Hành chánh :

Họ và tên bệnh nhân : NGUYỄN THỊ VÂN Tuổi :48 Giới :♀

Địa chỉ : Huyện Cai Lậy - Tiền Giang

Ngày nhập viện : 9h 30 ngày 8 tháng 2 năm 2006

Ngày làm bệnh án : 22 / 02 / 06

Lý do nhập viện : Vàng da

BỆNH SỬ Là một quá trình liên tục triệu chứng cơ năng từ lúc khởi bệnh đến lúc nhập viện )

Cách nhập viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện triệu chứng đầy bụng , ậm ạch , khó tiêu sau ăn , đặc biệt là đối với thức ăn có dầu mỡ ( Bệnh nhân bị đầy bụng khó tiêu nhưng không kèm đau bụng cũng như không buồn nôn sau ăn . Chính vì do đầy bụng, khó tiêu nên bệnh nhân chán ăn.)

Bệnh nhân đi khám bệnh ở bệnh viện Cai Lậy được chẩn đóan là viêm gan ( đây là theo lời bệnh nhân kể , không có giấy tờ xác minh )và được cho uống thuốc theo toa ( không rõ lọai thuốc vì bệnh nhân không đem theo toa ) .Trong thời gian uống thuốc theo toa của bệnh viện Cai Lậy được 6 ngày thì bệnh nhân nhận thấy nước tiểu ngày càng vàng , người nhà bệnh nhân thấy mắt và da bệnh nhân cũng hơi vàng hơn trước, phân không bạc màu, bệnh nhân không ngứa , không đau bụng , không sốt ,tiêu tiểu bình thường , bệnh nhân vẫn còn đầy bụng , khó tiêu sau ăn .Do thấy vàng da nên bệnh nhân tự đi hốt thuốc nam uống đồng thời bệnh nhân vẫn uống thuốc theo toa của bệnh viện Cai Lậy .Khi uống được 4 than thuốc nam thì bệnh nhân thấy :

o Nước tiểu vẫn còn vàng .

o Mắt và da vẫn vàng .

o Phân không bạc màu .

o Không đau bụng .

o Vẫn còn đầy bụng , khó tiêu sau ăn

o Một biểu hiện nữa là : Bệnh nhân bắt đầu thấy ngứa tòan thân nhất là 2 vùng cẳng tay .

Vì lúc này là đã 26 – 27 Tết nên bệnh nhân không đi khám bệnh mà vẫn uống thuốc như trên cho tới ngày nhập viện (mùng 6 Tết ).

Từ thời điểm 26 – 27 Tết đến mùng 6 Tết ,bệnh nhân vẫn thấy :

Nước tiểu ngày càng vàng sậm

Mắt và da càng vàng

Phân không bạc màu

Không đau bụng

Vẫn đầy bụng ,khó tiêu

Cách nhập viện 1 ngày bệnh nhân đi khám ở Medic và được chẩn đóan là viêm gan (theo lời bệnh nhân kể , không có giấy tờ xác minh ) .Và bệnh nhân được đề nghị nhập viện – bệnh viện Bình Dân

Từ lúc khởi bệnh cho đến lúc nhập viện (trong vòng 1 tháng) bệnh nhân sụt 4 kg.

DIỄN TIẾN VÀ ĐIỀU TRỊ TỪ LÚC NHẬP VIỆN ĐẾN LÚC KHÁM

( Chú ý các biện pháp sơ cấp cứu , các lọai thuốc can thiệp làm thay đổi triệu chứng )

Nước tiều ngày càng sậm màu.

Kết mạc mắt vàng ngày càng tăng.

Da ngày càng vàng.

Phân không bạc màu.

Không ngứa,không đau bụng , không sốt.

Ăn uống kém , vẫn còn đầy bụng . khó tiêu sau ăn.

TIỀN CĂN (Bệnh ngọai khoa trước đó ,các yếu tố thuận lợi dẫn đến bệnh . Các bệnh nội khoa sẵn có , thói quen ,dị ứng . Các yếu tố nguy cơ cho phẫu thuật)

Bản thân : Bệnh lý

Không tiền căn vàng da , vàng mắt .

Không viêm gan siêu vi.

Không lao .

PARA :1001

GIA ĐÌNH : Không có gì bất thường

KHÁM LÂM SÀNG :

Dấu hiệu sinh tồn :

 Mạch : 85 Lần / phút

HA :120 /80 mm Hg

to : 37o

Nhịp thở :18 lần / phút

1 / Triệu chừng tòan thân :

Bệnh nhân tỉnh , tiếp xúc tốt

Thể trạng gầy ( 45 kg )

Không phù

Da vàng rơm

Niêm hồng nhạt

Kết mạc mắt vàng

Niêm mạc dưới lưỡi vàng

Nhiều vết gãi ở 2 cẳng tay.

2 / Đầu , mặt , cổ :

o Tuyến giáp không to

o Hạch ngoại vi (-)

3 / Ngực :

a) Lồng ngực : (Chấn thương ,biến dạng .Dãn nở khoang liên sườn . Co kéo cơ hô hấp phụ )

Cân đối , di động theo nhịp thở .

Không co kéo cơ hô hấp phụ , không biến dạng , không sẹo mổ cũ

Không sao mạch

Khoan liên sườn không dãn

Không dấu tụ máu,bầm da.

