật hay thủ thuật trong vòng 48 giờ trước đó hoặc có ổ nhiễm trùng rõ.

Các dấu hiệu chẩn đoán nhiễm trùng huyết không bắt buộc:

•        Cấy máu dương tính.

•        Test Limulus dương tính (tìm nội độc tố).

•        Giảm tiểu cầu (< 100 000/mm3).

•        Luợng tiểu cầu hạ > 30 % giá trị bình thường.

•        Giảm Antithrombin-III (< 70 % giá trị chuẩn).

Chẩn đoán giai đoạn

Các giai đoạn của nhiễm trùng huyết có thể phân chia thành ba giai đoạn dựa trên biểu hiện lâm sàng:

Giai đoạn I: Khởi đầu sốc:

•        Nhiệt độ hậu môn > 38,4°C.

•        Số lượng tiểu cầu trong giới hạn bình thường.

•        Tăng thông khí tự phát.

•        Tần số tim nhanh nhưng ổn định.

Giai đoạn này cần có những theo dõi sát sao và điều trị tích cực sớm.

Giai đoạn II: Sốc nhiễm trùng huyết:

•        Sốc tăng động hoặc giảm động.

•        Giảm tiểu cầu.

•        Cần thông khí hỗ trợ.

•        Hiện diện tình trạng vãng khuẩn huyết.

•        Biểu hiện tình trạng nhiễm độc nội độc tố.

Giai đaọn IIIa: Sốc lùi:

•        Tình trạng lâm sàng và huyết động cải thiện.

•        Cai máy thở.

•        Không cần theo dõi đặc biệt.

Tuy nhiên bệnh có thể không cải thiện mà tiếp tục xấu hơn sang giai đoạn IIIb mặc dù được điều trị tích cực.

Giai đoạn IIIb: Sốc kháng trị:

•        Tình trạng lâm sàng xấu hơn.

•        Huyết động ngày càng khó kiểm soát.

•        Biểu hiện giảm tưới máu tổ chức và thiếu ôxy tế bào.

•        Rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.

Điều trị

 Kháng sinh

   Tùy theo kết quả xét nghiệm vi sinh mà thầy thuốc có thể chọn lựa kháng sinh thích hợp (dịch hầu họng/đàm, dịch tiết khí quản, nước tiểu, cấy máu…). Tuy nhiên trong một số trường hợp không thể chọn lựa kháng sinh hướng nguyên nhân được (ví dụ trong trường hợp xét nghiệm vi khuẩn âm tính, tình trạng bệnh không cho phép đợi chờ kết quả, thậm chí đôi khi không cho phép chờ đợi lấy bệnh phẩm xét nghiệm) thì cần dùng kháng sinh theo kinh nghiệm và ngay sau khi có kết quả thì điều chỉnh thích hợp. Có nhiều liệu trình kháng sinh khác nhau tùy theo dịch tễ của từng vùng, từng bệnh viện.

•        Nhiễm khuẩn không xác định được tác nhân:

      Kháng sinh thường dùng đầu tiên là Cephalosporin thế hệ III (Ví dụ Cefotaxime 2 g x 3 lần/ ngày). Theo dõi đáp ứng lâm sàng và cận lâm sàng chặt chẽ. Thay kháng sinh nếu trong 48 giờ mà không có sự cải thiện rõ ràng. Lúc này kháng sinh được chọn là Piperacillin liều 4 g x 3 lần/ ngày phối hợp với Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 - 5 mg/kg/ngày) phối hợp thêm với Clindamycine liều 600 mg x 3 lần/ ngày.

•        Nhiễm trùng đường tiểu hoặc nhiễm trùng huyết tiêu điểm tiết niệu:

Kháng sinh thường dùng Ampicilline liều 2 g x 3 lần/ngày phối hợp Aminoglycoside (ví dụ Gentamicine 3 - 5 mg/kg thể trọng/ngày).

Các kháng sinh trên điều dùng đường tĩnh mạch.

Protein C hoạt hóa

    Protein C hoạt hóa (activated protein C-APC), một chất chống đông (anticoagulant), là tác nhân có tính kháng viêm đầu tiên có hiệu quả trên lâm sàng. Một thử nghiệm lâm sàng quy mô đa trung tâm đã cho thấy protein C hoạt hóa người tái tổ hợp (recombinant human APC) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong ở các bệnh nhân nhiễm trùng huyết đặc biệt là bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng.

   APC bất hoạt các yếu tố đông máu Va và VIIIa (a-activated: hoạt hóa) nên làm giảm sự hình thành thrombin. Ức chế hình thành thrombin do APC làm giảm viêm thông qua ức chế quá trình hoạt hóa tiểu cầu, ức chế huy động bạch cầu đa nhân trung tính và sự phóng hạt của các tế bào mast. APC cũng có tác dụng chống viêm trực tiếp bao gồm ngăn cản các monocyte sản xuất cytokine và ức chế bám dính tế bào.

   APC rất hiệu quả trong điều trị nhiễm trùng huyết nhưng đồng thời nó lại cũng có khả năng tăng nguy cơ xuất huyết đặc biệt là xuất huyết não.

Hồi sức bồi phụ dịch

      Trong nhiễm trùng huyết, các chất trung gian điều hòa gây nên tình trạng giãn mạch, tăng tính thấm vi mạch và thoát protein từ mao mạch. Các hiện tượng bệnh lý này gây nên giảm thể tích dịch trong lòng mạch, giảm tiền tải (preload), giảm cung lượng tim (cardiac output) giảm tưới máu và cung cấp ôxy cho tổ chức. Chính vì lý do này mà liệu pháp hồi sức bồi phụ dịch đóng vai trò thiết yếu trong hồi phục và duy trì thể tích trong lòng mạch cũng như cung cấp ôxy cho tế bào.

