I. HÀNH CHÍNH
Họ và tên bệnh nhân:
Tuổi:            Giới:             Dân tộc:      
Nghề nghiệp:
Địa chỉ:
Địa chỉ liên lạc:
Vào viện hồi:
II. LÝ DO VÀO VIỆN

III. BỆNH SỬ

IV. TIỀN SỬ
1. Tiền sử bản thân
a, Thói quen vệ sinh răng miệng

V. KHÁM HIỆN TẠI
VI. TÓM TẮT CÁC TRIỆU CHỨNG CHÍNH VÀ SƠ BỘ CHẨN ĐOÁN
VII. CẬN LÂM SÀNG
VIII. CHẨN ĐOÁN
IX. ĐIỀU TRỊ
X. TIÊN LƯỢNG
XI. PHÒNG BỆNH