Phổi :

Rung thanh đều 2 bên

APB êm dịu

Không Rale bệnh lý

Gõ trong

c) Tim mạch : ( Tần số ,âm thổi . Tổn thương mạch máu)

 Diện đập tim 2 cm liên sườn 5 , trung đòn trái

Mỏm tim LS 5 , trung đòn trái

Harze (-) , T1 , T2 đều rõ , tần số 86 lần / phút

Không âm thổi

Mạch ngọai vi rõ đều ( mạch quay ,mu chân , cảnh )

4 / Bụng : ( Dấu hiệu bệnh lý , khối u ? Kích thước , mật độ , ấn đau , di động ,âm thổi ,nóng ,chướng bụng . Đề kháng , gồng .Đau . gõ phát hiện dịch bất thường )

Không chướng , không bè 2 bên , không lõm.

Không tuần hòan bàng hệ , không sao mạch,Không dấu tụ máu , không bầm máu dưới da,Di động theo nhịp thở ,Không sẹo cũ không u vùng bụng ,Acite (-)

Gan to, chiều cao gan 15 cm

□ Bờ trên : Liên sườn 5 đường trung đòn

□ Bờ dưới : Cách bờ sườn P 4 cm

Túi mật căng to

Không dấu đề kháng , HSP , không đau

5 / Tiết niệu :

• Rung thận ( - )

• Chạm thận ( -)

• Bập bềnh thận ( _ )

• điểm đau niệu quản trên , giữa (-)

• Cầu bàng quang ( -)

6 / Bẹn - Sinh dục :

Cơ quan sinh dục ngòai bình thường

7 / Thần kinh – Cơ xương khớp :

Chưa phát hiện bất thường

TÓM TẮT BỆNH ÁN : Bệnh nhân nữ 48 t nhập viện vì vàng da

♣ Triệu chứng cơ năng :

♦ Hội chứng tắt mật :

— Vàng da niêm ngày càng tăng

— Ngứa da tòan thân nhất là vùng cẳng tay .

— Nước tiểu ngày càng vàng sậm.

♦ Đầy bụng ,khó tiêu sau ăn nhất là với thức ăn có mỡ .

♦ Không sốt

♦ Sụt cân 4 kg trong vòng 1 tháng

♣ Triệu chứng thực thể :

♥ Da vàng rơm tòan thân

♥ Kết mạc mắt vàng

♥ Niêm mạc dưới lưỡi vàng

♥ Gan to , chiều cao gan 15 cm

♥ Túi mật căng to .

♣ Tiền căn :

☻ Không tiền căn vàng da , vàng mắt

☻ Không viêm gan siêu vi .

BIỆN LUẬN LÂM SÀNG :

BN có những vấn đề sau :

• YTNC : Nữ, trong độ tuổi 40-60

• hội chứng tắt mật :

+ Vàng da rơm ngày càng đậm

+ kết mac mắt vàng

+ Niêm mạc dưới lưỡi vàng

+Tiểu sậm màu

→Tắt mật sau gan

• gan to, chiều cao gan 15cm

• Túi mật căng to

→Tắt mật ở đoạn thấp OMC

• Sụt cân 4Kg/1 tháng

• Không tiền căn vàng da, vàng mắt, viêm gan siêu vi

• Diễn tiến bệnh trong 1 tháng và tăng dần

• Không sốt, không đau HS P

→ Không nghĩ nhiều đến tắc mật do sỏi

Chuẩn đoán sơ bộ :Tắt mật sau gan nghĩ do K đầu Tụy

Chuẩn đoán phân biệt :

• Tắt mật sau gan nghĩ do u bóng Vater

• Tắt mật sau gan nghĩ do K đường mật

• Tắt mật sau gan nghĩ do K D2 tá tràng

Cận lâm sàng:

1/ CTM :

WBC 12.9 k/UL

NEU 10.5 k/UL

LYM 1.69 k/UL

MONO O.536 k/UL

EOS O.O42 k/UL

BASO 0.118 k/UL

RBC 2.85 M/UL

Hct 26.5%

HGB 9.56 g/dl

MCV 92.9 fL

MCH 33.5 pg

MCHC 36.1 g/dl

PLT 528 K/ul

2/ Sinh Hoá :

Bil TP 282

TT 100

GT 182

Pro TP 69

AST 106

ALT 78

Amylase máu: 247 u/l

NT : 1162 u/l

3/Siêu âm :

• đường nật trong gan dãn, không u tụy

• Túi mật căng to, OMC dãn 2 cm, không sỏi

• Kết luận : Tắt OMC thấp

4/ERCP :

Tắt mật nghi do uquanh nhú Vater

5/ nội soi DD-TT:

Vater to, mặt có chổ hơi sùi, ít máu bầm. Sinh thiết

6/GPB :

U nhú bóng Vater kèm viêm

7/Marker:

13/02 15/02

CA 19-9 > 500U/L > 500U/L

AFP 7.46 ng/ml 6.57 ng/ml

CEA 3.50 ng/ml 2.92 ng/ml

BIỆN LUẬN CHẨN ĐOÁN :

Sinh Hoá : Bil TP 282

TT 100

GT 182

Siêu âm :

• đường nật trong gan dãn, không u tụy

• Túi mật căng to, OMC dãn 2 cm, không sỏi

→ Loại trừ tắt mật :

+ Do Sỏi

+ Do K Tụy

ERCP : Tắt mật nghi do uquanh nhú Vater

→ Loại trừ tắt mật :

+ Do K đường Mật

+ Do K D2 Tá Tràng

Nội soi DD-TT: Vater to, mặt có chổ hơi sùi, ít máu bầm. Sinh thiết

GPB: U nhú bóng Vater kèm viêm

CEA : 3.5 ng/ml

→Hướng nhiều đến chẩn đoán :

Tắt mật sau gan nghĩ nhiều đến do K bóng Vater

IX Chẩn đoán xác định :

Tắt mật sau gan K bóng Vater