Hiện nay liệu pháp bồi phụ dịch thường được sử dụng sớm trước khi có những dấu hiệu của sốc. Có thể dùng dung dịch dạng tinh thể (crystalloid) như dung dịch Ringer’s Lactate, dung dịch NaCl 0,9% hoặc các dung dịch dạng keo nhân tạo (artificial colloid) chẳng hạn dung dịch gelatin và kể cả dung dịch albumin người. Chưa có một nghiên cứu trên quy mô lớn nào khẳng định được dung dịch nào có nhiều ưu điểm hơn một cách rõ ràng.

 Thuốc vận mạch và trợ tim

     Nhằm đảm bảo lượng ôxy cung cấp cho tổ chức một cách thỏa đáng, huyết áp động mạch hệ thống phải được duy trì ở một giá trị nào đó để cung lượng tim được phân bố một cách hợp lý. Mục tiêu này có thể đạt được bằng liệu pháp vận mạch/tăng co bóp cơ tim sau khi đã bồi phụ tương đối đủ dịch trong lòng mạch. Các thuốc thường dùng là nhóm kích thích giao cảm (sympathomimetics) gồm norepinephrine, dopamine, phenylephrine, dobutamine và epinephrine.

      Dobutamine thường được sử dụng cho các bệnh nhân nhiễm trùng huyết có tình trạng ức chế cơ tim biểu hiện trên lâm sàng bằng giảm cung lượng tim mặc dù đã được bồi phụ dịch đầy đủ.

      Vasopressin, một chất co mạch mạnh, cũng rất hữu ích trong duy trì huyết áp động mạch hệ thống. Vasopressin, thông qua tác dụng lên các V1a receptor, tạo nên những hiệu ứng có lợi trong sốc gồm giãn mạch ở các cơ quan sinh tử như não, mạch vành và phổi nhưng co mạch ở các cơ quan không quan trọng như cơ vân và da.

Liệu pháp Insuline tích cực

     Những bệnh nhân bị bệnh cấp tính nặng, trong đó có nhiễm trùng huyết, thường có hiện tượng tăng đường máu (hyperglycemia) và đề kháng insulin. Đây là nguy cơ của các biến chứng khác nữa như bội nhiễm vi khuẩn (bacterial surinfection), bệnh lý dây thần kinh trong bệnh nặng (critical illness polyneuropathy), rối loạn chức năng đa cơ quan và tử vong.

      Điều trị insulin tích cực ở bệnh nhân hồi sức nhằm duy trì đường máu trong khoảng 4.4 to 6.1 mmol/L làm hạ tỷ lệ tử vong rất rõ so với nhóm điều trị theo liệu trình thông thường, là nhóm có đường máu trong khoảng 10.0 to 11.1 mmol/L. Đây là một khuynh hướng mới mở ra nhiều triển vọng cho nghiên cứu và thực hành lâm sàng.

Liệu pháp Corticosteroide

        Trước đây, do hiểu cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết là đáp ứng viêm quá mức (xem phần sinh lý bệnh) nên corticosteroid đã được sử dụng với liều chống viêm tương đối cao. Các nghiên cứu theo hướng này đã cho thấy tỉ lệ tử vong ở nhóm điều trị tăng cao hơn so với nhóm chứng. Gần đây các nghiên cứu dùng corticosteroid liều thấp ở bệnh nhân có dấu hiệu của suy chức năng tuyến thượng thận trong nhiễm trùng huyết cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên cần có nhiều thử nghiệm đa trung tâm quy mô lớn nữa mới có thể có kết luận cuối cùng.

Liệu pháp thay thế chức năng thận và lọc máu

   Thẩm phân máu (hemodialysis) và lọc máu (''hemodiafiltration), một dạng của thẩm phân, cũng được dùng trong điều trị nhiễm trùng huyết. Ngoài tác dụng điều trị suy thận cấp thì các phương pháp này cũng có tác dụng lọc các chất có hại như nội độc tố, cytokine (tùy theo kích thước màng lọc sử dụng). Kết quả lâm sàng không thống nhất. Một số thử nghiệm đạt kết quả tốt, một số khác không thấy sự khác biệt có ý nghĩa nào so với nhóm đối chứng.

 Dinh dưỡng điều trị

    Suy dinh dưỡng (malnutrition) rất thường gặp ở bệnh nhân điều trị tại các đơn vị hồi sức, đặc biệt là các bệnh nhân điều trị dài ngày. Các nghiên cứu can thiệp dinh dưỡng cho thấy cải thiện dinh dưỡng làm tăng khả năng sống sót, giảm biến chứng và rút ngắn thời gian nằm viện.

    Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa (oral feeding) sớm có kết quả tốt hơn so với nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch (Total Parenteral Nutrition-TPN). Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm có tác dụng duy trì cấu trúc giải phẫu và chức năng của tế bào niêm mạc ruột, hạn chế tình trạng phát tán vi khuẩn và nội độc tố từ đường tiêu hóa vào tuần hoàn (bacterial and endotoxin translocation), duy trì chức năng các cơ quan tiêu hóa khác như tụy và gan. Ngoài ra, việc nuôi dưỡng hoàn toàn bằng đường tĩnh mạch còn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng bệnh viện liên quan đến catheter.

 Các liệu pháp điều trị trong tương lai

•        Protein nhóm B1 có tính di động cao (High-mobility group B1 protein - HMGB1)

•        Yếu tố ức chế di chuyển đại thực bào (Macrophage migration inhibitory factor - MIF)

•        Bổ thể C5a và receptor của nó (C5aR)

•        Các chất ức chế chết tế bào theo chương trình (Apoptosis inhibitors)